Bioética

Centro de Estudios Humanísticos para las Ciencias Médicas. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García"

Toma de decisiones éticas aplicada a la especialidad de Enfermería

María del Carmen Amaro Cano1

Resumen

La existencia de problemas relacionados con el actuar profesional de la enfermera demuestra que no basta tomar en cuenta la dimensión técnica para evaluar la calidad de la atención de enfermería, sino que es imprescindible acompañar este análisis de una valoración de la conducta moral de estos profesionales de salud. Hasta muy recientemente, la mayoría de las conceptualizaciones teóricas, e incluso propuestas de modelos de procedimientos para la toma de decisiones éticas, no atañían directamente a las enfermeras, pues estas no sólo eran vistas como un personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran, dado que todo su actuar profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas. Pero, a partir de la segunda mitad de este siglo, con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad. Esta nueva actividad ha generado nuevas necesidades en el plano cognoscitivo, de ahí que el objetivo general de este trabajo sea el poner a disposición de las enfermeras y enfermeros cubanos algunos elementos teóricos acerca de los principios éticos que caracterizan a las profesiones sanitarias, desde diferentes posiciones filosóficas analizadas críticamente, y tratar muy especialmente los propios de la profesión de enfermería, con el propósito de que este conocimiento les permita incursionar en el desarrollo de las habilidades necesarias para enfrentar la toma de decisiones correctas ante los conflictos morales surgidos en la práctica profesional.

Palabras clave: Enfermería, toma de decisiones.

 

La existencia de problemas relacionados con el actuar profesional de la enfermera demuestra que no basta tomar en cuenta los aspectos técnicos para evaluar la calidad de la atención de enfermería, sino que es imprescindible acompañar este análisis de una valoración de la conducta moral de este profesional de salud.

Muchos de los problemas confrontados en la práctica cotidiana de enfermería están relacionados con una deficiente formación de los estudiantes de la especialidad: bien ha sido una insuficiente orientación en la construcción de nuevos conocimientos, por parte del docente, o poco desarrollo de habilidades intelectuales y prácticas por parte de los estudiantes, en el transcurso de sus rotaciones clínicas; pero, sobre todo, una insuficiente construcción y aprehensión de valores, acordes al desarrollo histórico de la sociedad en que viven, docentes y educandos, y de la propia especialidad que han seleccionado ejercer estos últimos.

No cabe la menor duda de que si se quiere formar enfermeras de verdadera calidad hay que tomar en cuenta, en la categoría "calidad", toda la carga moral que llevan implícitas las actitudes, las cualidades del carácter y el sistema de valores al que responden.

Pero las cualidades del carácter no son innatas, sino que se forman en el proceso de enseñanza-aprendizaje, desde el hogar hasta el centro laboral o de actividades sociales, pasando por la escuela en todos sus niveles, incluyendo la universidad. Las cualidades del carácter, en fin, se forman en las relaciones sociales que establecen los hombres en el propio proceso de producción, reproducción y distribución de los bienes materiales y espirituales.

Por tal motivo, resulta imprescindible dialogar acerca de qué son las actitudes, las cualidades del carácter; pero muy especialmente todo lo relacionado con el sistema de valores establecidos por la sociedad a la que se pertenece, a los efectos de que cada cual pueda construir su propio sistema de valores personales y, en el caso de las profesiones más connotadas en la sociedad, sus propios valores profesionales.

En este sentido, el objetivo general de este trabajo es poner a disposición de las enfermeras y enfermeros cubanos algunos elementos teóricos acerca de los principios y virtudes éticas que caracterizan a las profesiones sanitarias y tratar muy especialmente las propias de la profesión de enfermería, con el propósito de que este conocimiento les permita incursionar en el desarrollo de las habilidades necesarias para enfrentar la toma de decisiones correctas ante los conflictos morales surgidos en la práctica profesional.

Desarrollo

Antecedentes

Muchos bioeticistas en el mundo entero; pero muy especialmente en Norteamérica, Francia, Italia y España, han abordado los problemas relacionados con la toma de decisiones en los conflictos éticos.

Unos enfatizan en la importancia de tomar en cuenta los principios éticos, otros se detienen más en las consecuencias de los actos de los profesionales de la salud, algunos combinan principios y consecuencias, destacando en estas últimas la utilidad esperada del acto en cuestión.

Otros bioeticistas prefieren descansar su análisis en la evaluación de las virtudes que acompañan la dimensión técnica de los profesionales de la salud. Hay quienes, incluso, han propuesto algunos métodos eclécticos, con diferentes modelos, que podrían satisfacer a personas con diferentes posturas filosóficas o credos religiosos.

En realidad, desde la ética médica de carácter puramente deontológico de tiempos de Hipócrates hasta los diversos métodos de análisis aplicados a los conflictos éticos actuales se ha visto reflejado el determinismo histórico de la moral, como forma de la conciencia social. Hipócrates hizo descansar su juramento en los principios de "No dañar" y de "Hacer el bien", aunque también dejó constancia, en sus aforismos, de su apreciación sobre las necesarias virtudes morales del "buen médico".1

                                             No dañar
Hipócrates                            Hacer el bien

En el caso de la enfermería profesional, surgida a partir de la obra de Florence Nightingale, ésta retomó los principios hipocráticos y le añadió 2 principios: "Fidelidad al paciente" y "Veracidad."

