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Revista Cubana de Enfermería

versión impresa ISSN 0864-0319versión On-line ISSN 1561-2961

Rev Cubana Enfermer v.21 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2005

 

Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López"

Desarrollo y perspectivas de la enfermería nefrológica

Lic. Maria Teresa Trincado Agudo1 y Lic. Osladis Bandera Sánchez2

Resumen

En el trabajo se aborda la actividad del personal de enfermería en el área de nefrología con énfasis en la prevención por la importancia que tiene continuar mejorando los indicadores de salud de la especialidad. Se expone el ascenso en los niveles de calificación de los enfermeros y enfermeras, 41 % en los últimos 2 años. Se mencionan los planes de estudios generales y específicos, en el año 2003 se graduaron 158 enfermeros (as) especializados (as) en nefrología. La labor de enfermería se describe por niveles de atención, fundamentalmente la vacunación contra la hepatitis B que se realiza en la atención primaria a los pacientes en hemodiálisis; se ha comprobado un continuo descenso en las tasas de incidencia que es de 0,1 en los 1 500 pacientes que se dializan. Se destacan las acciones de enfermería en los 3 504 trasplantes renales realizados en Cuba hasta el cierre de 2003.

Palabras clave: Enfermería nefrológica, hemodiálisis, trasplante renal.

La labor de enfermería nefrológica surgió con el inicio de la Nefrología en Cuba. En el año 1957 ya se contaba con el primer riñón artificial y por orientación del Ministerio de Salud Pública se dedicó un grupo de trabajo a tratar la insuficiencia renal aguda (IRA), el shock y el aborto complicado. En el año 1966 se fundó el instituto de nefrología "Dr. Abelardo Buch López", centro para el desarrollo de la especialidad dedicado integralmente a la investigación, docencia y asistencia médica altamente calificada.1

Los primeros enfermeros que laboraron en este instituto fueron seleccionados a partir de los enfermeros generales existentes en esa etapa y tuvieron a su cargo la atención a pacientes en hemodiálisis, diálisis peritoneal, biopsias renales y 28 camas de ingreso.

La atención a los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) se inició en el año 1969 y el programa de trasplante renal en 1970.2

Estos servicios se extendieron progresivamente a algunos hospitales del 2do. nivel de atención bajo la asesoría del instituto.
Paralelamente al desarrollo de la nefrología el Sistema Nacional de Salud (SNS) incrementó las unidades del primer nivel de atención, que representa la atención primaria, hasta la cobertura total de la población.

En la década del 70 comenzó la especialización de las enfermeras generales y a partir del año 1976 la licenciatura en enfermería. En este propio año se fundó la Sociedad Cubana de Enfermería que agrupa al personal de enfermería con un carácter científico.

En los hospitales de 2do. y 3er. nivel, que contaban con servicios de nefrología, las plazas laborales se cubrieron en su 3ra. parte por personal de enfermería, por tanto la importancia del mismo resulta obvia en el orden cuantitativo, refleja la demanda de personal entrenado en técnicas especializadas, diálisis entre otras, y en el manejo de la especial e integral atención que requieren los pacientes, no sólo por su afección renal sino también por su enfermedad de base.3

Los pacientes con enfermedades nefrológicas conforman una categoría de enfermos que por su complejidad clínico-psicológica y grado de cuidado familiar requieren de una de atención de salud diferenciada.

Para abordar el desarrollo de la enfermería nefrológica en la especialidad y sus perspectivas, es necesario explicar brevemente los principios del Sistema Nacional de Salud, su relación con los servicios nefrológicos con énfasis en la interrelación de las unidades; describir los niveles de calificación alcanzados por las enfermeras de nefrología, la influencia que ejerce la Sociedad Cubana de Enfermería desde el punto de vista científico, destacar la prioridad que se confiere a la enfermería nefrológica y relacionar las perspectivas de la especialidad.

Para lograr los aspectos planteados, se realizó una revisión documental de los siguientes temas: principios del SNS, red de nefrología del país, recursos humanos en la red, formación de las enfermeras en nefrología, labor preventiva en los niveles de atención y vacunación contra hepatitis B.

Desarrollo

La atención terciaria ha sido beneficiada por los avances de la ciencia y la técnica, lo que ha posibilitado incrementar la aplicación de técnicas más complejas y la utilización de equipos cada vez mas sofisticados para el diagnóstico y tratamiento de múltiples afecciones.3

Para la competencia y desempeño actual de la enfermera nefrológica en su medio, las unidades nefrológicas, recibe orientaciones, se capacita y mantiene interrelaciones con otras unidades de acuerdo a las necesidades.

