Cuerpos extraños en el aparato digestivo

Trini Fragoso Arbelo,1 Ernesto Luaces Fragoso2 y Tamara Díaz Lorenzo3

Resumen

Se expone una revisión sobre ingestión de cuerpos extraños en el aparato digestivo, su epidemiología, etiopatogenia y manifestaciones clínicas, según el tipo y localización del cuerpo extraño en el tracto gastrointestinal, el diagnóstico, así como las posibles complicaciones y el tratamiento. Se hace énfasis en la frecuencia de estos accidentes.

DeCS: CUERPOS EXTRAÑOS/epidemiología; CUERPOS EXTRAÑOS/etiología; CUERPOS EXTRAÑOS/diagnóstico; SISTEMA GASTROINTESTINAL.

La mayor parte de los informes sobre el manejo de cuerpos extraños en lactantes y niños se basa en la experiencia recolectada y no en estudios clínicos. Los niños pueden deglutir gran variedad de objetos que suelen pasar a través del tracto gastrointestinal sin complicaciones. La incidencia máxima de ingestión de cuerpos extraños ocurre entre los 6 meses y los 3 años de edad, y la principal causa es el descuido. En los niños mayores generalmente es accidental,1 aunque también los niños y adolescentes con retraso mental o alteraciones psiquiátricas constituyen un grupo de riesgo. Se reportan con más frecuencia en varones. Felizmente, entre el 80 y el 90 % de los cuerpos extraños que llegan al estómago se expulsan espontáneamente, aunque el 10 y el 20 % requieren extracción endoscópica, y el 1 % intervención quirúrgica.2

De cada 4 enfermos con ingestión de cuerpos extraños, 1 se hospitaliza, y la observación de los que no ingresan se realiza de forma ambulatoria, coordinadamente con el médico de atención primaria, que también es el que orienta y realiza el diagnóstico de la mayoría de los pacientes.1,3

Etiopatogenia

Las monedas parecen ser el objeto favorito que degluten los niños, y explican casi todos los cuerpos extraños esofágicos.4 Igualmente las baterías en forma de disco (botón) usadas en relojes, calculadoras, cámaras, auxiliares auditivos y juguetes, se han convertido en una causa importante de lesión esofágica de origen cáustico en lactantes y niños.2,5

Teniendo en cuenta su composición química, hay 4 tipos de baterías en forma de disco: óxido mercúrico, óxido de plata, óxido de manganeso y litio. Todas contienen una solución de potasio o hidróxido de sodio al 20-45 %, y la lesión de tejido ocurre como consecuencia de necrosis por presión, quemaduras por voltaje bajo, o lesión corrosiva por escape de la solución alcalina. La intoxicación por mercurio es más que nada una preocupación teórica y hasta la fecha solo se ha documentado 1 caso.2 El mercurio elemental, en contraste con el óxido mercúrico, se absorbe con facilidad y se produce en el estómago cuando se reduce el óxido de mercurio en un ambiente ácido.

Los objetos puntiagudos y los alargados constituyen un problema de alto riesgo pues hasta el 33 % de las perforaciones están relacionadas con la ingestión de esos cuerpos extraños.2,6 Ciertos objetos como el hueso de pollo o las espinas de pescado, los alfileres rectos y largos, las hojas de afeitar y mondadientes, deben considerarse peligrosos.7,8 Los sitios de perforación incluyen el esófago, asa en C del duodeno, ligamento de Treitz, íleon terminal, válvula ileocecal y colon sigmoides.

Como pauta general, en escolares y adolescentes los objetos de menos de 5 cm de longitud o 2 cm de ancho pasan de modo espontáneo, y para lactantes y preescolares la cifra es de 3 cm de longitud.2,7

La mayor parte de los objetos pequeños y puntiagudos como los clavos, los tornillos, las alfileres rectos y los chinches, también pasan espontáneamente. Estudios en animales han mostrado que el intestino se dilata en respuesta al contacto entre la mucosa y un objeto puntiagudo. Esta relajación, combinada con el flujo axil en la luz, tiende a hacer girar a los objetos puntiagudos, lo que disminuye el riesgo de perforación. Por otra parte, los cuerpos extraños de vidrio, plástico y madera, así como las lengüetas desprendibles de bebidas enlatadas, no se visualizan en radiología simple.

