Serviços customizados
Espanhol (pdf)
Artigo em XML
Referências do artigo
Enviar este artigo por email
Citado por SciELO 
Similares em
SciELO 
Permalink
Introducción
La disfunción renal aguda es una complicación grave y frecuente en el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) que se asocia al empleo de terapias de reemplazo renal continuas (TRRC), entre un 4 y un 10 %.1 En los últimos años han tenido lugar avances muy significativos en el manejo de estas terapias, se han convertido en parte del cuidado estándar en muchos pacientes críticamente enfermos con daño renal. El panorama mundial describe que 1 de cada 5 adultos podría desarrollar lesión renal aguda (LRA) durante una hospitalización. En países con bajo nivel económico la LRA ocurre en la población joven (30 - 40 años) sin la presencia de comorbilidades, asociada a condiciones insalubres, escasa o nula prevención y terapias limitadas, mientras que en los países con nivel económico alto predomina en los adultos mayores que padecen múltiples comorbilidades.2
Las TRRC incluyen todas las técnicas extracorpóreas que sustituyen la función renal y proporcionan purificación sanguínea en un período de tiempo prolongado y continuo, fue descrita por primera vez en el año 1977 por Peter Kramer quien utilizó la hemodiafiltración arteriovenosa en una unidad de terapia intensiva en Göttingen, Alemania.3 El momento exacto en que debe ser iniciada la terapia de reemplazo renal continua aún no es del todo clara; los especialistas plantean que este método se necesita ante una situación clínica que requiere la corrección del funcionamiento renal, por lo que la decisión de cuando se iniciará será tomada por los médicos de terapia intensiva.4
La literatura médica ha destacado sus ventajas como son: extracción lenta de líquidos y electrolitos, mayor estabilidad del volumen sanguíneo, mejoría de la microcirculación, control acido-base, equilibrio electrolítico, control de la uremia. Sin embargo, y a pesar de que sigue expandiéndose a nivel mundial, continúa siendo una intervención compleja en vías de simplificación, aún persisten vacíos en la evidencia con respecto a la variabilidad de las características operativas en distintas instituciones y esto atenta contra la obtención de pautas homogéneas de tratamiento que permitan una adecuada comparación de los resultados y una mejor aceptación del procedimiento. Limitaciones tales como anticoagulación continua, necesidad de manejo por un grupo experimentado, vigilancia permanente de alarmas, costos y sobre todo la carga de trabajo para enfermería interfieren en una amplia aceptación del procedimiento. Las técnicas depurativas extracorpóreas, como la hemodiálisis y las TRRC deben ser preferidas por sobre la diálisis peritoneal, ya que logran una velocidad de depuración de sustancias como el amonio significativamente mayor, solo que estas presentan mayores dificultades técnicas y consumo de recursos en su implementación.2,5
Por otra parte, el ingreso de las mencionadas terapias a las instituciones trajo consigo varias incógnitas para todos los profesionales de salud, se encontraron dudas importantes que con el tiempo se han venido solucionando, pero de forma parcial o inadecuada, lo que evidencia la urgente necesidad de iniciar una complementación al respecto con el profesional de enfermería que juega un papel preponderante en la atención y el cuidado de estos pacientes.6
En las UCI fundamentalmente quirúrgicas, la sepsis continúa siendo una de las principales causas de muerte alrededor del mundo a pesar de los grandes avances médicos en su investigación. A lo largo del tiempo, el tratamiento para este síndrome se ha visto modificado, ampliado y mejorado. Se han incorporado nuevas terapias en la Surviving Sepsis Campaign y se han propuesto otras que no acaban de ser del todo recomendadas por esta misma. Las líneas de futuro van encaminadas hacia otro tipo de terapias innovadoras, pero las TRRC siguen siendo objeto de investigación.7
Es necesario la actualización y capacitación permanente del personal de enfermería; la atención en un paciente con TRRC incluye los cuidados habituales de un enfermo crítico, que integran la terapia y el acceso vascular (AV), como son: el flujo de sangre adecuado (Qb), la permeabilidad del circuito extracorpóreo, flujos de terapia, monitorización de las presiones del circuito y la anticoagulación. Según todo lo anteriormente expuesto, de la aplicación por parte de enfermería de cuidados de calidad dependerá en gran medida el desarrollo y el resultado óptimo de la técnica de reemplazo renal continuo, y que a la hora de la realización de un plan de cuidado individualizado o estandarizado se tendrán en cuenta los aspectos señalados inicialmente sobre el desarrollo profesional de la enfermería.8
El Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso de subordinación nacional se caracteriza por la incorporación de nuevas tecnologías, desde el año 2016 cuenta en la UCI con la tecnología PRISMAFLEX (BAXTER) y desde ese mismo año se comenzó a realizar esta técnica de depuración extracorpórea como una alternativa de tratamiento al paciente en estado crítico con insuficiencia renal aguda.
Este trabajo tuvo como objetivo describir el rol de enfermería en el uso de terapias de reemplazo renal continuo en una Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos.
