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INTRODUCCIÓN
La Academia de Pediatría de América define a los cuidados neonatales como aquellos constantes y continuos cuidados que recibe el recién nacido gravemente enfermo o aquellos que requieren de una vigilancia estricta de los profesionales en la unidad neonatal.1
En los logros alcanzados por nuestro país en la reducción de la mortalidad infantil, ha sido de primordial importancia la atención al niño recién nacido. Con el desarrollo del programa Materno Infantil y los servicios de neonatología, junto a la capacitación del personal, se ha logrado un notable descenso en las tasas de mortalidad infantil, ubicado dentro de los 30 países del mundo con menos probabilidad de muerte para sus niños, desde el momento de nacer hasta que cumple el primer año de vida y en el primer lugar de América Latina.1
En Cuba, antes del triunfo de la Revolución solo existían 4 centros dedicados a la atención del recién nacido enfermo, con capacidad que oscilaba entre 10 y 20 camas. La atención era muy simple y con escasos recursos materiales y humanos, desde el punto de vista médico y de enfermería.2
La cirugía neonatal estaba muy poco desarrollada y se limitaba a algunas afecciones del tubo digestivo y algunas malformaciones congénitas. La mayoría de estos pacientes morían sin la más elemental atención.2
En la década del 50 fueron introducidas en el país las primeras incubadoras y su número era muy escaso. La mortalidad era muy elevada, muchos niños carecían de vacunas y se enfermaban constantemente.
En 1960 se comenzaron a desarrollar los servicios de neonatología, ubicados en hospitales ginecobstétricos y pediátricos, se inició la profilaxis con vitamina K valoración de apgar, la vacunación con BCG y la profilaxis ocular mediante el método de credé. A principios de la década del 70 se creó la primera unidad de cuidados intensivos neonatales en el hospital “William Soler” de ciudad de La Habana, que sirvió para entrenamiento de numerosos médicos neonatólogos y enfermeras especializadas.3
En un sentido etimológico el concepto de calidad proviene del latín qualitis, que significa el conjunto de cualidades que constituyen la manera de ser de una persona o cosa, y es sinónimo de cualidad, clase, aptitud, excelencia, categoría, casta, nobleza, superioridad, entre otras muchas acepciones.4
La calidad no es un concepto simple y su significado varía dependiendo de las condiciones históricas y culturales. Según Donabedian, “La evaluación de la calidad debe apoyarse en una definición conceptual y operativa de lo que significa calidad de la atención médica. En este aspecto fundamental se presentan muchos problemas, pues la calidad de la atención es una idea extraordinariamente difícil de definir” y agrega “Hay algunos que consideran que la calidad del cuidado de la salud es una propiedad tan compleja y misteriosa, tan variable de significado entre una y otra situación, que no es asignable a una especificación previa. Otros tienen otro punto de vista creyendo que la calidad puede llegar a tal especificación que puede ser comprada y vendida por kilos”.5
La calidad es, por consiguiente, la medida en que se espera que la atención suministrada logre el equilibrio más favorable entre los riesgos y beneficios. El modelo entonces propuesto por Donabedian abarca tres aspectos de control de la calidad: estructura, proceso y resultados.4
El desarrollo y calidad en la asistencia del recién nacido en las unidades de cuidados especiales neonatales está muy vinculada a la capacitación del personal que presta servicio en dichas instituciones, por lo que la dirección nacional de salud pública ha creado programas de adiestramiento mediante cursos, especialidades, post básicos y diplomados lo que ha permitido el desarrollo profesional de médicos y enfermeras en todo el país que ha mejorado la calidad en la asistencia al recién nacido enfermo.5
La calidad de la atención sanitaria es un atributo cada vez más valorado por todos los implicados en la atención a la salud (profesionales, usuarios y gestores) aunque cada uno de estos grupos enfatiza algunos aspectos en particular con relación al resto.5
El servicio de neonatología del Hospital Infantil Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira" es un servicio quirúrgico, el único en la provincia que recibe neonatos después de egresado de las maternidades, con afecciones graves y críticas que con frecuencia ponen en riesgo los resultados del programa materno infantil, pero de los niños allí atendidos, el 99 % egresó con calidad de vida. Este servicio no reúne estructuralmente las condiciones establecidas internacionalmente para la atención a este tipo de niños, a pesar de esto los resultados obtenidos han sido favorables, por lo que se realizó este trabajo con el objetivo de evaluar la calidad de la atención de Enfermería que se brinda en el servicio de Neonatología de este centro.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en el servicio de Neonatología del Hospital Infantil Norte Docente “Juan de la Cruz Martínez Maceira, en el período enero-diciembre de 2013
El universo estuvo constituido por 754 neonatos egresados de la unidad y sus madres acompañantes, así como 40 enfermeras que se encontraban laborando en el servicio en el periodo. Se solicitó el consentimiento del personal integrante de la investigación y de los directivos del centro.
