Embarazo y lupus eritematoso sistémico

Rita Campillo Motilva1

Resumen

El lupus eritematoso sistémico es una enfermedad autoinmune y sistémica, que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes y por tanto en su etapa reproductiva; se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Las complicaciones más frecuentes son los abortos, la muerte fetal, la prematurez, el retardo del crecimiento intrauterino y el lupus neonatal. Los anticuerpos potencialmente perjudiciales sobre la gestación son los antifosfolípidos (anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La. Con un correcto asesoramiento preconcepcional y un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio, se puede encarar con una gran probabilidad de éxito la maternidad en estas pacientes.

DeCS: COMPLICACIONES DEL EMBARAZO; LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO/genética; ENFERMEDADES AUTOINMUNES/genética.

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune multisistémica que se presenta con frecuencia en mujeres jóvenes. Habitualmente no compromete la fecundidad, pero sí se asocia a un alto riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal. Solo 1 de cada 2 pacientes con LES tiene un recién nacido de término y peso adecuado para la edad gestacional.1

El diagnóstico de LES se basa en la presencia de 3 ó 4 criterios establecidos por la American Rheumatism Association (ARA), ya sea en forma simultánea o que aparezcan en el curso del tiempo.1 Los criterios diagnósticos de LES son el eritema malar, el lupus discoide, la fotosensibilidad, las úlceras orales y nasofaríngeas, las artritis no erosivas, la serositis (pleuritis o pericarditis), la proteinuria > 0,5gr/24 h o cilindros celulares, las convulsiones o psicosis, la anemia hemolítica, la leucopenia < 4 000 µL, la linfopenia < 1 500 µL o la trombocitopenia < 100 000 µL. Igualmente pueden aparecer las alteraciones inmunológicas siguientes: células LE, anti DNA nativo, anti-Sm y VDRL falso positivo; así como también los anticuerpos antinucleares.

Existen evidencias contradictorias con relación a si el embarazo impone un mayor riesgo de reactivación o agravamiento del LES. Sin embargo, ya sea atribuible al embarazo o a una reactivación lúpica per se, el deterioro de la condición clínica es fácil de observar en pacientes embarazadas con LES, durante todo el embarazo y el puerperio.

En pacientes con LES el pronóstico para la madre y el feto puede ser adverso debido a 3 condiciones que se presentan con frecuencia:

1. Mayor riesgo de aborto. La incidencia de aborto puede ser hasta de un 40 %, fundamentalmente en aquellas que presentan anticuerpos antifosfolípidos.2
2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro. Debido a la aparición de HTA o agravamiento de la misma, proteinuria y deterioro de la función renal, lo cual indicaría reactivación del LES o una preeclampsia sobreañadida.3,4
3. Lupus eritematoso neonatal. Consiste en un rash transitorio del recién nacido, bloqueo cardíaco completo permanente o alteraciones hemáticas.

El síntoma más común es el rash, que puede tomar variadas formas. Se disemina por toda la piel, no necesariamente en la cara, aparece días o semanas después del nacimiento, particularmente después de la exposición al sol, y usualmente desaparece entre los 4 y 6 meses, una vez que se ha eliminado la inmunoglobulina de la madre.

En orden de frecuencia aparecen las alteraciones hemáticas, dadas por la trombocitopenia y la anemia fundamentalmente, las cuales se resuelven con tratamiento.5,6

Cabe señalar que la más rara anomalía, pero más grave, es el bloqueo cardíaco completo, que en muchos casos requiere de marcapasos y hasta un pequeño número de estos niños muere. El pronóstico de vida de los recién nacidos con bloqueo AV completo es del 70 % a los 3 años. Puede ocurrir también la miocardiopatía fetal y muerte intraútero. En un feto viable con deterioro de la función cardíaca la conducta es la interrupción del embarazo.

