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Introducción
La hiperplasia prostática benigna (HPB), definida como un crecimiento excesivo no maligno del tejido prostático alrededor de la uretra, constituye un problema de salud de particular importancia en el primer nivel de atención por su alta prevalencia en los hombres, principalmente a partir de los cuarenta años de edad. La misma puede incidir de manera directa en la disminución de la calidad de vida de los afectados de no recibir a tiempo un tratamiento adecuado.1,2,3,4
En los hombres, después de los cuarenta años de edad, la HPB duplica por cada década de vida la proporción de ellos con síntomas urinarios de moderados a severos. Al respecto, existe consenso entre los autores5,6,7,8 de que la edad y los andrógenos constituyen los únicos factores de riesgo establecidos. A pesar de existir factores de riesgo establecidos de padecer HPB, como se mencionó anteriormente, algunos estudios han sugerido otros menos conocidos como la predisposición genética, factores ambientales y diferencias raciales. Al respecto un hombre con antecedente de familiar de primer grado con la enfermedad, manifiesta un riesgo cuatro veces mayor de padecerla.5,9
Desde el punto de vista histológico, en la HPB se presenta hiperplasia de las células del estroma y epitelio de la glándula prostática, que se manifiesta en un aumento del volumen de la misma y en la posibilidad de interferencia en el flujo normal de la orina por compresión de la uretra prostática y un relajamiento no adecuado del colon vesical.10) Respecto al diagnóstico histológico, la HPB constituye el tumor benigno más común en los varones, encontrándose su incidencia relacionada con la edad (20 % en hombres entre 41 y 50 años, 50 % en los de 51 a 60 años y más de 90 % en mayores de 80 años). De igual manera desde el punto de vista clínico, pues a los 55 años el 25 % de los varones experimentan síntomas, mientras que a los 75 años es el 50 %.6,11
La prevalencia de la HPB en España es de 173 casos por mil habitantes, según datos publicados en el 2016 por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, cifra que es esperable que crezca debido al envejecimiento de la población.12 Un estudio realizado en una Unidad de Medicina Familiar, que incluyó a pacientes mayores de 60 años, reportó una prevalencia del 43,5 % con síntomas prostáticos moderados a severos, que requieren de intervención.6)
En México se ha reportado que aproximadamente el 61 % de la población manifiesta sintomatología prostática; a partir de los 55 años, 25 % sufre problemas obstructivos a los 75 años y de ellos 50 % refiere disminución de la fuerza y calibre del chorro urinario. (13) Por otra parte, se ha publicado que el 50 % de pacientes mayores de 60 años y el 90 % de los de más de 85 años han sido diagnosticados por microscopía de HPB y de ellos el 50 % presentó evidencia macroscópica de agrandamiento prostático.14)
La prevalencia y progresión continua de esta enfermedad, como se menciona anteriormente, ha conllevado a que se apliquen instrumentos para su identificación y evaluación, entre los más útiles y de mejor aplicación está el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS) recomendado por el Comité Internacional de la Organización Mundial de la Salud, que valora la gravedad y repercusión de los síntomas, en leve, moderado y severo; así como su relación con la calidad de vida del paciente. Se sugiere que el mismo se aplique por un personal preparado, pues se han identificado sesgos cuando se realiza por el propio paciente.15 El IPSS evalúa, en definitiva, síntomas de vaciado incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, nicturia, debilidad del chorro miccional y necesidad de forzar la micción; sin embargo, no debe ser utilizado como la única medida de diagnóstico. El IPSS constituye un cuestionario que incluye siete preguntas acerca de la dificultad de la micción, cuantificadas desde 0 (ninguna) hasta 5 (casi siempre), cuya puntuación final va de 0 puntos (asintomático) a 35 puntos (muy sintomático), lo cual permite clasificar a los pacientes prostáticos en tres grupos: a) pacientes con síntomas leves (0-7 puntos), b) con síntomas moderados (8-19 puntos), y c) con síntomas severos (20-35 puntos). La octava pregunta evalúa la afectación calidad de vida de los pacientes desde ligera (0-2 puntos) hasta severa de 4-6 puntos. Por lo tanto, la puntuación del IPSS orienta tanto sobre la severidad de los síntomas como sobre la repercusión en la calidad de vida y también nos permite valorar el efecto del tratamiento.5)
