MISCELANEAS

La brecha entre Investigación en Sistemas y Servicios y la práctica de enfermería, posibles causas

The gap between research in systems and services, and the nursing practice. Possible causes

Nelcy Martínez Trujillo,^I Maricela Torres Esperón^,II Marta Otero Ceballos,^III Omayda Urbina Laza^II

^IMáster en Salud Pública. Profesor Asistente. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba.
^IIDoctora en Ciencias de la Salud. Profesor Titular. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba.
^IIIMáster en Psiquiatría Social. Profesor Auxiliar. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba.

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RESUMEN

La investigación en Sistemas y Servicios de Salud es una de las menos abordadas por los profesionales de enfermería en Cuba. Lo anterior se evidencia en el reducido número de proyectos de este tipo de investigación que son presentados a las convocatorias anuales del Programa Ramal que los gestiona. Se realizó una revisión bibliográfica y documental con el objetivo de analizar algunas de las posibles causas de este distanciamiento. El análisis permitió identificar algunos aspectos que pueden estar influyendo en la escasa identificación de los enfermeros con la realización de estas investigaciones que, a primera vista, podría considerarse una situación casual.

Palabras clave: Investigación en Sistemas y Servicios, práctica de enfermería.

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ABSTRACT

The research work in health systems and services is one of the topics less addressed by the nursing professionals in Cuba. The above-mentioned is evinced in the small number of research projects in this area that are submitted to the annual events of the Branch Program promoting research. A literature and documentary review was made to analyze some of the possible causes of the present situation. This analysis allowed identifying some aspects that may influence the poor identification of the nurses with the carrying out of such line of research that, at first sight, might be considered a casual situation.

Key words: research in systems and services; nursing practice.

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Introducción

La Investigación en Sistemas y Servicios de Salud (ISSS) es "la aplicación del método científico al estudio de las relaciones entre la población y el sistema para la atención en salud. Es la búsqueda sistemática de información y nuevos conocimientos sobre las necesidades de la población y la mejor manera que la sociedad tiene de responder a esas necesidades con equidad, calidad, eficiencia, participación poblacional y multisectorial". ¹ Permite a los directivos la toma de decisiones a partir de evidencias científicamente fundamentadas.

En la actualidad en Cuba entre las profesiones que aún no aprovechan en todas sus potencialidades este tipo de investigación se encuentra la enfermería (Proyecto Aprobado Programa Ramal de ISSS-2008 "Título del Proyecto: Estrategia para el incremento de la realización de ISSS por los profesionales de enfermería. Código 08070362) que en su práctica diaria desde sus inicios ha estado influenciada por el ejercicio investigativo. Evidencia de ello lo constituyen las escrituras de Florence Nightingale, considerada la madre de la enfermería moderna, en las que planteaba que la observación y la recolección sistemática de datos eran necesarias para la profesión. También señaló la necesidad de medir los resultados de los cuidados médicos y de enfermería. No sólo sugería actividades investigativas, sino que también utilizaba algunos métodos. ²

Múltiples han sido las definiciones realizadas, tanto por personalidades de la profesión como por algunas organizaciones internacionales, que describen el ejercicio investigativo de los enfermeros. Todas ellas ratifican el hecho de ser la investigación, en su mayoría clínica, asociada a los cuidados directos al paciente la que prima en el quehacer de estos profesionales dejando a la saga otros tipos de investigaciones que, de realizarse, complementarían la esencia de la profesión,³ como es el caso de las en Sistemas y Servicios de Salud.

Cuba no constituye una excepción de lo antes expuesto. Entre los profesionales que menos desarrollan proyectos de investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud se encuentran los de enfermería. Lo anterior se evidencia en el reducido número que son presentados a las convocatorias anuales del Programa Ramal que la gestiona.

Ante esta realidad es válido cuestionarse el por qué de lo antes planteado. A priori podría pensarse que es una situación casual, y que debido a que el cuidado es la esencia de la profesión, es por ello que los estudios que "directamente" garanticen su realización tienen un protagonismo entre estos profesionales. Sin embargo, una mirada más amplia permite constatar algunas posibles causas por las que los enfermeros no incursionan en mayor número en la realización de las ISSS las cuales podrían estar determinando este aparente "divorcio". En el presente trabajo se analizan algunas de los aspectos que pudieran estar condicionando este distanciamiento. Entre ellos: La juventud de las ISSS, la esencia de la profesión de enfermería también joven como ciencia y basada en las teorías que perfeccionan sus prácticas cotidianas, asi como la no visualización del aporte directo que puede hacer este tipo de investigación a los cuidados de enfermería .

