Recomendaciones terapéuticas en la insuficiencia cardíaca

Annery Luis Martínez1 y Maira Agramonte Martínez2

Resumen

Se presentan algunas recomendaciones terapéuticas para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC). Esta se ha convertido en un creciente problema de salud, debido al envejecimiento poblacional y al aumento de la supervivencia de las pacientes cardiópatas. Las opciones terapéuticas que se aconsejan están encaminadas a lograr una mejor calidad de vida del paciente, para lo cual es vital el entendimiento de los procesos fisiopatológicos de esta enfermedad.

DeCS: INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/quimioterapia; INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA/fisipatología; BAJO GASTO CARDIACO; INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA/uso terapéutico, INDICADORES DE MORBIMORTALIDAD.

La insuficiencia cardíaca (IC) es un importante y creciente problema de la salud pública,1-3 cuya incidencia y prevalencia va en aumento debido al envejecimiento de la población y al aumento de la supervivencia de los pacientes cardiópatas, fundamentalmente los que han sufrido un infarto agudo del miocardio pero que quedan con una función ventricular alterada.4-6

La morbimortalidad de los pacientes con IC también es elevada, a pesar de los avances en la terapia médica actual.2,4,7 En distintos estudios se ha documentado una insuficiente utilización de algunos de los fármacos que mejoran la supervivencia de estos enfermos, y una cierta variabilidad en el manejo de la IC entre los distintos especialistas y también entre diferentes países.8-10

La asociación de la IC a una morbimortalidad y mortalidad significativa, ha motivado la búsqueda de nuevas opciones terapéuticas, basadas en un mejor entendimiento de los procesos fisiopatológicos de esta enfermedad.2

Desarrollo

Clasificación fisiopatológica de los agentes farmacológicos

Los agentes farmacológicos pueden clasificarse de acuerdo con su papel en la modulación de las más importantes anomalías fisiopatológicas.2

1. Activación neurohormonal e inmunológica.
   

• Antagonistas de la aldosterona.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
• Antagonistas del receptor de la angiotensina.
• Péptidos natriuréticos.
• Inhibidores de las vasopeptidasas.
  

2. Anomalías celulares y de la matriz extracelular.

• Metaloproteinasas de la matriz.
• Terapia inotrópica.
• Agentes sensibilizadores al calcio.
• Inhibición de la sintetasa inducible de óxido nítrico.
• Terapia genética.
• Inhibición de factor de necrosis tumoral.
  

3. Disfunción endotelial.

• Arginina.
• Vitamina C.
• Aspirina.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
• Antagonistas del receptor endotelina.2
  

Los enfoques terapéuticos basados en la fisiopatología constituyen las bases para un tratamiento efectivo de la IC,2 pero aún las evidencias sobre algunos de estos nuevos agentes son insuficientes.

Terapia farmacológica

En la actualidad existen múltiples estrategias farmacológicas, aunque su eficacia es variable. Teniendo en cuenta esto se han elaborado guías o pautas de tratamiento.

Tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Se han convertido en los agentes de elección en el tratamiento de la IC. A menos que existan contraindicaciones para su uso,2,3,6,8 los IECA reducen la mortalidad de los pacientes con IC de ligera a grave, y mejora el pronóstico de aquellos que están en las fases iniciales de la enfermedad y se encuentran asintomáticos; además reducen la mortalidad de los pacientes con infarto reciente del miocardio, IC sintomática y la recurrencia del infarto.2,4,6,11-17

Otros de los resultados del uso de los IECA han sido la reducción de hospitalización por IC y la mejoría de los síntomas que llevó al paso a una clase funcional menor.4,6,8 Los efectos indeseables más frecuentes de este grupo de medicamentos son la hipotensión arterial, la tos, la fatiga y la azotemia.3,6,13,16 Su uso se contraindica en la estenosis de la arteria renal, el edema angioneurótico por cualquier IECA y en las embarazadas.3

Ensayos recientes sugieren que con dosis altas de IECA la eficacia es superior a la observada con dosis bajas;3,4 sin embargo desde el punto de vista práctico, las dosis se deben incrementar progresivamente para evitar la hipotensión ortostática y el empeoramiento de la función renal.3

La administración de IECA produce inicialmente una disminución de los niveles de aldosterona, sin embargo, meses después del inicio de la terapia, dichos niveles vuelven a las cifras iniciales o incluso mayores (fenómeno de escape de la aldosterona) debido a la existencia de rutas metabólicas alternativas, como el sistema de cinasas;2,5 o sea, que el uso crónico no produce una inhibición sostenida de la producción de angiotensina II y aldosterona.18 Sus efectos incluyen una vasodilatación arterial y coronaria, natriuresis, inhibición de la agregación plaquetaria, efectos inotrópicos positivos y liberación de óxido nítrico, y activador de plasminógeno.2

Antagonistas del receptor TI de la angiotensina (ARA). Han surgido como otra alternativa potencial a los IECA al tener cierta similitud en su perfil farmacológico con ellos, y parecen tener efectos beneficiosos en el tratamiento de pacientes con IC.2,3,8,19

Inhiben los efectos de la angiotensina II sobre los receptores tipo 1. Los valores de angiotensina II se incrementan produciéndose una sobreestimulación de los receptores tipo 2, 3 y 4. La estimulación de los tipo 2 produce vasodilatación, inhibe el crecimiento celular y promueve la apoptosis. Los efectos de la sobreestimulación de los receptores 3 y 4 no están completamente dilucidados.2

Los efectos de los ARA sobre la mortalidad son similares a los de los IECA. Igualmente sucede sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por IC y los efectos sobre la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio.4,6,13,20,21 Sin embargo, el tratamiento con ARA es mejor tolerado que el tratamiento con IECA, a pesar de no haber demostrado ser superior.4,6,8,19-23

Diuréticos. Son clínicamente imprescindibles13 y ocupan un importante lugar para el tratamiento sintomático de la IC, en particular en los síntomas por retención de líquido al reducir y mantener la volemia. Los más utilizados son los diuréticos de asa, las tiazidas y los inhibidores de la aldosterona.3,4,6 No se dispone de datos acerca del efecto sobre la mortalidad que tienen la mayoría de los diuréticos, y existe una información muy pobre sobre su toxicidad.3,4

El tratamiento con diuréticos de ASA ha mejorado los síntomas de los enfermos con IC, en especial aquellos que presentaban signos de retención hidrosalina. Según demuestran varios ensayos clínicos, en algunos casos se pone de manifiesto que la retirada del diurético puede ser mal tolerada.4

Teniendo en cuenta que la aldosterona desempeña un importante papel en la fisiopatología de la IC, el bloqueo específico de su acción podría proporcionar un beneficio adicional en su tratamiento. La terapéutica2,4 con espironolactona a dosis bajas (25 mg/d) ha sido capaz de bloquearla con efectividad, provocando una disminución de la mortalidad de los pacientes con IC de moderada a grave de un 30 %. Otro efecto importante es la reducción en el número de ingresos con una reducción del 35 %,2-5,8,13,24 lo cual tiene un considerable impacto económico directo.5

Si recordamos que los IECA inhiben solo parcialmente la producción de aldosterona, existe un interés significativo en el uso de los antagonistas de la aldosterona.2 Algunos autores recomiendan, de ser posible, que sean siempre administrados en combinación.6

En la IC severa las tiazidas tienen un efecto sinérgico con los diuréticos de ASA, y también pueden ser usadas en combinación.6 La selección del tipo de diurético depende de la función renal; si el filtrado es < 30 mL/mm (una situación que es común encontrarla en pacientes ancianos),6 se deben utilizar los diuréticos de ASA porque aumentan el flujo sanguíneo renal, mientras que las tiazidas lo disminuyen.3,6 Otro criterio de selección es el grado de gravedad de la IC ( las tiazidas para la IC de ligera a moderada y los de ASA para los casos más severos).3,6

Terapia inotrópica. Mejora la contractilidad ventricular, sin embargo el uso de agonistas adrenérgicos e inhibidores de la fosfodiesterasa se han asociado con un incremento de la mortalidad, de ahí que esta terapéutica tenga un papel limitado en pacientes con IC.2,4,8,13

Las causas para esto están relacionadas con incrementos en las concentraciones de AMPc que causan una fosforilación no selectiva de una variedad de enzimas y proteínas, lo cual provoca algunos efectos secundarios como son las arritmias ventriculares.2

El xamoterol, un betabloqueador con efecto agonista parcial de los receptores B1, demostró un significativo incremento de la mortalidad; la milrinona y la vesnarinona, inhibidores de la fosfodiesterasa; la ibopamina, agonista de los receptores de la dopamina; así como también la amrinona, no mejoran la frecuencia de ingresos hospitalarios por IC o la sintomatología; sin embargo, su efecto sobre la fracción de eyección o la tolerancia al ejercicio ha sido variable.4

A pesar de que cada vez hay menos lugar para los digitálicos y otros inotrópicos, se deben indicar en pacientes con ritmo sinusal y sintomáticos a pesar del tratamiento estándar; además, en aquellos que tienen una fibrilación auricular rápida.1,3,4,6,8

La digoxina y la digitoxina tienen idéntico efecto farmacodinámico, pero diferente farmacocinética: la eliminación de la digoxina es renal; la digitoxina es metabolizada en el hígado y depende menos de la función renal, por lo tanto se usa en la disfunción renal y en pacientes viejos.6

El tratamiento con digoxina no reduce la mortalidad,3,4,6,13,25 sin embargo diferentes ensayos demuestran que reduce la frecuencia de ingresos y mejora la sintomatología.3,4,6,12 El efecto sobre la fracción de eyección ha sido favorable, no así su efecto sobre la tolerancia al ejercicio.4

La digoxina, por su parte, está contraindicada en el bloqueo auriculoventricular, la bradicardia, el síndrome de Wolf Parkinson White, las miocardiopatías y en el cor pulmonale.3,6 Uno de los inconvenientes del tratamiento es el riesgo de intoxicación digitálica,3,4,25 el cual se incrementa en pacientes de edad avanzada, con alteraciones electrolíticas, hipotiroidismo, anemia, EPOC, daño renal y valvulopatías.3

La acción de estimular la contractilidad miocárdica va ligada a una aceleración en la evolución del síndrome de IC y a un incremento de riesgo de muerte, aunque pueden conllevar alguna mejoría en la calidad de vida o en la capacidad de esfuerzo, de ahí que aún se considere fármaco de confianza.13

Dosificación de la digoxina: dosis de ataque (0,75 mg cada 12, 8 ó 6 h por día), dosis de mantenimiento (0,125 mg - 0,25 mg al día) y en ancianos (0,125 mg, ocasionalmente 0,25 mg).

Bloqueadores beta-adrenérgicos (BB). Hasta 1996 no se produce la aceptación generalizada de sus efectos beneficiosos en la IC.13 El tratamiento con BB reduce la mortalidad de los pacientes con antecedentes de infarto del miocardio y aquello con IC de moderada a grave.3,4,6,13,25,26 En diferentes estudios el tratamiento se inició a dosis bajas, aumentándola progresivamente y han sido bien tolerados, solo en un pequeño grupo de pacientes fue necesario retirarlos por mareos, bradicardia, hipotensión y disnea, aunque, excepto la disnea, las reacciones pueden manejarse si se disminuye la dosis.3,4,6

Otro de los beneficios de los BB han sido la reducción del número de ingresos, el incremento de la fracción de eyección y el aumento de la probabilidad que no mejoren la clase funcional;4,6,8,13 sin embargo sobre la tolerancia al ejercicio el efecto ha sido variable.4,27 Se plantea que la presencia de BB reduce a una quinta parte la incidencia de arritmias ventriculares malignas.13 En los ensayos clínicos los resultados más favorables han sido con carvedilol, bisoprolol y metaprolol.3,4,6,8,13

Algunos grupos farmacológicos, alguna vez utilizados, como son los inotrópicos, los vasodilatadores y los antiarrítmicos pueden presentar diversas acciones, pero aunque tranquilicen al médico, puede perjudicar al paciente.13

Vasodilatores: La combinación de hidralazina y dinitrato de isosorbida reduce la mortalidad de los pacientes con IC, aunque en menor grado que los IECA, fundamentalmente por mayor reducción de las muertes súbitas,3,4,6,13 de ahí que se le considere como alternativa en pacientes que no toleran o no pueden usar los IECA.3,6,8

En cuanto a la tolerancia, también fueron menos tolerados que los IECA, y los efectos fundamentales fueron la cefalea, las palpitaciones y la congestión nasal.4 Sin embargo, la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio mejoraban más con esta combinación que con IECA y en cuanto al efecto sobre la frecuencia de ingresos por IC no se han encontrado diferencias.4,6 La nitroglicerina puede mejorar la calidad de vida de los pacientes, pero su influencia sobre la mortalidad es nula.13

Bloqueadores de los canales del calcio. No se recomienda su uso en pacientes con IC, pues no reducen la mortalidad de los pacientes ni el riesgo de hospitalización.4,13

Otra desventaja es la frecuencia aumentada de la aparición de edemas maleolares y edema agudo del pulmón;4 por lo tanto, no han demostrado ser beneficiosos para la evolución y la supervivencia del síndrome de IC.13

Antiarrítmicos. Se han realizado diversos ensayos con la idea de reducir el riesgo de muerte súbita en la IC, pero se ha aceptado que los antiarrítmicos de clase 1 podrían incrementar la mortalidad.13

La amiodarona es el antiarrítmico más estudiado con resultados discretamente beneficiosos.3,13 Se ha visto que disminuye la mortalidad por muerte súbita y está dado fundamentalmente por la supresión de arritmias ventriculares,3,4,28 sin embargo, no mejora la sintomatología por IC ni reduce los ingresos;4 además, provoca efectos adversos graves, entre ellos, el hipotiroidismo, la bradicardia, el hipertiroidismo y los infiltrados pulmonares.4,6 Se ha concluido que la administración de amiodarona rutinariamente no está justificada.13

Anticoagulantes orales. Algunos ensayos clínicos han demostrado el beneficio de su uso por vía oral en los pacientes con fibrilación auricular, pero en pacientes con ritmo sinusal no se ha comprobado que reduzcan la mortalidad o el riesgo de tromboembolia.4,6,8

Los datos disponibles no permiten aconsejar el uso de anticoagulantes de forma rutinaria, ya que son contradictorios los resultados, y en algunos hay ausencia de conclusiones.3,13 Se aconseja su administración si coexisten enfermedades asociadas, como el embolismo pulmonar, la acinesia marcada de la pared anterior, la fibrilación auricular o un trombo ventricular detectado por ecocardiografía, en donde sí está demostrada su eficacia.3,8 También debe considerarse la anticoagulación oral definitivamente en aquellos pacientes que presentan grandes dilataciones o aneurismas ventriculares, o una extrema reducción de la fracción de eyección, aunque estén en ritmo sinusal.8

Recomendaciones para el tratamiento

Teniendo en cuenta los análisis de las evidencias recogidas por algunos autores en España, y los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología, les presentamos las recomendaciones de tratamiento en las diferentes fases de la IC.4,8,6 En la tabla se exponen los rangos de dosis recomendadas.

1. Fase asintomática: clase funcional I de la NYHA.
   

a) IECA. A pacientes con fracción de eyección menor del 40 %.
b) BB. A pacientes con antecedentes de infarto del miocardio.
c) Digitálicos. Solo si el paciente presenta fibrilación auricular.

Se desaconseja usar otros fármacos, incluso si existiera contraindicación o intolerancia a los IECA o BB.

2. Clase funcional II - III de la NYHA.

Primera elección.

a) IECA.
b) BB.
c) Diuréticos. Deben adicionarse a a) y b) si el paciente se mantiene sintomático. Los diuréticos de ASA deben ser indicados en pacientes con tendencias a la retención hidrosalina. Si presentaran hipocalemia deben usarse diuréticos ahorradores de potasio.

En clase funcional III se deberá indicar espironolactona a baja dosis, y puede usarse una combinación de diuréticos.

Alternativos

a) Si no toleran IECA o BB usar ARA.
b) Si no toleran IECA o ARA, usar la combinación hidralazina y nitratos.
c) Si persisten síntomas a pesar del tratamiento, considerar la combinación hidralazina y nitratos y/o digitálicos. Estos últimos también se indican si el paciente presenta fibrilación auricular.
d) Considerar tratamiento con amiodarona en pacientes de riesgo, sobre todo, si presentan contraindicaciones al tratamiento con BB.

3) Clase funcional IV.

Primera elección

a) IECA.
b) Diuréticos. Se prefieren las combinaciones, incluyendo siempre un diurético de ASA.
c) Espironolactona a dosis baja.
d) BB.

Alternativos. Igual que en clase funcional II-III.

Tabla. Rangos de dosis recomendadas

Summary

Some therapeutic recommendations for the treatment of heart failure are made. It has become an increasing health problem due to the population aging and to the rise of survival among cardiopathic patients. The recommended therapeutic options are directed to attain a better quality of life of the patients, for which the comprehension of the physiopathological processes of this disease is vital.

Subject headings: HEART FAILURE, CONGESTIVE/drug therapy; HEART FAILURE, CONGESTIVE/physiophatology; CARDIAC OUTPUT, LOW; ANGIONTENSIN-CONVERTING ENZYME INHIBITORS/therapeutic use; INDICATORS OF MORBIDITY AND MORTALITY.

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Recibido: 13 de septiembre de 2002. Aprobado: 2 de marzo de 2003.
Dra. Annery Luis Martínez. Avenida 269 esquina 280, Wajay, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Profesora Instructora del Departamento de MGI. Facultad de Ciencias Médicas "Enrique Cabrera".
2 Especialista de I Grado en Medicina Interna. Policlínico "Mario Muñoz Monroy". Wajay.