¿Están nuestros médicos en condiciones de realizar con calidad el acto
de la prescripción?

Félix José Sansó Soberats1

Resumen

Se realizó un análisis de la prescripción de medicamentos en Cuba en los inicios del siglo XXI, con una visión crítica de la situación actual y las oportunidades de mejoría que tiene este proceso. Se llama la atención acerca de las limitaciones que impuso la crisis económica de los 90, y lo que ella representó para la salud pública en general y para la prescripción médica en particular. Se enuncian los principales vicios relacionados con esta última que aún están presentes hoy en la población y en los profesionales de la salud, y se alerta que el paradigma al que aspiramos, en lo que a prescripción médica se refiere, no debe parecerse a lo que tuvimos en los años 90. Se exponen áreas susceptibles de investigación para la mejoría del proceso, y se proponen soluciones a los problemas identificados.

DeCS: ATENCION MEDICA; PRIMERA PRESCRIPCION.

Subject headings: MEDICAL CARE; FIRST PRESCRIPTION.

Nuestro gobierno realiza hoy ingentes esfuerzos para asegurar la disponibilidad de medicamentos a nuestra población. Decididamente se ha propuesto el logro de este empeño y exige de nuestros profesionales una respuesta en función de administrar con eficiencia estos recursos que ya se aprecian a nuestro alcance en las farmacias; por ello, es enorme la responsabilidad que tenemos los médicos en este sentido.

Los médicos cubanos de estos tiempos nos hemos acostumbrado a prescribir el medicamento que el paciente requiere, atendiendo por supuesto, al criterio de su disponibilidad. La calidad de la prescripción no ha estado determinada por los criterios de precios o compromisos con los fabricantes, al menos al nivel macro. Nuestros indicadores de salud mejoran sostenidamente y muestran la capacidad de la salud pública y la sociedad cubanas para crecer y desarrollarse aun en condiciones adversas.

Deseo reflexionar desde el espacio de la consulta, sobre aquellos fenómenos que pudieran dificultar el cumplimiento de los nobles propósitos de la nueva versión del Programa de Medicamentos. Evitaré en este análisis reiterar aspectos relativos a los logros alcanzados u otros aspectos ya tratados en él, pues considero que la situación hoy no es ni parecida a la que teníamos cuando surge la primera versión, y es por ello que ante el reto de implementar el Programa me pregunto: ¿Están nuestros profesionales de la salud en condiciones de realizar con calidad el acto de la prescripción?

Desarrollo

Revisemos cuidadosamente estos datos antes de emitir algún criterio:

• En los últimos 10 años se incorporaron al sistema de salud alrededor del 50 % de los prescriptores de hoy, y de ellos la inmensa mayoría labora hoy en el primer nivel.
• Nuevos medicamentos han sido incorporados al cuadro básico o pasarán a estar disponibles después de años de ausencia.
• La mayoría de las políticas terapéuticas en relación con las más prevalentes enfermedades crónicas no transmisibles han sido modificadas en los últimos años, y no todos los profesionales logran un adecuado nivel de actualización en este sentido.
• El tema de la prescripción se aborda sólo en la asignatura de Farmacología, y el empirismo que se ha impuesto como la forma fundamental para su enseñanza, está permeado por las malas prácticas derivadas de lo anteriormente expuesto.
• No disponemos de un formulario con los medicamentos aprobados en nuestro cuadro básico y sus principales características. Tampoco se dispone de un texto o folleto donde se aborden todas las variables relacionadas con el tema de la prescripción (medicamentos controlados por tarjeta y procedimiento para prescribirlos; las normas, leyes y regulaciones que acompañan la prescripción de los estupefacientes; así como la prescripción en grupos específicos o situaciones particulares, como pueden ser la edad pediátrica y la ancianidad, o la gestación, la lactancia, la insuficiencia renal, etcétera).