El lupus neonatal no es similar al del adulto, pues no desarrollan artritis, fiebre, enfermedad renal ni cerebral. Es un síndrome raro que ocurre exclusivamente en hijos de madres con anticuerpos a los antígenos Ro/SS-A y/o La/SS-B.7 Un tercio de las embarazadas con LES tiene uno de estos anticuerpos, y los hijos de estas madres son afectados en un 25 % por lupus cutáneo y en un 3 % por bloqueo cardíaco completo.6

Los anticuerpos de riesgo para el embarazo, y por tanto que se deben tener en cuenta por su potencial efecto perjudicial sobre la gestación, son los antifosfolípidos (inhibidor o anticoagulante lúpico y anticardiolipinas) y anti-Ro y anti-La.2

Asimismo, las contraindicaciones específicas para el embarazo en pacientes con LES son las siguientes:

La presencia de daño renal en los 4 meses previos, con creatinina > 1,5 mg o estar en tratamiento con diálisis.

El aumento sostenido de la presión arterial, especialmente la diastólica.

El tratamiento con medicamentos citotóxicos.

La evidencia de miocarditis, endocarditis y/o hipertensión pulmonar.

En estas pacientes está indicada la ligadura de las trompas, y el cuidado de una paciente embarazada con LES debe ser asumido por un reumatólogo y un obstetra con experiencia en embarazos de alto riesgo.6

Es de vital importancia tener en cuenta las consideraciones preconcepcionales pues la paciente debe estar debidamente informada. Los mejores resultados perinatales se obtienen cuando una paciente se embaraza estando en remisión clínica de su enfermedad. Antes del embarazo se deben estudiar la presencia de anticuerpos de riesgo, así como mantener los valores siguientes: la creatinina debe estar en valores < 1,5 mg/Dl, clearence > 65 mL/min, proteinuria de 24 h < 2,5gr y mantener también la presión arterial en el rango normal.

Durante el embarazo y el parto no se recomienda la terapia con prednisona como tratamiento profiláctico para LES inactivo. La vigilancia clínica y de laboratorio es imprescindible en la búsqueda de exacerbaciones lúpicas. Los indicadores confiables de actividad lúpica durante el embarazo son los niveles en ascenso de anticuerpos anti-DNA, la hipocomplementemia (especialmente de la vía alterna), el sedimento urinario activo, la artritis verdadera, y el eritema, las úlceras y las adenopatías. El tratamiento es similar al descrito para pacientes no embarazadas en el caso de presentar reactivación de la enfermedad, y se prefiere el uso de prednisona, ya que es metabolizada en la placenta, y no pasa al feto en cantidades significativas.

El paracetamol es el analgésico y antirreumático de elección durante el embarazo, aunque de ser necesario se puede usar aspirina e indometacina.8 De igual forma, la única droga citotóxica aprobada para ser utilizada en el embarazo es la azatioprina, aunque existen reservas para su uso ya que podría comprometer la fertilidad futura de un feto del sexo femenino.

El momento de la interrupción del embarazo en pacientes con LES depende de la severidad de la enfermedad de base y de la existencia de compromiso renal o hipertensión. Si no existen estas complicaciones la paciente puede llevar su embarazo a término, y si ha sido tratada con glucocorticoides durante más de 1 mes en el último año, debe recibir hidrocrotisona de 100 mg cada 6 h en el parto para evitar una crisis addisoniana.9 La vía de parto es determinada según criterios obstétricos habituales.

Las pacientes con síndrome antifos-folípido (SAAF) secundario y sin historia de tromboembolismo son tratadas con 100 mg de aspirina al día, pero en las que tienen antecedentes de manifestaciones trombóticas y SAAF debe usarse heparina subcutánea más aspirina en dosis bajas. El tratamiento se inicia una vez confirmada la viabilidad del embarazo por ultrasonografía, y se deben realizar además las pruebas para la determinación de los anticuerpos anti Ro/SS-A y anti La/SS-B, ya que son marcadores de riesgo de lupus neonatal.8,10