Las ISSS. Jóvenes dentro en el campo investigativo

Las primeras referencias a la Investigación en Sistemas y Servicios de Salud aparecen en 1958 cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) identifica la necesidad de conservar un balance adecuado entre la investigación biomédica y la de servicios de Salud.

El fomento de la ISSS como un instrumento importante para el proceso de cambio en los sistemas y servicios de salud es una tendencia que se desarrolla a partir de los años 70 y adquiere mayor vigor en los años 80 y 90 del siglo XX, vinculadas a la implementación de las políticas de reforma sectorial, en las tentativas de superar el alto grado de incertidumbre que contienen esos procesos. ⁴

En Estados Unidos surge como actividad diferenciada en 1969, formando parte del programa del Centro Nacional para la Investigación en Salud y Desarrollo. En Latinoamérica, el origen de este tipo de estudio data de 1978, cuando la Organización Panamericana de la Salud (OPS), estableció las bases generales para un programa regional de Investigación en Sistemas de Salud y la definió como "el estudio sistemático de los medios por los cuales el conocimiento médico básico se aplica a la salud de los individuos y de la comunidad bajo un conjunto dado de condiciones existentes. ¹

Es una investigación relativamente joven y según consideran algunos autores como White, estudioso del tema, con límites imprecisos ⁵ u otros como Carvalheiro, profesor de Medicina Social en la Universidad de Sao Paulo y presidente de la Asociación Brasileña de Salud Pública que plantea "…estos varían según los objetivos de quien formula la definición, en un continuo que engloba por un extremo, una total identificación con la investigación en salud, en sentido amplio; y por otro, una perspectiva bastante restringida, que se resume a la utilización de métodos y técnicas científicas para la resolución de problemas supuestamente simples…". ⁶ En este sentido Sarah Bennett, directora de la Alianza para la Investigación en Sistemas y Servicios en el Informe Anual del año 2007 de esta organización planteó "No existe claridad acerca de la naturaleza y el alcance de las ISSS" ⁷ por lo que durante los últimos años la Alianza ha estado trabajando en desmitificar las ISSS y explicar más claramente la necesidad de investigaciones en este campo.

En el caso de Cuba para la organización y sistematización este tipo de investigación fue aprobado, en 1996, el Programa Ramal de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Con catorce años de iniciada su labor este programa puede considerarse joven en su misión de organizar, asesorar, dirigir y controlar este tipo de investigaciones. Tiene también entre sus tareas las estrategias para su desarrollo relacionadas con la capacitación de profesionales en este campo y la ejecución de investigaciones y servicios científico - técnicos por encargo.¹

Durante este periodo el Programa ha logrado el incremento en la realización de investigaciones de manera organizada entre los profesionales del sistema aunque en el caso de enfermería, han sido presentados un escaso número de proyectos. En consonancia un pequeño porciento es liderado por enfermeros aún cuando existen en la actualidad problemas del campo de las ISSS cuyo abordaje incrementaría la calidad de los servicios de estos profesionales.⁸

La imprecisión de los límites de las ISSS, que está dada en alguna medida por ser una disciplina aún joven, pudiera estar influyendo en que los enfermeros, identificados en basar su práctica diaria en principios claramente definidos, no se sientan familiarizados con ella. En tanto no tengan claro los limites de este campo investigativo no incursionarán "a ciegas" en él, menos aún cuando cuentan con un método de investigación definido y probado cuya máxima expresión es la llamada "investigación de enfermería", que además ha garantizado por años el basamento científico para los cuidados que brinda. Sería andar nuevos e imprecisos caminos cuando se han constatado la validez de los ya andados. Para los enfermeros aún quedan muchas aristas por esclarecer en las ISSS y por esto, al parecer, no ha logrado el arraigo en ellos.

La esencia de la, aún joven, ciencia de la enfermería

La enfermería es una profesión que desde sus inicios ha fundamentado sus prácticas en aspectos claramente descritos ya sea de manera empírica, a partir de un compendio de principios y tradiciones determinados por el sentido común desarrollado por los años de experiencia, o científicamente probados. El "cuidado" constituye su esencia y las teorías que sustentan el ejercicio de la profesión son un ejemplo de esto último. Ellas han ayudado a adquirir los conocimientos para perfeccionar las prácticas cotidianas.

Las teorías facilitan a los profesionales autonomía de acción ya que sirven como guía en los aspectos prácticos, educativos y de investigación asociados a sus funciones profesionales.⁹ En el caso de la enfermería, sus profesionales han mejorado sus capacidades a través del conocimiento teórico por lo que el mismo ha estado también vinculado, en gran medida, a su práctica investigativa.