El impacto de carne casi siempre ocurre en niños de mayor edad y adolescentes. Los perros calientes son los alimentos que causan este problema con mayor frecuencia, y el sitio del impacto es, por lo general, la parte distal del esófago.

Los objetos redondos o cuboides, sin bordes afilados ni prolongaciones, son los menos peligrosos, pero los puntiagudos y los alargados, son de alto riesgo. La situación se agrava si son cáusticos o tienen una composición química tóxica.6,7

Manifestaciones clínicas

La ingestión de un cuerpo extraño de cualquier tamaño puede provocar un acceso de tos y atragantamiento, seguido de dolor retroesternal que cede con su paso al estómago. Los síntomas que sugieren que el cuerpo extraño está en el esófago incluyen dolor torácico y sialorrea, a veces disnea debida a la compresión de la laringe.

Los objetos que se alojan en el esófago quedan detenidos en una de sus 3 zonas de estrechamiento fisiológico: por debajo del músculo cricofaríngeo, a nivel del arco aórtico y por encima del diafragma. La permanencia del cuerpo extraño a otros niveles debe hacer sospechar la coexistencia de una enfermedad esofágica.8-10

Una vez en el estómago, un 90 ó 95 % de todos los cuerpos extraños ingeridos pasan sin originar síntomas gastrointestinales. La presencia de dolor abdominal, fiebre, vómitos, hematemesis, melena o signos peritoneales, plantea complicaciones que pudieran ser perforaciones o hemorragias.

Diagnóstico

El diagnóstico debe ser sospechado cuando la ingestión de un cuerpo extraño es afirmado por la familia o el niño, por lo que debe realizarse sistemáticamente una radiografía simple de tórax y abdomen frontal y lateral.7,8,11,12 Si se trata de una moneda en el esófago, su superficie plana se observa en una radiografía anteroposterior y el borde en una vista lateral. Sucede lo contrario si está situada en la tráquea.4,11

Cuando es una batería en forma de disco, se puede ver en una radiografía anteroposterior pues muestra una sombra de doble densidad debido a su estructura bilaminar; los bordes redondeados y el sitio de la unión entre el ánodo y el cátodo se pueden observar en la radiografía lateral.2 Siempre se debe realizar la radiografía simple de tórax y abdomen para precisar el tamaño, la localización y la orientación del objeto. Los cuerpos extraños radiopacos se diagnostican fácilmente, y se plantea que si se trata de un objeto radiotransparente, puede ser útil la administración de un pequeño volumen de bario diluido.

La endoscopia del tracto digestivo superior confirma la presencia del cuerpo extraño, y permite el diagnóstico de enfermedades predisponentes y lesiones secundarias de la mucosa, así como su extracción.2,7,10,13

Indicaciones de extracción endoscópica de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal:

1. Todos los esofágicos.
2. Gástricos y duodenales:

a) Si son afilados o puntiagudos.
b) Si tienen más de 4 cm de longitud.
c) Si tienen más de 2 cm de ancho.
d) Si contienen sustancias cáusticas.

3. Si están estacionarios:

a) Después de 3 semanas de observación en el estómago.
b) Después de una semana de observación en el duodeno.

Tratamiento

El tratamiento habitual de un cuerpo extraño en el esófago es la extracción bajo visión directa con esofagoscopio. Se debe repetir la radiografía antes de realizar el proceder para tener la seguridad de que el objeto no ha pasado al estómago. Se plantea que en el transcurso de 24 h la mayor parte pasa al estómago de manera espontánea o tras la ingestión de líquidos; por esto, algunos autores recomiendan en el paciente asintomático un intervalo de espera entre 6 y 24 h previo a la extracción.2,4,8

Pueden emplearse diversas técnicas como endoscopia flexible, que permite la visualización directa de la mucosa, y así observar una lesión subyacente antes de extraer el objeto, o también en endoscopia rígida. Nunca se debe forzar el objeto hacia el estómago con el endoscopio, por lo que se evitará la técnica con bujía dilatadora. Existe una alternativa para objetos romos como monedas que consiste en la introducción de una sonda de Foley bajo fluoroscopia más allá de la moneda, a continuación se infla el balón con medio de contraste y con el paciente en posición prona oblicua, se extrae con lentitud el catéter de Foley y el cuerpo extraño a la vez, evitando así que se aspire.12,14 Si no es posible desalojarla con tracción uniforme, puede administrarse glucagón 0,05 mg/kg por vía endovenosa porque es posible que esto induzca la suficiente relajación esofágica como para permitir la extracción.
Como regla, las monedas de menos de 20 mm de diámetro pasan de modo espontáneo a través del tubo digestivo.

