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Introducción
Se considera a Patricia Benner como una de las precursoras de la práctica progresiva de la enfermera, por su teoría con la adaptación del modelo de los hermanos Dreyfus, en la que la enfermera experta es el último nivel en la progresión, y se caracteriza por haber desarrollado un nivel de detección y agudeza en la percepción de problemas de salud gracias al reconocimiento de patrones y a la confrontación de muchos casos prácticos con la teoría.1
El Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) reconoce la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) como “la aplicación de teoría, práctica y tratamientos basados en evidencia, a través de una práctica con un alcance expandido, que busca responder a las problemáticas de los pacientes en un área clínica específica y cuya competencia central es la práctica enfocada en el paciente y su familia, seguido por una guía experta y equipos de trabajo, consulta de pacientes, toma de decisiones éticas, colaboración, habilidades de investigación y liderazgo clínico en su disciplina”.2) Esta definición se puede aplicar en cualquiera de los niveles de atención, en el caso de la Atención Primaria de Salud es fundamental para el alcance de las metas de salud actual.
En el año 2013, en el 52º Consejo Directivo de las Organizaciones Panamericana y Mundial de la Salud se aprobó la resolución Recursos humanos para la salud: aumentar el acceso al personal sanitario capacitado en sistemas de salud basados en la Atención primaria de Salud (APS), mediante la cual se insta a los Estados Miembros a promover reformas en la educación de las profesiones de atención de salud para apoyar a los sistemas de salud basados en la APS, de acuerdo con las prioridades y las políticas públicas.2,3
Según Margaret Chan,4 directora de la Organización Mundial de la Salud, la cobertura universal de salud, basada en la prestación de servicios de APS integrados, puede proporcionar la herramienta más poderosa para mejorar la salud mundial. Las Naciones Unidas han reafirmado su compromiso con la cobertura universal de salud en los nuevos Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030. La contribución que aporta fue referida por Honig,5 que plantea que la EPA fue considerada como una herramienta importante para apoyar el desarrollo de estas líneas.
Para lograr la ampliación del rol de enfermeras en la APS, es necesario realizar un trabajo colectivo donde participen los actores sociales involucrados en los procesos de formación profesional y de atención en salud, el personal de salud, los gobiernos y los gremios de profesionales de la salud.6) Según una revisión sistemática publicada en el año 2018, sobre la factibilidad de implementar el rol de la enfermera de práctica avanzada en Latinoamérica, se considera que todavía es un concepto nuevo y poco conocido. Se argumenta, además, que esta falta de conocimiento podría generar inquietudes entre los profesionales de salud y los usuarios del sistema. Hay pocos programas educacionales para la formación de EPA y no existen legislaciones ni cargos laborales específicos para dicho rol.7
En una revisión de enfermeras que realizan funciones avanzadas en doce países desarrollados, se describió un continuum que abarcaba desde un nivel mínimo hasta un nivel máximo de precisión en las funciones y regulación de la EPA. El análisis mostró que con frecuencia las funciones de las enfermeras son una respuesta a los cambios en las necesidades de los pacientes o a un vacío en determinados servicios sanitarios.8
El análisis identificó dos escenarios predominantes y superpuestos en la creación de sus funciones, una orientación más o menos extensiva desde el enfoque enfermera y otra con una orientación más medicalizada. El argumento más persuasivo para el desarrollo y apoyo de las funciones de la EPA es que aportan un valor añadido en los resultados de salud del paciente. Existe evidencia en la literatura que avala que las enfermeras licenciadas con una formación específica logran mejores resultados de salud en pacientes que las que no poseen esta cualificación.9
Con respecto a la EPA en la salud pública, es importante señalar que varía al tener en cuenta la región. De acuerdo con las demandas de los sistemas de salud locales, regionales y nacionales, y está influenciado por una amplia gama de factores profesionales, históricos, culturales y aspectos económicos. La educación formal, el establecimiento claro del rol de esta enfermera y la revisión del salario son esenciales para establecer este y otros roles avanzados de enfermería.3
A nivel internacional, la implementación de nuevos roles de la EPA ha sido lenta y heterogénea debido a su complejidad. A pesar de la importante contribución y los beneficios que estas enfermeras ofrecen a los servicios de salud, se requiere de una mayor comprensión de las funciones y actividades ejercidas. Para ello, es necesario identificar herramientas que ayuden a definir la gama de actividades inherentes a la EPA existente.
