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Revista Cubana de Medicina General Integral

versión impresa ISSN 0864-2125versión On-line ISSN 1561-3038

Rev Cubana Med Gen Integr v.18 n.5 Ciudad de La Habana sep.-oct. 2002

 

Resúmenes


1. Ballenger JC. Davidson JRT, Lecrubier Y, Nutt DJ, Kirmayer LJ, Lkpine JP et al. Declaración de consenso sobre aspectos transculturales en la depresión y la ansiedad emitida por el grupo de consenso internacional sobre depresión y ansiedad. Consensus statement on transcultural issues in depression and anxiety from the international consensus group on depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2001; 62 (Suppl 13):47-55.

Objetivo: Proveer a los médicos de atención primaria de elementos para una mejor comprensión de los aspectos transculturales en la depresión y la ansiedad. Participantes:


Los 4 miembros del Grupo de Consenso Internacional sobre Depresión y Ansiedad eran James C. Ballenger (Presidente). Jonathan R.T. Davidson, Yves LeCrubier y David J. Nutt. También participaron 5 facultativos invitados por el Presidente (Laurence J. Kirmayer, Jean-Pierre Lepine, Keh-Mng Lin, Osamu Taijima y Yukata Ono). Evidencia: La declaración de consenso se basa en los 5 artículos de revisión que se publican en este suplemento y en la literatura científica relevante para los tópicos revisados en estos artículos. Proceso para el consenso: Se llevaron a cabo encuentros del grupo que se extendieron por 2 días. En el primer día, el grupo discutió los artículos de revisión y el Presidente identificó los tópicos clave para el posterior debate; en el segundo día, el grupo discutió estos tópicos para arribar a un punto de vista consensual; después de los encuentros del grupo, la declaración de consenso fue llevada a su versión final por el Presidente y aprobada por todos los asistentes. Conclusión: La declaración de consenso subraya la prevalencia de los desórdenes de depresión y ansiedad a través de todas las naciones, y a su vez, reconoce que existen diferencias culturales en la presentación de los síntomas y los estimados de prevalencia. En todos los países, el reconocimiento de la depresión por parte de los clínicos en un escenario de atención primaria es bajo (generalmente menor del 50 %), y el grupo de concenso recomienda un proceso de 2 etapas para ayudar al reconocimiento y diagnóstico de la depresión. En línea con el bajo reconocimiento de los desórdenes de depresión y ansiedad, está el hallazgo de que solo una pequeña proporción de los pacientes con depresión o ansiedad están recibiendo tratamientos apropiados para sus condiciones. La diversidad biológica a través de los grupos étnicos puede contar para la sensibilidad diferenciada de algunos grupos a la medicación sicotrópica, pera esta área requiere de investigación adicional.

2. Culpepper L. Comienzo temprano de la acción antidepresiva: impacto sobre la atención primaria. Early onset of antidepressanr action impact on primary care. J Clin Psychiatry 2001;62(5&-14):4-6.

Aunque la prevalencia de la depresión entre los pacientes en la atención primaria es alta, este sistema de atención resulta ineficiente en cuanto al reconocimiento y manejo de este desorden. El comienzo dilatado del efecto antidepresivo contribuye a este problema, ya que los pacientes y los médicos pueden descontinuar prematuramente una medicación que no se percibe como efectiva. El subtratamiento de la depresión tiene efectos profundos sobre los pacientes, el sistema de atención de salud y la sociedad. El desarrollo de antidepresivos con un comienzo más temprano de su acción mejoraría el manejo farmacológico de la depresión, y tendría mayores beneficios para el sistema de atención de salud.


3. Demyttenaere K, Enzlin P, Boulanger B, De Bie J, De Troyer W y Mesters P. Conformidad con los antidepresivos en un escenario de atención primaria, 1: más allá de la falta de eficacia y los efectos adversos. Compliance with antidepressants in a primary care setting, 1: Beyond lack of efficacy and adverse events. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 22):30-3.