Los síntomas de la HPB se clasifican en irritativos y obstructivos, de los cuales los irritativos están dados por la alteración del tono muscular del cuello de la vejiga y el músculo liso de la glándula, en tanto que los obstructivos son producidos por el crecimiento adenomatoso de la glándula; en consecuencia, la sintomatología irritativa se relaciona con el llenado y obstructivo de vaciado.16 Los síntomas urinarios moderados son muy comunes en el hombre adulto, aproximadamente en el 40 % de los mayores de 60 años y del 20-30 % presentan síntomas del tracto urinario inferior (STUI) a partir de la quinta década, constituyendo una necesidad que se diferencie aquellos pacientes que solo manifiestan STUI de los comienzan a padecer HPB.4,6,17 No obstante, es poco frecuente que la HBP llegue a ser un peligro para la vida; ya que la evolución de la enfermedad es lenta y progresiva y solo de manera excepcional se producen complicaciones importantes, como la retención aguda de orina o insuficiencia renal.17) Sin embargo, el crecimiento prostático progresivo puede llegar a ser muy molesto y disminuir de forma importante la calidad de vida del paciente.18,19)
Al respecto, los problemas relacionados con la micción debido al padecimiento de la HPB pueden ser muy estresantes y afectar notablemente a la calidad de vida de los hombres, aunque es importante puntualizar que se manifiesta una respuesta individual muy variada a la sintomatología, pues algunos pacientes pueden tolerar sensaciones muy molestas de micción, mientras que otros buscan alivio por síntomas leves.7,20 En el Ecuador se ha reportado que la HPB afecta al 50 % de los hombres a los 65 años de edad, ocupando la séptima causa de morbilidad masculina dentro de las 10 primeras enfermedades con un registro de 26 903 egresos hospitalarios registrados.21
En la parroquia Javier Loyola del Cantón Azogues, en los últimos años ha incrementado la población mayor de cuarenta años y, en particular, la masculina; sin embargo, no existe una estrategia encaminada a la búsqueda oportuna de síntomas prostáticos y, sobre todo, cuando requieren de un tratamiento determinado. Por ello, el objetivo del presente estudio fue identificar la prevalencia de síntomas prostáticos y principales factores asociados en hombres mayores de 50 años independientemente de los motivos de consulta.
Métodos
Se realizó un estudio, descriptivo y transversal entre los meses de noviembre 2018 y enero del 2019, que incluyó al total de pacientes masculinos de 50 o más años de edad (147) que acudieron al centro de salud de la Parroquia Javier Loyola, independientemente del motivo de consulta, de ellos, 116 de los 121 que cumplían los criterios de inclusión aceptaron participar; una vez, les fueron explicados los objetivos y aspectos contemplados en el cuestionario IPSS. Cinco de los posibles a incluir no aceptaron participar en el estudio aludiendo falta de tiempo para la realización del cuestionario y los restantes 26 presentaba al menos uno de los siguientes criterios de exclusión: historia previa de cirugía prostática, uretral o vesical, enfermedades neurológicas que afectan al vaciamiento vesical, enfermedades psiquiátricas, neoplasias de próstata o vejiga, estenosis uretral o se encontraban consumiendo medicamentos que podían alterar la fisiología del tracto urinario inferior.
El tamaño de la muestra de los participantes se corresponde con el calculado para la población de habitantes del género masculino con 50 o más años de edad de la Parroquia Javier Loyola con base a un nivel de confianza del 95 %, una precisión del 2,2 y una prevalencia estimada de síntomas moderados a severos del 50 %.
