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Introducción
Los inhibidores de la bomba de protones son fármacos cuya acción principal es la disminución marcada y duradera de la producción de ácido en el jugo gástrico, razón por la cual son utilizados constantemente en el manejo de gastropatías (enfermedad por reflujo gastroesofágico, erradicación de Helicobacter pylori, etc.).1
Este tipo de medicamentos es usado en los últimos años en mayor número, y se considera generalmente como un grupo de fármacos de alta seguridad y poca presencia de efectos secundarios en los pacientes.2
Pese a lo mencionado, cabe recalcar que como todo tipo de fármaco, existen efectos secundarios presentes, los cuales se manifestaran mientras mayor sea el uso del medicamento por el paciente y, además, por una prescripción inadecuada.3
A continuación, se presenta el caso clínico de un paciente diagnosticado con hipocalcemia e hipomagnesemia a causa de un uso crónico de inhibidores de la bomba de protones. Cabe subrayar que no existe amplia bibliografía que describa este efecto adverso esporádico.
Presentación del caso
Paciente masculino, 65 años de edad, mestizo, de procedencia rural, que acude a consulta por control de enfermedades de base y chequeo médico general. Muestra como antecedentes personales hipertensión arterial de 15 años de evolución, tratado primeramente con enalapril 10 mg diarios y posteriormente, hace 4 años, losartán 50 mg diarios. Manifiesta, además, diagnóstico endoscópico de gastropatía crónica hace 8 años, la cual ha sido tratada con omeprazol 40 mg diarios durante 6 años, pantoprazol 40 mg diarios por 1 año y omeprazol 20 mg diarios el último año.
Manifiesta uso de ácido acetil salicílico 100 mg al día durante los dos últimos años. No indica presentar alergias medicamentosas y refiere como antecedente quirúrgico apendicectomía hace 20 años. Niega haber presentado durante los últimos 3 meses cefalea, náusea o disminución en la agudeza visual. En cuanto a antecedentes de dolor precordial, indica que hace 6 meses fue tratado por presentar angina de pecho y que, dentro de los exámenes complementarios, se detectaron valores bajos de calcio, se le dijo que debía ser un problema transitorio y de poca importancia clínica. Además, refiere que el último control con el Servicio de Gastroenterología se ejecutó hace un año, se le indicó la necesidad de mantener el uso de omeprazol.
Tras lo mencionado se solicitan exámenes complementarios de laboratorio clínico.
Biometría Hemática-Hematología
Leucocitos: 8,50 k/µL
Hemoglobina: 16,3 g/dL
Hematocrito: 46,1 %
Plaquetas: 157 000 k/µL
Recuento de glóbulos rojos: 5,41 M/µL
Monocitos %: 9,6 %
Eosinófilos %: 6,8 %
Linfocitos %: 40,7 %
Neutrófilos %: 42,7 %
Basófilos %: 0,2 %
VSG: 20 %
Hemoglobina glicosilada 5,1 %
Química sanguínea
Glucosa: 95 mg/dL
Ácido úrico: 5,5 mg/dL
Urea: 41,08 mg/dL
Creatinina:0,8 mg/dL
Triglicéridos: 145 mg/dL
Colesterol total: 173,0
Aspartato aminotransferasa: 18 U/L
Alanino aminotransferasa: 14 U/L
Sodio: 138 mEq/L
Potasio: 4,1 mmol/L
Calcio: 8,1 mg/dl
Magnesio: 0,62 mmol/L
Cloro: 98 mmol/L
Se constata en la revisión de exámenes complementarios la presencia de hipocalcemia e hipomagnesemia.
Se realiza revisión de exámenes de consultas anteriores corroborando presencia de hipocalcemia (8,4 y 8,3 mg/dl) e hipomagnesemia (0,69 y 0,64 mmol/L) en dos ocasiones, hace seis meses y un año, sin imponer terapéutica alguna en las citas médicas, en las que se realizó la revisión de estudios clínicos. Se solicitan valores de función tiroidea y paratiroidea (TSH: 3,8 mUI/L, T4: 98 nmol/L, T3: 1,7 nmol/L, PTH: 35 pg/ml) y se constatan valores dentro de parámetros normales. Además, al no presentar anorexia, náuseas, vómitos, letargo, debilidad, cambios de personalidad, tetania, temblores o fasciculaciones musculares, se decide imponer terapéutica con suplementos orales de magnesio (Lactato de magnesio 3000 mg/día) y calcio (1000 mg/día de calcio elemento), y se solicita revaloración con exámenes complementarios en 15 días.