Salta a la vista la magnitud de la situación generada a partir de la solución del viejo problema del déficit de medicamentos. En esencia: la mitad de los prescriptores de la Atención Primaria de Salud y aquellos que iniciaron su vida laboral en los hospitales durante los 90, han ejercido la medicina en condiciones de escasez y no están familiarizados con el uso de un importante número de medicamentos tradicionales. Los prescriptores de mayor experiencia, aunque conocen de aquellos productos de los 80, han estado más de una década sin indicarlos y ahora se enfrentan además al fenómeno de que aparecen otros nuevos. Si a esto se le suma la falta de disponibilidad de un formulario, se evidencia que necesitamos organizar el proceso aceleradamente para enfrentar el reto de prescribir con calidad, y con ello elevar el estado de salud de nuestra población para disminuir al mínimo posible la probabilidad de iatrogenias medicamentosas.

Por otro lado están los vicios, que relacionados con la prescripción surgieron o se consolidaron durante los años más crudos del Período Especial. Muchos de ellos están hoy arraigados en parte de nuestra población o de nuestros profesionales, y deben ser analizados y debatidos ampliamente si pretendemos erradicarlos.

Las duras condiciones de los 90, conllevaron a un deterioro en la calidad del acto médico. Los profesionales que hoy tienen más de 10 años de graduados son testigos excepcionales de las transformaciones que tuvieron lugar, pero los jóvenes galenos graduados en estos últimos 10 años se han formado inmersos en un proceso determinado por la crisis económica en la que se desarrolló. El paradigma al que aspiramos, en lo que a prescripción se refiere, no debe parecerse a lo que tuvimos en los años 90.

En cierto momento, la disponibilidad de medicamentos se redujo a la mitad de los que debían circular y simultáneamente se incrementó el número de prescriptores. Estos factores, unidos a la creciente elevación del nivel cultural y educacional de nuestra población, probablemente favorecieron un incremento en el conocimiento esencial, que sobre el uso de algunos de los medicamentos, hoy tiene la media de los cubanos. Entonces era frecuente ver pacientes recorriendo las farmacias buscando cualquier medicamento, y el encontrarlo, acudían a algún consultorio cercano en busca de la receta que les permitiera comprarlo.

Dada nuestra vocación, formación de valores solidarios o nuestra sensibilidad con la realidad de entonces (que también sufríamos), cuando alguien nos solicitaba una receta para un familiar enfermo se la expedíamos, con mucha frecuencia, sin que mediara acto médico alguno y muchas veces sin conocer al solicitante. ¿Qué menos se podía hacer por aliviar el dolor de un compatriota en tan duras condiciones? El problema está en que no sabíamos si al actuar de esta forma estábamos curando o arriesgando la salud de los enfermos, o fomentando el lucro, y lo cierto es que esta situación era considerada normal.

Muchas personas consideran hoy que no necesitan ver a un médico cuando creen tener una bronquitis o una infección en los riñones; con hacerse de una receta de tetraciclina o de co-trimoxazol creen que ya se resolvió el problema. He visto incluso con frecuencia cómo entre la población es popular el metronidazol para tratar cuanta urticaria o dermatitis que aparece, porque "con toda seguridad se trata de una giardia", cual si fuera el único diagnóstico posible. Cuando alguno de los médicos sin título que abundan en las comunidades, convencido de su ojo clínico, decide iniciar un tratamiento, saldrá en busca de la receta para acceder al medicamento que prescribió e imponer su tratamiento y esperar a la remisión del cuadro cual profecía cumplida. Lo interesante está en que siempre encuentran a alguien que se la expida.

Esta práctica también está asociada al reclamo de medicamentos incluso antes de enfermar para tenerlo seguro en sus casas "por si después no hay". Con profundo dolor he sido testigo de casos de familias que disponen de gavetas llenas de medicamentos diversos, la mayoría vencidos, de los cuales no conocían absolutamente nada, pero que fueron almacenando "por si acaso". Estos medicamentos fueron adquiridos mediante recetas "resueltas" pedidas una por aquí, otra por allá... y ahora no podemos disponer de ellos para tratar a personas necesitadas.

