Vitamina A en gestantes evaluadas mediante encuesta dietética e impresión citológica conjuntival

Jesús Diego de la Campa,¹Evelio Moreira Díaz² y Ana Iris Valdés Roque³

1.  Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Policlínico " Dr. Joaquín Albarrán ". Ciudad de La Habana.
2. Especialista en Anatomía Patológica. Hospital Pediátrico " Juan Manuel Márquez ". Ciudad de La Habana.
3. Especialista en Pediatría. Hospital Pediátrico " Juan Manuel Márquez ". Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo de carácter prospectivo longitudinal con el fin de establecer el status de vitamina A de las gestantes del Policlínico "Dr. Joaquín Albarrán" mediante una encuesta dietética y citología de impresión conjuntival; se tomó como universo la totalidad de las embarazadas captadas en el primer trimestre de 1994 (71 pacientes), a las que se aplicó el formulario de la encuesta, se les tomó una muestra citológica conjuntival entre las 8 y las 12 semanas de gestación, y se les determinó el peso y la talla. Igual procedimiento se repitió entre las 28 y las 32 semanas. Encontramos alteración de la citología conjuntival en una paciente al tomar la primera muestra para el 1,4 %. No hubo alteraciones conjuntivales en la segunda muestra (la gestante que presentó anomalías citológicas conjuntivales en la primera muestra, consumía limitadamente alimentos ricos en vitamina A, fue suplementada con el neovitamín II, cuando se tomó la segunda muestra ya había recobrado el patrón normal), lo que demuestra que no existe déficit de vitamina A como problema nutricional en las gestantes de nuestra área de salud en el grupo evaluado. Los resultados del estudio indican que aunque en las encuestas dietéticas se registran moderadas frecuencias de consumo de alimentos ricos en vitamina A, no se detectan deficiencias a nivel de órgano efector, ello posiblemente se deba a que la suma de los aportes alimentarios, más las dosificaciones que tienen los suplementos vitamínicos, satisfacen el nivel de seguridad de mantenimiento de reservas hepáticas, y por lo tanto, proveen la vitamina A más allá del umbral donde aparecen los signos de carencias.

Palabras clave: EMBARAZO; VITAMINA A; CONJUNTIVA/ citología; ENCUESTAS SOBRE DIETAS; HABITOS ALIMENTICIOS; PESO CORPORAL; ESTADO NUTRICIONAL.

INTRODUCCION

La vitamina A es un nutriente esencial para la vida, los grupos de mayor riesgo de padecer sus deficiencias son los niños preescolares y las mujeres durante la gestación y la lactancia.

Hasta los años 80, el interés médico por las carencias de vitamina A fue enfocado hacia sus manifestaciones oculares como causa de ceguera infantil en los países pobres.^1-2 En los últimos 10 años se han acumulado datos que demuestran que no sólo las deficiencias graves son importantes sino también los estados marginales tienen amplias consecuencias para la salud y la supervivencia infantil.³

La relación entre gestación y vitamina A está dada por factores vinculados con el desarrollo embrionario, y con la transferencia de la vitamina de la madre al feto durante la gestación y posteriormente al niño, durante la lactancia.

Se ha demostrado en animales de laboratorio que los desbalances de vitamina A, tanto por deficiencias como por excesos, dan lugar a anomalías congénitas.⁴ Estas anomalías incluyen el cerebro, los ojos, los oídos, el aparato genitourinario, y el sistema cardiovascular. El sistema biológico más afectado es el que está en fase de diferenciación activa en el momento en que se produce el desbalance.⁵ Las consecuencias más graves de éste se producen en la etapa temprana de la gestación cuando se está llevando a cabo la organogénesis.⁶

Un status nutricional adecuado garantiza que la leche materna madura, por sí sola, suministre la vitamina A necesaria para permitir reservas hepáticas suficientes en los primeros 6 meses de vida, y por lo menos hasta el primer año de vida.⁷

Los niños deficientes son más susceptibles a las complicaciones de algunas enfermedades infecciosas como las diarreas, el sarampión y las neumonías.^8-11 Esto puede ser explicado porque el estado deficitario produce una disminución de la función inmunitaria y una barrera epitelial menos efectiva.¹²

Sobre la base de la importancia de la vitamina A como nutriente durante la gestación, este trabajo se realizó con el fin de evaluar su status en las embaraza das de nuestra área y la influencia de la suplementación con Prenatal, orientada durante la gestación como parte del programa maternoinfantil.

MATERIAL Y METODO

Se estudió la totalidad de las gestantes captadas en el primer trimes tre de 1994 en el Policlínico "Dr. Joaquín Albarrán" (71 pacientes). Se realizó un primer examen citológico conjuntival entre las 8 y las 12 semanas de gestación y un segundo examen a 62 de ellas entre las 28 y las 32 semanas, pues 9 no continuaron en el estudio por diferentes causas (abortos, interrupción de gestación por detección de malformaciones congénitas y traslados de nuestra área de salud). Se efectuó la evaluación antropométrica de cada gestante según las tablas cubanas de referencia acorde con la relación peso-talla.