                                              Fidelidad al paciente
Florence Nightingale            Veracidad

También Florence Nightingale dejó testimonio, en su más divulgada obra escrita, sobre su apreciación acerca de las virtudes morales que debían adornar a toda "buena enfermera".2

Nuevo enfoque ético

La Bioética, disciplina surgida, a principios de los años 70, en los Estados Unidos de Norteamérica, muestra las características de la sociedad en la que se acababa de instalar un nuevo modelo económico, el neoliberal, con su impresionante crecimiento económico, una libertad desmedida y malentendida que no respeta la propia libertad de terceros, y la falta de equidad social que la acompañan.

Pero, indudablemente también, la Bioética norteamericana contiene las características de la cultura anglosajona, con una fuerte presencia de la iglesia reformada y sus variados credos protestantes, todos basados en el libre examen y el reconocimiento al derecho a la libertad religiosa y el consiguiente respeto de esas propias creencias.

Todo lo anterior explica, si no justifica, el hecho de las teorías principalistas con un marcado acento en la autonomía. Pero Potter, su creador, había enfatizado en la justicia, reclamando la distribución equitativa de los recursos de salud, la selección equitativa de los sujetos propuestos para experimentación y la selección equitativa de los pacientes a atender con prioridad. Sin embargo, Beauchamp y Childress, los teóricos del principalismo, han enfatizado en el reclamo al respeto, al derecho de elección y determinación de cada persona sobre una cuestión que le concierne directamente: la protección de su salud y su vida.

                                                 No maleficencia
Principios Prima Facie               Beneficencia
                                                 Autonomía
                                                 Justicia

Los autores de esta teoría principalista consideran que lo más importante en un dilema ético es conceder la adecuada jerarquización a los principios, especialmente cuando éstos entran en conflicto. En el caso de la no maleficencia es absolutamente incuestionable el cumplimiento estricto del mismo en todos los casos, sin excepción.3

Por el contrario, Jonsen y Toulmin,4 otros filósofos dedicados al estudio de la ética, son de la opinión de que en ética el procedimiento no debe partir nunca de los principios, sino de las situaciones individuales.

En realidad, no aceptan ninguna de las posiciones clásicas de fundamentación de la ética, por el contrario, rechazan cualquier intento de elaborar una teoría ética de carácter universal y con pretensiones de valor absoluto.

Estos autores, promotores del "casuismo" o "nuevo casuismo" en ética, prefieren seguir el modelo aristotélico "realizar las deliberaciones siempre a la vista de las circunstancias concretas". De esta forma, el resultado del análisis de un caso concreto puede resultar un juicio moral que sólo puede aspirar a ser probable, aunque no absolutamente cierto.

Según este modelo de análisis, si las personas calificadas como expertas en la materia coinciden en un juicio práctico, éste se convertirá en una "máxima". Es así pues, como se aprecia este enfoque casuístico de Jonsen y Toulmin.

                                          Caso concreto
Enfoque casuístico              Juicio moral
                                          Máxima moral

El procedimiento empleado por Jonsen, Siegler y Winslade, en su libro "Clinical Ethics",5 no es más que la aplicación del método casuístico a la realidad clínica. Ellos destacan que en la relación profesional de la salud-paciente no sólo intervienen éstos, sino también la familia del paciente y las instituciones de salud y la sociedad en su conjunto, y en este proceso cada uno de ellos aporta su propia perspectiva ética.

                                                 No maleficencia-beneficencia
                                                 (Profesional de la salud)
Autonomía                                                                                                    Justicia
(Pacientes y familiares)                                                                  (Instituciones de salud y la sociedad)

No obstante, estos autores evitan el lenguaje de los principios y así prefieren hablar de:

• Indicaciones para la intervención médica.
  
• Preferencias de los pacientes.
  
• Calidad de vida.
  
• Factores socioeconómicos
  

Esta formulación evita el tratar principios absolutos y sólo contempla estos tópicos o máximas como "opinables" o "probables" y, en este sentido, expresan que las máximas morales condensan la sabiduría práctica de siglos, es decir, el modo como todos los hombres, o al menos los más sabios, han resuelto los conflictos morales.

Así, dicen ellos, las decisiones morales han de tomarse tras prudente deliberación, teniendo en cuenta las máximas morales dictadas por la sabiduría práctica de siglos. En este sentido, las máximas que son aceptadas por los profesionales más sabios y prudentes, serán las más sensatas y sabias, y deberán ser tenidas en cuenta por todos los profesionales que no quieran pasar por insensatos, tal y como expresa Aristóteles.

Sin embargo, estos autores llaman también la atención de que las máximas morales se crean a la vista de situaciones reales y concretas, por tanto, si la situación histórica actual es completamente diferente a la de la época del helenismo, las máximas morales de hoy diferirán sustancialmente de las de aquella época.

Así, al referirse a su cultura anglosajona, con su tradición protestante, y, en especial, con la filosofía que sustenta el modelo económico neoliberal, plantean que en la jerarquización de los tópicos a tomar en cuenta en el análisis del caso clínico se le dará la primacia a "las preferencias del paciente", ya que en esa sociedad -dicen ellos- "la libertad es un valor de rango elevado".

