Caracterización de la enfermedad cerebrovascular isquémica en el servicio de medicina del hospital de Guanajay

Silvio Acosta Tabares,1 Roberto Toledo Milián2 y Mercedes Bataille Ceriani2

Resumen

Se realizó un estudio de casos y controles con el objetivo de caracterizar clínica y epidemiológicamente la enfermedad cerebrovascular isquémica (ECVI). El grupo de casos estuvo constituido por 52 pacientes egresados con el diagnóstico de ictus isquémico, y el grupo control por igual número de pacientes que no la padecieron. Se determinó una prevalencia similar a la de otros estudios a escala mundial, con una incidencia mayor de la enfermedad en pacientes de 60 años y más, de la raza blanca y el sexo masculino. Los factores de riesgo con significación estadística fueron el sedentarismo, las dietas inadecuadas, el hábito de fumar y la hipercolesterolemia; la hipertensión arterial mostró fuerza de asociación tanto como antecedente familiar como personal con un 44,3 % para ambos. La trombosis cerebral fue la forma clínica predominante (63,5 %).

DeCS: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR/epidemiología; ACCIDENTE CEREBROVASCULAR/diagnóstico; ISQUEMIA CEREBRAL; TROMBOSIS INTRACRANEAL; INFARTO CEREBRAL; FACTORES DE RIESGO.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) constituye un importante problema social y económico, así como un reto para el sistema de salud. Es la causa más frecuente de enfermedad neurológica,1 y su frecuencia aumenta a medida que avanza la edad.

Los datos sobre prevalencia mundial son escasos, pero la sitúan entre 500 y 700 casos × 100 000 habitantes.2 El 80 % aproximadamente corresponde a la ECVI (60-70 % aterotrombóticas y 10-20 % embólicas), y el 20 % a la ECV hemorrágica.2 Es evidente que la isquemia cerebral es la entidad más incidente y prevalente de todas las ECV, por lo que el infarto cerebral adquiere una gran magnitud entre ellas. Su alta supervivencia no viene unida, lamentablemente, a una recuperación total, sino que hasta un 90 % sufre secuelas que en el 30 % de los casos incapacita al sujeto para realizar de forma independiente las tareas de la vida diaria.3 Por tanto, sería la enfermedad neurológica que produce más incapacidades y demanda de cuidados.2

En el ámbito mundial se plantea que constituye la tercera causa de muerte, sobre todo en países desarrollados. En el caso del nuestro tiene una tendencia ascendente, superada solo por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, con una tasa cruda de mortalidad de 66,2 × 100 000 habitantes.4

Aun cuando la morbimortalidad y los factores de riesgo de ECVI varían de un territorio a otro, no cabe dudas que es indispensable darle prioridad a la atención médica integral de estos, bien tratando de evitarlos o controlándolos cuando aparezcan. Es propósito de este trabajo caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes con ECVI y hacer énfasis en determinar la fuerza de asociación entre los factores de riesgo y ella.

Métodos

Se realizó un estudio analítico del total de pacientes con ECVI ingresados en el Hospital "José Ramón Martínez", ubicado en el municipio de Guanajay, provincia La Habana, en el período comprendido desde enero de 1990 hasta diciembre de 1995. Del universo de personas ingresadas (7 369) se escogió la muestra de enfermos a estudiar, representada por 52 pacientes; a esta se le apareó un grupo control que no tuviera la enfermedad, y agrupados de acuerdo con los siguientes criterios: la edad, el sexo, el color de la piel y el momento de ingreso del caso.

Para la recogida de los datos el instrumento aplicado fue la revisión de historias clínicas y para unificarlos se aplicó una encuesta, tanto al grupo de estudio como al grupo control. Los datos fueron recogidos y reflejados por el método de conteo simple, se procesaron de forma computadorizada y se trabajó con un 95 % de confiabilidad. Para determinar la fuerza de asociación entre los factores de riesgo y el suceso, se calculó la razón de productos cruzados (RPC).5

Resultados

Las ECVI en el servicio de medicina del hospital de Guanajay tuvieron una prevalencia general de 705,6 × 100 000 habitantes. Se comprobó mayor incidencia en el grupo de 60 años o más, de piel blanca, el sexo masculino y jubilados, con 76,9, 76,9, 57,6 y 48 % respectivamente, no teniendo estas variables comportamiento estadístico significativo (p > 0,05).

En cuanto a los antecedentes patológicos familiares (APF), la hipertensión arterial (HTA) apareció en 23 pacientes para un 44,2 % y mostró una estrecha asociación con la ECVI. En este sentido los casos reflejaron un riesgo de posibilidad (RP) de 3,3 y un intervalo de confianza (IC) de 1,3 a 8,7 cuando fue comparado con los casos del grupo control (tabla 1).