Si se trata de la ingestión de una batería en forma de disco, el manejo es diferente. Debe extraerse de modo urgente ya que un tiempo de contacto tan breve como 1 h puede originar lesiones de la mucosa y en el transcurso de 4 h es posible que ocurra perforación.

Para la recuperación endoscópica se utilizan asas de polipectomía, cesta de Dormia o pinzas con diente de ratón, con sedación y anestesia general endotraqueal para lactantes y prescolares, y en caso de baterías pueden ser extraídas con una sonda magnética usando fluoroscopia.15

Los objetos puntiagudos y alargados necesitan extracción urgente con gran cuidado de no traumatizar la pared esofágica. Esto requiere orientación axil del objeto, con el borde puntiagudo localizado en posición distal. Cuando sea posible se utilizará un tubo de cobertura, y en algunos casos la esofagoscopia rígida puede ser el procedimiento más adecuado. Los alfileres, si son pequeños, abiertos o cerrados, pasarán sin dificultad; sin embargo, si son grandes, abiertos o cerrados, se extraen rápidamente en la forma descrita.7,8,13

Cuando el cuerpo extraño es radiotransparente y se sospecha su ingestión o hay síntomas clínicos de dolor torácico o sialorrea, está indicada la intervención endoscópica urgente. Si el objeto está en la porción cervical del esófago, o se ignora su localización exacta, se insertará el endoscopio con sumo cuidado bajo visión directa. La insuflación adecuada de aire al distender el esófago, o la administración de glucagón por vía parenteral para provocar relajación esofágica, facilitará la extracción.

El impacto de carne en la porción distal del esófago se debe extraer, pudiendo retrasarse hasta 12 h, si la sintomatología lo permite. La sedación leve o la administración de glucagón puede facilitar la expulsión. Se cree que la disolución de carne con papaína es eficaz, pero no es recomendable pues es posible que la digestión enzimática afecte la pared esofágica. Se han atribuido 2 muertes por perforación al uso de este compuesto.2 Una vez que "pase" la carne, debe efectuarse esofagograma o endoscopia para excluir enfermedad esofágica.

Los dispositivos con quijada en dientes de ratón son mejores para extraer alimentos del esófago, las monedas se extraen mejor con cesta de Dormia, asa de polipectomía o una pinza con quijada de dientes de ratón siempre que haya un reborde o canto. Los clavos, alfileres o tornillos pueden tomarse con pinzas, ya sea con quijada de cocodrilo o con puntas de caucho. Los objetos grandes sin bordes puntiagudos, como bolas de cristal o juguetes, se atrapan mejor en las cestas de Dormia. La elección de algunos de estos dispositivos es una preferencia individual según la experiencia del operador.

Cuando el objeto alcanza el estómago, en la mayoría de los casos pasará a través del tracto gastrointestinal sin causar lesiones, por lo que únicamente serán extraídos los cuerpos extraños radiopacos: 1) si son cáusticos, 2) de gran tamaño (superiores a 5 cm), 3) susceptibles de migración intraperitoneal o intrahepática (las agujas, por ejemplo) y 4) presentes por más de 10 días.3,7 Cuando el cuerpo extraño es radiotransparente, solamente una endoscopia permitirá localizar el objeto y extraerlo.7,13

Si se decide un método conservador, se mantendrá una dieta normal y se darán instrucciones a los padres para que tamicen las heces. Si después de 5 días no se encuentra el objeto, se obtendrá una radiografía de abdomen que se repetirá cada 5 días hasta que se confirme la expulsión. Los laxantes están contraindicados puesto que aceleran la motilidad intestinal, aumentando el peligro de perforación.2,3