En el Ecuador no se dispone de una prevalencia actualizada, según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC); sin embargo, se ha reportado una prevalencia del 50 % de HPB en hombres de 50 años de edad.21
Para la determinación de la presencia de STUI, se utilizó la versión validada al castellano del International Prostate Symptom Score (I-PSS). (22-24) Este instrumento que constituye en la actualidad el más conocido y aceptado internacionalmente, se basa en la aplicación de 8 preguntas, 7 de ellas encaminadas a determinar la presencia de síntomas urinarios irritativos u obstructivos, con 6 posibles respuestas que cada una puede recibir valores de 0 a 5 puntos, en dependencia de la intensidad de los STUI que manifiesta el paciente. Sumadas las puntuaciones de las respuestas, se procede a clasificar en diferentes categorías la severidad de STUI: asintomáticos (IPSS = 0), síntomas leves (IPSS = 1-7), moderados (IPSS = 8-19) y severos (I-PSS = 20-35).
La octava pregunta indaga acerca de la calidad de vida de los pacientes, relacionada con la sintomatología urinaria, con 7 posibles respuestas y puntuaciones de 0 a 6, que evalúan la percepción del paciente desde muy satisfecho hasta muy infeliz. El cuestionario IPSS para HPB se aplicó en dos partes por los autores. La primera dirigida al registro de datos demográficos, nivel de escolaridad, ocupación y comorbilidades y la segunda a la aplicación del cuestionario IPSS.
Para la realización de los análisis estadísticos se realizó una base de datos utilizando el programa Excel 2016. Se utilizó el test de Chi cuadrado de Pearson de independencia de dos variables para establecer posibles asociaciones.
Desde el punto de vista bioético, previo a la aplicación del cuestionario, se solicitó el consentimiento informado verbal y por escrito al paciente como respeto a las normas de la declaración de Helsinki. Se mantuvo la confidencialidad de los registros. El protocolo para el estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la carrera de medicina de la Sede Azogues de la Universidad Católica de Cuenca.
Resultados
En la tabla 1 se pueden observar el porcentaje de participantes, según severidad de los STUI percibidos. Es de señalar que un 61,2 % de los estudiados presentan STUI entre moderados y severos con predominio de los moderados (39,7 %).
Tabla 1- Participantes, según severidad de los STUI
| Severidad | n | % |
|---|---|---|
| Leve | 45 | 38,8 |
| Moderada | 46 | 39,7 |
| Severa | 25 | 21,5 |
| Total | 116 | 100 |
En la tabla 2 se muestra la distribución de los participantes en el estudio según grupos de edad y severidad de los STUI. En cuanto a la edad, predominaron hombres que tenían entre 40 y 50 años, lo que se corresponde con la distribución etaria de la población atendida por el puesto de salud de la parroquia Javier Loyola. Según la edad y severidad de los síntomas, no hubo individuos exentos de STUI, el 38,8 % presentó manifestaciones leves, que disminuyen en porcentaje a medida que aumenta la edad por grupos etarios; es así que, un 19 % corresponde al de 50- 60 años, 11,20 % al de 61 a 70 años, 4,31 % al de 71 a 80 años y 4,31 % al de mayores de 80 años. Llama la atención que el porcentaje de participantes (39,7 %) con STUI moderados sea muy similar al de aquellos con síntomas leves, tomando en consideración que la mayoría de los participantes tenía edades de 50 a 60 años. Cabe destacar que el mayor porcentaje de participantes con STUI moderados (14,9 %) pertenecían al grupo de edad de 71 a 80 años. Un 21,5 % de los investigados presentó STUI severos, de ellos los por cientos más elevados (6,9 %) fueron del grupo etario de 50 a 60 años y mayor de 80 años. Al respecto, se destaca que el grupo de 50 a 60 años sea similar al de aquellos mayores de 80 años. Los resultados encontrados indican que un alto porcentaje (61,2 %) de los participantes del estudio presentan STUI percibido moderado o severo y de ellos, el 44,8 % son mayores de 60 años de edad.
