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Introducción
El término de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) tiene sus orígenes en la misma historia del desarrollo de la enfermería moderna, a partir de Florence Nightingale, que fue influida por valores individuales, sociales y profesionales, así como sus vastos conocimientos en las matemáticas y la estadística que le permitieron demostrar cómo a través de las condiciones del medio ambiente se lograba la recuperación de los pacientes que habían sido heridos durante la guerra de Crimea.1
La EPA surge en Estados Unidos en la década de 1960 para mejorar los servicios de salud y dar respuesta a las necesidades de cuidados avanzados. Se reconoce por las responsabilidades adquiridas, la implicación en la agilización de los procesos, el trabajo autónomo e independiente, la respuesta a los colectivos más vulnerables, el uso del conocimiento científico, las nuevas fórmulas organizativas y la portación enfermera incuestionable y relevante.2
Por su parte, el Consejo Internacional de Enfermeras define una enfermera con práctica avanzada como “la enfermera registrada que ha adquirido la base de conocimiento experto, habilidades de toma de decisiones complejas y las competencias clínicas para la práctica expandida, cuyas características están determinadas por el contexto o país en el que está acreditado para ejercer. El grado de Maestría es el nivel de entrada recomendado”.3
Según la Association des Infirmières et Infirmiersdu Canada: “La práctica avanzada de Enfermería como expresión global describe un nivel avanzado de la práctica enfermera que maximiza la utilización de competencias especializadas y de saber enfermero a fin de responder a las necesidades de los usuarios en materia de salud a través de un cuidado holístico, integral y completo, con la integración del conocimiento teórico y la experiencia clínica”.4
La EPA se caracteriza por ofrecer un nivel avanzado de práctica de enfermería, que maximiza la utilización de competencias especializadas y de conocimiento a fin de responder a las necesidades de los pacientes en el dominio de la salud. Esta es ya un hecho en países como Estados Unidos, Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Reino Unido, entre otros, como una estrategia que incrementa el acceso a los servicios en salud desde la perspectiva de la atención primaria, pero que también muestra evidencia de una fuerte tendencia de crecimiento en los sistemas de atención a la salud en todo el mundo.5
La expansión de la EPA es una realidad a nivel internacional. Son muchos los países que intentan mejorar la sostenibilidad de los sistemas de salud, con la introducción de roles avanzados en diferentes ámbitos, lo cual deriva en una posición más elevada dentro del equipo de salud con el personal de enfermería de alta calificación para dar respuesta a las diferentes necesidades en los servicios, con el objetivo de mejorar la salud de la población.
Aunque existe evidencia de que la EPA aumenta a nivel internacional, persiste aún la incertidumbre sobre la claridad del rol. La necesidad de progresar de manera coordinada promueve una comprensión más amplia en el contexto global y ayuda a elevar el perfil de la enfermería como profesión.6
En la literatura revisada no se encuentra claridad de la EPA para la educación y el desarrollo profesional de las enfermeras especialistas para considerarlas de práctica avanzada a pesar del conocimiento teórico y práctico que poseen, es por eso que, para profundizar en el tema se escribió este artículo que tuvo como objetivo: identificar cómo se aborda desde la literatura científica, la Enfermería de Práctica Avanzada en la educación de posgrado para enfermeras especialistas.
Métodos
Se realizó un estudio de tipo metarrevisión, conocido como revisión paraguas o revisión de revisiones. Este tipo de revisión se sustenta en resumir la evidencia disponible. Pueden ser utilizadas para evaluar las similitudes y diferencias en las publicaciones, para resumir lo que se sabe sobre un tema e implica un amplio número de diferentes tipos de revisiones.7
Para la elaboración de esta revisión, se realizó búsqueda en bases de datos: BVS, SciELO, PubMed, Medline, IBECS, BDenf y Lilacs, como fuentes de los artículos, dado que indexan revistas del área de la salud, entre los meses de enero a abril de 2022. Se adoptó como herramienta de búsqueda las palabras clave “enfermería de práctica avanzada” AND “enfermeras especialistas” AND “educación de postgrado en enfermería”.
Criterios de inclusión: estudios de revisión, disponibles a texto completo, que declararan la metodología aplicada, publicado en los idiomas inglés, español o portugués, con el propósito de hacer una búsqueda de literatura reciente se utilizó el período de 2012 a 2022.