Si bien ese es el postulado de la democracia en los Estados Unidos de Norteamérica, sería necesario precisar, para hablar con veracidad y justicia, que la libertad tiene ese rango elevado sólo para la burguesía en el poder, pues no tiene igual valor para la población negra, o los latinoamericanos residentes en el país e incluso para la población genuinamente anglosajona, de bajos ingresos, que vive en el país más rico del mundo.

Un poco más prudentemente, señalan más adelante estos autores que esta jerarquía inicial puede variar a lo largo del proceso, puesto que a veces se hace evidente que la justicia tiene que estar por encima de la autonomía.

Este procedimiento propuesto por los autores ha sido adoptado por el Programa de Humanidades y Medicina Interna de la Universidad de Texas en Galveston, el centro de trabajo de Winslade, filósofo y jurista devenido experto bioeticista.

Procedimiento de Galveston6

I. Indicaciones para la intervención médica.

1. Hechos médicos específicos.
2. Opciones terapéuticas, posibles efectos colaterales y consecuencias esperadas.
3. ¿Existen circunstancias especiales que planteen problemas éticos?
   

II. Preferencias del paciente.

1. Preferencias más importantes del paciente.
2. Capacidad del paciente para elegir.
3. Modo de efectuar el consentimiento informado.
   

III. Calidad de vida.

1. Definiciones sobre calidad de vida en el caso concreto.
2. Momento en el que surgen las consideraciones acerca de la calidad de vida del paciente en cuestión.
3. Modo de resolver las cuestiones de calidad de vida.
   

IV. Factores no clínicos.

1. Contrastar los factores clínicos y no clínicos.
2. Definir cuáles son los factores relevantes en el caso.
3. ¿Deben influir esos factores relevantes las decisiones clínicas?
   

Otros autores han puntualizado la importancia de la ética de la virtud. Uno de los primeros en plantear, al unísono con MacIntyre, este enfoque como opuesto al principalista, fue Habermas. En este grupo están también Mary y Drane.7

Este último enfatiza que la ética no trata sólo de acciones, sino también de hábitos (virtudes) y de actitudes (carácter). Para profundizar en la riqueza de la ética de las virtudes usa como referencia la obra del historiador de la medicina española, el profesor Laín Entralgo. A partir de ella distingue en el médico 6 dimensiones, a las cuales hace corresponder sendas virtudes.8

Dimensión médica. (Actos diagnósticos y terapéuticos)                                    Benevolencia
Dimensión espiritual. (Comunicación médico-paciente)                                     Veracidad
Dimensión volitiva. (Toma de decisiones del médico y el paciente)                     Respeto
Dimensión afectiva. (Sentimientos respectivos)                                                 Amistad
Dimensión social. (Relación médico-paciente como acto social y público)          Justicia
Dimensión religiosa. (Médico-sacerdote)                                                          Religiosidad

Mientras que el enfoque principalista de la ética va dirigido al análisis de casos, y éstos constituyen siempre hechos o actos; el enfoque de las virtudes se centra en los hábitos y las actitudes del actuante y para ello tiene que analizar todo el proceso de actuación. Este último enfoque, por tanto, utiliza el procedimiento narrativo.9

En tanto que el procedimiento de análisis ético basado en el principalismo se ocupa fundamentalmente de los casos de grandes conflictos éticos, muy particularmente los relacionados con el principio de la vida y los del final de la vida; el procedimiento basado en los hábitos y virtudes está más vinculado al quehacer cotidiano de los profesionales de la salud y, por supuesto, abarca mucho más problemas, pues entre el principio de la vida y el final de la vida, está toda la vida.

Por otra parte, el enfoque narrativo de la ética se vincula más fácilmente con el método utilizado en las ciencias médicas, pues ellas convierten todo "caso" en una "historia", la bien conocida "historia clínica".

En especial, la atención primaria de salud está más en correspondencia con el procedimiento de la ética narrativa pues en este nivel de atención la relación que se establece entre el profesional de la salud y el paciente es a largo plazo y, por tanto, las decisiones concretas pierden relevancia frente a la calidad de la relación misma.

Otros autores, tales como Thomasma, profesor de Filosofía y Medicina de la Universidad de Tenessee, fallecido en el año 2002, Pellegrino, Profesor de Medicina Interna del Centro Médico de Yale-New Haven, y Bergsma, profesor de Psicología Médica de la Universidad de Utrech, han decidido enfocar la bioética clínica como un proceso de toma de decisiones más o menos conflictivas y, para ello proponen su estudio desde diferentes puntos de vista:10

1. Circunstancias que iniciaron el conflicto.
2. Nivel de conflicto percibido al comienzo del proceso.
3. Nivel de conflicto tolerable.
4. Alternativas posibles.
5. Estructura de valores en juego.
6. Creencias en relación con alternativas de valores.
7. Información disponible.
8. Elección del principio aplicado.
9. Alternativa elegida.
10. Nivel de conflicto que sigue a la elección.
11. Magnitud y naturaleza de los procesos consecutivos.
12. Consecuencias de comportamiento de la elección (acciones elegidas).
13. Consecuencias cognitivas de la elección (información almacenada en la memoria, modificación de valores y creencias.
    

