Trabajos Originales

Consulta de evaluación de afecciones mamarias al  nivel primario. Resultados

Alfredo Hevia Martín y Míriam de la C. Rodríguez Menéndez

RESUMEN: Se encuestaron y examinaron 510 mujeres comprendidas entre 15 y 75 años de edad, pertenecientes a la población atendida por el Policlínico Comunitario Docente "Héroes de Girón" en el período entre octubre de 1994 y julio de 1995; se incluyen además pacientes de alto riesgo previamente a la realización de pesquisaje de carcinoma mamario por mamografía, para la evaluación y detección de afecciones mamarias en general. Los casos detectados con algún signo al realizarse el examen físico fueron estudiados mediante ultrasonografía, mamografía y biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF), indistintamente, según se considerara procedente en coordinación con el Servicio de Radiología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" y la consulta similar del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán". Acuden a consulta 127 casos sintomáticos, de los cuales resultan positivos, con algún signo en el examen físico, 61; de estas pacientes son operadas 29 por presentar distintos tipos de tumores benignos, son detectados 3 carcinomas, todos asintomáticos.

Descriptores DeCS: ENFERMEDADES DE LA MAMA/diagnóstico; ATENCION PRIMARIA DE SALUD; EVALUACION; SERVICIOS DE DIAGNOSTICO; MAMOGRAFIA; AUTOEXAMEN DE MAMAS; ULTRASONOGRAFIA MAMARIA; BIOPSIA CON AGUJA; EXAMEN FISICO.

Los tumores malignos son, en general, la primera causa de muerte en Cuba entre las edades de 50 a 60 años y la segunda entre 15 y 49 y más de 65 años, sólo superada por los accidentes y las enfermedades cardíacas respectivamente según el Anuario Estadístico de 1993 del Ministerio de Salud Pública.^1-4

El cáncer de mama ocupa el cuarto lugar entre las causas tumorales de muerte, y se incluyen ambos sexos, y es la primera causa de muerte por tumores malignos en la mujer, con una tasa de 16,9 por 100 000 habitantes en 1993, aunque existe un aumento del número de muertes por esta causa desde 1970.¹

En nuestro municipio, en 1993, 21 mujeres fallecieron por esta causa y en 1994, 22.

Estos elementos, junto a la realidad del elevado número de consultas especializadas en los hospitales por síntomas referidos a las mamas no correctamente examinadas previamente en el área de salud, nos llevó a la creación de una Consulta de Evaluación de Afecciones Mamarias, en coordinación con las consultas especializadas de los hospitales clinicoquirúrgicos "Hermanos Ameijeiras" y "Joaquín Albarrán", para el diagnóstico clínico inicial de las pacientes pertenecientes al Policlínico Comunitario Docente "Héroes de Girón", donde se evalúan los resultados de dicha consulta. A los casos que se les encontraron datos positivos se les realizaron estudios complementarios que incluyeron ultrasonido, biopsia aspirativa con aguja fina (BAAF), mamografía y receptores estrogénicos en la muestra quirúrgica.

También fue examinada y encuestada una parte de las pacientes incluidas en la dispensarización para realizar el pesquisaje de carcinoma mamario por mamografía.

De esta forma nos trazamos el objetivo de valorar los resultados de la creación de esta consulta al nivel primario, y a su vez comparar los resultados del examen físico con los de los exámenes complementarios realizados, para contribuir a la difusión del autoexamen de mamas, así como crear las bases de modelaje y del soporte computacional para éste.

Métodos

Se crea una consulta para la evaluación inicial de afecciones mamarias al nivel primario, en coordinación con el Servicio de Radiología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", donde una de las especialistas está a cargo del Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama en nuestro municipio, y participa como asesora del trabajo, y también se coordinó con la consulta especializada homónima del Servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán".

Esta consulta la realiza un residente de 1er. año en Medicina General Integral, autor del trabajo e Instructor no graduado de Cirugía, el cual recibió un curso de adiestramiento previo en la Consulta de Afecciones Mamarias del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), y también profundizó en el tema de manera autodidacta. El trabajo es supervisado directamente por un especialista en Medicina General Integral que a la vez es tutor de éste.

Se modifica el modelo 68-23 del MINSAP para utilizarlo como modelo-encuesta en el registro de datos, el cual se reprodujo según las necesidades que impusiera el número de casos mediante un sistema computacional para la confección de este tipo de instrumento, conocido como MODELO versión 2.0. Este modelo-encuesta se muestra en las tablas 1; 2 y 3 y consta de un sistema de códigos alfanuméricos.

Este sistema de códigos permite una rápida recogida de los datos de encuesta, examen físico, complementarios y resultados, así como posibilita utilizar ordenadores en el proceso de éstos.

Se creó un programa computacional de entrada y procesamiento de bases de datos mediante un sistema generador de programas de DBASE conocido como SUPER G, diseñado por especialistas del Instituto Superior Politécnico "José Antonio Echeverría" (ISPJAE), para la recogida y procesamiento de los datos plasmados en el modelo-encuesta. Todos estos sistemas fueron utilizados por el autor para la creación de los programas utilizados.