La relación que existe entre las teorías que le sirven de base a la profesión y la investigación que realizan los enfermeros ha sido analizada por algunos autores:

Chinn and Jacobs afirman que "la teoría de enfermería debe guiar la investigación y el ejercicio profesional, generar nuevas ideas y diferenciar el enfoque de enfermería de los de otras profesiones" Consideran también que "si la investigación, la teoría y la práctica no tienen entre si una relación significativa, la teoría de enfermería debería prestarse al análisis de la investigación y la práctica profesional habría de estar dirigida por tal análisis." ¹⁰

Por su parte Kerouac and Ducharme, académicas francesas, plantean que… "..en la investigación de enfermería se vinculan las bases teóricas y la práctica, pues la primera guía la conceptualización de los problemas a investigar y la segunda sugiere las posibles interrogantes o hipótesis..."¹¹ Algunos estudios en los cuales se analiza el nexo entre las bases teóricas de la profesión y el ejercicio investigativo también demuestran este vínculo. ¹²

Las primeras impulsoras de teorías sobre enfermería abordaban como asuntos prioritarios la filosofía, la definición y las artes relacionada con esta actividad. En la década de los 60 del pasado siglo, las comunicaciones interpersonales recibieron una considerable atención y hacia el final de esta misma década se incrementa la ciencia de la enfermería. Finalmente el humanismo y la concepción de la enfermería como una combinación de ciencia y arte cobraron popularidad durante la década de los 80. ¹³

En los años 90 se inicia el debate en relación a la posibilidad de existencia de un enfoque teórico unitario en la práctica de enfermería, el cual tuvo sus defensores y sus detractores. Estos últimos abogaban por el pluralismo en las teorías y por el enriquecimiento que aporta la diversidad al conjunto de la disciplina ya que ninguna visión es lo bastante amplia para abarcar u orientar el conocimiento de la enfermería en su totalidad. ¹¹

La diversidad de posicionamientos teóricos que en la actualidad sustentan la profesión le han dado un amplio diapasón de fundamentos para el ejercicio práctico.

En su mayoría los enunciados de las teóricas tienen como centro la relación enfermero-paciente, aunque cada una establece los elementos que subyacen en este binomio desde su perspectiva histórica. Vinculan la investigación al ejercicio de la profesión pero prima en su mayoría el nivel de análisis individual y no poblacional que rige las investigaciones en sistemas de salud. Lo que las aleja de las ISSS, no es el objeto de estudio sino el nivel de análisis que ellas sugieren y que guía el ejercicio investigativo de enfermería.

Por citar algunos ejemplos de las teóricas más notables y que han sentado las bases de las teorías que se desarrollaron posteriores a sus épocas podemos incluir a Florence Nightingale, pionera de la enfermería e inspiradora de varias escuelas que desarrollaron la formación de enfermeros a partir de su modelo. Para ella la labor de enfermería consistía en "…Manipular el entorno para facilitar el proceso de curación del paciente…", ¹⁴ por su parte Ernestina Wiedenbach consideraba que lo primario para la enfermera era "….Detectar la necesidad de ayuda del paciente para suministrarle la necesaria y evaluar si se han cumplido los objetivos…".¹⁵

Otra de las teóricas que hizo aportaciones a la enfermería durante sus más de 60 años de servicio como enfermera fue Virginia Henderson que afirmaba que la única función de la enfermera era "Prestar asistencia a la persona, enferma o sana, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a su salud o recuperación (o a una muerte tranquila)……".¹⁶

Las aportaciones de Hildergarde Peplau a la enfermería en general y particularmente en la especialidad de psiquiatría han sido muy favorables para el desarrollo de la profesión. En su teoría plantea que "…. lo verdaderamente profesional de la enfermería era la relación enfermero-paciente en el aspecto psicodinámico de los cuidados…..". El cuidado para ella consistía en un "proceso educativo que tiende al desarrollo y al crecimiento personal….". ¹⁷

La enfermera, según Dorotea Orem, debe ser capaz de lograr que el individuo participe de forma activa en la planificación e implementación de su propia atención de salud, teniendo en cuenta los factores básicos condicionantes del autocuidado….".¹⁸

Marta Rogers a través de su Teoría de los Seres Humanos Unitarios, logró que la enfermería moderna tuviese una visión más amplia de los seres humanos con su entorno y de un modo extrasensorial. Según esta teórica, el objetivo de la enfermera es ayudar a los individuos para que puedan alcanzar su máximo potencial de salud.¹⁹

La Teoría de la Adaptación fue desarrollada por Callista Roy. En ella planteaba que la labor de la enfermera tiene como objetivo…" promover la adaptación del individuo al entorno…" que consideraba constantemente cambiante.