Thomasma en artículo publicado en 1984 en el Journal of Bioethics consideraba inapropiado aplicar teorías éticas generales a todos los casos, sin atender a todos los factores que pueden permitir una elección entre los varios principios éticos que se hallen en juego. Estos factores, para él, son de 2 tipos: los "hechos" (datos clínicos) y los "valores" (del médico, del paciente y de la sociedad).

Lo que pretende este procedimiento de Thomasma es articular coherentemente los hechos y valores en el interior de la relación clínica que se establece entre el profesional de la salud y el paciente. Luego de algunas modificaciones, el procedimiento de Thomasma, desde 1990, es como sigue:

1. Describir todos los hechos del caso. (Investigar cada hecho médico no presente en el caso; pero posiblemente relevante para su solución).
2. Describir los valores relevantes de los médicos, los pacientes, los miembros de la familia, los restantes profesionales de la salud, la propia institución de salud y la sociedad. (No será una lista exhaustiva).
3. Determinar el principal valor amenazado.
4. Determinar los posibles cursos de acción que puedan proteger en ese caso concreto el mayor número posible de valores.
5. Elegir un curso de acción.
6. Defender este curso de acción a partir de los valores que lo fundamentan.
   

Este procedimiento ha recibido ulteriores modificaciones, tanto por Pellegrino, como por Kieffer (en el campo concreto de la biología). Viafora, miembro de la Fundación Lanza de Padua, Strong, miembro de la Universidad de Tennessee y en Memphis, Engelhardt, Mccullough y Hans-Martin Sass.6

A partir de estos procedimientos se han propuesto otros, más o menos eclécticos, y en algunos casos sincréticos. Uno de estos es el del Hastings Center, de Filadelfia,11 líder indiscutido de la Bioética mundial, desde que abrió sus puertas en 1968, y que se resume en lo siguiente:

I. Valores éticos subyacentes.

a) Bienestar del paciente (beneficiar al paciente más que dañarle).
b) Autodeterminación del paciente.
c) La integridad física de los profesionales de la salud.
d) Justicia o equidad.

II. Evaluación y decisión.

a) Evaluación del paciente (diagnóstico, pronóstico, opciones terapéuticas, preferencias del paciente, expresadas     mediante directrices previas o por otros medios, determinación de si hay familiares u otras personas dispuestas a     participar en el proceso de toma de decisiones).
b) Discusión

III. Identificación de la persona responsable o quien tiene que tomar la decisión.

a) Analizar la capacidad del responsable.
b) Identificar un sustituto (persona designada por el paciente mediante una directriz previa u otro procedimiento oral     o escrito; sustituto nombrado por los tribunales; si no existe ninguno de los anteriores, el esposo/a del paciente, su     hijo/a, padre o madre, hermano/a, o un amigo íntimo.
c) Paciente que carece de sustituto disponible.

IV. Toma de decisión.

a) Paciente con capacidad de decisión.
b) Paciente con capacidad fluctuante o incierta.
c) Paciente que carece de capacidad de decisión (seguir directrices previas al paciente, aplicar preferencias y valores    del paciente, elegir como persona razonable a aquella que quisiera el paciente en esas circunstancias).

V. Documentación de la decisión.

VI. Cumplir la decisión.

VII. Cambiar la decisión, si fuere necesario.

VIII. Objeciones y retos.

a) Cuestionamiento sobre la decisión de incapacidad.
b) Cuestionamiento del sustituto.
c) Futilidad.
d) Desacuerdo entre los integrantes del equipo de salud.
e) Retiro de la asistencia profesional o institucional.

IX. Comentarios especiales.

a) Niños.

Este procedimiento parte del presupuesto de una tabla de valores éticos que pudieran ser reconocidos como valores universales. Otro tanto pudiera decirse del modelo propuesto por Drane:8

I. Fase descriptiva. (Guia para la identificación de los hechos relevantes).

1. Factores médicos.
2. Factores éticos.
3. Factores socio-económicos.
   

II. Fase racional. (Guía para razonar sobre los datos relevantes).

1. Categorías ético-médicas.
2. Principios y máximas morales.
3. Decisiones legales y códigos profesionales.
   

III. Fase Volitiva. (Pasar de los hechos y la reflexión a la toma de decisión).

1. Ordenar los bienes.
2. Ordenar los principios.
3. Tomar la decisión.
   

IV. Fase pública. (Prepararse para la defensa pública de la decisión).

1. Hacer explícitas las presunciones, tomar conciencia de los factores subjetivos y fundamentar las creencias).
2. Correlacionar razones y sentimientos, asegurando la coherencia en el uso de los principios, máximas y reglas.
3. Organizar argumentos para la defensa pública.
   

Este procedimiento es un intermedio entre el de Thomasma y el de Jonsen, aunque al parecer más cercano al de este último.
Por su parte, Erde en un artículo que forma parte de una guía para profesionales de la salud publicada en Maryland, 1988, parte del concepto de dilema y de que éste existe cuando la realización de algo que se considera positivo produce tales efectos negativos que hacen dudar de la corrección de lo que se hace. Así propone el modelo siguiente:

1. Establecer el dilema del modo más completo posible.
2. Identificar lo que de ese dilema se deba a sesgos personales o profesionales del personal de salud.
3. Eliminar todos los sesgos, excepto los del paciente.
4. Considerar el caso y las opciones a la luz de las teorías éticas. Elegir la opción más favorecida por este proceso.     Si 2 están muy próximas, consultar el dilema con varias personas razonables que hagan la función de "abogados     del diablo". Si aún así persiste la duda, lanzar entonces una moneda al aire.