Tabla 1. Antecedentes patológicos familiares en pacientes con enfermedades cerebrovascular isquémica

APF	ECVI		No ECVI		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	RP	IC
HTA	23	44,2	10	19,2	33	31,7	3,3	1,3- 8,7
Diabetes mellitus	10	19,2	5	9,6	15	28,8	2,2	0,6 - 8,2
Accidente vascular encefálico	8	15,3	7	13,5	15	28,8	1,2	0,3 - 4,5
Cardiopatía isquémica	15	28,3	9	17,3	24	23,1	1,9	0,7 - 5,7
Isquemia vascular periférica	1	1,9	1	1,9	2	1,9	1	0,0 - 38,2
Otros	11	21,2	22	21,2	33	31,7	0,4	0,1 - 0,6

Dentro de los antecedentes patológicos personales (APP), la HTA fue la más frecuente. Se presentó en un 44,2 % de los pacientes enfermos, mostrando una asociación causal con la ECVI (RP: 3,8; IC: 1,4 a 10,5). También mostró asociación significativa causal la osteoartrosis cervical en un 23 % de los enfermos (RP: 4,9; IC:1,2 a 23,9) al ser comparados con los casos control (tabla 2).

Tabla 2. Antecedentes patológicos personales en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica

APP	ECVI		No ECVI		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	RP	IC
HTA	23	44,2	9	17,3	32	30,7	3,8	1,4 - 10,5
Diabetes mellitus	6	11,5	4	7,7	10	8,7	1,6	0,4 - 7,2
Accidente vascular encefálico	12	23	4	7,7	16	15,4	3,6	0,9 - 14,7
Cardiopatía isquémica	13	25	7	13,5	20	19,2	2,1	0,7 - 6,7
Cadiopatía valvular	5	9,6	1	1,9	6	5,8	5,4	0,6 - 129,5
Arritmias	8	15,3	8	15,4	16	15,4	1	0,3 - 3,3
Artrosis cervical	12	23,1	3	5,8	15	28,8	4,9	1,2 - 23,9
Isquemia vascular periférica	3	5,8	1	1,9	4	3,8	3,1	0,3 - 82,1
Otros	10	19,2	36	69,2	46	44,2	0,1	0,04 - 0,3

Fuente: Encuesta.

Al analizar la distribución de la muestra en relación con los factores de riesgo, detectamos que el sedentarismo ocupó el primer lugar con un 59,6 %; le siguieron las dietas inadecuadas, el hábito de fumar y la hipercolesterolemia con el 57,7, 50 y 32,7 % respectivamente, y se comprobó también para estos una correspondencia estadísticamente significativa p < 0,05 (tabla 3).

Tabla 3. Comportamiento de los factores de riesgo en los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica

Factores de riesgo	ECVI		No ECVI		Total
	No.	%	No.	%	No.	%	RP	IC
Obesidad	12	23,1	10	19,2	22	21,2	1,1	0,7 - 1,7
Sedentarismo	31	59,6	21	40,4	52	50	2,1	0,9 - 5,2
Estrés	13	25	6	11,5	19	18,3	2,6	0,8 - 8,5
Hipercolesterolemia	17	32,7	8	15,4	25	24	2,7	0,9 - 7,7
Alcoholismo	7	13,5	11	21,2	18	17,3	0,6	0,2 - 1,8
Dietas inadecuadas	30	57,7	19	36,5	49	47,1	2,4	0,9 - 5,7
Hábito de fumar	26	50	25	48,7	51	49	1,1	0,5 - 2,5
Otros	2	3,8	4	7,7	6	5,6	0,5	0,06 - 3,3

Fuente:Encuesta.

Sin presentarse de manera estadísticamente significativa (p > 0,05), los síntomas más frecuentes fueron la pérdida de la fuerza muscular en el 86,5 %, el lenguaje tropeloso en el 57,7 %, la cefalea en el 42,3 % y los mareos en el 40,4 %. En cuanto a los signos más frecuentes la fuerza muscular alterada ocupa el primer lugar en un 92,3 %, y dentro de ella la hemiplejia se presentó con un mayor porcentaje (40,4 %), sin guardar relación estadísticamente significativa p > 0,05. La distribución de las formas clínicas en los pacientes reflejó que la trombosis cerebral fue la más frecuente en un 63,5 %, seguida por los ataques transitorios isquémicos (ATI).

Discusión

La prevalencia encontrada por nosotros es similar a la reportada por otros estudios mundiales.2

En cuanto a la distribución por grupos de edades pudimos comprobar que la incidencia de ictus isquémico aumenta con la edad, por lo que no hubo diferencias de nuestros resultados con otras citas revisadas.6

Existen diferencias raciales y de sexo en la incidencia de ictus, así la aterosclerosis carotidia intracraneal es más frecuente en personas de la raza negra o de origen oriental y en las del sexo femenino,7,8 lo que no coincide con los resultados del presente estudio.

Cuando comparamos los resultados con el grupo control en cuanto a la ocupación detectamos que no existen diferencias significativas que nos pudieran sugerir una posible influencia con la aparición de la ECVI. Esto se explica ya que una de las características para aparear el control fue la edad, y como observamos hubo un predominio de los enfermos de 60 años o más, período en el cual los individuos se encuentran jubilados.