Se realizó una entrevista individual en la que se aplicó un formulario precodificado diseñado al efecto con 6 preguntas cerradas sobre los hábitos de consumo de aquellos alimentos que suministran más del 90 % de la vitamina A de la dieta habitual en el período estudiado: hígado, huevo, leche, queso, mantequilla, pescado, carnes rojas, calabaza, zanahoria, mangos y vegetales verdes. Se exploraron las frecuencias de consumo de dichos alimentos como sigue:

1. Varias veces al día casi todos los días.
2. Una vez al día casi todos los días.
3. Menos de una vez al día, pero una vez por semana como mínimo.
4. Menos de una vez por semana, pero una vez al mes como mínimo.
5. Menos de una vez al mes.
6. Nunca.

La toma y el procesamiento del material citológico conjuntival se realizó por el contacto de un fragmento de papel de filtro miliporo con la superficie conjuntival del cuadrante inferoexterno, luego se fijó el material obtenido en una solución compuesta por alcohol, formol y ácido acético en relación de volúmenes 2:1:1; se colorearon con la reacción de PAS y se montaron en portaobjetos de forma similar a como se hace con los tejidos. Los citogramas fueron evaluados como normales o alterados: normales, aquéllos que presentaron células caliciformes, y células epiteliales superficiales pequeñas, agrupadas, con bordes celulares indistinguibles, escaso citoplasma y abundante mucus; alterados; los que no tenían células caliciformes, las células epiteliales estaban agrandadas y separa das con abundante citoplasma y el mucus estaba escaso o ausente.¹³

Los datos registrados en los formularios fueron procesados con el paquete de programas EPI-INFO 5 del Centro de Control de Enfermedades de Atlan ta. En el aspecto estadístico inferencial se realizaron estimaciones de varios porcentajes por el método de los intervalos de confianza (IC) con el 95 % de confiabilidad, pero dada la abrumadora evidencia de los hallazgos se estimó que no era necesario emplear pruebas de hipótesis.

RESULTADOS

En la encuesta dietética se detectó que las principales fuentes de suministro de vitamina A se concentran alrededor de un grupo de alimentos mientras otros apenas se ingieren. La tabla 1 refleja que las frecuencias que mejor describen los patrones de consumo se localizan en la parte media de éste, y corresponde a la categoría varias veces a la semana, en la que se registran el pescado (80,3 %), los huevos (69 %) y las carnes (63,4 %), como los alimentos de mayor ingestión en el primer trimestre de la gestación en el grupo estudiado. Para el tercer trimestre (tabla 2) continúan los referidos alimentos con los patrones más altos de ingestión en la misma categoría pero los porcentajes se modifican, las carnes ocupan ahora el 85,5 %, seguidas de los huevos (82,3 %) y el pescado (71,0 %).

TABLA 1.Fuentes de vitamina A consumidas por las gestantes durante el primer trimestre de la gestación

	Frecuencia de consumo
Alimentos	Varias / día		Una / día		Varias / sem.		Varias / mes		Casi nunca		Nunca
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Hígado	-	-	-	-	2	2,8	7	9,9	10	14,1	52	73,4
Huevos	-	-	20	28,2	49	69,0	1	1,4	1	1,4	-	-
Leche	12	17,0	27	38,0	8	11,2	2	2,8	3	4,2	19	26,8
Queso	1	1,4	4	5,6	10	14,1	9	12,6	8	11,3	39	55,0
Mantequilla	2	2,8	3	4,2	6	8,5	4	5,6	2	2,8	54	76,1
Pescado	-	-	3	4,2	57	80,3	5	7	-	-	6	8,5
Carnes	3	4,2	7	9,9	45	63,4	14	19,7	2	2,8	-	-
Calabaza	-	-	1	1,4	3	4,2	5	7,0	6	8,5	56	78,9
Zanahoria	-	-	1	1,4	4	5,6	6	8,5	3	4,2	57	80,3
Mango	-	-	-	-	1	1,4	2	2,8	3	4,2	65	91,6
Vegetales verdes	15	21,1	32	45,1	18	25,4	2	2,8	-	-	4	5,6

Fuente: Datos obtenidos de la encuesta del estudio.