Otro intento de sintetizar diferentes enfoques en el análisis de los problemas éticos es el modelo de Brody,12 quien considera que los conflictos éticos de la práctica clínica surgen siempre en el interior de la relación médico-paciente y que, por tanto, no pueden resolverse más que con una adecuada comprensión de ésta. Según este modelo, en la relación médico-paciente existen 2 tipos de variables: unas independientes (de la voluntad del médico y del paciente) y otras dependientes, por tanto, en la toma de decisiones deben ser tomadas en cuenta ambos tipos de variables, haciendo intervenir cada una de ellas en su debido momento, ponderando de esa forma el peso que en cada situación concreta tienen las 3 partes de la relación: el paciente, el médico y la sociedad.

Por su parte, Candee y Puka en un "acercamiento analítico para resolver problemas en ética médica", artículo publicado en el Journal Medical Ethics, 1993, consideran que los juicios éticos han de tener en cuenta siempre 2 tipos de factores: los principalistas o deontológicos y los consecuencialistas o teleológicos. Así exponen su modelo de la forma siguiente:

I. Momento teleológico.

1. Acopio de información general.
2. Lista de alternativas relevantes.
3. Predicción de las consecuencias de cada alternativa.
4. Determinación de la probabilidad de cada resultado.
5. Asignación de valor a cada resultado.
6. Determinación de utilidades.
   

II. Momento deontológico.

1. Acopio de información general.
2. Lista de alternativas relevantes.
3. Lista de derechos, deberes y principios relevantes implicados.
4. Establecimiento de la validez de los derechos implicados.
5. Determinación de la prioridad entre los derechos, los deberes y los principios, y búsqueda del equilibrio.
   

Graber y Thomasma proponen "una teoría unificada de ética clínica" basada en la integración de 3 tipos de factores morales: la virtud de los participantes, los principios o valores involucrados en el hecho y las consecuencias previsibles de la acción analizados en su contexto.

Uno de los últimos intentos por lograr un modelo integral de decisiones éticas es el de Grundstein-Amado,13 llamado por él "modelo integrativo" de toma de decisiones ético-clínicas. Este modelo consta de las partes siguientes:

I. Marco de referencia ético.

1. Identificación y análisis del sistema de valores del individuo.
2. Valores comunes a un amplio grupo de población que pueden convertirse en reglas y normas.
3. Valores humanos básicos, que se expresan en los 3 principios éticos: beneficencia, autonomía y justicia.
   

II. El componente decisional.
    Percepción del problema
   · Identificación del problema ético.
   · Identificación del problema médico.
  Proceso de información.
  · Recopilación de la información médico-técnica.
  · Buscar otras fuentes de información.
  · Identificación de las preferencias del paciente.
  · Identificación de nuevos elementos éticos.
  · Lista de alternativas.
  · Lista de consecuencias.
  · Elección.
  · Justificación.

III. El componente contextual.
     1. El contexto de las relaciones profesional de la salud-paciente.
     - Modelo paternalista.
     - Modelo participativo.
     - Modelo autonomista-advocativo.
    El contexto organizativo (sistema de salud).
    - División del trabajo.
    - Normativas y reglamentos.
    - Procedimientos y protocolos.
    - Línea de mando y autoridad.
    -Comunicación de la información.

Diego Gracia,14 Académico de Número de la Real Academia Nacional de Medicina de Madrid, Catedrático de Historia de la Medicina y Director del Máster en Bioética de la Universidad Complutense de Madrid, propone el procedimiento siguiente de análisis de los problemas morales:

I. Primera valoración (Sistema de referencia).
1. Ver si el acto puede universalizarse.
2. Ver si cumple con el principio de tratar a todos con igual consideración y respeto.

II. Principios morales (Corrección y bondad).
1. Nivel I o de la "corrección": Principios de Justicia y No Maleficencia.
- Corrección objetivas (contrastar el problema con el contenido de estos dos principios)
2. Nivel II o de la "bondad": Principios de Autonomía y Beneficencia.
- Bondad subjetiva (Ver si la decisión es acorde con los valores del individuo y de su grupo: "autenticidad").
- Evaluar la autonomía del sujeto.

III. Consecuencias (Mal menor).
1. Consecuencias objetivas (Derivan del Nivel 1).
2. Consecuencias subjetivas (Derivan del Nivel 2).
- Ordinario/Extraordinario.

IV. Toma de decisión final.

Inserción de la enfermería en estos nuevos enfoques éticos

Hasta muy recientemente, la mayoría de estas conceptualizaciones teóricas, e incluso propuestas de modelos de procedimientos para la toma de decisiones éticas, no atañían directamente a las enfermeras, pues éstas no sólo eran vistas como un personal subalterno y dependiente, sino que en realidad lo eran, puesto que todo su actuar profesional estaba vinculado sólo con el cumplimiento de las indicaciones médicas.