Se tomó como muestra a todas las pacientes de cualquier edad que asistían a la consulta creada, mediante la divulgación realizada con la ayuda de la dirección del policlínico y los jefes del Grupo Básico de Trabajo (GBT), o remitidas por los médicos de la familia del área, así como se incluyó un grupo aleatorio de mujeres dispensarizadas con alto riesgo de presentar cáncer de mama, que serían citadas para realizarles mamografía de pesquisaje.

En todos los casos se aplicó la encuesta con las variables ya citadas en las tablas 1; 2 y 3 y se les realizó un profundo examen físico.

En apoyo a los resultados del examen físico y en los casos con lesión palpable o síntomas sospechosos, se realizaron estudios complementarios como ultrasonido, biopsia aspirativa con aguja fina y mamografía, esta última sería también realizada en mujeres asintomáticas y con examen físico negativo, pero incluidas en el programa nacional de pesquisaje de cáncer mamario, se compararon los resultados obtenidos en cuanto a correlación examen físico-exámenes complementarios.

Todos estos estudios serían realizados por personal altamente calificado en los hospitales antes mencionados, dichos especialistas tendrían a su cargo la selección del tipo de exámenes complementarios que se debían utilizar en cada caso particular, y nos dieron a conocer los resultados de éstos para su análisis.

Los casos que requirieron tratamiento quirúrgico por presentar afección maligna, pertenecientes al Programa, serían atendidos en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", centro de referencia de nuestro municipio Cerro; los casos con afecciones benignas quirúrgicas serían tratados en el servicio de Cirugía del Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", mediante cirugía ambulatoria, y el seguimiento posquirúrgico fue en la consulta creada.

Se utiliza como indicador estadístico el tanto por ciento.

Resultados

En la figura 1 se muestra la distribución por grupos de edades de las mujeres examinadas y encuestadas, y la muestra mayor fue la perteneciente al grupo comprendido entre 56 y 65 años, con 182 para un 35,6 % seguida por los grupos de 46 a 55 años, con 101 para un 19,8 %, y de 66 a 75 con 82, para un 16,0 %.

De estas pacientes, 383 eran asintomáticas, para un 75,0 %, y 127 presentaban algún síntoma, para un 24,9 %, distribuidos éstos según muestra la figura 2.

Fuente: Consulta de Evaluación de Afecciones Mamarias.

FIGURA 1. Pacientes atendidas en consulta. Distribución por edades.

Fuente: Consulta de Evaluación de Afecciones Mamarias.

FIGURA 2. Síntomas observados.

De todas las mujeres encuestadas, sólo el 36,3 %, o sea, 187 pacientes, conocían y realizaban con regularidad el autoexamen de mamas y el resto (63,3 %) no lo conocía o no lo aplicaba, lo que representa un total de 323 mujeres (tabla 1).

TABLA 1. Conocimiento del autoexamen de mamas

	Casos	%
Conocen la técnica	187	36,3
Desconocen la técnica	323	63,3
Total	510	100,0

Fuente: Consulta de Evaluación de Patología Mamaria.

Detectamos al realizar el examen físico, 61 pacientes con signos locales que representan un 11,9 % de la muestra.

El tamaño de las lesiones tumorales detectadas por examen físico se muestra en la tabla 2 y el mayor porcentaje correspondió a los tumores entre 10 y 50 mm.

TABLA 2. Tamaño de las lesiones tumorales palpables

	Casos	%
< 10 mm	3	6,3
10 - 50 mm	43	91,4
50 mm	1	2,1
Total	47	100,0

Fuente: Consulta de Evaluación de Afecciones Mamarias.

De estas pacientes fueron enviadas a completar el estudio, 51, en todos los casos se realizó ultrasonido, en 12 se realizó mamografía y en 48 BAAF; los resultados se muestran en la tabla 3.

TABLA 3. Resultados según exámenes complementarios

	Casos	%
Quiste	5	12,1
Fibroadenoma	13	31,7
Fibrolipoma	1	2,4
Adenosis	6	14,6
Enfermedades fibroquísticas	26	39,0
Total	51	100,0

Fuente: Consulta de Evaluación de Afecciones Mamarias.

Del total examinado se realizaron 395 mamografías, incluidas las pertenecientes al Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama, mediante el estudio de pesquisaje que se realizó en nuestro policlínico 1 441 de estas pruebas.

Se detectaron 29 casos con tumor sólido, distribuidos como ya se describió en la tabla 3.