Una herramienta identificada es el Instrumento de definición del rol de la Enfermera de Práctica Avanzada (IDREPA), el que demostró a priori evidencia de interculturalidad, equivalencia, confiabilidad y validez aceptables para su uso en enfermería en población del contexto español.10) Dicho instrumento fue adaptado al español cubano y validado en Cuba en el año 2020,11) en un estudio metodológico con resultados de alta fiabilidad del test establecido en la muestra de estudio, con el cálculo del coeficiente Alfa de Cronbach de 0,93 y 0,94 Alfa de Cronbach estandarizado, resultados de la alta consistencia interna de la escala aplicada.12,13
Después de más de tres décadas, como señalan González y otros,14 el modelo de medicina familiar en Cuba se encuentra en desarrollo, es aún perfectible y susceptible de transformaciones. Hace un llamado a realizar mejor empleo del método clínico y epidemiológico, como garantía de la continuidad de la atención, el perfeccionamiento de la participación comunitaria y de la intersectorialidad dentro de los retos más importantes que enfrenta el modelo.
En Cuba no se reconoce funciones de EPA en el marco legal, al margen de que se puedan ejecutar sin la establecida formación y reconocimiento legal y profesional. En 2008, con la regulación de la Práctica de Enfermería,15 se norman las funciones y se tienen en cuenta las titulaciones de Enfermería con la inclusión de las especialidades que iniciaban su formación. Existen, además, otras formaciones de posgrado académicas y de superación que dotan a los profesionales de habilidades clínicas y prácticas para elevar su desempeño y autonomía en correspondencia con las demandas de los usuarios de los servicios.
Al analizar la trayectoria y resultados del Sistema de Salud cubano en el Programa Materno Infantil y la participación de Enfermería en todas las áreas y varios subprogramas, la autora principal de la investigación, con una experiencia de 25 años en el primer nivel de atención, haber formado parte de la investigación de la las funciones, el diseño de las especialidades y constatar en la literatura la PAE, se motiva a la indagación sobre la existencia de esta práctica en Cuba, en particular en la provincia de Villa Clara, lo que condujo a la validación del instrumento en el contexto cubano.11) El objetivo del presente estudio fue identificar de las funciones declaradas práctica avanzada a nivel internacional, las que realiza el personal de enfermería de la atención materna infantil en el primer nivel de atención.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en la provincia de Villa Clara, Cuba, entre los meses de febrero y diciembre del año 2021.
El universo de estudio fueron 671 licenciadas en enfermería que laboran en el Programa de Atención Materno Infantil de los 35 policlínicos de la provincia, se aplicó un muestreo probabilístico para un 95 % de confiabilidad de la muestra seleccionada, donde se obtuvo 326 enfermeras.
Para obtener la información se aplicó el Instrumento de definición del rol de la Enfermera de Práctica Avanzada,11) el cual consta de dos partes: una para recopilar datos sociodemográficos y los conceptos: Dominios/ dimensiones y actividades de la EPA y está constituido por 38 ítems. Sus dimensiones son las siguientes: Planificación del cuidado experto (seis ítems), atención integral (nueve ítems), colaboración interprofesional (seis ítems), educación (cuatro ítems), investigación práctica basada en la evidencia (siete ítems) y liderazgo profesional (seis ítems). Para las respuestas del instrumento se utilizó una escala Likert de cinco puntos (0 = nada, 1 = prácticamente nada, 2 = algo, 3 = Bastante, 4 = muchísimo), en la que se solicitó especificar cuánto tiempo dedicaban a cada una de las actividades indicadas. En la escala de evaluación, la puntuación mínima a alcanzar para considerarse enfermería de práctica avanzada es de dos puntos y en los dos últimos dominios referidos, la puntuación mínima es de 1,7 puntos.
Se incluyeron todas las posibles responsabilidades de enfermería en el programa Materno Infantil en el Primer Nivel de Atención, las cuales son enfermera de atención a los programas de genética (18), de cáncer cérvico uterino (22), de infecciones de transmisión sexual (23), de vacunación (19), de hogares maternos (24) y 220 del programa de consultorio del médico y la enfermera de la familia (CMF).