Para evaluar la calidad del servicio prestado se confeccionaron indicadores de calidad para estructura, proceso y resultados y se establecieron estándares para cada indicador.
Estructura: recursos materiales, humanos y organizativos que sustentan la asistencia en el servicio. Teniendo en cuenta normas constructivas y equipamiento necesario para el trabajo.
Proceso: conjunto de acciones centradas en las necesidades de atención y que comprendan las actividades de los profesionales por y para clientes. Se confeccionó un instrumento y clave de calificación para evaluar la competencia del personal acerca de la atención al recién nacido (anexo), validado por un grupo de expertos conformados por: Especialista de Primer Grado Programa Materno Infantil, Enfermera vigilante Epidemiológica, Profesores con categoría docente Asistentes y auxiliares, Especialista en Neonatología, Master en Enfermedades Infecciosas y en Atención Integral al niño.
Las respuestas al examen de competencia se evaluaron:
Adecuadas: las que obtuvieron entre 70 y 100 puntos.
No adecuadas: las que obtuvieron menos de 70 puntos.
El desempeño del personal se evalúo según planilla de idoneidad demostrada, establecida por el ministerio de salud, seleccionándose como aceptables el personal que obtiene calificación de muy bien (95 a 100 puntos).
Se realizó auditoria concurrente a las historias clínicas.
Resultados: consecuencia del proceso de atención de los impactos que se han producido a lo largo del proceso de asistencia globalmente considerado tales como Flebitis, infecciones relacionadas con la atención sanitaria así como mortalidad por infecciones.
Indicadores: son las medidas cualitativas que sirven para monitorizar y evaluar la calidad de algunos aspectos particularmente importante en la atención.
Los indicadores se evaluaron en:
No Aceptables = estándares con puntuación inferior a los aceptables establecidos de un 90 %.
Aceptables= estándares con puntuación mayor o igual a un 90 % a los aceptables establecidos
Fuente de obtención de los datos:
Se utilizaron las siguientes definiciones para el trabajo de los servicios de neonatología según manual de organización y procedimiento de los mismos:
Definiciones
Las normas constructivas de neonatología indican que cada cubículo debe medir como mínimo 6 m2, para evitar el hacinamiento en las áreas.1
Se consideró como enfermeras con calificación superior a las licenciadas y especialistas en neonatología.
Se consideraron evoluciones correctas aquellas que se realizaron según lo establecido en la resolución 396/07 que regula las prácticas de Enfermería para la recepción de enfermería, las evoluciones diarias.6
Los pacientes con proceso de atención de enfermería, según el nuevo método cubano de registro del proceso de atención de enfermería del año 2009; evaluando la no omisión de elementos exigidos en estos documentos.7
Los indicadores de resultados se midieron en tasas establecidas para cada servicio.
Se consideró infección relacionada con la atención médica a aquella infección que adquiere el paciente una vez ingresado en una institución de salud después de las 72 horas de su ingreso, cuyo origen puede estar relacionado con la manipulación del personal médico y paramédico.
Para evaluar el grado de satisfacción de los familiares con la atención de enfermería se utilizan criterios, indicadores y estándares teniendo en cuenta inmediatez, trato y satisfacción con la atención de enfermería.
El procesamiento de los datos se realizó en bases de datos confeccionadas para ese fin y se procesaron en computadoras Pentium IV con el paquete office 2010. Se realizó revisión documental del tema en cuestión.
Los resultados se expresaron según los indicadores de calidad en estándares y por ciento, además de tablas simples con análisis porcentual.
RESULTADOS
En la tabla 1 se expresan los indicadores de calidad correspondiente a estructura, resultando con estándar aceptables los correspondientes a, bomba de infusión (100), plantilla necesaria (100), calificación del personal (97,2) y enfermeras vigilantes epidemiológica por turnos de trabajos (100), resultaron no aceptables los correspondientes a estructura de los cubículos con un estándar de 0 y monitores (71,4) e incubadoras (71,7) que no alcanzaron el estándar permitido por normas.