Sistema Nacional de Salud

Es el conjunto de unidades administrativas, de producción y servicios responsabilizadas con la atención integral de salud de toda la población.

Estas unidades se encuentran interrelacionadas de acuerdo a las características de trabajo, nivel científico y ubicación territorial con el propósito de garantizar que se mantenga o eleve el nivel de salud de la población en la forma más eficaz posible, con la óptima utilización de los recursos y medios existentes para estas actividades.

Desde su creación en el año 1960 y su perfeccionamiento posterior el Sistema Único de Salud cubano se ha basado en los siguientes principios:

  • Orientación profiláctica. Dirigida a prevenir el surgimiento de enfermedades y más aún eliminar las causas que lo originan, representa la aplicación de un conjunto de medidas socio-económicas y sanitarias. La orientación profiláctica requiere para su aplicación que la Salud Pública sea parte integrante e inseparable de todo el sistema estatal del país.
  • Carácter estatal. Este principio considera la responsabilidad estatal del Sistema de Salud. Reconoce la salud como un derecho de todos los ciudadanos y corresponde al Estado garantizar los recursos necesarios.
  • Gratuidad y accesibilidad. Para lograr la accesibilidad a los servicios es indispensable la gratuidad de los mismos, lo que se complementa cuando las personas tienen libre acceso. También se hace necesario el aseguramiento de la cobertura nacional con la creciente calificación de las diferentes instituciones; la regionalización para asegurar la unidad de la atención ambulatoria y/o hospitalaria.
  • Integridad y planificación. La creación del Sistema Único de Salud permite unidad de objetivos, métodos en las actividades y la misma guía para el personal de salud.
  • La planificación permite el desarrollo proporcional de la salud con otras ramas de la economía así como determinar la red de instituciones de salud necesarias y demanda del personal médico y paramédico mediante procesos científicamente fundamentados.
  • La unidad de la ciencia, la docencia y la práctica médica.
  • Se orientan las investigaciones hacia las necesidades de salud de la población y que sus resultados se introduzcan en la práctica, además, existe estrecha vinculación de la teórica con la práctica que enriquece cualitativamente la labor.
    Participación de la población y su educación sanitaria. Se ha desarrollado un intenso trabajo de educación sanitaria a través de los medios masivos de difusión.4
Red de nefrología del país

Hasta el año 2002 existían 32 servicios de nefrología en el país pero por la elevada prioridad que le confiere el MINSAP y el Estado a la nefrología, se crearon 15 nuevos servicios y se rehabilitaron y ampliaron 8 de los existentes. La finalidad era incrementar la cobertura de los servicios y mejorar la accesibilidad de los pacientes a los mismos (fig.1).

Fig.1. Mapa de enfermería con información sobre los recursos disponibles para la transplantologia renal.

Actualmente existen en la red un total de 47 unidades de nefrologia, 33 centros procuradores de órganos, 9 centros de trasplantes y 5 laboratorios de histocompatibilidad.

Laboran 202 médicos especialistas en adultos, 66 en pediatría y 105 cursan la residencia. El personal de enfermería asciende a 1 134 en los servicios de nefrología y su composición cualitativa es la siguiente : licenciados: 458, enfermeros (as) especializados (as): 330, enfermeros (as) generales: 346. Desde el año 2002 hasta el mes de marzo del año 2004 el personal de enfermería se incrementó en un 41 % (fig. 2) (CCNTR. Estadística de Nefrología. La Habana, Cuba; 2004).

Fig.2. Composición del personal de enfermería en las unidades nefrológicas en Cuba.

Formación y acciones de enfermería

Desde el inicio de la creación de las unidades de cuidados intensivos, surgió la necesidad de formar personal de enfermería capaz de satisfacer las necesidades de los pacientes y se consideró que el enfermero no sólo fuera adiestrado, sino instruido. A partir del año 1971 comenzó la especialización en cuidados intensivos y en el año 1974 surgió la verticalización o perfil de salida que dio la posibilidad al alumno de integrar todos los conocimientos y de adquirir los propios imprescindibles de nefrología.5 En el 2003 se inició el curso de especialización en enfermería nefrológica y se graduaron 158 enfermeras en todo el país para dar respuesta con carácter emergente, fundamentalmente, a los servicios de nueva creación. Los planes de estudios recibieron asesoría y control de médicos y enfermeras expertos de la especialidad (CENAPET. Plan de estudio. Enfermería especializada en nefrología. La Habana, Cuba; 2003)

Los enfermeros graduados que trabajan en nefrología son seleccionados por actitudes y aptitudes positivas que los hagan ser merecedor de tal derecho.