Métodos
Estudio realizado bajo el paradigma cuantitativo, con diseño descriptivo de corte transversal, realizado en la UCI del Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso en La Habana, Cuba, desde el año 2016 hasta 2019. El universo estuvo constituido por 10 pacientes a los que se les realizó terapias de reemplazo renal continuo en el periodo de estudio.
Las variables analizadas fueron edad, sexo, duración del hemofiltro el que fue considerado como el tiempo (en horas) transcurrido desde el inicio de la TRRC hasta su primer cambio por cualquier causa; duración de la terapia evaluada como tiempo (en horas) transcurrido entre el inicio y final de la TRRC; valores de creatinina y urea al inicio del tratamiento; acceso venoso (sitio inicial de implantación del catéter) y anticoagulación, donde se evaluó si el paciente recibió o no anticoagulación sistémica.
Para obtener los datos de las variables se revisaron las historias clínicas individuales de los pacientes. Para procesar la información se utilizó el programa IBM SPSS versión 20 para Windows, mediante el que se realizaron distribuciones de frecuencias absolutas y porcentajes, además en el caso de las variables cuantitativas la media, la mediana, desviación típica, valor mínimo y máximo.
Para realizar la investigación se obtuvo la aprobación del consejo científico y el departamento de investigaciones de la institución, los resultados de esta solo serán con fines investigativos. Al no ser necesario abordar a los pacientes, pues solo se trabajó con documentos (historias clínicas) no fue necesario la obtención de consentimiento informado.
Resultados
La tabla 1 muestra la relación entre edad y sexo, donde el grupo etario predominante fue el de 70 -79 seguido por el de 50 -59, lo que dio como resultado una mediana de edad de 73 años y una media de 64 años. No hubo diferencias en el sexo ya que correspondió un 50 % para mujeres y hombres.
El tiempo de vida útil del hemofiltro y la duración de la terapia se refleja en la tabla 2, donde se calcularon medidas de tendencia central y variabilidad. La media de duración del hemofiltro colocado al iniciar la terapia fue de 14,70 horas y la duración del tratamiento fue 77 horas, teniendo en cuenta que en muchos casos fue detenido por diferentes razones y posteriormente reiniciado.
En la tabla 3 se muestran los valores de creatinina y urea en la serie de casos. Es importante señalar que en tres pacientes no fue posible contar con resultado de urea al inicio del tratamiento, pero fue realizada en el curso de la terapia. El valor medio de creatinina observado en los pacientes fue de 206,9 ɥmol/l y el de urea 22,4 mmol/l, como valores máximos 351ɥmol/l y 39 mmol/l respectivamente.
El acceso venoso más utilizado fue la vía yugular interna derecha en un 40,00 % de los casos. Solo un paciente no recibió anticoagulación durante la terapia, por tener al ingresar en UCI diagnóstico inicial de shock hipovolémico por sangramiento digestivo alto (Tabla 4).
Discusión
En el año 2016, Irriguible y otros1 realizaron en España un estudio multicéntrico con una muestra de 261 pacientes que recibieron TRRC, el cual arrojó un predominio de pacientes masculinos y una mediana de edad de 66 años. Estudio observacional realizado solo en 3 meses. En investigación realizada en la unidad de cuidados intensivos del hospital CIMEQ de La Habana, en una serie de 18 pacientes con disfunción multiorgánica entre 24 - 78 años, predominó el sexo masculino y la mediana en la edad fue de 49,3.9
Ambos resultados difieren, España es uno de los países pioneros en las técnicas de depuración extracorpórea, cuenta en sus unidades de atención al grave con un gran arsenal de equipos para realizarlas, por lo que en solo 90 días posibilitó emplearlas en un número importante de pacientes, el estudio se efectuó en 21 centros hospitalarios. El CIMEQ fue la primera Institución en Cuba que contó con esta tecnología y ha podido ser utilizada también en muchos pacientes, al igual que en esta investigación el periodo de estudio también fue de tres años.