Criterios de exclusión: todos los textos repetidos, los que solo se pueden leer el resumen y aquellos que no se ajustaron al tema de estudio.
En la búsqueda se identificaron 443 estudios primarios, después de aplicar los criterios de texto completo y que fueran de los últimos 10 años, se obtuvieron 323 artículos. A continuación, con la lectura de los textos completos se excluyeron 19 por no acceso a texto completo. Otros 20 por estar duplicados; además, después de leer el título y el resumen no se ajustaron al tema 270 artículos, quedaron excluidos un total de 309. La muestra seleccionada fue de 14 artículos, de ellos 12 fueron estudios de revisión, uno cualitativo, una revisión sistemática cuantitativa, distribuidos en las siguientes bases de datos: Medline n = 10; Lilacs BDenf n = 3; IBECS n = 1, por lo que se decide realizar una metarrevisión o revisión de revisiones. En la figura se muestra la descripción del procedimiento de búsqueda y selección de artículos.
Al concluir el primer momento de la revisión, se ejecutó la etapa (definición de las informaciones a ser extraídas de los estudios). Se organizó la información de los artículos seleccionados en una plantilla de Excel, en la que se incluyó el contenido de la referencia, año de publicación, país de origen del estudio, objetivo, tipo de estudio, población de estudio, profesiones de los autores y principales resultados. Con la información se organizaron los resultados de este artículo.
Desarrollo
En los resultados de la revisión de revisiones realizada se seleccionaron 14 artículos (cuadro), los años de mayor producción fueron 2014, 2015 y 2019; los países fueron Estados Unidos, Brasil y España.
Cuadro Resumen descriptivo de la segunda etapa a estudios incluidos
| No. | Título | Año | País |
|---|---|---|---|
| 1. | Aprovechar las capacidades de las enfermeras practicantes para lograr una salud mundial para todos: COVID-19 y más allá | 2020 | EE. UU. |
| 2. | “Nuestra enfermera es el aglutinante de nuestro equipo” - Experiencias y percepciones de los miembros del equipo multidisciplinario sobre el rol de la enfermera especialista en oncología ginecológica | 2019 | Australia |
| 3. | Desarrollo competencial de las enfermeras en el Sistema Sanitario Público de Andalucía | 2019 | España |
| 4. | Enfermería de Práctica Avanzada: rol y función de la enfermera especialista en nutrición | 2018 | Bélgica |
| 5. | Nuevas perspectivas profesionales: la enfermera de práctica avanzada en urología | 2014 | España |
| 6. | Una revisión sistemática de la eficacia de las enfermeras de práctica avanzada en los cuidados a largo plazo | 2013 | EE. UU. |
| 7. | Es hora de aclarar: el valor de los roles de Enfermería de Práctica Avanzada en el cuidado de la salud | 2012 | Australia |
| 8. | Impacto sostenido de una asociación académico-práctica | 2021 | EE. UU. |
| 9. | Posibilidades de formación en enfermería rural: revisión integrativa | 2019 | Brasil |
| 10. | Construcción de la enfermera de práctica avanzada en Catalunya (España) | 2016 | España |
| 11. | Maestría Profesional: potencial aporte a la Enfermería de Práctica Avanzada | 2014 | Brasil |
| 12. | Doctor en Práctica de Enfermería: el papel de la Enfermera de Práctica Avanzada | 2015 | EE. UU. |
| 13. | Un examen crítico de los desarrollos en la Educación Doctoral en Enfermería en los Estados Unidos | 2015 | EE. UU. |
| 14. | Posibilidades de Prácticas Avanzadas y Maestrías Profesionales en Enfermería | 2014 | Brasil |
El mayor número de artículos fueron publicados en los años 2015 y 2019, con tres cada año, el resto se distribuye entre los años 2012 y 2021. Uno en el 2012, uno en el 2013, dos en 2014, uno en 2016, uno en el 2018, uno 2020 y uno en el 2021. En la bibliografía reciente, no se encontró una diferencia significativa entre los años, la cantidad de artículos encontrados entre los años fue de entre uno y tres.
Las profesiones de los autores más representados en las publicaciones eran profesionales de enfermería, lo que se corresponde con el tema en la búsqueda realizada. Entre los países de origen de los autores se destacan Estados Unidos con cinco artículos, España con tres y Brasil con tres. Cabe destacar que entre los países con mayor experiencia está Estados Unidos, que son los autores que más han publicado sobre el tema, debido a que fue donde comenzó la EPA en la década de 1960, con el objetivo de mejorar los servicios de salud y dar respuesta a las necesidades de cuidados avanzados.