TABLA 2. Fuentes de vitamina A consumidas por las gestantes del Policlínico " Dr. Joaquín Albarrán " durante el tercer trimestre de gestación

Alimentos	Frecuencia de consumo
	Varias/día		Una /día		Varias /semana		Varias / mes		Casi nunca		Nunca
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Hígado	-	-	-	-	3	4,8	4	6,4	12	19,4	43	69,4
Huevos	-	11	17,7	51	82,3	-	-	-	-	-	-
Leche	24	38,8	33	53,2	2	3,2	-	-	-	-	3	4,8
Queso	1	1,6	2	3,2	6	9,6	15	24,2	12	19,4	26	42,0
Mantequilla	-	-	1	1,6	3	4,8	8	13,0	6	9,6	44	71,0
Pescado	-	-	2	3,2	44	71,0	6	9,7	6	9,7	4	6,4
Carnes	-	-	9	14,5	53	85,5	-	-	-	-	-	-
Calabaza	-	-	-	-	5	8,1	13	21,0	20	32,2	24	38,0
Zanahoria	2	3,2	2	3,2	10	16,2	7	11,2	10	16,2	31	50,0
Mango	-	-	2	3,2	29	46,8	20	32,2	6	9,7	5	98,1
Vegetales verdes	-	-	2	3,21	11	17,7	28	45,2	13	21,0	8	12,9

Fuente: Datos obtenidos de la encuesta del estudio.

El estudio citológico conjuntival mostró un solo caso con los cambios hísticos que caracterizan, a nivel de la conjuntiva, las deficiencias de vitamina A, el cual se registró entre las 8 y las 12 semanas de gestación (primer trimestre). Mientras que en la segunda muestra correspondiente a las semanas 28 y 32 (tercer trimestre), no se detectaron alteraciones del patrón citológico.

Los hábitos dietéticos de la paciente con alteración en la citología conjuntival indican en el primer trimestre que nunca consume hígado, queso, calabaza, zanahorias y mangos, y los huevos y la mantequilla se ubican en la categoría de casi nunca; mientras que en la segunda muestra, donde la citología conjuntival ya está normal, la situación nutricional ha mejorado pues la paciente ya consume huevos, carnes, pescado y mangos varias veces a la semana, una vez al día la leche y varias veces por semana las zanahorias y los vegetales verdes.

Al estudiar la valoración antropométrica en relación con el estado citológico conjuntival encontramos que 35 de las 71 pacientes estudiadas clasifican como peso bajo para un 48,6 % y como peso adecuado, el 37,1 %. La paciente con alteración citológica conjuntival correspondió a la categoría peso bajo.

DISCUSION

La importancia de la vitamina A durante la gestación se ha señalado,¹⁴ y son bien conocidos los efectos negativos que provocan tanto su déficit como su exceso.
Para determinar las deficiencias de vitamina A existen varios procedimientos, pero ninguno por sí solo es suficiente, pues miden el fenómeno desde diferentes ángulos, por lo que se recomienda una combinación de métodos. Cuando no es posible aplicar evaluaciones bioquímicas, que resultan caras y tienen una logística complicada, la evaluación dietética es adecuada para categorizar los niveles relativos de vitamina A a nivel de la comunidad.¹⁵ La evaluación no es estrictamente cuantitativa y aunque tiene definidas limitaciones, la información que provee es útil y puede ser usada. Estos datos, unidos con la información que suministra la aplicación de otras pruebas, ayudan a decidir si hay riesgo de deficiencia en la población que se estudia.

En los últimos años se reportan varios estudios epidemiológicos que emplean la citología conjuntiva para caracterizar el status de vitamina A en poblaciones infantiles.^16-17 En la literatura no hemos encontrado referencias al uso de este método para evaluar el estado de vitamina A en la embarazada, aunque sí se ha comunicado su utilización para valorar la influencia del status nutricional de vitamina A de la madre sobre la calidad de la leche materna.¹⁸

En nuestra investigación sólo una gestante presentó alteraciones citológicas conjuntivales compatibles con deficiencia de vitamina A, la que correspondió al primer trimestre (tabla 1); se debe señalar que la paciente, previo a la gestación, no tomaba el neovitamin II (contiene 750 mg de retinol) y en cuanto al consumo de alimentos ricos en vitamina A, según los datos obtenidos en la encuesta dietética, tenía un bajo patrón de consumo de alimentos ricos en ella; esta paciente fue clasificada antropométricamente como peso bajo, grado II y desarrolló anemia nutricional intensa en el 3er. trimestre del embarazo, por lo que tuvo que ser hospitalizada. Dicha paciente llevó tratamiento con neovitamin II, una tableta diaria, además se le orientó comer alimentos ricos en vitamina A, en particular de origen vegetal. Al ser tomada la segunda muestra (tercer trimestre), no se encontraron alteraciones conjuntivales, y ya se había normalizado la citología conjuntival de esta paciente.