Antecedentes: Los lineamientos de tratamiento recomendaban que los antidepresivos se continuaran durante al menos 6 meses para asegurar una mejoría óptima y prevenir recaídas. Los estudios reales muestran que la duración promedio del tratamiento es de menos de 6 meses, y que los índices de abandono son altos. Los factores que conducen a los pacientes a la descontinuación de la terapia no se comprenden bien, y este estudio investiga cuándo y por qué los pacientes dejan el tratamiento y si ellos informan sobre esto a sus médicos.

Método: A pacientes (N = 272) que estaban recibiendo terapia con antidepresivos debido a un episodio de desorden depresivo importante (DSM-IV) se les pidió que completaran un cuestionario sobre su conformidad con los antidepresivos. Se les telefoneó mensualmente mientras continuaban la terapia basada en antidepresivos por un período de hasta 6 meses, y en cada llamada, se les hicieron preguntas estándares. Resultados: al final, el 53 % de los pacientes había descontinuado el tratamiento con antidepresivos, y la razón más común que dieron era que "se sentían mejor". Sin embargo, diferentes razones para el abandono prevalecían en momentos diferentes tras el inicio de la terapia. En total, el 24 % de los pacientes no informaron a sus médicos acerca de que habían parado la medicación con antidepresivos. La probabilidad de que los pacientes informaran a sus médicos difería de acuerdo con las razones que tuvieron para la descontinuación, y de acuerdo con sus percepciones en cuanto a las relaciones con sus médicos. Conclusión: Estos resultados proveen de nuevos lineamientos para que mejore la conformidad. La estrategia debe adaptarse al estadio del tratamiento, ya que las razones de los pacientes para la descontinuación varían en la medida que el tratamiento progresa. La actitud del médico y la información que este ofrezca influye significativamente en que el paciente le informe o no cuándo deciden descontinuar la terapia con antidepresivos.

4. Harahan P, Luchins DJ, Savage C, Patrick G, Roberts D y Kendon JC. Programas beneficiarios representativos para personas con enfermedades mentales en Illinois. Representative payee programs for persons with mental illness in Illinois. Psychiatric Services 2002;X3:190-4.

Objetivo: Los programas beneficiarios representativos pueden mejorar la calidad de vida de personas con enfermedades mentales al garantizarles que sus necesidades básicas, tales como los quehaceres del hogar, se vean satisfechas. Los autores llevaron a cabo una encuesta para valorar con qué extensión se proveen los programas beneficiarios representativos por parte de los centros de salud mental de la comunidad, así como los criterios que se siguen para enrolar a los clientes en estos servicios. Métodos: Los centros de salud mental de la comunidad bajo contrato con el Departamento de Servicios Humanos de Illinois participaron en una encuesta censo. Las preguntas de la encuesta versaban sobre el otorgamiento de programas beneficiarios representativos, las características del servicio y los criterios a seguir para enrolar a los clientes en el programa. Resultados: Los programas beneficiarios representativos eran proveídos directamente por el 59 % de los 95 centros de salud mental de la comunidad incluidos en la muestra. Más de la tercera parte de los clientes que estaban recibiendo servicios intensivos tenían un beneficiario representativo, y más de tres veces el número de tales clientes tenían un beneficiario representativo, cuando las agencias proveían programas de beneficiarios representativos directamente en lugar de hacerlo a través de envíos o miembros de la familia. Con frecuencia, los criterios citados para el enrolamiento en un programa de beneficiario representativo incluían una carencia de habilidades financieras (89 %), una carencia de retiro o pensión (52 %), abuso de sustancias (50 %), carencia de hogar (33 %) y hospitalización frecuente (37 %), o por períodos largos (30 %). La mayoría de los programas de beneficiarios representativos (76 %), proveían de este servicio a clientes que recibían servicios de beneficiarios representativos bajo el mandato de la Administración de Seguridad Social. Conclusiones: Dada la alta proporción de clientes de agencias que directamente proveían de servicios beneficiarios representativos que eran asignados a un beneficiario representativo, todos los centros de salud mental de la comunidad que ofrecen servicios intensivos deben proveer también directamente de servicios de beneficiarios representativos con vistas a mejorar el acceso a estos servicios de beneficiarios representativos.