Discusión

Los 3 grupos etáreos más significativos corresponden a los de mayor incidencia de cáncer mamario según la literatura revisada, de manera que consideramos que la toma de muestra incluye un grupo sustancial de pacientes de alto riesgo, y se considera, además, que la mayoría de estas mujeres presentaban otros factores de alto riesgo asociados.^1-3

Vemos que el dolor representa la primera causa de consulta, seguido por los tumores autodetectados, la mayoría de estas pacientes con dolor presentan un examen físico negativo. El hecho de haber sido correcta y profundamente examinadas, además de las explicaciones sobre la fisiología de la mastodinia asociada con la menstruación, a nuestro juicio disminuye el número de consultas por mastalgias premenstruales en centros hospitalarios, y estas pacientes son seguidas luego del tratamiento.

A la vez que eran examinadas, se les explicaba la correcta realización del autoexamen de mamas, por lo que la consulta constituye un medio de difusión de la técnica, que incluía muchas veces a familiares acompañantes de las pacientes.

El tamaño de las lesiones detectadas corresponde al tamaño tumoral que es posible detectar al realizar el examen físico, según lo reportado por otros autores.^4-6

No todas las pacientes a las que se les realizaron mamografías (de las incluidas en el programa) pudieron ser encuestadas y examinadas para la realización de este trabajo, por razones de tiempo para registrar los datos.

Este estudio de pesquisaje mediante la mamografía, detectó 3 pacientes con carcinomas que también fueron examinadas, no encontrándose elementos positivos al examen físico, ni síntomas. Es bueno destacar que los hallazgos mamográficos de estos casos consistían en microcalcificaciones no detectables al realizar el examen físico, lo que demuestra la importancia de la mamografía para la detección temprana del carcinoma mamario.^7-9

En todos los casos con tumor sólido, o sea, 29 casos, se realizó BAAF y tumorrectomía en el Hospital Clinicoquirúrgico "Joaquín Albarrán", mediante procedimientos de cirugía ambulatoria con anestesia local, su seguimiento se realizó en nuestra consulta, y fue satisfactorio en el 100 % de los casos.

En los casos diagnosticados como quistes, también se realizó BAAF, y esta fue la técnica diagnóstica y terapéutica, lo cual coincide con la literatura médica revisada al respecto.^10,11

Los casos diagnosticados microscópicamente como enfermedad fibroquística, son seguidos con tratamiento sobre la base de progestágenos, antiinflamatorios y vitaminoterapia, además del examen físico periódico (semestral).

Los casos diagnosticados como carcinomas son tratados en el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras", centro de referencia que incluye a nuestra área de salud.

Conclusiones

1. La valoración previa de los casos sintomáticos en nuestra consulta, permitió un uso más racional de las consultas especializadas y los recursos humanos y materiales que ellas disponen.
2. Son factibles y útiles el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de pacientes con afecciones mamarias benignas en el nivel primario, en estrecho vínculo con hospitales clinicoquirúrgicos.
3. En el diagnóstico hístico de las lesiones benignas predominó la enfermedad fibroquística (enfermedad de Reclus).
4. Gran parte de las mujeres encuestadas no conocían o no practicaban correctamente el autoexamen de mamas, y esta consulta constituyó un valioso medio de divulgación del método.
5. La consulta creada facilita la detección al nivel primario de los llamados "tumores de intervalo".

Recomendaciones

1. Insistir en el autoexamen mamario en todas las mujeres mayores de 30 años una vez al mes.
2. Aumentar la labor educacional a la población por parte del médico y la enfermera de la familia, sobre la importancia del autoexamen de mamas y la mamografía.
3. Extender la creación de consultas centralizadas similares con personal entrenado, a otros policlínicos, para utilizar eficazmente las consultas especializadas de nivel secundario, y contribuir así a un uso racional de los recursos humanos y materiales.

SUMMARY: 510 women aged 15-75, who received medical attention at the "Héroes de Girón". Community Teaching Polyclinic, were surveyed and examined from October, 1994, to July, 1995. Patients at high risk were also included before applying the screening tests for carcinoma by mammography in order to evaluate and detect brezst affections in general. Patients with signs detected on the physical examination were studied by ultrasonography, mammography, and fine needle aspiration biopsy, as it was required in coordination with the Radiology Service of the "Hermanos Ameijeiras" Clinical and Surgical Hospital and with the similar consultation of the Surgery Service in the "Joaquín Albarrán" Clinical and Surgical Hospital. Of the 127 symptomatic cases, 61 patients were identified as positive because of the presence of some sign. 29 of them were operated on for having different types of bening tumors. 3 asymptomatic carcinomas were detected.

Subject headings: BREAST DISEASES/diagnosis; PRIMARY HEALTH CARE; EVALUATION; DIAGNOSTIC SERVICES; MAMMOGRAPHY; BREAST SELF-EXAMINATION; ULTRASONOGRAPHY; MAMMARY; BIOPSY. NEEDLE; PHYSICAL EXAMINATION.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 5 de marzo de 1996. Aprobado: 8 de junio de 1996.
Dr. Alfredo Hevia Martín. Policlínico Comunitario Docente "Héroes de Girón". Cruz del Padre No. 230 entre Universidad y Estévez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.