Tabla 2 Participantes, según grupos de edades y severidad de los STUI
| Edad (años) | Severidad STUI | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve | Moderada | Severa | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| 50-60 | 22 | 19.0 | 11 | 9.5 | 8 | 6.9 | 41 | 35.3 |
| 61-70 | 13 | 11,2 | 10 | 8.6 | 4 | 3.4 | 27 | 23.3 |
| 71-80 | 5 | 4.3 | 17 | 14.7 | 5 | 4.3 | 27 | 23.3 |
| >80 | 5 | 4.3 | 8 | 6.9 | 8 | 6.9 | 21 | 18.1 |
| Total | 45 | 38.8 | 46 | 39.7 | 25 | 21.5 | 116 | 100 |
En la tabla 3 se pueden observar el por ciento de participantes según ocupación y severidad de los STUI percibidos. Con independencia de la severidad de los síntomas, los porcentajes más altos correspondieron a desocupados (22,4 %) y albañiles (23,3 %). Atendiendo a la severidad de los síntomas, los albañiles (12,1 %) y comerciantes (9,5 %) fueron los de porcentaje más elevado entre los de individuos con síntomas leves; mientras que, los síntomas moderados se presentan en porcientos muy similares en las diferentes ocupaciones, a diferencia de los severos que se manifiestan en mayor porcentaje (8,6 %) en los desocupados, resultado esperado al considerar las características etarias de los estudiados. Independientemente a que en las diferentes categorías de severidad de los STUI existan ocupaciones en un porcentaje algo más alto, cuando se aplicó el test de chi cuadrado no se encontró asociación significativa entre el tipo de ocupación y la severidad percibida de los síntomas prostáticos de los participantes de este estudio.
Tabla 3 Participantes, según ocupación y severidad de los STUI
| Ocupación | Severidad STUI | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve | Moderada | Severa | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Chofer | 6 | 5,2 | 10 | 8,6 | 6 | 5,2 | 22 | 19,0 |
| Agricultura | 8 | 6,9 | 7 | 6,0 | 3 | 2,6 | 18 | 15,5 |
| Albañil | 14 | 12,1 | 10 | 8,6 | 3 | 2,6 | 27 | 23,3 |
| Comerciante | 11 | 9,5 | 9 | 7,8 | 3 | 2,6 | 23 | 19,9 |
| Ninguna | 6 | 5,2 | 10 | 8,6 | 10 | 8,6 | 26 | 22,4 |
| Total | 45,0 | 38,8 | 46 | 39,6 | 25 | 21,6 | 116 | 100 |
| X2 = 10,59 p = 0,225 | ||||||||
La tabla 4 muestra la distribución de los participantes según enfermedades que refirieron padecer. La entidad referida en más porcentaje de los participantes (26,7 %) fue la hipertensión arterial (HTA), seguida por la diabetes mellitus (17,2 %) y la obesidad (14,7 %). Cabe destacar que un importante porcentaje (16,4 %) tenía más de una enfermedad crónica, que corresponden a HTA, diabetes mellitus y obesidad, entidades representativas del síndrome metabólico. El análisis particular de la severidad de los STUI por enfermedad muestra que los por cientos más elevados de síntomas leves por entidades estuvieron presentes en la HTA (11,2 %) y la diabetes mellitus (8,6 %) y el más bajo a las urológicas (0,9 %), que incrementan su porcentaje a 5,2 % en los individuos con STUI moderados y severos, respectivamente. Sin embargo, entre los participantes con STUI moderados siguen prevaleciendo los hipertensos (11,2 %); mientras que los porcentajes de individuos con STUI severos son muy similares, mostrando el más bajo (0,9 %) en aquellos participantes con dislipidemia y otras entidades, respectivamente. Los anteriores resultados en cuanto por cientos pueden estar influidos por las características de la muestra en cuanto a la frecuencia de participantes por enfermedad.