5. Ironson G, Freund B, Strauss JL y Williams J. Comparación de dos tratamientos para el estrés traumático: un estudio basado en la comunidad de EMDR y exposición prolongada. Comparison of two treatments for traumatic stress: a community Based study of EMDR and prolonged exposure. J Clin Psychol 2002;58:113-28.

El estudio piloto comparó la eficacia de 2 tratamientos para desórdenes de estrés postraumático (PTSD): Desensibilización del Movimiento Ocular y Reprocesamiento (EMDR) y Exposición Prolongada (PE). Se analizaron los datos de 22 pacientes de una clínica subordinada a una universidad que sirve a la comunidad (predominantemente se trataba de víctimas de violaciones y crímenes), los cuales completaron al menos una sesión activa de tratamiento luego de 3 sesiones preparatorias. Los resultados mostraron que ambas aproximaciones producían una significativa reducción del PTSD y depresión de los síntomas, lo cual se mantenía a los 3 meses de seguimiento. El tratamiento exitoso era más rápido con el EMDR, ya que un mayor número de personas (7 de 10) tuvo un 70 % de reducción de los síntomas del PTSD luego de 3 sesiones activas, si se compara con los 2 de 12 con PE. EI EMDR parecía ser mejor tolerado, ya que el índice de abandono del tratamiento era menor en aquellos que aleatoriamente fueron tratados con EMDR, contra aquellos a los que se les aplicó PE (0 de 10, contra 3 de 10). Sin embargo, todos los pacientes que permanecieron en tratamiento con PE tuvieron una reducción en las puntuaciones de PTSD. Finalmente, los índices en las Unidades Subjetivas de Angustia (SUDS) decrecieron significativamente durante la sesión inicial de EMDR, pero cambiaron poco durante el PE. Las SUDS possesiones eran significativamente más bajas para el EMDR que para el PE. Se discutieron sugerencias para futuras investigaciones.

6. Kirmayer LJ. Variaciones culturales en la presentación clínica de la depresión y la ansiedad; implicaciones para el diagnóstico y el tratamiento. Cultural variations in clinical presentation of depression and anxiety: implications for diagnosis and treatment. J Clin Psychiatry 2001;62(Suppl 13):22-8.

Se analizan las variaciones culturales en la presentación clínica de la depresión y la ansiedad. Los síntomas culturales específicos pueden conducir a un sobreconocimiento o una identificación errada a una afección sicológica. Por el contrario de lo hasta ahora planteado en cuanto a que los no occidentales son propensos a somatizar sus afecciones, las investigaciones más recientes confirman que la somatización es ubicua. Los síntomas somáticos sirven como modismos culturales de la angustia o aflicción en muchos grupos etnoculturales y, si resultan mal interpretados por el médico, pueden conducir a procedimientos de diagnóstico innecesarios o a un tratamiento inapropiado. Los médicos tiene que aprender a decodificar el significado de los elementos somáticos y disociativos, los cuales no son simplemente índices de enfermedad o desorden, sino parte de un lenguaje de la afección con significados sociales interpersonales y más amplios. Las implicaciones de estos hallazgos para el reconocimiento y tratamiento de los desórdenes depresivos entre poblaciones culturalmente diversas en la atención primaria y en instituciones de salud mental, se discuten aquí.

7. Lkpine JP. Epidemiología, carga y discapacidad en la depresión y la ansiedad. Epidemiology, burden and disability in depression and anxiety. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 13):4-10.

Los estudios de prevalencia de los desórdenes de depresión y ansiedad han demostrado que hay una alta prevalencia de comorbilidad de estos 2 desórdenes. La discapacidad resultante y la carga no solo afectan en términos individuales de productividad disminuida, sino en cuanto al nivel de utilización de atención de salud que también se incrementa. El objetivo de este artículo es echar una mirada a la epidemiología, la discapacidad y la carga global de depresión y ansiedad a través de las diferentes naciones del mundo. Este artículo se concentrará en los resultados del Grupo Colaborativo Transnacional. Las tendencias transculturales en la prevalencia y discapacidad que se presentan aquí tienen que ser analizadas a la luz de las limitaciones del estudio, tales como la metodología y la población muestreada, la uniformidad en el método de valoración clínica y la colección y procesamiento de los datos. Nuevos estudios sobre depresión y ansiedad entre diferentes culturas se están llevando a cabo actualmente bajo la forma de un Estudio Europeo de Epidemiología sobre Desórdenes Mentales (ESEMED), el cual se vincula íntimamente a la iniciativa de Salud Mental Para Todos 2000 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). La metodología para ESEMED es similar a aquella del estudio de Salud Mental para Todos 2000 de la OMS, lo que facilitará las comparaciones entre los resultados para Europa y el resto del mundo. Los resultados de estos estudios se esperan con gran expectativa.