En el año 1976 se creó la licenciatura en enfermería para convertir a la enfermera técnica en universitaria, esta formación constituye la cúspide en la pirámide de formación. En la actualidad se desarrolla en la modalidad de curso regular por encuentro para trabajadores y en la de cursos diurnos a partir de estudiantes de 12 grado de escolaridad. En las unidades se mantienen 3 niveles de calificación, para todos reviste gran importancia la labor del área práctica, ya que es donde se desarrollan los programas de actividades en los servicios y la práctica pre-profesional de los estudiantes de enfermería.6

Todos los planes de estudios son guiados metodológicamente por los Ministerios de Educación y de Educación Superior.5,6

En correspondencia al desarrollo de los niveles de calificación del personal de enfermería en las unidades nefrológicas, se prevé por las escuelas de enfermería, los institutos politécnicos de la salud y por los institutos superiores de ciencias médicas, la ubicación del personal seleccionado en las unidades y su adiestramiento durante 3 meses para su mejor desempeño profesional.

La mayoría de los enfermeros en los centros de nueva creación han cursado entrenamiento teórico práctico en instituto de nefrología "Dr. Abelardo Buch López"y en otros centros provinciales. Todo el personal de enfermería nefrológica se mantiene relacionado con las enfermeras de atención primaria donde laboran 31 059 enfermeras que representan el 38 % del total de enfermeras del país ( Anuario Estadístico. La Habana, Cuba; 2002). Su unidad de base es el consultorio del médico y enfermera de la familia que brinda atención a 500 habitantes aproximadamente, sus acciones fundamentales son de prevención y promoción de salud.7

La diabetes mellitus y la hipertensión arterial son, entre otras, enfermedades causantes de la IRC, de ahí que en la atención primaria de salud se mantienen dispensarizados a los pacientes que las padezcan.

Las diferentes acciones que realiza la enfermera están dirigidas a prevenir riesgos, a eliminar los ya existentes y en general a enlentecer las etapas de la IRC.2

Entre las acciones se encuentran el seguimiento de la mujer embarazada, participa en los consejos genéticos para que la pareja decida la interrupción del embarazo cuando este se valore por anomalía del sistema renal, aplica y controla vacunas contra la hepatitis B a todos los pacientes diabéticos y afectados por IRC, que representaron 208 144 en la campaña del año 2001.

La labor educativa que distingue a la enfermera tiene gran peso en esta etapa y dirige sus acciones hacia el mantenimiento de una dieta adecuada y a evitar la ingestión de medicamentos nefrotóxicos, entre otros.

Durante la etapa pre-dialítica dada la interrelación del sistema se preveen los pacientes que requieran tratamiento sustitutivo y se realiza la fístula arterio- venosa.

En las unidades nefrológicas, que se encuentran ubicados en centros de 2do. y 3er. nivel de atención, la enfermera realiza numerosas acciones preventivas y continua la labor educativa. Se destaca la labor de vacunación contra la hepatitis B mientras los pacientes se encuentran en métodos dialíticos. La tasa de incidencia en el año 2003 fue de 0,2 y de 0,1 en el primer trimestre de 2004. La prevalencia de hepatitis B en el año 2003 fue de 1 y en el primer trimestre de 2004, 0,5 lo que denota que continúa descendiendo en el país la incidencia y prevalencia de esta afección. (Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones por Hepatitis B y C en los Servicios de Hemodiálisis de Cuba, 2004). También se le administra la vacuna anticatarral a los pacientes en métodos dialíticos.

Derivado de la interrelación de las unidades del sistema de salud y de otros organismos, se reciben en los centros la eritripoyetina recombinante humana y otros productos de forma planificada que las enfermeras administran a los pacientes. Otras acciones son la aplicación, con rigor, de las medidas de bioseguridad, de la guía sobre el uso de desinfectantes y de los tratamientos sustitutivos de la función renal, además, brindan atención a los pacientes trasplantados en los centros acreditados por el Grupo Asesor Nacional de la especialidad .

En el trasplante renal, donde la mayoría de donantes son cadavéricos, la enfermera participa de forma activa en la extracción de vísceras y por desencadenarse este proceder generalmente de urgencia, es imprescindible en el desempeño, la organización de enfermería, de la unidad quirúrgica y garantizar todos los recursos materiales disponibles, lo que favorece disminuir el tiempo de isquemia fría.

De importancia es la conservación de la víscera, donde se mantiene el rigor de las medidas de bioseguridad. El personal de enfermería realiza los pasos establecidos para la revisión de la víscera, el tipaje y localización del receptor e inicia la atención preoperatoria.