Para el análisis de los resultados del instrumento, se utilizó un paquete estadístico de IBM-SPSS versión 24.0, se calculó el promedio de las funciones agrupadas por dominios, la desviación estándar y coeficiente de Variación entre sus ítems. Con tales propósitos, a través de la lógica difusa, se calculó un índice que expresa la relación (cociente) entre la suma de los valores alcanzados en cada ítem y el máximo valor posible a alcanzar; esto dio como resultado un valor entre 0 y 1, 12 que estableció la correlación entre los ítems y la consistencia interna de la escala a nivel global y por dimensiones. El índice considera los resultados con evaluación de baja por debajo de 0,5; media (entre 0,50 y 0,65); alto (entre 0,65 y 0,80) y muy alto (mayor a 0,80).
Para determinar consistencia interna del instrumento, se calculó Alfa de Cronbach, para ello se tuvo en cuenta el criterio señalado por diferentes autores,9,10) quienes establecen que un valor de alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,90 indica una buena consistencia interna para una escala unidimensional.
Estos resultados responden a la investigación de Doctorado de la primera autora titulado “Práctica avanzada de Enfermería en el área materno infantil del primer nivel de atención” aprobado en el Consejo Científico de la Facultad de Enfermería y Tecnología de la Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara y su correspondiente Comité de Ética con el acuerdo 13 del año 2019. Se solicitó consentimiento informado de los participantes, la información obtenida está protegida con estricta confiabilidad, no se causaron daños físicos ni psicológicos de los participantes.
Resultados
En la tabla 1 se puede observar un predominio de las licenciadas que tenían entre 11 y 15 años de graduados y entre 6 y 10 años en el puesto de trabajo actual. El grupo menos representado fue el de menos de cinco años de graduado con ocho licenciadas (2,50 %).
Tabla 1 Distribución porcentual de enfermeras según tiempo de graduado y de permanencia en el puesto de trabajo
Fuente: IDREPA validado en Cuba.
El puesto de trabajo que predominó en las enfermeras en la APS fue en el CMF con 220 licenciadas (67,48 %). El resto de los puestos de trabajo existía uno por cada policlínico, solo se encuestaron las enfermeras licenciadas en estos puestos, como muestra la tabla 2.
Tabla 2 Distribución porcentual de enfermeras según puesto de trabajo
Fuente: IDREPA validado en Cuba.
En la tabla 3 se muestra que el total de los dominios se encuentran por encima del indicador establecido para cada dimensión que la acredita como práctica avanzada. Los dos dominios que debían alcanzar un promedio mayor a 1,7 alcanzaron valores superiores a dos puntos. Estos resultados se ratifican al tener en cuenta los valores alcanzados en la determinación de la desviación estándar. Obtienen mayor coeficiente de variación los dos últimos dominios asociados a mayor dispersión en sus datos.
Tabla 3 Dimensiones según promedio, desviación estándar y coeficiente de Variación
Fuente: IDREPA validado en Cuba.
En la tabla 4 se expone la correlación entre los ítems, la consistencia interna a nivel global y por dimensiones. Se obtuvo muy alto en la atención integral con 0,80, seguido de planeación del cuidado experto con 0,80 y 0,71 en educación con índices altos. Los dominios investigación y práctica basada en la evidencia y liderazgo profesional obtuvieron una consistencia media. No se encontró ningún dominio con el índice bajo, las seis dimensiones mantuvieron una validez y fiabilidad por encima de 0,5.
Tabla 4 Índice por dominios de validez y fiabilidad del Instrumento de Definición del Rol de la Enfermera de Práctica Avanzada
Fuente: IDREPA validado en Cuba.
La consistencia interna por alfa de Cronbach obtenida en los seis dominios se comportó por encima de 0,7. La dimensión más alta fue atención integral con 0,87 y la más baja fue educación con 0,77, considerada alta. Para el instrumento de forma global fue de 0,93, como se evidencia en la tabla 5.
