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Introducción
La enfermería, como profesión, ha desarrollado una mejoría a nivel de los sistemas de salud, sobre todo en el área asistencial. Las necesidades demandadas por la sociedad han recibido como respuesta la evolución del rol, así como un incremento de funciones y responsabilidades en la profesión, lo que ha propiciado la aparición de un nuevo referente: la enfermera de práctica avanzada (EPA).1
La EPA es definida por el Consejo Internacional de Enfermería y otros autores2,3,4,5,6) como una enfermera que ha adquirido la base del conocimiento experto, capaz de tomar decisiones complejas durante su quehacer, con competencias clínicas para una práctica expandida, cuyas características están determinadas por el contexto o el país en el que está acreditada para ejercer. Se recomienda un nivel de magister para la formación de estos profesionales.
La naturaleza de la práctica avanzada integra investigación, educación, clínica y gestión, con un alto nivel de autonomía profesional e independencia en la praxis, gestión de casos, habilidades avanzadas en valoración de salud, en toma de decisiones y en capacidad de razonamiento diagnóstico.4,5
La EPA comienza en los Estados Unidos en la década de 1960, para mejorar los servicios de salud y dar respuesta a las necesidades de cuidados avanzados.6 Se refiere a los conocimientos y autonomía del profesional, donde se integran la teoría y la investigación basada en la práctica clínica, que pone en consideración los conocimientos integrados a las habilidades correspondientes, retoma el liderazgo ligado a los valores de la disciplina con el objetivo de mejorar la salud de la población.7
La presencia de la EPA ha producido una mejoría asistencial. En una encuesta internacional, en 38 países, se han documentado diferentes perfiles de la EPA. Es en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido y Australia donde se encuentran los roles de EPA más reconocidos; no obstante, en los últimos años ha habido un incremento, sobre todo en Europa, África, Asia y el Oriente Medio.8
En Cuba, a pesar de que se cuenta con resoluciones legales y documentos normativos que amparan un desempeño con alto grado de autonomía para la práctica, aún no se reconocen funciones de enfermería de práctica avanzada en el marco legal y profesional en el tercer nivel de atención de salud; por ello, es necesario visibilizar la utilización y pertinencia de un instrumento fiable que identifique dichas funciones. Para este fin se propone el instrumento donde se define el rol de enfermera de práctica avanzada, en adelante (IDREPA), originado para delimitar este perfil, el cual fue validado en la provincia de Villa Clara, Cuba, por Mesa, en el año 2022, en el primer nivel de atención de salud.9)
Con el propósito de continuar este trabajo en los diferentes niveles de atención, el objetivo de este estudio fue validar el instrumento IDREPA en el nivel terciario de atención de salud en Cuba.
Métodos
Se realizó un estudio de tipo metodológico,10 en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, en La Habana y en el Cardiocentro “Ernesto Che Guevara” de la provincia de Villa Clara, Cuba, en el año 2022, instituciones del tercer nivel de atención. De manera intencional, se seleccionaron 15 profesionales ubicados en los servicios de Ortopedia y Traumatología, que laboraban en salas abiertas, servicios donde existe mayor representatividad del personal de enfermería que pueden desarrollar acciones de práctica avanzada y 15 profesionales distribuidos en varios servicios del Cardiocentro de Villa Clara, 30 en total.
Se aplicó el instrumento IDREPA, validado en el primer nivel de atención de salud en Cuba por Mesa,9) que consta de dos partes: una primera para recopilar datos sociodemográficos y en la segunda que mide los constructos: dominios y actividades de la EPA. La escala está constituida por 38 ítems y seis dominios de práctica. Sus dimensiones son las siguientes: Planificación del cuidado experto (seis ítems), atención integral (nueve), colaboración interprofesional (seis), educación (cuatro), investigación práctica basada en la evidencia (siete) y liderazgo profesional (seis).
Para las respuestas del instrumento se utiliza una escala Likert de cinco puntos (0 = nada, 1 = prácticamente nada, 2 = algo, 3 = Bastante, 4 = Muchísimo), en la que se debe especificar cuánto tiempo dedican a cada una de las actividades indicadas. En la escala de evaluación la puntuación mínima a alcanzar para considerarse EPA es de dos puntos y en los dos últimos dominios referidos la puntuación mínima es de 1,7 puntos.
En el estudio se realizó un pilotaje con 30 licenciados en enfermería; de estos, 15 profesionales del servicio de Ortopedia y Traumatología, ubicados en salas abiertas, y 15 profesionales distribuidos en varios servicios del Cardiocentro de Villa Clara; como son en el posoperatorio, preoperatorio, sala cuatro, unidad de cuidados intensivoquirúrgicos (UCIQ) y en la unidad de terapia intensiva (UTI).