Tabla 4 Participantes, según enfermedad
| Enfermedades | Severidad STUI | Total | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Leve | Moderada | Severa | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Hipertensión arterial | 13 | 11,2 | 13 | 11,2 | 5 | 4,3 | 31 | 26,7 |
| Diabetes | 10 | 8,6 | 5 | 4,3 | 5 | 4,3 | 20 | 17,2 |
| Obesidad | 6 | 5,2 | 8 | 6,9 | 3 | 2,6 | 17 | 14,7 |
| Dislipidemia | 7 | 6,0 | 3 | 2,6 | 1 | 0,9 | 11 | 9,5 |
| Urológicas | 1 | 0,9 | 6 | 5,2 | 6 | 5,2 | 13 | 11,2 |
| Otras | 3 | 2,9 | 1 | 0,9 | 1 | 0,9 | 5 | 4,3 |
| Más de una | 6 | 5,2 | 9 | 7,8 | 4 | 3,4 | 19 | 16,4 |
| Total | 46 | 39,7 | 45 | 38,8 | 25 | 21,5 | 116 | 100 |
En la tabla 5 se muestran los participantes según la calidad de vida percibida. De ellos solo el 9,5 % refieren estar encantados; no obstante, un 33,7 % manifestaron sentirse complacidos o satisfechos. Se puntualiza que un 20,7 % expresa sentirse más o menos y que un 36.1 % de insatisfecho a terrible, lo cual sugiere que el 56,8 % de los participantes de alguna forma perciben que su calidad de vida se ve afectada por los STUI que presentan.
Discusión
Desde finales del siglo pasado, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado que se preste especial atención a las necesidades de asistencia urológica en particular de los hombres a partir de los 40 años de edad, momento en que comienza a presentarse con una mayor prevalencia la HPB; incrementándose, a medida que pasan los años y que los hombres van envejeciendo e influyendo de cierta manera en su desempeño diario por las molestias de los STUI que se van presentando progresivamente y ante los cuales, la mayoría de los pacientes no buscan tratamiento, enmascarando en este comportamiento una problemática de salud presente en la población masculina. De ahí la necesidad de buscar las razones de tal comportamiento y con qué frecuencia se presenta en la población objeto de estudio.25
Motivados por estudios realizados en diferentes países y en algunas localidades e instituciones ecuatorianas, los autores de la presente investigación consideramos oportuno estudiar por vez primera vez en la parroquia Javier Loyola el comportamiento de los STUI y su severidad utilizando el cuestionario IPSS muy utilizado internacionalmente por la valiosa información que ofrece.22,23,24
La HPB es la entidad que en mayor casuística causa molestias para orinar en los hombres de 50 o más años de edad. Los estudios de incidencia y prevalencia han aportado resultados muy variables; de tal manera que un hombre de 70 años tiene entre un 10 % y un 30 % de probabilidades de presentar síntomas urinarios secundarios a la HPB, mientras que a los 80 años se acerca al 30 %;26 situación a que a entender de los investigadores se manifiesta con una mayor severidad en este estudio. Lo anterior sugiere que el primer diagnóstico a considerar frente a un hombre mayor de 50 años, que durante meses ha presentado síntomas obstructivos y/o irritativos, es el de HPB. Entidad con buen pronóstico y lento progreso, sin muchas complicaciones graves.26
Raramente se manifiesta síntomas propios de la HPB en individuos menores a 40 años de edad. Algunos estudios1,3,7,24 señalan que los STUI se presentan en alrededor del 14 % de los hombres de 40 a 50 años, alcanzando hasta el 90 % en aquellos de más de 70. Por lo que constituye una de las enfermedades más comunes en los hombres de la tercera edad, con influencia marcadamente negativa en su calidad de vida.17)
Lo anterior podría justificar que cuando se hace una evaluación de la calidad de vida en las categorías de buena (de encantado a más o menos) y de mala (insatisfecho a terrible), el porcentaje de buena (63,1 %) que se obtiene en esta investigación sea muy inferior a la de los reportes anteriores.6,17,25
Para los investigadores de este estudio, los resultados antes mencionados y su evaluación integral constituyen hallazgos de gran importancia, pues los investigados eran pacientes que asistían en su gran mayoría al puesto de salud por motivos ajenos a los urológicos, lo cual es consistente con otros reportes,16,24,27,28) que refieren que los hombres, sobre todo en edades superiores a los 50 años, que presentan STUI por lo general prestan poca atención a los mismos y no buscan atención médica, conducta que se hace evidente en este estudio y sugiere la necesidad de investigar las posibles causas de este tipo de comportamiento; así como, de la propuesta de acciones de salud con vistas a una detección y evaluación temprana de los STUI, que se asocian a la HPB, facilitando de esta manera que los afectados reciban tratamiento oportuno y evitando de alguna manera otro tipo de complicaciones; pues al considerar que existe un buen grado de subjetividad por parte de los participantes de este estudio al evaluar la calidad de vida percibida, ésta se reporta como mala en un por ciento importante de los pacientes.