Los enunciados teóricos que en su mayoría rigen las prácticas de enfermería sugieren el cuidado individual lo cual favorece que entre estos profesionales se realicen, o sientan preferencia en mayor número por las investigaciones biomédicas y las clínicas. En la mayoría de los casos no se sugiere el nivel de análisis "poblacional" del proceso salud-enfermedad, en cambio refuerza la atención a los individuos.

Con unos basamentos teóricos que favorecen en gran medida la atención individual es poco frecuente, aunque no imposible, que se realicen estudios que requieran una visión poblacional de los problemas. Son diferentes niveles de análisis y requiere crear entre los enfermeros, familiarizados con el cuidado "del paciente", esta visión.

El cuidado sigue siendo la razón de ser de la profesión y constituye su objeto de estudio, por lo que es el centro de interés de la investigación en la enfermería. Sin embargo el incursionar en las ISSS no entra en contradicción con este supuesto sino que favorece su desarrollo.

Visualización del Aporte de las ISSS al cuidado

El "arte de cuidar" es el más utilizado de los calificativos con que se conoce a la profesión. En la mayoría de los casos "cuidar" solo se asocia a la relación que se establece entre el enfermero y el paciente. Esta visión la tienen tanto los propios enfermeros como los profesionales que comparten con ellos la labor diaria.

Para la enfermería como ciencia lo más importante es la recuperación de la salud del paciente a través del cuidado que ella le brinda. Si se analizan los ØcuidadosØ como aquello que la enfermera hace, entonces serán las investigaciones clínicas las que darán el argumento para la decisión a tomar, en cambio si la visión del cuidado incluye lo que la enfermera aporta a la salud de las poblaciones surgirán interrogantes que solo serán respondidas con la realización de investigaciones en sistemas y servicios de salud.

Ver al "cuidado" aislado de una serie de elementos que inciden en él y no concientizar que el mismo va más allá del que se brinda de manera individualizada, es quizás una mirada que hace que los enfermeros no entiendan la real importancia de otras investigaciones del campo de la salud y que no tengan en cuenta para mejorar su ejercicio diario las respuestas a interrogantes como:

¿Están satisfechos los pacientes con la atención de enfermería recibida?

¿Es de calidad aceptable la atención de enfermería que se brinda en los servicios?

¿Tienen los servicios de enfermería la organización que garantiza una adecuada atención al paciente?

¿Realizan los enfermeros las funciones que, a partir de su nivel de formación, deben aplicar?

Consideraciones finales

Múltiples son las razones que distancian a los enfermeros de la realización de las Investigaciones en Sistemas y Servicios de Salud, algunas de ellas asociadas a la profesión y otras a las características de este tipo de estudio. La imprecisión de los límites de las ISSS, que está dado en alguna medida por ser una disciplina aún joven, el papel que tienen las teorías que sustentan el ejercicio de la profesión, la juventud de la ciencia de la enfermería y la no visualización por parte de los enfermeros de la manera concreta en que las ISSS pueden contribuir a un mejor ejercicio profesional son algunos de los aspectos que median este distanciamiento.

Referencias bibliográficas

1. Documento Rector Programa Ramal de ISSS.. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana, 2003.

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3. Díaz Benavente M. Estructuras de investigación de Enfermería en Andalucía y perspectivas de futuro.Rev. Salud y Cuidados [En línea].2003 mayo [Consulta: 20 de julio del 2007]; 23 ( 5) Disponible en: http://www.saludycuidados.net/numero5 /invesandalucia1.htm.

4. Velez Arango, L. "La investigación en políticas y sistemas de salud, aproximación a su quehacer". Disponible en http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/Revista%209_5.pdf. Citado el 28 de enero del 2009.

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12. Richard Martínez, M. Cabrera Garcia J. "El uso de los modelos de enfermería en la investigación enfermera española: 1992-2002. Rev Cultura de los cuidados. Año III, no. 5 (1. semestre 1999): 7.

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19. Tomey Marriner A. Modelos y teorías en enfermería. 4ta. Ed. España: Harcourt; 2000.

Recibido: 4 de marzo de 2010.
Aprobado: 4 de abril de 2010.

Correspondencia:
Nelcy Martínez Trujillo. Escuela Nacional de Salud Pública. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: [e-mail]