Hasta este momento cuando alguien acude a consulta demandando una receta (fíjense que no digo demandando una consulta), es raro que a alguno de nosotros le extrañe este irregular proceder. De acuerdo con lo que hemos visto en los últimos tiempos, es normal que algún paciente decida qué medicamento debe tomar sin consulta médica previa. Generalmente no sólo expedimos las recetas que la persona solicita, sino que, si podemos, le ofrecemos hasta variantes terapéuticas sin haber examinado al enfermo e insisto, sin saber si realmente éste existe. ¿No estaremos acaso ridiculizándonos y subestimando nuestra profesión?, ¿estamos respetando los tantos y sacrificados años de estudio que dedicamos para nuestra formación?

En una situación nada ventajosa están los Médicos de Familia con respecto al resto, si de regular la prescripción y de modificar actitudes se trata, pues sus pacientes son a su vez sus vecinos, y frecuentemente se ignoran los límites entre ambos papeles. Somos los guardianes de la salud del pueblo, investidos con toda la fuerza legal para realizar el acto de la prescripción responsablemente. No debe confundirse en este plano del nivel primario la familiaridad con la promiscuidad, y debemos protegernos de las prácticas viciadas por el exceso de confianza. Hay que aprender a decir que como médico usted no entiende que deba prescribir algo que el paciente no requiere.

La calle tampoco es el espacio donde debamos realizar el acto de la prescripción o consulta médica alguna. Sobre la base del respeto y con argumentos, el paciente debe ser educado por nosotros mismos en cuáles son los momentos de la consulta médica, y que la prescripción viene siendo el colofón de la consulta y que debe responder a las necesidades de salud de cada persona.

La disposición de vincular a los médicos con la farmacia más cercana a su centro o área de residencia y que los profesionales la visitarán para informarse de los medicamentos en existencia, favoreció un mayor acercamiento entre sus trabajadores y los prescriptores. Esta situación generó, sin dudas, una relación de cierta dependencia y compromisos mutuos y en este sentido se presenta otra fisura cuando pretendemos ordenar la prescripción de los medicamentos.
Algunos trabajadores de la farmacia han adquirido el hábito de solicitar recetas a los médicos sin consulta previa y muchas veces sin un motivo conocido. Pensemos que un dependiente de farmacia inescrupuloso puede acceder a 30, 40 o quizás más médicos que compran en su centro. De igual manera ocurrirá con una persona que se dedique a recorrer consultorios para solicitar recetas con ánimo de lucro o acaparamiento. No veo problema alguno en ayudar excepcionalmente a alguien para que adquiera un medicamento necesario para un familiar, en caso que esta sea la causa de la solicitud; pero si ahora habrá disponibilidad, ¿por qué el familiar de quien se nos acerca solicitando "sólo una receta" no resolvió su medicamento con su médico?

Es el momento de decir que si no se examina al paciente no hay razón para expedir receta alguna. La disponibilidad de medicamentos será mayor en la medida en que seamos más los que actuemos con raciocinio, y en ese caso, no será una justificación el hecho de que se solicite el medicamento en un lugar porque no existe en otro.

Si limitamos el acto médico de la consulta a la simple expedición de recetas, o al frío y poco científico acto de renovación de certificados de medicamentos o dietas, sin que medie un interrogatorio y examen físico al paciente, nunca saldremos de este círculo vicioso que puede perpetuar la mala praxis, y a los pacientes les será difícil comprender el por qué deben sentarse frente al médico en la consulta solo para recibir una receta, y reclamarán que les sea expedida sin que medie acto médico alguno. Si el acto médico fuera tan simple, no necesitaríamos consultorios ni tantos Médicos de Familia.

Es importante despertar en la conciencia de nuestros médicos que esta irracional forma de prescribir va en contra de nosotros mismos. La población puede crease la impresión de que no nos necesita, excepto cuando percibe que sus conocimientos han llegado a un límite. Sencillamente nos subestimarán. Los cambios en la prescripción deben ir aparejados de cambios en la forma en que consultamos. Hay que fortalecer el método clínico y particularmente, el método clínico en Medicina Familiar, y hay que demostrar con hechos, que no se estudian tantos años una carrera como la nuestra, para indicar tetraciclina a todas las bronquitis o co-trimoxazol a todas sepsis urinarias.