Con los resultados del pilotaje, se calculó un índice con la aplicación de la lógica difusa de Crespo, 2013,11) que estableció la correlación entre los ítems y la consistencia interna de la escala a nivel global y por factores. Dicho índice considera los resultados con evaluación de baja (por debajo de 0,5); media (entre 0,50 y 0,65); alta (entre 0,65 y 0,80) y muy alta (mayor a 0,80).
Para determinar la consistencia interna del instrumento se calculó el Alfa de Cronbach, para ello se tuvo en cuenta el criterio señalado por diferentes autores, quienes establecen que un valor de Alfa de Cronbach entre 0,70 y 0,90 indica una buena consistencia interna para una escala unidimensional.11,12,13,14
En cuanto al cumplimiento de los requerimientos éticos, estos resultados responden al proyecto de doctorado de la autora principal titulado “Enfermería de Práctica Avanzada en los servicios de ortopedia y traumatología” y aprobado en el Consejo Científico del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” y su correspondiente Comité de Ética en el año 2021. Se solicitó el consentimiento informado de los participantes, la información obtenida está protegida con estricta privacidad y fue usada solo para los fines de la investigación.
Resultados
Como resultado del pilotaje, la tabla 1 muestra que el tiempo de graduados como licenciados en enfermería más frecuente fue entre 11 y 20 años, representado con 12 licenciados (40 %) y el grupo menos frecuente fue el de entre 31 y 40 años representado con dos licenciados (6,67 %).
La tabla 2 muestra cómo se distribuyen los diferentes puestos de trabajo que responden al Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” y al Cardiocentro, se puede observar que el grupo de mayor número de enfermeras están ubicadas en salas de Ortopedia y Traumatología, lo que constituye el 50 % y en el caso del Cardiocentro, los grupos de mayor número se encuentran ubicados en el posoperatorio y en la UTI, con cuatro enfermeras (13,33 %), y los grupos de menos número de enfermeras son los que están ubicados en el preoperatorio y en la UCIQ, con dos enfermeras (6,67 %).
En la tabla 3 se calculó índice con la aplicación de la lógica difusa de Crespo, 2013, se observa la correlación entre los ítems, la consistencia interna y el análisis por factores, muy alto en la dimensión de investigación y práctica avanzada en la evidencia con 0,89; atención integral, colaboración interprofesional y liderazgo profesional con 0,86; seguido de índices altos en la planeación del cuidado experto con 0,74 y educación con 0,73. Todos mantuvieron una validez y fiabilidad por encima de 0,5.
La tabla 4 muestra la consistencia interna por Alfa de Cronbach del instrumento aplicado por dominios, todos considerados de altos y muy altos, donde se observa que la investigación y la práctica basada en la evidencia presenta la mayor validez y confiabilidad interna con 0,89, entre sus 7 ítems o funciones. Se considera que estos indicadores son aceptables si se encuentran entre 0,7 y 0,9.
La fiabilidad del test quedó establecida en la muestra de estudio con el cálculo del coeficiente Alfa de Cronbach de 0,95 y 0,95 Alfa de Cronbach estandarizado, resultados de la alta consistencia interna de la escala aplicada.
La tabla 5 muestra los resultados obtenidos de la aplicación del instrumento en el pilotaje, los cuales muestran los cuatro dominios con indicador mínimo de dos puntos y que alcanzaron un promedio mayor a dos, con ello se pueden considerar de práctica avanzada.
Los dos dominios que debían alcanzar un promedio mayor a 1.7, alcanzaron valores superiores a dos puntos. El 100 % de los dominios se encuentra por encima del indicador establecido para cada dimensión que la acredita como práctica avanzada. Estos resultados se ratifican al tener en cuenta los valores alcanzados en la determinación de la desviación estándar con índices por encima de los establecidos.
Discusión
La cantidad de años de mayor experiencia de los profesionales representados (11 y 20 años) coincide con lo planteado por Mesa9 en su estudio sobre la aplicación del instrumento en la atención primaria, donde el mayor tiempo de trabajo en la atención primaria de salud APS se encuentra entre 5 y 19 años, con una experiencia laboral de 12,2 años.