El por ciento de hombres con síntomas leves (38,8 %) se corresponde con el encontrado por Delgado y otros6 y es un poco superior a la prevalencia (25-30 %) reportada en estudios realizados en España,29,30 Japón,31 Australia32 y USA.31
En la presente investigación se encontró que en los participantes los STUI incrementan con la edad, resultado que se corresponde con los aportados en otros estudios.6,30,31,32,33
La no asociación significativa entre niveles de STUI y ocupación que se observó en este estudio, se corresponde con otros reportes32 y se diferencia con los hallazgos de otros autores.34) Al respecto, es importante puntualizar que los mayores por cientos de participantes del estudio con STUI de moderados a severos fueron aquellos que refirieron ser desocupados, los cuales en su mayoría como era de esperar, fueron los de mayor edad.
Por su parte, todos los participantes de este estudio refirieron algún tipo de enfermedad, y algunos, dos o más. Se destaca que los padecimientos que se presentaron en mayor frecuencia entre los investigados fueron la HTA (26,7 %) y la diabetes mellitus (17,2 %). El porcentaje de hipertensos encontrado (26,7 %) es muy similar al 27,7 % reportado por otros investigadores; que, además, destacan en su estudio que de ellos el 16,7 % se encontraban bajo tratamiento. Sin embargo, el porcentaje de diabéticos (17,2 %) de los participantes en el presente estudio casi duplica al de los incluidos en el estudio referido anteriormente (8,8 %).34
A criterio de los investigadores, es importante que se analice de manera particular la prevalencia de HTA y de diabetes mellitus, pues estos pacientes presentaron por cientos altos de STUI moderados o severos, resultados que, hasta cierto punto, se corresponden con los reportes de otros autores.13,27,28,34)
La prevalencia (61,2 %) de hombres incluidos en el presente estudio que expresaron STUI moderados o severos y que a recomendación de los especialistas requieren de intervención es muy superior a otros reportes.6,35)
El hecho de que todos los participantes presentaran algún nivel de síntomas del tracto urinario inferior y la mayoría de ellos con afectación percibida en su calidad de vida, sin contar con un diagnóstico previo y mucho menos algún tipo de tratamiento, es característico de un comportamiento que se manifiesta en los hombres de estas edades en diferentes partes del mundo. Estos pacientes no buscan tratamiento, enmascarando una problemática de salud, que no propicia la propuesta de acciones, encaminadas a una detección y evaluación temprana de los síntomas del tracto urinario inferior asociados a la hiperplasia prostática benigna, que permitan que los afectados reciban tratamiento oportuno, evitando de esa manera otro tipo de complicaciones.
En conclusión, todos los participantes del estudio, aunque no contaban con un diagnóstico previo, ni tratamiento de hiperplasia prostática benigna, presentaban algún nivel de síntomas del tracto urinario inferior, prevaleciendo aquellos con severidad moderada/alta y por supuesto con la correspondiente afectación en su calidad de vida percibida. La severidad de los síntomas se incrementó con la edad y no se asoció al tipo de ocupación; resultado esperado, al considerar que existe consenso en la comunidad científica, respecto a que la edad y los andrógenos constituyen los únicos factores de riesgo establecidos; aunque, se han referido otros con menor consideración y que serían de interés de incluir en próximos estudios.