El bloqueo cardíaco completo puede diagnosticarse durante la auscultación rutinaria de los latidos cardíacos fetales y monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal. En estos casos es necesario realizar una ecocardiografía fetal, y este examen revelará una disociación atrioventricular para así confirmar el diagnóstico de bloqueo AV completo y permitir pesquisar alguna anormalidad estructural del corazón que puede asociarse hasta en un 15 % de los casos. En estos el perfil biofísico fetal y el estudio de flujometría Doppler fetal pueden ser de utilidad. La mayoría de estos casos se resuelven mediante cesárea electiva.7

Tampoco se pueden descuidar las consideraciones posparto. En pacientes con LES y SAAF secundario con altos títulos de anticardiolipinas o antecedentes de trombosis se debe mantener tratamiento antitrombogénico hasta 3 meses después del parto.8

Está contraindicado el uso de anticonceptivos orales (ACO) en estas pacientes y existen reservas sobre el uso de dispositivos intrauterinos (DIU), ya que tienen mayor riesgo de infección; la planificación natural de la familia y los métodos de barrera son de elección en ellas.

La lactancia está permitida siempre y cuando la madre no esté con medicamentos que puedan dañar al neonato. La única droga permitida es la prednisona, no más de 30 mg/día.

Después de todo lo expuesto, podemos concluir que las mujeres con LES pueden encarar con una gran probabilidad de éxito su maternidad, especialmente cuando se realiza una correcta evaluación y asesoramiento preconcepcional, se planifica la gestación para el momento más oportuno y se efectúa un adecuado seguimiento durante el embarazo y el puerperio.10

Summary

Systemic lupus erythematosus is an autoimmune and systemic disease that appears frequently in young women and, therefore, during the reproductive stage. It is associated with a high risk of morbidity and perinatal mortality. The most common complications are abortions, fetal death, prematurity, retarded intrauterine growth and neonatal lupus.The potentially harmful antibodies for gestation are the antiphospholipids (lupus anticoagulant and anticardiolipins) and anti-Ro and anti-La. With a correct preconceptional counselling and an adequate follow-up during pregnancy and puerperium, maternity may be faced with great probabilities of success in these patients.

Subject headings: PREGNANCY COMPLICATIONS; LUPUS ERYTHEMATOSUS, SYSTEMIC/genetics; AUTOIMMUNE DISEASE/genetics.

Referencias bibliográficas

1. Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Ann Intern Med 1995;123:42-53.
2. Lockshin MD. Anticardiolipin antibodies in pregnant patients with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 1986; 314: 1392-5.
3. Petri M, Allbritton J. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the Hopkins lupus cohort. J Rheumatol 1993;20:650-6.
4. Rider LG, Buyon JP, Rutlegde J, Sherry DD. Treatment of neonatal lupus: a case report and review of the literature. J Rheumatol 1993;20:1208-11.
5. Lockshin MD. Neonatal lupus. Lupus Lett 1996;1(1).
6. Otaño L. Embarazo y lupus eritematoso sistémico. Publicaciones ALUA. On line.
7. Brucato A, Farsi M, Francaschini F, Cimaz R, et al. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with Anti-Ro/SSA antibodies detected by counterin-munoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001; 44(8):1832-6.
8. Erkan D, Merril J, Yusulf Y, Samaritano L, et al. High thrombosis rate after fetal loss in antiphospholipid sindrome: effective pro-phylaxis with aspirin. Arthritis Rheum 2001;44(6):1466-9.
9. Zonana-Nacach A, Barr S, Magder L, Petri M. Damage in systemic lupus erythematosus and its association with corticosteroids. Anthritis Rheum 2000;43 (8):1801-4.
10. Barr S, Zonana-Nacach A, Magder L, Petri M. Patterns of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2000;42(12):2682-7.

Recibido: 27 de septiembre de 2001.
Aprobado: 26 de diciembre de 2001.

Dra. Rita Campillo Motilva. Edificio 92 A, apto. 54, zona 4, Alamar, municipio Habana del Este, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Asistente de la Facultad "Calixto García".