En estas técnicas de depuración extracorpórea, el filtro tiene como objetivo eliminar moléculas que debido a la enfermedad del paciente son perjudiciales. El tipo de filtro depende del set desechable Prismaflex elegido para el tratamiento. La duración del hemofiltro y los factores que influyen sobre esto es de vital importancia porque del buen estado de los mismos depende en gran medida la eficacia de la terapia.10
El servicio cuenta con sets M100, ST 100 y Oxiris considerados de alto flujo, la media de duración de los filtros utilizados en los casos fue 14,70 horas, el cebado de los mismos siempre se realizó con heparina sódica 5000uds (1 ml) en 1 litro de solución salina 0,9 %, la modalidad empleada en todos los casos fue la hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC). En investigación realizada en el año 2018 en el Hospital Clínico de Barcelona en una serie de 27 pacientes donde se utilizó anticoagulación sistémica el tiempo de duración del hemofiltro fue de 15,00 horas.11) Existen factores determinantes que influyen en la duración del hemofiltro, como el flujo de sangre, la fracción de filtración, presión del efluente, presión transmembrana, acceso venoso y catéteres, anticoagulación, entre otras, por lo que es de vital importancia el monitoreo de estos parámetros durante la terapia. Es un gran reto para el equipo de trabajo en las UCI, fundamentalmente para enfermería incrementar la longevidad del filtro sin disminuir la eficacia de la terapia.10
La duración de la terapia es otro aspecto a destacar. Ramírez,12 en su trabajo realizado en Unidades de Cuidados Intensivos de hospitales de la Ciudad de Pereira en Colombia, presentó una mediana de 80 horas de una muestra de 140 pacientes. Por su parte, Irriguible,1 en su estudio multicéntrico, obtuvo una mediana de 120 horas. La iniciación temprana o tarde de la terapia de reemplazo depende en gran medida del contexto clínico en que se encuentre cada paciente y las causas por las que se decide dar finalizado un tratamiento dependen de factores relacionados con el paciente o relacionados con la técnica, entre los primeros se encuentra; recuperación de la función renal, fallecimiento del paciente, inestabilidad hemodinámica severa que el intensivista decida suspender el proceder y dentro de los segundos, problemas con el equipo, se considera finalizado un tratamiento cuando la máquina se detiene por más de 24 horas o cuando se han utilizado 10 sets de filtro.10,13
La causa común para todos los pacientes en los cuales se aplicó esta terapia fue la insuficiencia renal aguda, donde los cuadros de sepsis fueron la causa principal de la insuficiencia, con oliguria o anuria, elevación de las cifras de urea y creatinina y resistencia al uso de diuréticos. Anselmo,9 en su grupo de pacientes sépticos con disfunción multiorgánica obtuvo una media de creatinina 422µmol/l y urea 28 mmol/l. Irriguible1 reporta una mediana de creatinina de 1,06 mg/dl (141,4µmol/l), no se recoge en su trabajo resultado de urea. Por su parte, Ramírez12 refleja en su serie valores de mediana de creatinina 3,0mg/dl (265µmol/l) y BUN de 60,5mg/dl (22,09mmol/l).
La obtención de resultados satisfactorios en la TRRC depende en gran medida del funcionamiento del acceso venoso y del catéter utilizado, a pesar de que la vía subclavia puede ser considerada más segura debido a menos eventos de infecciones; muchos especialistas plantean que esta vía puede acarrear mayores complicaciones al momento de aplicar a un paciente estas técnicas, debido a trombosis y estenosis de ese vaso. Son más recomendables para el acceso la vía venosa femoral y la vena yugular derecha (la principal), la vena yugular izquierda, el acceso subclavio queda como última opción.4 Es primordial los cuidados que el personal de enfermería debe tener con los accesos vasculares para el desarrollo exitoso y sin complicaciones del tratamiento depurativo.
Fue la vía yugular interna (derecha o izquierda) la más utilizada, pero hay que mencionar que en algunos pacientes fue preciso recurrir a la vena subclavia, por su parte Irriguible1 menciona un predominio del acceso femoral en su muestra de un 85 %, seguido del yugular pero un pequeño número de pacientes también se hizo necesario la canalización de la vía subclavia. En la investigación de Ramírez,12 la yugular interna derecha fue el acceso venoso de mayor elección. Todos coinciden en la importancia que tienen los cuidados de enfermería con los accesos, independientemente de la vía utilizada.
La anticoagulación es un factor importante para aumentar la longevidad del filtro, lo que permite una adecuada eliminación de agua y toxinas y el manejo óptimo del paciente. Si no se utiliza una correcta anticoagulación, se deteriora el funcionamiento del dializador, lo que favorece la coagulación y la consiguiente pérdida de sangre (175 ml).14 El personal de enfermería es responsable de administrar la anticoagulación prescripta y estar atento a la presencia de posibles complicaciones.
El centro no cuenta con la posibilidad de realizar anticoagulación con citrato, según la bibliografía nacional revisada no se reportan trabajos donde se realice este tipo de anticoagulación en Cuba. En el estudio multicéntrico de Irriguible,1 en la totalidad de los centros se efectuó la anticoagulación del circuito extracorpóreo con heparina sódica no fraccionada exceptuando uno que se iniciaba en la anticoagulación regional con citrato. Sorrosal,11 en su serie de 54 pacientes divididos en dos grupos, donde en uno se utilizó la anticoagulación sistémica con heparina sódica y en otro anticoagulación regional con citrato se muestra en el segundo una mayor supervivencia de los filtros. Ramírez,12 por su parte, empleó heparina sódica en un 84,3 % y el 4,3 % no se anticoaguló.
Una limitación importante del estudio resultó el tipo de muestreo utilizado, fue por disponibilidad y, aunque se tomaron cuatro años fue pequeña, esto hace que la generalización de los hallazgos sea relevante solo a los participantes de este estudio.
En conclusión, la insuficiencia renal aguda sigue siendo una de las complicaciones más vistas en los pacientes críticos, y esta fue la única causa por la que se utilizó la TRRC en el servicio, el mayor número de pacientes correspondió adultos mayores sin diferencias en relación al sexo. Se logró mantener la terapia en algunos de los pacientes por más de 72 horas, pero se debe lograr una mayor longevidad de los filtros. El rol de enfermería fue decisivo en el uso exitoso de terapias de reemplazo renal continuo en la Unidad de Cuidados Intensivos Quirúrgicos estudiada.