Discusión
El mayor tiempo de trabajo en la APS se encuentra en los grupos entre 6 y 15 años. Semejantes resultados se obtienen en un estudio de Europa,16) y coinciden, además, con los obtenidos por los autores del presente artículo en la validación del instrumento en Cuba.11
De los profesionales encuestados, más de 95 % eran licenciados sin otro estudio académico posgradual, como reconoce el concepto de EPA, un requisito indispensable en la práctica avanzada. En una publicación de la Organización Panamericana de la Salud, señalan que la Atención Primaria de Salud es uno de los sistemas que puede cambiar de manera sustancial las condiciones de salud de las comunidades, es fundamental el recurso humano de Enfermería ligado con una práctica de trabajo interprofesional.17
Las enfermeras en los CMF en el estudio representan más de 60 % de los que atienden la población materno infantil. Estos puestos de trabajo están en relación con la propia organización de las áreas de salud y la muestra seleccionada para el estudio. Cada equipo básico de trabajo de médico y enfermera atienden una población general de alrededor de 1500 habitantes.14
Los puestos de trabajo que responden al programa materno infantil, también en la APS, se distribuyen con frecuencias similares. Se debe a la organización de las estructuras dentro de los policlínicos, que son similares en toda la provincia y en Cuba por ser un sistema único, con políticas establecidas y bien estructuradas para lograr equidad en las prestaciones.
Según los resultados de la aplicación del instrumento, se obtuvo que la dimensión investigación y práctica basada en la evidencia, seguida de liderazgo profesional, presentó el mayor índice de dispersión, aunque se evalúa como práctica avanzada comparado con su indicador. Esto pudiera estar en relación con resultados similares donde se describe por el CIE, quien señala que en menor medida se dedican a la consultoría, administración y, por último, a la investigación, comportamiento similar al policlínico utilizado en la validación.18
Aranda19 les confiere representatividad e importancia dentro de las funciones de práctica avanzada a las funciones que se enmarcan en las dimensiones educativa y de práctica clínica autónoma, al desarrollo y oferta de programas académicos; así como al diseño y liderazgo en la investigación. Los resultados muestran un índice de fiabilidad que alcanzó valores por encima de 0,6 en todos los dominios. Resultado similar se obtiene en Australia,20) donde el porcentaje obtenido en todos los dominios está entre 60 y 70 %, se encontró superior en los dominios investigación y práctica basada en la evidencia, seguida de liderazgo profesional en este estudio.
Al confrontar los resultados del Alfa de Cronbach con el estudio de validación del instrumento en Cuba, se obtiene igual resultado con 0,93, en el estudio de Sevilla y Zabalegui20) con 0,94, se observan similitudes. La totalidad de los dominios obtuvo un indicador por encima de 0,7, elemento que ratifica la fiabilidad del test para esta muestra, resultados de la alta consistencia interna de la escala aplicada.10,11
La integración de los dominios ha demostrado su eficacia en la mejora de los sistemas de salud, los resultados de los pacientes, la eficiencia y la eficacia. Aunque no son reconocidas como formación de práctica avanzada, existen en Cuba formaciones posgraduales como especialidades de primer grado, maestrías y doctorados en ciencias de la enfermería que pudieran contribuir a fomentar la EPA.21,22
En tal sentido, al estudiar la literatura científica y la adaptación del modelo de Dreyfus de Patricia Benner, se reconoce que, entre otros factores, la experticia en un área del desempeño puede llevar a la práctica avanzada.23,24 La identificación de la práctica avanzada de Enfermería en la atención a la población materna infantil en el primer nivel de atención propiciará obtener una visión de la situación en la que se encuentra Cuba en la temática y puede producir efectos para cambios en el rol de enfermería.
Constituyó una limitación no haberse encontrado evidencia de un estudio anterior en Cuba que propicie la discusión de los resultados y tener una perspectiva más completa del tema.
En conclusión, las funciones de la EPA reconocida a nivel internacional se ejecutan por las enfermeras incluidas en el estudio en su práctica diaria, en tanto los diferentes dominios del instrumento de práctica avanzada alcanzaron valores superiores al indicador establecido, lo que se traduce en una práctica experta y avanzada devenida de la práctica clínica en el desempeño, en la atención a la población materna infantil en el primer nivel de atención en Villa Clara.