En relación con las enfermeras, solo reiterar que no están facultadas para la prescripción de medicamentos, y no existe razón para que porten recetarios acuñados, o incluso firmados por el propio médico, para aliviar la consulta o pretender satisfacer a la población con las recetas de complacencia.

Entonces, ¿qué hacer? Sugiero debatir ampliamente sobre estos temas, pero no sólo dentro del sector salud, pues la población debe recibir e incorporar los nuevos enfoques.

Los fenómenos a los que me he referido deben ser investigados profundamente para definir su magnitud, y en consecuencia, trazar las estrategias que promuevan un cambio. Habría que evaluar entre los aspectos fundamentales, la ética y la calidad de la prescripción médica, las tendencias al uso irracional de los medicamentos en la población, la influencia de los fabricantes de medicamentos en las tendencias de la prescripción, la enseñanza de los principios de la farmacoepidemiología en el pregrado y el posgrado, y el perfeccionamiento y el espacio que se le otorga al tema de la calidad de la prescripción en los exámenes de competencia.

Puntualmente con mis colegas, quiero compartir 4 mensajes que considero clave aunque se puedan elaborar otros que respondan a las particularidades de cada lugar:

1. Recete a su paciente exactamente el medicamento que necesita; ni más ni menos.
   
2. Recuerde que de acuerdo con los principios de la dispensarización, todo paciente tiene un seguimiento atendiendo a su situación de salud. Al definir el momento para la consulta a un paciente, contemple la cantidad de medicamento que necesitará hasta el momento de volver, y con ello evitará que esa persona deba recurrir nuevamente a usted o a otro profesional en busca de más recetas.
   
3. Según el programa, usted puede prescribir mediante el certificado por períodos desde 1 mes hasta 1 año. Evite entregar certificados de medicamentos por períodos de un año; más bien utilice esta forma de prescripción para regular la asistencia de su paciente a consulta, y expida el certificado por el tiempo que usted considera necesario en que debe ser reevaluado. De esta forma lo educa en la necesidad de la reconsulta, y lo evalúa con el mínimo de controles anuales que le permitirían a usted conocer el estado de salud de su paciente.
   
4. Evite entregar recetas a pacientes que no examine, y mucho menos, si está en la calle o el mostrador de la farmacia.

A pesar de todo lo expuesto hay muchas razones para estar optimistas. Mientras se prepara la edición del nuevo formulario y se consolida el Plan "Sin Faltas", tenemos una fuerza joven con la cual contar para todas las transformaciones propuestas y que debe capacitarse para lograr los resultados a que aspiramos.

Los profesionales de mayor experiencia, los fármacoepidemiólogos municipales, los administradores de las farmacias, los profesores y especialistas de los Grupos Básicos de Trabajo, debemos asumir la tarea de capacitarnos y capacitar, a tono con los nuevos aires de transformaciones de la conciencia y la práctica.

El perfeccionamiento al que aspiramos debe ir a la par de controles más estrictos y conscientes, basados siempre en la premisa de educar. Cada centro de salud debe conocer las tendencias en la prescripción de cada uno de sus médicos, y en consecuencia, determinar sus necesidades de aprendizaje.

El futuro y el prestigio de la medicina cubana y el nuestro están en nuestras propias manos y modo de actuación. No permitamos que se nos empañe o comprometa.

Agradecimientos

Doctor en Ciencias Francisco Rojas Ochoa, Doctor en Ciencias Luis Carlos Silva Aysaguer, Dr. Julián Pérez Peña y Lic. Matilde de la C. Molina Cintra.

Recibido: 6 de diciembre de 2001. Aprobado: 13 de febrero de 2002.
Dr. Félix J. Sansó Soberats. Calle Mariano No. 415 entre Lombillo y Piñera, municipio Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Profesor Asistente. Miembro del Grupo Nacional de MGI.