Asimismo, con relación al idioma, 10 artículos se publicaron en inglés y cuatro en español o portugués, esto demuestra que en la revisión realizada se destaca Estados Unidos, país donde más publicaciones fueron encontradas con relación a la EPA. En cuanto a la metodología empleada, 12 estudios fueron de revisión, uno cualitativo y una revisión sistemática cuantitativa, lo que permitió realizar una metarrevisión para resumir la evidencia disponible, así como evaluar las similitudes y diferencias en las publicaciones.
Después de realizar el análisis de los principales resultados de los artículos seleccionados se identificaron cuatros temas relacionados: Cambio en las funciones de la enfermera especialista, con tres artículos; ventajas de la implementación de la EPA, con ocho; limitaciones en el reconocimiento de la EPA, con tres y limitaciones en la formación de especialista para considerarla Práctica Avanzada, con dos. A continuación, se hace referencia a los cuatros temas identificados en los artículos revisados.
1. Cambio en las funciones de la enfermera especialista
Los estudios que abordan este tema hacen referencia a la configuración de un marco de desarrollo competencial de las enfermeras en el alcance de la práctica y la educación. La creación de competencias avanzadas transversales producirá cambio en las funciones y en la asunción de competencias de las enfermeras en estas áreas de práctica y una reorganización de trabajo entre médicos, enfermeras y otros profesionales que conforman los equipos de salud.8
Con el alcance de la práctica y educación, basado en perfiles detallados de competencias, reflejan el papel avanzado de la enfermera y la experiencia clínica, que puede hacer una contribución significativa a la calidad general de la atención y mejorar los resultados clínicos.9
En la década de los 2000, la educación de posgrado en enfermería en los Estados Unidos ha experimentado una gran transformación. El rápido desarrollo del doctorado en práctica clínica desde 2004 ha configurado la preparación de enfermeras para roles de práctica avanzada, con el impacto del papel de la maestría. Al mismo tiempo, ha surgido una creciente necesidad de más enfermeras científicas con cambios importantes en la educación de doctorado que incluyen un énfasis en el ingreso a la formación en investigación mucho antes en la carrera de enfermería. Estos cambios están destinados a aumentar el cuadro de enfermeras científicas y de práctica avanzada necesarias para hacer frente a los apremiantes problemas de salud en la sociedad y ampliar el número de enfermeras necesarias en el futuro.10
Por ello, se hace necesario desarrollar nuevos roles y competencia, así como reorientar los modelos de cuidados para lograr una atención sanitaria más ágil, eficiente y de calidad, adaptada a las necesidades y expectativas de la ciudadanía y a la sostenibilidad de los sistemas sanitarios.8
Resulta significativo en los artículos revisados el cambio en las funciones y la asociación con la definición de competencias en el desempeño de EPA, lo que se orienta el cambio de roles hacia un aumento en la eficiencia y la calidad de los cuidados de enfermería, en el ámbito de los profesionales especialistas cobra singular importancia en tanto estos dedican su conocimiento y accionar en mejorar los resultados clínicos en especialidades claves.