Existe correspondencia en ese sentido con otros estudios, como el realizado en Inglaterra, donde reconocen que el tiempo promedio que laboran los licenciados en enfermería en la atención primaria es entre 5 y 15 años. Adquieren la titulación de EPA alrededor de los 30 años de vida laboral.10
En cuanto a la distribución de los diferentes puestos de trabajo, como se observa en la tabla 2, el mayor número de profesionales de enfermería se encuentran en salas de Ortopedia y Traumatología, lo que corresponde al 50 % de la población estudiada, esto se debe a que el lugar donde se desarrolló la investigación es el centro rector de esta especialidad médica en Cuba, donde el mayor número de profesionales se encuentran distribuidos en las salas abiertas de dicha institución.
El índice de fiabilidad alcanzó valores muy altos, el dominio investigación y práctica avanzada en la evidencia fue de 0,89 y 0,86 de manera respectiva la atención integral, colaboración interprofesional y liderazgo profesional, seguido de planeación del cuidado experto con 0,74 y 0,73 en educación con índices altos. Todos los dominios mantuvieron validez y fiabilidad por encima de 0,5 con la aplicación de la lógica difusa de Crespo, 2013,11 como se aprecia en la tabla 3. Resultado similar se obtiene en las investigaciones realizadas en Cuba y en Australia, donde el por ciento obtenido en todos los dominios está entre el 60 y 70 %, todos por encima del 50 %.9,15
En la tabla 4, donde se expone la consistencia interna del instrumento aplicado por dominios, se observa que la investigación y práctica basada en la evidencia presenta la mayor validez y confiabilidad interna, con 0,89 entre sus 7 ítems o funciones. Estos resultados coinciden con un estudio en Estados unidos, donde se realizó un análisis del puesto de trabajo para la Sociedad Americana de Gestión Enfermera del Dolor. Se utilizó una medida de consistencia interna, con las clasificaciones de consecuencia, frecuencia y rendimiento de los participantes, obteniéndose como resultado que la fiabilidad para la frecuencia fue de 0,97 y el de la expectativa de desempeño fue de 0,95 en el instrumento.3
Asimismo, en un estudio descriptivo exploratorio realizado en Estados Unidos, en el cual analizaron los componentes de práctica de “las nurse practitioners”. Se utilizó una muestra de conveniencia de 146 nurse practitioners formadas en el máster. El instrumento utilizado obtuvo una puntación de 0,90 en el coeficiente Alfa de Cronbach para el dominio de actividades de coordinación, al igual que el de actividades de promoción de la salud.3
En otro estudio realizado en Australia para medir actividades de práctica avanzada y diferenciar entre las enfermeras de cuidados generales y las de EPA, establecieron un grupo de expertos para revisar las actividades de práctica avanzada de la herramienta creada por Mick y Ackerman.16 Los porcentajes de acuerdo con los dominios descritos fueron de entre 100 y 87,5 %. Los análisis factorial exploratorio AFE de los cincos dominios de práctica oscilaron entre los coeficientes de 0,83 y 0,95, mientras que el coeficiente Alfa de Cronbach general de la herramienta fue de 0,94,3 resultados que coinciden con los obtenidos del instrumento aplicado en el presente estudio.
Por otra parte, en un estudio que se realizó en Colombia para la validación del contenido de un instrumento de conocimientos, actitudes y prácticas en la enfermedad de Chagas, fue aplicado a 135 personas de áreas endémicas. El instrumento estudiado presentó una consistencia interna de 0,85 total y los coeficientes alfa de Cronbach según cada dominio fueron de 0,93 para conocimientos, 0,86 actitudes y 0,71 el de prácticas, lo que indica que el instrumento tuvo una buena consistencia.17
La práctica avanzada de enfermería está entre las tendencias actuales del desarrollo de la profesión, por lo que realizar estudios que validen instrumentos que permitan identificar las funciones de este tipo es una contribución necesaria. El alcance de este estudio se basa en la posibilidad de que en el país se pueda utilizar la herramienta IDREPA en las investigaciones de la temática en el tercer nivel de atención.
El período de pandemia en el que se realizó el estudio limitó la posibilidad de extender la validación a más servicios del tercer nivel, no obstante, la validación realizada fue efectiva, en el futuro se pueden realizar otros estudios similares con ampliación de otros servicios.
En conclusión, el instrumento de rol de la enfermera de práctica avanzada, IDREPA, se considera validado para el personal de enfermería del tercer nivel de atención en Cuba, al obtener alta confiabilidad, mediante pilotaje con índices adecuados de validez y confiabilidad. Su empleo en el país permitirá la identificación de las funciones de práctica avanzada en estudios futuros, donde con una mayor muestra de estudio se pueda lograr su representatividad y continuar la exploración de cualidades psicométricas del instrumento para clarificar y configurar componentes por medio del análisis factorial exploratorio y confirmatorio y así poder medir la bondad de ajuste del modelo.