De ahí que la mayoría de los problemas morales de la profesión de enfermería estuvieran circunscritos a "si la enfermera había o no cumplido correctamente las indicaciones médicas". Pero, a partir de la segunda mitad del siglo XX con el reconocimiento de la enfermería como ciencia constituida, con su propio cuerpo teórico-conceptual y su método de actuación, esta profesión elevó su rango académico y, al alcanzar el nivel universitario, se vinculó, en un plano de igualdad, con otras profesiones, en la atención de las personas, familias y comunidades en el proceso de salud-enfermedad.

Las enfermeras, por tanto, aunque han continuado realizando acciones dependientes de las órdenes médicas han sumado las acciones interdependientes, con otros profesionales del equipo de salud; pero, lo más importante de todo, han iniciado la realización de un grupo, cada vez más numeroso, de acciones independientes, frente a las cuales son las únicas responsables, tanto desde el punto de vista de la competencia y desempeño profesional demostrado en su actuar, como desde el ángulo de la ética. Especialmente en la atención primaria de salud, donde la enfermera aplica con amplitud el enfoque socio-psico-biológico que su profesión imprime al proceso salud-enfermedad.

Toda vez que su método de actuación profesional, el Proceso de Atención de Enfermería, está dirigido a identificar las respuestas humanas de la persona, familia y comunidad que atiende, ante las alteraciones reales o potenciales de los patrones funcionales de salud, con el propósito de realizar la intervención adecuada para dar solución al problema de salud planteado, desde el punto de vista de su ciencia particular y su correspondiente campo de actuación, a la enfermera le interesa mucho conocer los valores morales de las personas que atiende.

Pero la enfermera de la atención secundaria y terciaria no pierde su enfoque socio-psico-biológico del proceso salud-enfermedad y, por otra parte, en estos niveles de atención, en los que cada día se hace cada vez más patente la invasión de la compleja y deshumanizante tecnología, la enfermera continúa aportando el precioso vinculo de la necesaria humanización de los cuidados al paciente y su familia.

No obstante, la enfermera de los tiempos actuales tiene que incorporar modificaciones sustanciales en su actuar. Tradicionalmente ha sido asociada la función de la enfermera a la de madre y esposa, la que está atenta a proveer de todo lo necesario a sus seres dependientes; pero, al mismo tiempo, ese reconocimiento le ha permitido suplantar el derecho de sus dependientes a saber y decidir sobre las acciones que, sobre su propia persona, realizan a diario, sin apenas una información.

El comportamiento ético de la enfermera se ha medido, durante años, por su propio comportamiento ético como mujer, respondiendo más a una vocación más bien religiosa de la enfermería. Nuttin & Dock (1907) definían las cualidades de una buena enfermera: castidad, sobriedad, honradez, veracidad, puntualidad, fiabilidad, ecuanimidad y afabilidad.15

Más tarde (1921), la "Ética de la Enfermería de Robb" definía las cualidades que debían adornar a una buena enfermera de la forma siguiente: dignidad, cultura, educación, así como fortaleza física y moral.15

De tal forma, la enseñanza de la ética en las escuelas de enfermeras estuvo siempre ligada más a los aspectos de la etiqueta, que de la propia ética. La posición dependiente del médico le obligaba a mantener un mayor compromiso con este que con el paciente. Esto se reflejaba incluso en el deber del secreto profesional, vinculado más a proteger el prestigio del médico que a guardar las confidencias de sus pacientes. Este hecho fue puesto en evidencia en una investigación realizada, en 1935, por una enfermera norteamericana, como Tesis de Grado de una Maestría.16 No obstante los resultados presentados por Rose Elene Vaugh desde el pasado siglo XX, la situación descrita por ella se ha mantenido hasta muy recientemente.

Es hora ya de que las enfermeras, que siempre han preconizado el respeto al paciente que atienden, reconozcan que ese derecho abarca el reconocimiento de sujeto autónomo, capaz de elegir lo mejor para él, si está debida y oportunamente informado de los beneficios, riesgos y consecuencias de los cuidados que se intenta prodigarle.

Otro importante elemento a tomar en cuenta es la correcta priorización de los pacientes que deben ser atendidos, así como la jerarquización, en el caso de un paciente particular, de las necesidades básicas más urgentes de satisfacer; pero, sobre todo, la prudente preparación de equipos, materiales y medicamentos necesarios para enfrentar cualquier emergencia en el servicio donde desarrollan sus actividades.

Todo lo anterior sólo podrá hacerse si se cuenta con enfermeras que posean evidente competencia y desempeño profesional, puesto que sólo podrá evitarse el daño al paciente y, al propio tiempo, asegurarle el bien necesario, si se sabe hacer bien su cometido.

En la atención secundaria y terciaria, la enfermera enfrenta a diario la atención de pacientes que requieren cuidados especiales o intensivos, que resultan por tanto, aislados de sus seres más allegados afectivamente, y el estrés que sufren, tanto el paciente como sus familiares y amigos más próximos, podría ser aliviado si las enfermeras dejaran de actuar mecánicamente como defensores de reglamentos rígidos institucionales que van en contra del bienestar social y psicológico de esos pacientes.