2. Ventajas de la implementación de la Enfermería de Práctica Avanzada
La implementación de los roles y perfiles de la Enfermería de Práctica Avanzada con un adecuado marco formativo y un sistema de acreditación específico y la reestructuración organizativa permitió mejorar la productividad del servicio, con una mayor capacidad en cuanto a intervenciones quirúrgicas, disminución de la estancia hospitalaria y de las complicaciones, al tiempo que la redistribución de la demanda supuso una mejora de la calidad, del acceso, de la continuidad asistencial y de la satisfacción de los usuarios.4
Varios estudios realizados en EE. UU. demostraron que los entornos de atención a largo plazo con enfermeras de práctica avanzada (APN) tenían tasas más bajas de depresión, incontinencia urinaria, úlceras por presión, uso de restricciones y conductas agresivas; más residentes que experimentaron mejoras en el cumplimiento de metas personales; y familiares que expresaron más satisfacción con los servicios médicos, por lo que las APN están asociadas con mejoras en varias medidas del estado de salud y los comportamientos del paciente en entornos de atención a largo plazo y en la satisfacción familiar.11
El Doctorado en Práctica de Enfermería (DNP) y la evaluación del modelo lógico para la implementación y evaluación, tiene la expectativa de medir el desempeño y guiar las decisiones, así como la importancia de modificar el modelo para promover objetivos de resultados directos de las actividades del programa, que son cambios específicos en actitudes, comportamientos, habilidades, estado o nivel de funcionamiento.12
Por su parte, la educación del DNP prepara a APN para el proceso de iniciativas de mejora, prestación de atención de calidad y práctica basada en la evidencia. Este posee un papel fundamental para obtener nuevas competencias para hacer frente a los cambios que se producen en la atención de la salud y está también posicionado para avanzar en la práctica a través de la difusión de los resultados. El DNP con habilidades clínicas avanzadas y conocimiento puede servir como consultor o asesor a las agencias de atención de la salud o a la planificación gubernamental y demostrar la sinergia entre un médico y APN en un entorno clínico.13
Otra revisión abordó sobre el acceso a la salud en las zonas rurales que requiere esfuerzos sistemáticos para hacer frente a la escasez de profesionales, calidad de la atención y reconocer desigualdades como alto índice de pobreza, trabajo informal, bajo nivel educativo y prevalencia de la mortalidad, así como se requiere de una atención de enfermería de calidad de forma oportuna y humanizada, a partir de una formación más autónoma profesional, que pueden adaptarse y construir conocimientos y práctica de enfermería basados en las necesidades y especificidades del cuidado diario.14
El rol es la característica principal por la que se identifica a la práctica avanzada (PA), que es desarrollada por las llamadas enfermeras clínicas, se caracteriza por tener un alto nivel de conocimientos teóricos y de habilidades prácticas, cuya función es “gestionar la atención” con el conocimiento teórico y práctico, lo cual le capacita para tomar decisiones complejas y ejercer una enfermería más allá del rol convencional, con la demostración de un elevado liderazgo clínico en los equipos interdisciplinarios.15
En el caso de las Maestrías Profesionales (PM) fueron creadas con el objetivo de incluir la capacitación de personal de enfermería para la práctica profesional avanzada y transformadora de procedimientos y procesos aplicados, a través de la incorporación del método científico y actualización continua de los avances de la ciencia y la tecnología para su aplicación en la gestión y el desarrollo de investigación. Por lo tanto, las PM son una alternativa viable para que la Enfermería pueda atender las demandas, a mediano plazo, en concordancia con las políticas establecidas por el Ministerio de Salud, así como las muy necesarias discusiones a la categoría, con el fin de definir la dirección de la profesión.16
Para el desarrollo de las PM, fueron identificados varios protocolos relacionados a la práctica asistencial de Enfermería dirigidos a la atención. Estos son reconocidos como instrumentos importantes para el enfrentamiento de problemas concretos de la práctica, fundamentados en estudios validados por presupuestos de las evidencias científicas y que pueden ayudar en los avances de la práctica asistencial, posibilitarles mayor satisfacción y autonomía profesional, en consecuencia, reverter en el futuro en la mejora de la calidad de la atención a la salud de la población.17
El desarrollo de los nuevos roles se condiciona por el contexto histórico de cada país, en función de sus características sociales, económicas y sanitarias. El resultado del buen funcionamiento de la EPA queda manifiesto por el excelente grado de satisfacción, que destacan la calidad de la información recibida, la amabilidad y el buen trato, así como la capacidad resolutiva, la reducción de la tasa de reingresos a nivel hospitalario y mejoras en la distribución de la carga asistencial.4
En este apartado se recogen la mayor cantidad de trabajos publicados, lo que evidencia que varios autores se interesaron en destacar las ventajas de la implementación de EPA, por los cambios que produce en la calidad de las prestaciones y el salto cualitativo que genera en los servicios. Al igual que la población y sus necesidades de salud cambian a lo largo del tiempo sucede con las funciones y las competencias, que es lo que delimita el cambio de rol y la característica principal que identifica a la práctica avanzada.
La implementación de roles y perfiles de la EPA con un adecuado marco formativo y un sistema de certificación, trae consigo la mejora en la prestación de atención de calidad y práctica asistencial. Por lo tanto, el personal de enfermería que desarrolla un perfil especializado es capaz de ejercer un liderazgo clínico y constituye además un pilar clave para garantizar la calidad de la atención sanitaria.