En la recepción del paciente, la enfermera brinda atención a un enfermo que va hacer sometido a cirugía renal, que asiste con preocupaciones por el pronóstico en sí y sin estar seguro que le corresponde la elección mientras recibe gran apoyo de enfermería hasta que se ratifica la intervención.

Es importante siempre en la atención al receptor acortar el tiempo en los procederes de ahí que sea importante una buena coordinación para la realización de exámenes complementarios, en ocasiones dializan al paciente y administran drogas inmunodepresoras, según esquema.

Muy unido a la preparación se crean condiciones para el postoperatorio inmediato, donde se extreman todas las normas epidemiológicas, se verifica la disposición de todos los medicamentos y materiales requeridos y el funcionamiento del equipamiento contemplado en unidades de cuidados intensivos.

Finalizado el transoperatorio donde se cumple con rigor las normas quirúrgicas, la enfermera recepciona al paciente en el postoperatorio donde generalmente permanece durante 72 h.

En esta fase se intensifican las acciones de enfermería: la observación estricta de los pacientes, la vigilancia de monitores para detectar cualquier cambio hemodinámico, los cuidados con el paciente de estar acoplado al ventilador, la medición de diuresis horaria y la reposición de líquidos en dependencia de las necesidades, administrar medicamentos inmunodepresores según drogas de elección y alertar ante posibles complicaciones como sangramientos, hematomas, fístulas urinarias y trombosis, entre otras, para la atención médica inmediata. Posibilita ajustes del tratamiento oportuno mediante las coordinaciones para la realización de exámenes complementarios de urgencias.

En ocasiones constituye parte del tratamiento, realizar hemodiálisis para contribuir al funcionamiento de la víscera trasplantada, donde previene las posibles complicaciones.3

Los pacientes a veces desde temprana edad son dialíticos dependientes, algunos reciben trasplante renal precoz, otros en corto período de tiempo, otros demoran más y algunos conocen que no serán aptos para recibir un trasplante. Por la dependencia de atención de enfermería, la amplitud y complejidad de las técnicas, pruebas diagnósticas y medicamentos, unido a la atención psicológica y educativa que de forma específica requieren estos pacientes y las afecciones de índole familiar, laboral y social que puedan tener, crea la necesidad de un elevado desempeño profesional de enfermería.

Actualmente se brinda atención a 1 500 pacientes en métodos dialíticos y se han realizado 3 504 trasplantes renales de los cuales 1 082 fueron en el Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López" (CCNTR. Estadísticas de nefrología. La Habana, Cuba; 2004).

En su interrelación con los servicios de nefrología, las enfermeras de la atención primaria brindan continuidad de atención a los pacientes portadores de insuficiencia renal y a los pacientes que reciben tratamiento dialítico o están trasplantados.

Las enfermeras de los servicios nefrológicos brindan atención a pacientes dialíticos dependientes que se incrementan anualmente, es su responsabilidad y derecho de los pacientes y de forma activa contribuyen a disminuir la morbilidad y mortalidad de ellos de acuerdo al propósito del programa de nefrología.2

En general todas las orientaciones metodológicas emanan de la Dirección Nacional de Enfermería y otras dependencias del organismo central. Las orientaciones nefrológicas específicas las brinda el grupo nacional de nefrología, que lo integra enfermería y lo preside el citado instituto.

También se realizan visitas de asesoría y control a todas las unidades del país y se ubicó una enfermera en el Centro Nacional de Coordinación de Trasplante.

Las enfermeras para su formación sistemática se seleccionan según planificación de recursos para cursar estudios de especialización y universitarios, estos últimos se mantienen vinculados a los servicios; participan en los diferentes cursos de posgrado y en específico en el diplomado "Enfermería Avanzada en la Atención al Paciente Renal", que se desarrolla durante los últimos 4 años con matrículas de enfermeros de todas las unidades del país por un período de 12 semanas, actualmente descentralizado a todas las provincias (CENAPET. Plan de estudio. Enfermería avanzada en la atención al paciente renal. La Habana, Cuba 2003). Todos los egresados según se establece elaboran proyectos de investigación dirigidos hacia la atención primaria.

En el orden científico la nefrología se propone líneas de investigación que aparecen en la dirección por objetivos que se elabora anualmente. Según temática el personal de enfermería realiza sus trabajos científicos, para lo que recibe asesoría, cursos y tiene la posibilidad de exponer los resultados en los eventos, científicos que realiza la Sociedad Cubana de Enfermería. A partir del año 2000 por crecimiento del personal de enfermería de la especialidad se creó en La Habana la filial de enfermería nefrológica, organización encargada de organizar eventos y cursos con el personal del territorio.