A lo largo de la revisión bibliográfica que se ha realizado, en interés de ofrecer a las enfermeras distintas opciones y enfoques sobre variados procedimientos en la toma de decisiones éticas, se expone a continuación, algunos cuestionamientos que toda enfermera debería hacerse en su práctica cotidiana, en ese ejercicio de la enfermería clínica que enfrenta mayormente decisiones no espectaculares, aunque de larga duración y fuerte repercusión moral:

1. ¿Qué yo haría, si este paciente fuera mi hijo, mi esposo o mi madre?
2. ¿Qué es lo mejor para este paciente?
3. ¿Qué calidad de vida puede llevar este paciente?
4. ¿Es una vida que yo pueda apoyar o ayudar a mejorar su calidad?
5. ¿Qué sabe este paciente acerca de su enfermedad y qué quiere saber?
6. ¿Cuáles son las preferencias de este paciente, con respecto al Plan de Cuidados que le estamos proponiendo?
7. ¿Qué necesidades afectivas y espirituales tiene este paciente y qué acciones espera de mí para que sean cubiertas?
8. ¿Cuál debe ser mi actuación, dentro del equipo de salud, para cumplir con la función de abogada de la defensa que me asigna el paciente, por ser la profesional que permanezco las 24 h del día junto a él?
   

Las respuestas a estas preguntas pueden ser validadas con el propio paciente, con sus familiares más cercanos y con el equipo de enfermeras que participa en su atención. Las preguntas son orientadoras del actuar profesional de la enfermera, en cada caso concreto, y hacen, en sí mismas, un llamado al respeto a los principios éticos más elementales; pero además, recaban de las enfermeras el cultivo, con deleite de artista, de sus mejores virtudes morales.

Otro enfoque ético de los problemas actuales

A juicio de la autora de esta revisión bibliográfica, acerca de la difícil toma de decisiones éticas en la práctica clínica, todo parte del sistema de valores reconocido por la sociedad de que se trate, puesto que los valores no existen fuera de las relaciones sociales, fuera de la sociedad y del hombre.17

Como todo fenómeno social, los valores poseen un carácter histórico-concreto. Ellos se construyen en el diálogo, en la reflexión y el debate, con toda la carga de emoción que ello lleva implícito y esa construcción se realiza a través de la idealización del significado histórico que la realidad tiene para el hombre. Valorar puede sólo el hombre, poseedor de conciencia y autoconciencia,15 por ello, en fin de cuentas, resulta una redundancia hablar de valores "humanos".

Los valores pueden ser económicos, materiales, culturales, morales, etc.; pero todos, absolutamente todos, son humanos, puesto que para ser considerados valores han tenido que sufrir, precisamente, el proceso de valores que sólo el hombre puede realizar.

En general, como criterio universal para la determinación de los valores actúa el progreso social. Aquello que favorece el desarrollo progresivo de la sociedad, constituye un valor; lo que lo dificulta u obstaculiza, representa un antivalor.18

A lo largo de la historia de la humanidad, en correspondencia con la práctica social, determinados grupos de hombres han elaborado sus propias teorías filosóficas y en ellas han expuesto sus aspiraciones, como expresión consciente y anticipada de sus necesidades históricas.

Esas necesidades más significativas, aspiraciones o ideales pasan a integrar el sistema de valores, como reflejo en la conciencia social del propio proceso de producción y reproducción de la vida material y espiritual de los hombres.

El proceso de salud-enfermedad del hombre forma parte del propio proceso de producción, reproducción y distribución de sus bienes materiales y espirituales y, en correspondencia con ello, estará o no privilegiado ese bien del hombre que es la salud.

De acuerdo a la posición que ocupa la salud y la responsabilidad de la sociedad para con ella, se establecerá el sistema de valores morales para la práctica clínica, el cual se hace explícito a través de principios éticos y normas de conducta moral que rigen estas relaciones sociales y que se adecuan a la práctica profesional.

Pero evidentemente, si se hace un análisis retrospectivo del desarrollo de la moralidad, a través de las distintas formas en que se ha organizado la sociedad, desde el esclavismo hasta la época actual, podrá apreciarse una relación dialéctica entre el condicionamiento social y la relativa independencia de la moralidad.

Si no se logra comprender esto, más difícil aún será entender que en un país en el cual la justicia social no esté reconocida en la ética general, pueda ser promulgado un sistema de valores morales profesionales, por una comunidad científica, que contemple a la justicia dentro de sus principios éticos y virtudes morales.

La esencia de la dialéctica entre lo subjetivo y lo objetivo en la moral consiste en que lo valioso en sentido general deviene interés personal, cuando aquello se corresponde con las aspiraciones propias de la persona, es decir, con la expresión anticipada y consciente de sus necesidades históricas.

Toda vez que la ética es un sistema de conocimientos objetivos sobre la conducta humana en el marco de la sociedad, y que esta conducta humana está condicionada por el carácter de las relaciones sociales, cambiantes en el proceso de desarrollo histórico de la sociedad, la ética de los profesionales de la salud de una sociedad concreta responderá a ese condicionamiento social.