8. Loosbrock DL, Tomlin ME, Robinson RL, Robinson O, Robert L y Croghan TW. Lo apropiado de las prácticas de prescripción de antidepresivos serotoninérgicos. Appropriateness of prescribing practices for serotonergic antidepressants. Psychiatry Services 2002;53:179-84.

Objetivo: Se utilizaron datos sobre las prescripciones de los médicos para valorar si los antidepresivos serotoninérgicos se prescribían para las indicaciones apropiadas y en correctas dosis iniciales. Métodos: Los datos se derivaron de los expedientes confidenciales de los siquiatras y de médicos de atención primaria, quienes brindaron información sobre sus prescripciones desde el 1ro. de enero de 1997 hasta el 30 de junio de 1999, como parte de la encuesta médica de Enfermedades Nacionales e Índice Terapéutico. La encuesta no está afiliada a un sistema de reembolso, y por consiguiente minimiza el sesgo (bias) relacionado con el reembolso. Los datos sobre la razón primaria para el uso y dosificación en el momento de su primer uso se obtuvieron a partir de las prescripciones de citalopram, fluoxetina, proxetina, sertralina, venlafaxina y venlafaxina de liberación prolongada.

Resultados: Los desórdenes depresivos causaron la mayoría de las 3 206 prescripciones de los 6 antidepresivos (74 a 86,2 %). Las otras indicaciones más comunes para el uso fueron la ansiedad (4,1 al 12,6 %) y desórdenes obsesivos compulsivos (1,3 al 3,3 %). Para aquellos pacientes con desórdenes depresivos, los siquiatras prescribían dosis ligeramente más altas que los médicos de atención primaria. Conclusiones: Los antidepresivos serotoninérgicos se usan primariamente para el tratamiento de la depresión y la depresión relacionada con desórdenes, y se prescriben en las dosis recomendadas.

9. Mojtabai R, Lavelle j, Gibson PJ, Sohler NL, Craig TJ, Carlson GA et al. Interrupciones en el uso de antisicóticos tras un alta en pacientes de primera admisión con esquizofrenia. Gaps in use of antipsychotics after discharge by first-ademission patients with schizophrenia (1989 a 1996). Psychiatric Services 2002;3:339.

Los autores examinaron las interrupciones en el uso de medicaciones antisicóticas durante un período de 1 año, tras el alta en una muestra epidemiológica de 189 pacientes de primera admisión con esquizofrenia, entre julio de 1989 y enero de 1996. El 63 % de los pacientes tenían una o más de tales interrupciones, el 51 % tenía interrupciones de una duración de 30 días o más, con un promedio general en cuanto a duración de la medicación de alrededor de 7 meses. La mayoría de las interrupciones ocurrieron pronto tras el alta, y el 73 % eran iniciadas por el propio paciente. Estos datos, que se obtuvieron antes del diseminado uso de agentes antisicóticos atípicos, proveen de un bagage contra el cual examinar el impacto de las medicaciones más nuevas en cuanto a adherencia y continuidad del tratamiento en los estadios tempranos críticos de la esquizofrenia.

10. Ninan PT. Disolución de la carga del desorden de ansiedad generalizada. Disolving the burden of generalized anxiety disorder. J Clin Psychiatry 2001;62(Supp 119):5-10.