Como vías de desarrollo el personal tiene la posibilidad de obtener categorías docentes, actualmente se encuentran en proceso de categorización más de 50 licenciadas, de las cuales 20 son de Ciudad de La Habana; también se categorizan en investigación el personal universitario, según reglamentos al efecto y actualmente algunas cursan la maestría propia de enfermería.

Existe el material bibliográfico propio de la especialidad.

A los graduados de excepcional rendimiento y en dependencia de la trayectoria académica y de aportes a la profesión, se les brinda la posibilidad de hacer el Doctorado en Ciencias.
.
Dentro del nivel de prioridad que se le confiere a la enfermería nefrológica se encuentra el esfuerzo por mejorar las condiciones de trabajo, la selección de las enfermeras de la especialidad, la constante superación y una diferenciación salarial por las condiciones de strees y responsabilidad que se asume.

Perspectivas
  • Contribuir activamente en la modificación cualitativa de los indicadores de salud de la especialidad.
  • Perfeccionar la educación para la salud a pacientes en métodos dialíticos, mediante programa audiovisual.
  • Continuar curso posbásico de enfermera especializada en nefrología.
  • Desarrollar el V diplomado " Enfermería Avanzada en la Atención al Paciente Renal" en todas las provincias del país.
  • Desarrollar anualmente el Simposio Internacional de Enfermería Renal.
  • Continuar el proceso de categorización docente de los profesores de enfermería de la especialidad.
  • Incrementar la matrícula en la maestría de enfermería.
  • Desarrollar la III Jornada Internacional de Enfermería Nefrológica en mayo de 2005 y curso pre congreso de actualización.
  • Incrementar el número de publicaciones de trabajos científicos.
  • Desarrollar curso de actualización nacional en métodos dialíticos.
    Continuar estudios investigativos en el nivel primario de atención.
  • Continuar ampliando la participación en eventos científicos nacionales e internacionales.
  • Realizar publicación digital sobre la atención de enfermería en afecciones nefrológicas.
Consideraciones generales

El desarrollo de la Enfermería Nefrológica ha estado en correspondencia con la elevada prioridad de la especialidad y de la enfermería en el país.

La interrelación de las enfermeras de nefrología en el orden científico-técnico es posibilitada por la organización del programa de atención al enfermo renal en el SNS cubano. La formación y niveles de calificación alcanzados de forma homogénea se relacionan con la existencia de planes de estudio únicos asesorados por la nefrología.

Las perspectivas de la enfermería nefrológica se relacionan con las estrategias generales de enfermería y de las sociedades científicas tanto de enfermería como de nefrología.

Summary

Development and perspectives of nephrological nursing

The activity of the nursing personnel in the nephrology area is dealt with in this paper, making emphasis on prevention due to the importance of continuing improving the health indicators in this specialty. The rise in the levels of qualification of nurses and male nurses, 41 % in the last two years, is shown. The general and specific syllabuses are mentioned. In 2003, 158 nurses and male nurses specialized in Nephrology finished their studies. The nursing work is described by care levels, mainly vaccination against hepatitis B that is carried out at the primary health care level among patients on hemodialysis. A continuous decrease has been observed in the incidence rate, which is 0.1 among the 1 500 patients undergoing dialysis. The nursing actions in the 3 504 kidney transplants performed in Cuba until the end of 2003 are stressed.

Key words: Nephrological nursing, hemodialysis, kidney transplant.

Referencias bibliográfícas

1. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Nombramiento del Instituto. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;1966 .p.1.

2. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Programa de prevención de la IRC. La Habana: Editorial Ciencias Médicas;1996.p. 4-24.

3. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Manual de enfermería nefrológica. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 1998. p.72-7.

4. Trincado MT, Fdez Caballero E. Calidad de enfermería. Rev Cubana Enfermer. 1995;11(1):7-13.

5. Vega Samuell B. Formación de recursos humanos, especialización del personal de enfermería en cuidados intensivos. Rev Cubana Enfermer. 1987; 3(1):19-37.

6. Pérez Guerra M. Niveles de formación del personal de enfermería. Rev Cubana Enfermer. 1987:3-18.

7. Cuba. Ministerio de Salud Pública. Objetivos, propósitos y directrices para incrementar la salud cubana 1992-2000. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2002 .p. 1-8.

Recibido: 16 de noviembre de 2004. Aprobado: 20 de diciembre de 2004.
Lic. Maria Teresa Trincado Agudo. Instituto de Nefrología "Dr. Abelardo Buch López". La Habana, Cuba.

1 Licenciada en Enfermería. Investigadora Agregado.
2 Licenciada en Enfermería.

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