La ética se vincula, sin lugar a dudas, con la tradición y la cultura de los pueblos, de ahí la relatividad de los valores morales, aunque algunos de ellos han adquirido un reconocimiento universal, tales como el respeto a la vida, a la dignidad humana, a la libertad, a la paz, a la salud, a la educación. Esto no quiere decir que el reconocimiento universal de estos valores entrañe el cumplimiento estricto de ellos. Una cosa es el discurso teórico, y otra la acción práctica cotidiana.

Por ello los hombres, y las sociedades en general, establecen códigos con las normas de conducta moral que adoptan por consenso, como muestra pública del reconocimiento de esos valores que preconizan y como medio de consensuar, con todos sus integrantes, los deberes y obligaciones morales que le corresponden.

Algo similar se produce a nivel de las diferentes comunidades científicas, especialmente aquellas altamente valoradas por la sociedad, dada su íntima vinculación con lo más preciado de los propios hombres: la vida, la libertad, la salud, la educación, su espiritualidad.

La práctica histórica ha enseñado que los códigos no bastan para regular la adecuada conducta de los hombres en cada caso. Por otra parte, el hombre tiene que tomar a diario decisiones, algunas de mayor relevancia que otras, en ciertos casos con poco tiempo para la elección de la alternativa más sensata, prudente y justa.

A todo lo anterior se suma el hecho de que el impetuoso desarrollo científico técnico, ocurrido especialmente a partir de la segunda mitad de este siglo, ha invadido el campo de las ciencias de la salud, en momentos en que el hombre se hace más consciente de que el proceso de salud-enfermedad es algo que le concierne íntimamente y por tanto le corresponde una buena parte de la responsabilidad en su monitoreo.

Todos estos personajes que intervienen en el proceso salud-enfermedad (pacientes, familiares, profesionales de salud, instituciones sanitarias, sociedad) tienen sus propios valores, en los cuales se incluyen tanto los culturales en general, como los morales en particular. Cada hombre ha creado con ellos, su propia espiritualidad. Es precisamente por eso que el hombre es un ser irrepetible, y en correspondencia con esas particularidades, debe ser tratado.

De manera que a la hora de tomar una decisión ética, en el campo de la clínica, no basta con reconocer los valores que se admiten como universales, sino que es preciso tomar en cuenta, tanto los valores de la sociedad en que se vive, y de la comunidad científica a la que se pertenece, como también aquellos valores personales de los involucrados en el proceso.

Y no se trata sólo de los casos extremos en que se presenta un dilema ético de gran envergadura, sino en los actos más sencillos de la práctica cotidiana en los que, a veces, se plantean disyuntivas ante enfoques éticos diferentes, aunque no estén relacionados con situaciones amenazantes para la vida.

De ahí se deriva el criterio de que no basta conocer y reconocer el sistema de valores morales aceptado por la sociedad y la comunidad científica a la que se pertenece; como no basta tampoco conocer y aceptar los principios éticos que se han establecido en las relaciones sociales y profesionales, ni avizorar las posibles consecuencias del actuar profesional.

Es imprescindible, además de fomentar el interés por el conocimiento teórico de estos aspectos, en el personal de salud, desarrollarles habilidades intelectuales y prácticas en su actuar profesional, es decir, desarrollar su capacidad de análisis teórico-conceptual y sintetizar sus convicciones en el cultivo de virtudes éticas o del carácter, y, de esta forma, lograr una modificación sustancialmente positiva en sus actitudes, en correspondencia con el sistema de valores que se reconoce, y que se expresan en hechos o actos en los cuales no se subestime la carga moral que llevan implícitas, es decir, que se sea capaz de respetar los principios, analizar críticamente los medios que se utilizan y medir sus consecuencias.

Summary

The existance of problems related to the nurse's professional performance shows that is not enough to take into consideration the technical dimension to evaluate the quality of nursing care and that it is indispensable to accompany this analysis with an assessment of the moral conduct of these health professionals. Until very recently, most of the theoretical conceptualizations and even the proposals of models of procedures for the ethical decision making were not drectly connected with nurses, since they were not only seen as a subaltern and dependent staff, but they really were due to the fact that their professional performance was only linked with the fulfillment of medical indications. But, from the second half of the last century on, with the recognition of nursing as a constituted science, with its own theoretical-conceptual body and its acting method, it increased its academic rank and, on attaining the university level, it was made equal to other professions in the attention to persons, families and communities in the health-disease process. This new activity has generated new needs in the cognoscitive field and that's why the general objective of this paper is to put at the disposal of the Cuban nursing personnel some theoretical elements on the ethical principles characterizing health professions from different critically analyzed phylosophical positions, and to approach very specially the own principles of nursing profession so that this knowledge allow them to take part in the development of the abilities necessary to make the correct decision to face the moral conflicts appearing in professional practice.

Key word:. Nursing, decision-making.

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Recibido: 28 de noviembre de 2003. Aprobado : 6 de enero de 2004.
MSc. María del Carmen Amaro Cano. Centro de Estudios Humanísticos. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García". 27 y G. Vedado, Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba.

1 Enfermera especializada en educación. MSc. Salud Pública.MSc. Historia. Especialista en Bioética. Profesora Consultante y Auxiliar del Departamento Salud. Presidenta de la Cátedra de Bioética y Directora del Centro de Estudios Humanísticos para las Ciencias Médicas. Facultad de Ciencias Médicas "General Calixto García"