3. Limitaciones en el reconocimiento de la EPA
En este tema se evidencian las limitaciones y la subutilización de las enfermeras practicantes en el entorno de salud global actual, con la creación de barreras para lograr la cobertura universal de salud y los objetivos de desarrollo sostenible. Para esto se necesitan datos empíricos continuos, cambios en las políticas, implicaciones para la práctica de enfermería y la política de enfermería y salud, una educación generalizada sobre las capacidades de las enfermeras practicantes y se requieren títulos de funciones que reflejen su alcance y servicio para liderar, sostener y hacer crecer la fuerza laboral a nivel internacional.18
Aún persiste la incertidumbre sobre la claridad de los roles de enfermería de práctica avanzada a nivel internacional. Por lo tanto, un sistema de terminología aceptada en todo el mundo ayudará a definir y a reconocer el valor de la enfermería en sus funciones de generalista y especialista.6
Desde el punto de vista de formación y de la implantación de los denominados nuevos roles de enfermería, asimilándolos a la PA, debe existir un sistema de certificación o acreditación externa a las organizaciones, para asegurar que aquellas enfermeras que seleccionan las organizaciones sanitarias cumplan con los criterios requeridos. Aunque hay un interés político y profesional para que la Enfermería avance y asuma nuevos roles profesionales, el concepto de PA va mucho más allá que las aplicaciones que en la actualidad se producen. La formación posgraduada, con la inclusión de las especialidades, no incluye suficientes competencias y resultados de aprendizaje que los modelos de PA describen tales como análisis reflexivo, la toma de decisiones y el liderazgo profesional.15
En el caso de Cuba, a pesar de que cuenta con un sistema único de salud, con resoluciones que respaldan sus funciones, con documentos normativos que amparan un desempeño con alto grado de autonomía para la práctica y con formaciones académicas en varias especialidades en enfermería que pudieran respaldar la práctica avanzada; existen limitaciones como la falta de actualización de las regulaciones legales, que necesitan ser atemperadas y tributar al reconocimiento para realizar una práctica avanzada con la autonomía y la capacidad suficientes para la atención a las nuevas demandas de la población.
4. Limitaciones en la formación de especialista para considerarla Práctica Avanzada
Los resultados apuntan a que los aspectos clave del rol de la enfermera especialista identificados por miembros del equipo multidisciplinario incluyeron: contacto, comunicación y coordinación; apoyo y promoción; conocimiento y educación; valoración, derivación y gestión. En el caso de las preocupaciones y desventajas relacionadas con el rol incluyeron el desarrollo de la dependencia de la enfermera especialista, el impacto de las grandes cargas de trabajo y la supervisión de lo que otras enfermeras pueden ofrecer a los pacientes.19
Por otro lado, la formación de las especialidades, es regulada por el Ministerio de Sanidad. El marco legislativo tiene algunas limitaciones para el desarrollo de la PA, las más determinantes son: la no regulación de la prescripción enfermera de fármacos y material sanitario y la no regulación del alta hospitalaria. A pesar de los esfuerzos, el Real Decreto de 2015 deja afuera la prescripción de la competencia enfermera y la capacidad para indicar o dispensar medicamentos después de emitir un diagnóstico enfermero.15
Se reconoce que la enfermera especialista es aquella que tiene el conocimiento teórico y práctico, lo cual le capacita para tomar decisiones complejas y ejercer una enfermería más allá del rol convencional. Se podría decir que realiza práctica avanzada, lo que resulta una extensión de la práctica experta, con integración de conocimientos teóricos y la capacidad de individualizar el cuidado a la persona.15
Es por ello que se precisa de una formación para el desarrollo profesional de las enfermeras especialistas que dote de competencias de práctica avanzada al personal, con el avance que tienen en Cuba las especialidades y las potencialidades de los servicios se pretende que esta formación sea la primera que facilite el tránsito para ofrecer un cuidado seguro y de calidad, hacer frente a los problemas de salud en la sociedad y desempeñar un tipo de práctica con autonomía y alto grado de responsabilidad.
Conclusiones
En varios de los estudios revisados se describe el valor de la Enfermería de Práctica Avanzada para el desarrollo profesional y la mejora en la calidad de los servicios; no obstante, su valía aun no es bien reconocida en todos los contextos y se precisa avanzar en la consolidación de las especialistas para considerarlas de práctica avanzada.