Los antecedentes patológicos familiares (APF), fundamentalmente de hipertensión arterial, en nuestra casuística mostraron asociación directa, por lo que el hecho de padecer estos antecedentes aumentó 3 veces la posibilidad de tener la enfermedad. La historia familiar de ictus no mostró asociación, pero en algunos estudios una historia materna o paterna se asocia con un incremento en el riesgo entre sus descendientes.9,10

En cuanto a los antecedentes patológicos personales (APP) se presentó la hipertensión arterial con asociación causal y carácter predictivo para la enfermedad, ya que la posibilidad de que un paciente tenga ECVI es mayor en los casos con APP de esta entidad, y esto sí coincide con lo planteado por otros autores.10,11 La HTA es considerado el principal factor de riesgo del ictus y afecta tanto a varones como a mujeres, y el riesgo se eleva en relación directa con el incremento de la presión arterial, tanto sistólica como diastólica, independientemente de otros factores de riesgo.10 En su estudio Framingham determinó que el riesgo relativo (RR) de ictus ajustado a la edad entre las personas con hipertensión arterial definida (> 160/95) fue de 3,1 para los varones y 2,9 para las mujeres; incluso en aquellos con niveles de hipertensión en el límite, el RR era 2,0 comparado con los normotensos.11 La osteoartrosis cervical también mostró asociación significativa causal por lo que la posibilidad de que se desarrolle la ECVI es 5 veces mayor en los pacientes portadores de dicha afección. Esta asociación está comprobada en la literatura ya que al adoptar el enfermo determinada posición, una de las arterias cerebrales puede ser comprimida y la corriente sanguínea interrumpida, y ello origina el ictus.12

Está bien establecido que la actividad física realizada de forma moderada reduce el riesgo de ictus y de ataques cardiacos. El ejercicio riguroso ejerce una influencia beneficiosa en los factores de riesgo de la aterosclerosis, al reducir la presión sanguínea, elevar el colesterol-HDL, bajar el colesterol-LDL y mejorar la tolerancia a la glucosa. La dieta puede influir en el ictus por afectación de la presión sanguínea, colesterol sérico, o puede tener otros efectos; por ejemplo, influye en el desarrollo de la aterosclerosis la ingesta de sal y grasas que serían perjudiciales, en cambio la de potasio sería protectora.13-15

El tabaquismo es un FR bien definido porque incrementa el riesgo de ictus isquémico por diferentes vías: promueve la aterogénesis por sus efectos hematológicos y disminuye el flujo sanguíneo cerebral.16 En el estudio de Framingham el riesgo de ictus era el doble, tanto en varones como en mujeres, en comparación con los no fumadores.17 Las dislipemias en relación con el ictus no están bien establecidas; sin embargo, diversos estudios la han relacionado con arterosclerosis carotidea.17-19

En nuestro estudio estos factores de riesgo analizados mostraron significación estadística, lo cual se relaciona con lo expuesto anteriormente.

En cuanto a los síntomas y signos presentes en la muestra podemos decir que no hubo diferencias significativas con otras citas revisadas.10,20 la frecuencia de las formas clínicas de la ECVI en los pacientes estudiados coincide con lo reportado por otros.2

Conclusiones

1. El APF que mostró fuerza de asociación fue la hipertensión arterial.
2. Los APP que mostraron una asociación causal con la enfermedad fueron la hipertensión arterial y la osteoartrosis cervical.
3. Los FR que se presentaron con significación estadística, pero sin fuerza de asociación, fueron el sedentarismo, las dietas inadecuadas, el hábito de fumar y la hipercolesterolemia.
4. La trombosis cerebral fue la forma clínica que predominó, para un 63,5 del total de la muestra estudiada.

 

Summary

A case-control study was conducted aimed at characterizing the ischemic cerebrovascular disease (ICVD) clinical and epidemiologically. The group of cases was made up of 52 patients discharged with the diagnosis of ischemic ictus, whereas the control group was composed of the same number of patients who did not suffer from it. It was determined a prevalence similar to that of other studies at world scale, with a higher incidence of the disease among white male patients aged 60 and over. The risk factors with statistical significance were sedentarism, inadequate diets, smoking and hypercholesterolemia. Arterial hypertension showed force of association as a family and personal history with 44.3 % for both. Cerebral thrombosis was the prevailing clinical form (63.5 %).

Subject headings: CEREBROVASCULAR ACCIDENT/epidemiology; CEREBROVASCULAR ACCIDENT/diagnosis; CEREBRAL ISCHEMIA; INTRACRANIAL THROMBOSIS; CEREBRAL INFARCTION; RISK FACTORS.

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Recibido: 11 de octubre de 2001. Aprobado: 26 de diciembre de 2001.
Dr. Silvio Acosta Tabares. Calle 88 s/n entre 57 y 61, municipio Guanajay, La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales.
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna.