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INTRODUCCIÓN
La discinesia ciliar primaria (DCP) es una afección genética con manifestaciones desde el nacimiento y en el curso de la infancia hasta la edad adulta.1,2 La disminución de la función de la motilidad ciliar causa rinosinusitis y otitis media. La asociación de DCP a situs inversus, en 50 % de los casos, es catalogada como Síndrome de Kartagener (SK), afección autosómica recesiva de baja prevalencia o enfermedad muy rara considerada malformación congénita basado en la clásica tríada de sinusitis, bronquiectasia y situs inversus.3 El situs inversus puede ser total o parcial. Es total cuando el hígado está situado a la izquierda y el corazón a la derecha y es parcial cuando solo existe dextrocardia, es decir el corazón se sitúa a la derecha de la cavidad torácica.4,5 Otras manifestaciones clínicas son infertilidad en el hombre y subfertilidad en la mujer, y riesgo de embarazo ectópico por presentar alteración en el epitelio de las trompas de Falopio.6,7
El SK es considerado una enfermedad rara (ER). El argumento para ser denominada como una enfermedad rara está en relación a la mínima incidencia que tiene en la población general, pues afecta a un número pequeño de personas. La Unión Europea describe a las ER como aquellas que se presentan en menos de cinco personas por diez mil habitantes, reconociendo alrededor de 7000 enfermedades de este tipo.7,8 EL SK se caracteriza por el rasgo de ser enfermedad crónica y progresiva, con significativa repercusión para la salud, cuya expresión puede desarrollarse después del nacimiento o en el transcurso de la vida.9
Kartagener describe la asociación de la triada enunciando el síndrome en 1933 y reporta cuatro casos.10 La prevalencia del SK es 1/ 4000 a 1/ 40 000 nacidos vivos,11 aunque se considera la verdadera prevalencia sea 1/10 000.12,13 Ha sido reportada en todos los países de orbe, con igual prevalencia en hombres y mujeres. En Europa se reporta variabilidad diagnóstica, sin embargo, en distintas latitudes de nuestra región, existen limitaciones sanitarias en los necesarios estudios complementarios, lo cual repercute en la posibilidad de arribar al diagnóstico de certeza. Puede afectar por igual a ambos sexos y se describen altos índices en ciertos grupos étnicos.12
En la DCP existe una motilidad ciliar anormal, al mostrar cilios inmóviles o movimientos no coordinados, pues las células ciliadas recubren las vías respiratorias superior e inferior. El deterioro de la eliminación de moco en estas vías conduce a las infecciones a repetición expresión de la sintomatología del SK. Es en 1975 que se asocia la patología del trastorno del movimiento de los cilios con el SK por los estudios realizados por Camner y otros.6
Entre los exámenes complementarios para comprobar el diagnóstico se realizó la medición del óxido nítrico nasal (disminución del 5-20 % de lo normal), ya que podría estar en relación con la disminución de la sintetasa del óxido nítrico en las vías respiratorias altas, principalmente senos paranasales, su atrapamiento en los referidos senos o por su hipoplasia o agenesia, lo que determina su defecto de producción14,15 La prueba de la sacarina es también usada para este fin, para lo cual se coloca una microtableta del carbohidrato en uno de los cornetes, y el tiempo trascurrido para percibir su sabor, se puede relacionar con el aclaramiento mucociliar, aunque su uso en pediatría no es confiable.12 La biopsia de mucosa nasal es la prueba específica para determinar la estructura ciliar en microscopía óptica y electrónica, aunque se ha reportado casos de SK con ultraestructura ciliar normal, lo que coincide con el hallazgo de la biopsia nasal del caso 3 de la serie analizada.16
El objetivo de este trabajo es analizar el comportamiento de siete pacientes diagnosticados con el síndrome de Kartagener, sus manifestaciones clínicas y exámenes complementarios para su diagnóstico y tratamiento.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina, mestiza, nacida en provincia de Loja, con residencia actual en provincia de Cotopaxi, instrucción primaria, viuda, de 45 años de edad, nacionalidad ecuatoriana. Inició su vida sexual a los 20 años, sin embarazos, con antecedentes de infecciones respiratorias a repetición, sinusitis y otitis crónica desde los 14 años de edad. Acude al Servicio de Emergencia, Hospital General de Latacunga, remitida por su Centro de Salud por presentar fiebre, tos, expectoración hemoptoica y malestar general desde hacía 20 días con dificultad respiratoria y episodios de disnea. Recibió tratamiento en el Centro de Salud, pero sin mejoría.
Examen físico
Tensión arterial: 116/56 mmHg,
Frecuencia cardiaca: 85 por minuto
Frecuencia respiratoria: 26 por minuto,
Temperatura: 38,2 ºC,
Presentaba edema de cornetes nasales y congestión nasal bilateral, orofaringe eritematosa, goteo retro nasal.
Tórax
Auscultación: Estertores crepitantes en ambas bases pulmonares, latido de la punta en quinto espacio intercostal de hemitórax derecho, ruidos cardiacos de tono y ritmo normales.
Abdomen
Percusión: Matidez en el hipocondrio izquierdo, ausencia de matidez hepática y presencia de timpanismo en hipocondrio derecho.
Biometría hemática, normal.
El estudio radiológico de tórax reveló infiltración inflamatoria en ambas bases pulmonares y lesiones de bronquiectasia, además dextrocardia (Fig. 1).
La tomografía axial computarizada (TAC) de tórax evidenció bronquiectasias saculares y cilíndricas hacia ambas bases (Fig. 2), silueta cardíaca y grandes vasos de tamaño adecuado, el ápex cardíaco orientado a la derecha, así como el cayado aórtico. En las proyecciones del hemiabdomen superior el hígado se localiza en hipocondrio izquierdo. Diagnóstico: Bronquiectasia y situs inversus.
Se le hizo una TAC de senos paranasales con técnica de multicortes (Fig. 3), y como se observa, había un engrosamiento de la mucosa de cornetes con obstrucción de las fosas nasales, pobre neumatización de senos maxilares, con engrosamiento de la mucosa de sus paredes, ocupación parcial de las celdillas etmoidales y esfenoidales, los senos frontales no estaban neumatizados.
Diagnóstico: Pansinusitis. En la ecografía abdominal se observaron los órganos intraabdominales con distribución en espejo. Se diagnóstica síndrome de Kartagener. Se decide tratamiento ambulatorio con antibioticoterapia amoxicilina más ácido clavulánico (dosis 625 mg cada 8 horas) por 7 días y control semanal. A los 8 días concurre a consulta externa, se precisa no efectividad tratamiento establecido, se indica un análisis de muestra de esputo para examen de baciloscopia y eritromicina como nuevo antibiótico y otras medidas sintomáticas. Es valorada al mes, estudio de esputo: No crecimiento bacteriano, y por persistir manifestaciones respiratorias se decide, ante la evolución tórpida provocada por la bronquiectasia, nueva terapia ambulatoria de tercera línea con levofloxacina (500 mg cada 12 horas) y claritromicina (500 mg cada 12 horas), ambas por 10 días, lo que logra resolución del cuadro respiratorio. La paciente, por ser portadora de bronquiectasia, es remitida a consulta especializada de neumología para su control evolutivo y medidas de prevención y fisioterapia respiratoria con el objetivo de disminuir las recidivas.
DISCUSIÓN
Se han descrito 6 casos y la nueva presentación hacen un total de 7 pacientes diagnosticados con SK en el país, con predominio del sexo femenino (85,7 %), pues solo uno correspondió al sexo masculino, en edades comprendidas entre 6 a 45 años de edad, sobresale la edad de diagnóstico en el grupo correspondiente a igual o menores de 21 años. En cuanto al diagnóstico por edad, se realizó en 2 casos en la infancia, una en la adolescencia (18 años), tres adultos jóvenes (19, 21 y 27 años) y un adulto mayor de 45 años de edad, que es el nuevo caso presentado en el presente trabajo. En relación a la procedencia, la provincia de Loja es dominante sobre el resto de las provincias del país (Pichincha, Napo y Cotopaxi), donde apenas se ha diagnosticado un caso.
La evaluación de las manifestaciones clínicas (Tabla 1) evidencia síndromes respiratorios a repetición, sinusitis y bronquiectasia. En los casos reportados y la nueva presentación se precisa dextrocardia y situs inversus totalis, a excepción del caso 1, lo cual pone en conflicto el diagnóstico de SK, a diferencia del resto donde se demostró este elemento de la tríada del síndrome.3
En el análisis de la presente serie de casos reportados, los exámenes de imagen resultan significativos.13,17,18,19,20 Los resultados de radiología de tórax permiten evidenciar las lesiones inflamatorias pulmonares, en especial las alteraciones producidas por la bronquiectasia, complementado con la descripción de la TAC de tórax, que además de detallar las lesiones inflamatorias del parénquima pulmonar, muestra la dextrocardia, al igual que el examen de rayos X de tórax. La sinusitis es demostrada habitualmente con TAC de senos paranasales que permite apreciar ausencia de los mismos o manifestaciones de inflamación crónica. La ecografía de abdomen es decisiva, la cual es indicada para precisar la posición de órganos como el hígado y el estómago, para afirmar la presencia de situs inversus totalis, apreciando que estos aspectos han sido realizados en los siete pacientes analizados (tabla 2).3
Entre otros exámenes para el diagnóstico de certeza y diferencial la realización de cultivo bacteriológico de esputo y bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) informa de crecimiento bacteriano en búsqueda de gérmenes patógenos, aunque en la serie estudiada solo en el caso 5 se reportó positividad, correspondiendo a Hemophilus influenzae. Es importante destacar la indicación de la prueba de sacarina que es orientadora para SK, pero no específica, la cual fue realizada en el nuevo caso de presentación (caso 7) y del óxido nítrico en el caso 5, con resultados de positividad en ambos estudios. Resulta de valor para el diagnóstico diferencial la determinación en sangre de alfa-1-antitripsina (caso 5) y electrolitos en sudor, que fueron realizados en el caso 1, 6 y en la nueva presentación (caso 7), con valores de normalidad. La biopsia de la mucosa nasal solo se realizó en el caso 1 y resultó normal.
Enfaticemos que el deterioro del aclaramiento mucociliar de las vías respiratorias inferiores conlleva a episodios continuos de neumonía o bronquitis. En los cultivos bacterianos de secreciones respiratorias inferiores aparecen, con mayor frecuencia, gérmenes como Haemophilus influenzae no tipificable, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa,21 este último producto de la resistencia a la antibioticoterpia continuada; también se ha informado en adultos aparición de cepas mucoides.22,23
Es importante el diagnóstico el SK en la infancia y la adolescencia, pues debe sospecharse, por la alta frecuencia de síntomas respiratorios, en estas etapas de la vida.24 La manifestación clínica de la DCP puede ser variable y sutil en la niñez, pues se conserva de forma parcial el funcionamiento ciliar25 y se puede confundir en especial con alergia respiratoria, incluso en niños que tienen los datos clínicos clásicos, como rinitis crónica en la lactancia, otitis media persistente o situs inversus, el diagnóstico en ocasiones es tardío en este tipo de población,22 mientras el diagnóstico diferencial con otras afecciones respiratorias crónicas como asma, fibrosis quística y déficit de Alfa-1-antitripsina, entre otras, debe ser considerado siempre.3
Es de interés en el comportamiento del SK el análisis genético. La herencia es reconocida como autosómica recesiva y llama la atención que de los 7 casos analizados, hay un predominio de tres pacientes con procedencia de la provincia de Loja, localizada al sur del país. Hasta el presente se habían reportado tres casos de dicha región, pero el nuevo caso presentado, a pesar de haber sido diagnosticado en la provincia de Cotopaxi, región central, nació en Loja, lo que muestra un predominio de los pacientes diagnosticados de la serie estudiada corresponden en su origen a dicha provincia, lo cual relacionamos con el factor genético.2,26 El elevado grado de consanguinidad predominante en el país, como por ejemplo el matrimonio entre primos y otros familiares, es un criterio que evaluamos como factor a tener en consideración ante la prevalencia del SK en el país.17,18,19,20
La particularidad de la infertilidad en el SK ha sido descrito en el sexo masculino, debido a que el trastorno en la movilidad de los cilios afecta al espermatozoide, lo que es causa de esterilidad,27 mientras que en la mayoría de las mujeres, el defecto de los cilios de la trompa de Falopio produce infertilidad.12,28
CONCLUSIONES
El síndrome de Kartagener es una rara enfermedad genética de herencia autosómica recesiva, cuyo diagnóstico se fundamenta en antecedentes de rinitis, sinusitis e infección bronquial crónica desde la infancia. En este nuevo caso presentado, el séptimo reportado en el Ecuador, las manifestaciones clínicas, rinitis, sinusitis e infección bronquial desde la infancia con producción de bronquiectasia con severo daño pulmonar por las infecciones respiratorias a repetición, combinados con situs inverso o dextrocardia e infertilidad, son descritas en la serie, con la exposición de los estudios complementarios para el diagnóstico de certeza y diferencial. Se enfatiza la trascendencia del diagnóstico precoz del SK, se llama la atención sobre su presentación desde la infancia y la importancia de las medidas de tratamiento oportuno y prevención de las complicaciones respiratorias desencadenadas por la discinesia ciliar primaria en la enfermedad.