El desorden de ansiedad generalizada (GAD) es un desorden común marcado por ansiedad excesiva, preocupación y manifestaciones somáticas que duran más allá de los 6 meses. El GAD ocurre relativamente temprano en la vida de la mayoría de los individuos; a menudo es crónico y comórbido con otros desórdenes ansiosos, afectivos y/o condiciones médicas. El GAD es un debilitador funcional como una depresión importante, incluso sin comorbilidad, y de ahí que se asocie con cargas considerables económicas y sociales como con utilización de atención primaria. El subreconocimiento del GAD y el subtratamiento de este desorden son factores importantes que contribuyen a la carga individual y social. Estudios tempranos a largo plazo sobre el GAD reportaron bajos índices de remisión a pesar del tratamiento. Los datos más recientes apoyan el potencial para lograr la remisión en el GAD con un tratamiento apropiado. Hay una necesidad crítica de crear programas de información sobre salud mental, y de trasladar los datos de eficacia a esquemas de efectividad en la práctica clínica mediante el perfeccionamiento de las estrategias de manejo de la enfermedad. Una base conceptual para alcanzar estos objetivos se logra moviéndose de un modelo de desorden a un modelo de enfermedad en la práctica siquiátrica. Este movimiento permite ver los estadios de la enfermedad siquiátrica, poniendo al GAD como ejemplo prototípico. Para el médico, el cambio en el paradigma crítico está en la modificación del objetivo del tratamiento, en la atenuación de los síntomas como una "respuesta" al logro del estado de "remisión" (es decir, virtualmente un estado asintomático). La remisión de los síntomas permite la mejoría del funcionamiento sicosocial y de la calidad de vida, y potencialmente del bienestar. En este análisis, se ofrece una sinopsis de los tópicos de la epidemiología, la historia natural, el costo económico y social, así como el manejo clínico como un mapa del camino a la disolución de la carga del GAD.

11. Schaedle DSW, McGrew JH, Bond GR, Epstein I. Una comparación de las perspectivas de los expertos sobre el tratamiento enérgico en la comunidad y el manejo intensivo de casos. A comparison of experts perspectives on assertive community treatment and intensive case management. Psychiatric Set Res 2002;53:207-10.

Este estudio comparó los puntos de vista de los expertos sobre los componentes críticos del tratamiento enérgico en la comunidad y el manejo intensivo de casos. Veinte expertos en tratamiento enérgico en la comunidad y 22 en el manejo intensivo de casos, consideraron la importancia de 40 elementos comunes a cada aproximación de tratamiento. Los expertos en tratamiento enérgico en la comunidad otorgaron mayor importancia que los expertos en manejo intensivo de casos a 37 de los 40 aspectos; para 21 de esos aspectos, las escalas eran significativamente más altas. Las diferencias en las escalas de importancia eran mayores en el caso de los elementos organizativos y estructurales, y menores en cuanto a los objetivos de los tratamientos. Los resultados de este estudio indican que, aunque el manejo intensivo de casos se parece al tratamiento enérgico en la comunidad en la mayoría de los aspectos, el tratamiento enérgico en la comunidad puede resultar un modelo más claramente articulado en sentido general.

12. Wittchen H-U, Holsboer F y Jacobi F. Necesidades satisfechas e insatisfechas en el manejo del desorden depresivo en la comunidad y la atención primaria: magnitud y amplitud del problema. Met and unmet needs in the management of depressive desorder in the community and primary car: the size and breadth of the problem. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 26J):23-8.

Numerosos estudios epidemiológicos han revelado la alta prevalencia de desórdenes depresivos, a pesar de la disponibilidad de varias opciones de tratamiento que han probado ser eficaces y seguras. La persistencia de la depresión, en una época en que las opciones de tratamiento se han incrementado, sugiere que hay necesidades insatisfechas en el manejo clínico de la depresión. Además de mejorar las vías de tratamiento, el papel de los médicos de la atención primaria debe redefinirse para garantizar que los desórdenes depresivos sean más frecuentemente reconocidos, diagnosticados y apropiadamente tratados y manejados, o bien por estos primeros eslabones clínicos, o a través de referencias a especialistas de salud mental. Con esta estrategia de tratamiento, el acceso a la atención puede ampliarse en el sentido de no incluir solo a los severamente enfermos, sino también a pacientes en estadios tempranos de sus procesos de enfermedad depresiva, los cuales pudieran beneficiarse al máximo con los modernos métodos de tratamiento.

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