Cuando radiografías seriadas muestran un movimiento progresivo del cuerpo extraño por el tracto intestinal, la evolución no tendrá complicaciones. Un objeto puntiagudo que permanece más de 5 días en el mismo lugar puede haber penetrado en la pared intestinal o haberse alojado en un divertículo de Meckel o en el apéndice; en estas situaciones se requiere intervención quirúrgica. En un paciente ocurrió una perforación letal cuando una batería quedó alojada en un divertículo de Meckel. Para documentar la eliminación de las baterías debe efectuarse examen continuo de las heces o radiografías abdominales seriadas, si persiste más de 5 días en el colon, está indicada la recuperación colonoscópica, y si la batería persiste en el intestino delgado y no se mueve durante 5 días o, independientemente de la localización, aparecen síntomas de dolor abdominal o irritación peritoneal, se hace necesaria la extracción quirúrgica.8

Dado que los cuerpos extraños gástricos tienen tendencias a moverse, debe repetirse la radiografía simple de abdomen, previo a la realización de la endoscopia, y así se evitan procedimientos innecesarios. Antes de intentar la extracción se procederá a la reorientación en el estómago, la captura del objeto mediante el dispositivo de recuperación puede facilitarse al colocarlo a lo largo de la curvatura mayor. Si está disponible un tubo de cobertura, proporcionarla una medida de seguridad conforme el objeto se extrae en dirección ascendente por el esófago. Los objetos grandes como monedas de 2,5 cm de diámetro deben estar orientadas en el plano frontal para facilitar su paso en dirección ascendente por el esófago. La rotura y hemorragia grave de la mucosa con dolor torácico o abdominal, sugiere perforación del esófago o del estómago.

Se han introducido diversos endoscopios especializados para ayudar a extraer objetos puntiagudos, incluso una pinza para doblar alfileres, las pinzas engrapadoras de Tucker y el dispositivo Clerf-Arrowsmith para cerrar alfileres de seguridad.10,11

En ocasiones también los niños colocan objetos en el recto. Afortunadamente, casi todos se expulsan de manera espontánea por la defecación. Los objetos más grandes o puntiagudos pueden extraerse con el uso de un sigmoidoscopio rígido del tamaño que se utiliza para adultos o un espéculo vaginal y pinza de Kocher. Se requiere sedación con anestesia general profunda para relajar el esfínter anal, y antes de la extracción es necesario orientar los objetos en el plano vertical.

Si un cuerpo extraño está más allá del alcance del sigmoidoscopio, hay 2 opciones: utilizar un colonoscopio, pinzas de recuperación y un tubo de cobertura, o esperar de 24 a 48 h y permitir que el objeto descienda de manera natural antes de la extracción sigmoidoscópica. Siempre es necesario revisar la mucosa del colon descendente, el sigmoides y el recto, para pesquisar lesión de la mucosa. Se debe recordar que algunos cuerpos extraños requieren extracción quirúrgica.2

Los objetos alojados en el esófago deben extraerse con prontitud ya que casi todos los cuerpos extraños romos subdiafragmáticos pueden manejarse sin riesgos de complicaciones. La recuperación por medio de endoscopia flexible bajo anestesia general tiene un margen de seguridad bien establecido, y constituye el proceder terapéutico de elección porque tiene la ventaja de permitir el diagnóstico de lesiones predisponentes o secundarias de la mucosa.16,17 Las alternativas para la extracción endoscópica incluyen la técnica de balón con catéter de Foley y la dilatación esofágica con bujías; no obstante, no olvidar que algunos pacientes necesitan de la cirugía.

Summary

A review is made on the finding of foreign bodies in the digestive system, its epidemiology, etiopathogeny and clinical manifestations, according to the type and localization of the foreign body in the gastrointestinal tract, the diagnosis and the possible complications and treatment. Emphasis is made on the frequency of these accidents.

Subject headings: FOREING BODIES/epidemiology;FOREING BODIES/etiology;FOREING BODIES/diagnosis;GASTROINTESTINAL SYSTEM.

 

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Recibido: 25 de noviembre de 2001. Aprobado: 14 de mayo de 2002.
Dra. Trini Fragoso Arbelo. Hospital "Pedro Borrás". Calle F y 27, Vedado, municipio Plaza, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Gastroenterología. Profesora Auxiliar de Pediatría del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga".
2 Especialista de I Grado en Bioquímica Clínica. Hospital Clinicoquirúrgico Universitario "Comandante Manuel Fajardo".
3 Especialista de I Grado en Pediatría. Máster en Nutrición. Hospital Infantil Universitario "Pedro Borrás Astorga".