Nota aclaratoria
Según normas de neonatología se considera adecuado:
2 Incubadoras por cada cubículo
1 monitor por cada cama de terapia intensiva
1 enfermera por cada cama de terapia intensiva y por cada 4 de bebitos de cuidado
Cada cubículo debe medir 6 m2
1 enfermera vigilante epidemiológica por cada turno de trabajo
Los indicadores de calidad correspondiente al proceso se muestran en la tabla 2, se evaluó competencia y desempeño profesional, así como auditoría a las historias clínicas, todos obtuvieron estándar aceptable entre 90 y 100 %.
En la tabla 3 se expresan los indicadores de calidad correspondiente a los resultados, obteniendo calificación de aceptable los 4 indicadores evaluados correspondientes a mortalidad por infección intrahospitalaria, tasa de mortalidad infantil, flebitis y la infección intrahospitalaria que se comportó en el rango de tasa permitido con 3.1.
Tabla 3- Indicadores de calidad según Resultado
Nota: Los estándares de resultados se miden en tasas establecidas por el programa nacional de infección intrahospitalaria para estos servicios y tasa de mortalidad infantil calculada según resultados del año anterior.
La tabla 4 refleja la evaluación del grado de satisfacción de los familiares relacionado a la atención de enfermería, en el 100 % de los indicadores evaluados se obtiene estándar aceptable
DISCUSIÓN
La prevención de la infección nosocomial es un objetivo importante dentro de la atención hospitalaria. La identificación de los procederes de limpieza, asepsia, desinfección y esterilización de dispositivos médicos, equipos y ambiente asistencial, así como la garantía de la calidad en las técnicas aplicadas, constituyen la base de las normativas y regulaciones establecidas en el programa nacional de prevención y control de la infección hospitalaria.8
La unidad de cuidados neonatales por ser un servicio quirúrgico tiene mayores posibilidades de que exista una infección relacionada con la atención médica.8) Las condiciones estructurales desfavorable del mismo no ha repercutido en los resultados ya que han sido favorables comportándose en la tasa inferior requerida, exigiendo un esfuerzo mayor del personal que labora en este servicio en el cumplimiento estricto de las normas higiénicas epidemiológicas.
Alrededor del 3 al 5 % de los pacientes que se infectan en hospitales pediátricos fallecen por esta causa, la sepsis generalizadas, bronconeumonía, y otras (infecciones del sistema nervioso central, endocarditis bacteriana, son las principales causas.9) En el año 2013, un número muy reducido de bebés presentaron infecciones intrahospitalarias, ha sido necesaria una vigilancia estricta en el cumplimiento de las normas higiénicas epidemiológicas y una aplicación sistemática de las habilidades de la enfermera en el manejo de pacientes graves y críticos, así como limitar el acceso de personal ajeno al servicio para evitar que el ambiente microbiano del mismo se agrave con otras bacterias que no son frecuentes en estos departamentos.
La literatura plantea que el paciente quirúrgico, a diferencia de pacientes ingresados en servicios clínicos, es sometido frecuentemente a múltiples procederes de riesgo durante el ingreso, pues además de ser intervenido quirúrgicamente, se le colocan dispositivos vasculares, catéteres urinarios y tubos endotraqueales, algunos de los cuales se realizan solo durante el periodo peri operatorio. Ello condiciona que este paciente esté expuesto a diferentes tipos de infecciones nosocomiales, entre los cuales la fundamental es la relacionada con el sitio quirúrgico, además de tener riesgos de adquirir neumonía, infección urinaria e infección del torrente sanguíneo.9
El buen grado de satisfacción es un indicador que se ha evaluado en todos los familiares de los neonatos egresados, es fundamental que la enfermera desarrolle sus habilidades comunicativas con ellos ya que incluso habiendo en ese momento dificultades objetivas, cuando se establecen adecuados canales de comunicaciones, existe satisfacción hacia el servicio brindado.10,11,12
Autores consultados señalan que la calidad de la atención es algo muy subjetivo, pero solamente si se logra cuantificar la opinión de los pacientes y familiares, ella se podrá mejorar.10,13,14
En conclusión, no se detectaron dificultades en los indicadores de proceso y resultados, lo que evidencia que existe calidad de la atención de enfermería en el servicio de neonatología del Hospital Infantil Norte “Juan de la Cruz Martínez Maceira".