A causa de que la vitamina A puede ser almacenada en el organismo para ser utilizada en períodos cortos de insatisfación dietética, la estacionalidad de los alimentos debe ser considerada cuando se evalúan ingestas para establecer grupos de riesgo de deficiencias. Con excepción de la paciente anteriormente señalada, nuestros resultados indican que no existe déficit de vitamina A en nuestra área de salud en el período estudiado a nivel reconocible por la citología conjuntiva, aunque en las encuestas dietéticas se reflejan frecuencias bajas de consumo de alimentos ricos en vitamina A. Esto puede ser explicado teniendo en cuenta, en primer lugar, las características socioculturales de la población que atendemos, la cual, por regla general, prioriza la alimenta ción de las embarazadas, y esto influye en un aporte mayor de vitamina A mediante los alimentos.

Otro de los factores que determinó que no se registraran carencias de vitamina A fue el consumo previo a la gestación del suplemento con neovitamín II, que excepto el 37 %, el resto lo tomaba en menor o mayor frecuencia (figura I). Estos resultados indican que los requerimientos sobre la base de vitamina A en el grupo estudiado, están satisfechos y refleja que el MINSAP ha orientado una adecuada suplementación vitamínica durante la gestación.

En los resultados encontrados influyó también la administración, luego de haber sido captadas las gestantes, de las tabletas de Prenatal que contienen 660 mg/ER de vitamina A en una dosis de 1 tableta diaria hasta las 20 semanas; con posterioridad se aumentó a 2 tabletas diarias, lo que en términos de vitamina A significa un aporte de 1 320 UI.

Por todo lo anteriormente plantea do consideramos que en nuestro estudio las gestantes lógicamente no tenían déficit de vitamina A a diferencia de lo reportado por Mosquera¹⁹ en el Gine coobstétrico "América Arias", donde se registra déficit de vitamina A tanto en el primero como en el tercer trimestre de gestación. No consideramos que la diferencia de nuestros resultados con el trabajo antes mencionado se deba al método utilizado, sino a que en el año en que se realizó el estudio al que hacemos referencia (1992) no existía el neovitamín II y las gestantes solamente se suplementaban con vitamina C, ácido fólico y fumarato ferroso; el método empleado en dicho trabajo fue la determinación sérica, la cual se puede ver afectada por la hemodilución que se produce normalmente a medida que progresa la gestación,²⁰ lo que no ocurre en nuestro estudio, pues la evaluación se produce a nivel de órgano efector.

En cuanto a la frecuencia de consumo de alimentos ricos en vitamina A (tablas 1 y 2) podemos observar que los ricos en vitamina A preformada que con mayor frecuencia ingirieron fueron la leche, el huevo, el pescado y la carne, y en menor frecuencia, el hígado, el queso, y la mantequilla. Las fuentes vegetales de B-caroteno como la calabaza, las zanahorias y los mangos, dependen de la estación en que se realiza la cosecha.

CONCLUSIONES

1. No se detectaron alteraciones citológicas conjuntivales en las gestantes de nuestra área de salud que reflejen deficiencias nutriciona les de vitamina A.
2. Se observó una moderada tendencia de consumo de alimentos ricos en vitamina A. La no detección de alteraciones citológicas debe corresponder a que la dosis de los suple mentos, unido a la de la ingesta alimentaria, alcanza los niveles biológicos requeridos durante la gestación.
3. No se registró asociación entre la valoración antropométrica y la aparición de alteraciones citológicas conjuntivales. No detectarse un estado deficitario de vitamina A concluimos que en nuestro estudio el peso bajo de las gestantes no tiene relación con este nutriente en particular.

SUMMARY

A descriptive study of longitudinal prospective character was carried out aimed at establishing the vitamin A status of pregnant women at the "Dr. Joaquín Albarrán" Polyclinic by means of a dietetic survey and a conjunctival impression cytology. All pregnant women treated during the first trimester of 1994 (71 patients) were considered as a universe of study. Questionaries were given to them and a conjunctival cytological sample was taken between the 8 and 12 weeks of pregnancy. Body weight and size were also determined. The same procedure was repeated between the 28 and 32 weeks. Alteration of conjunctival cytology was found in a patients on taking the first sample, for 1,4 %. There were no conjunctival alterations in the second sample (the pregnant woman who presented conjunctival cytological anomalies during the first sample consumed food rich in vitamin A limitedly. She was supplemented with neovitamin II and at the time of the second sample she had recovered the normal pattern), which shows that there is no vitamin A deficit as a nutritional problem among the pregnant women of our health area in the group evaluated. The results of this study demonstrate that in spite of the fact that there have been registered moderate frequencies of consumption of food rich in vitamin A, no deficiencies have been detected at the level of effector. This is possibly due to the fact that the amount of food contributions plus the vitamin supplements' dosifications satisfy the security level for keeping the hepatic reserves, providing vitamin A beyond the threshold where the deficiency signs appear.

Key words: PREGNANCY; VITAMIN A; CONJUNCTIVA/ cytology; DIET SURVEYS; FOOD HABITS; BODY WEIGHT; NUTRICIONAL STATUS.