En la revaloración, se detecta que pese al uso adecuado de medicación los valores de calcio y de magnesio se mantenían por debajo de cifras referenciales (calcio: 7,9 mg/dL, magnesio: 0,60 mmol/L), por lo cual se decide aumentar la dosis de suplementos orales (lactato de magnesio 4000 mg/día y 1500 mg/día de calcio elemento). Se revalora el caso en 10 días con exámenes complementarios y se constatan cifras fuera de parámetros normales (calcio: 7,7 mg/dL, magnesio: 0,58 mmol/l). Se decide por tanto mantener la terapéutica utilizada, realizando un cambio en la medicación para manejo de la gastropatía, que fue manejado con ranitidina 150 mg cada12 horas.
En las revaloraciones subsecuentes, se confirma una elevación constante de los valores de calcio y magnesio, por lo cual se concluye que el desequilibrio hidromineral fue debido al uso crónico de inhibidores de la bomba de protones.
Discusión
El magnesio es un elemento químico esencial, el cual se encuentra en su mayoría a nivel óseo. El 1 % de la concentración total se encuentra formando parte del líquido extracelular, con una concentración plasmática total de magnesio alrededor de 1,8 mEq/L. Más de la mitad de esta cantidad está unida a proteínas plasmáticas, por lo que la concentración de magnesio iónico libre es de unos 0,8 mEq/l.4,5) y ejerce función directa a nivel enzimático basando su actuar en el uso de ATP. El magnesio actúa en la repolarización de las neuronas, relajación muscular, formación de neurotransmisores y neuromoduladores.
La hipomagnesemia suele ser una afección infradiagnosticada, que se asocia comúnmente a hipocalcemia e hipopotasemia,6 y cuya etiología es variada (Cuadro 1).7 La clínica de esta enfermedad abarca: anorexia, náuseas, vómitos, letargo, debilidad, cambios de personalidad, tetania, temblores y fasciculaciones musculares.
Al encontrarse, en su mayoría, de forma intracelular, cabe destacar que el tiempo y duración de la reposición se determina por la gravedad del caso, puede ser de semanas o meses una vez tras solventar la causal directa.6
Los pilares de la terapia para manejo de hipomagnesemia se basan en sales de magnesio vía oral y en los casos de intolerancia, incumplimiento o hipomagnesemia grave (magnesio menor que 1,25 mg/dL [menor que 0,5 mmol/L]) la vía de preferencia será la parenteral.
El calcio es un mineral que se encuentra distribuido en todo el organismo. La absorción intestinal y la eliminación renal son procesos fundamentales que intervienen en el equilibrio del calcio. Sin embargo, cabe recalcar que el sistema osteomioarticular es aquel con mayor incidencia en la fisiología del calcio.8
La hipocalcemia es una enfermedad que usualmente se detecta antes de que aparezcan síntomas claros, dado a la realización de exámenes complementarios rutinarios y que muestra una amplia etiología (Cuadro 2).9 Dentro de los síntomas encontramos piel seca, las uñas quebradizas, cabello más grueso y calambres musculares. Cuando la hipocalcemia es de larga data evolutiva puede provocar síntomas neurológicos o psíquicos, como confusión, falta de memoria, delirio, depresión y alucinaciones. En los casos de hipocalcemia grave pueden presentarse dolor muscular, convulsiones y arritmia cardíaca.
En cuanto a la terapéutica es fundamental encontrar la causa. Tras esto, los suplementos orales de calcio son el tratamiento inicial. En caso de síntomas, la administración de calcio intravenoso puede ser usada. La vitamina D se puede recetar como coadyuvante al mejorar la absorción de calcio por el tubo digestivo. Cabe recalcar que la vitamina D no es eficaz si no se asocia a suplementos de calcio y fosfato.
En el caso descrito, no existían causales aparentes para justificar la presencia de hipomagnesemia e hipocalcemia, sin embargo, existía un punto a considerar, el uso crónico de inhibidores de la bomba de protones, el cual se volvió de suma importancia al observar una elevación en los valores de calcio y de magnesio tras suspender el uso de omeprazol.
El uso crónico de inhibidores de la bomba de protones se ha relacionado con reducción del efecto antitrombótico del clopidogrel, incremento del riesgo de osteoporosis y fracturas, incremento del riesgo de neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial, incremento del riesgo de infecciones por Clostridium difficile y otras infecciones entéricas, nefritis intersticial aguda, deficiencia de vitamina B 12, inhibición de la absorción de hierro, incremento en el riesgo de neoplasias y presencia de alteraciones hidroelectrolíticas.10,11
Se considera como base de la interacción la inhibición de los canales TRPM-6 y TRPM-7. Esta hipótesis se basa en cambios de pH a nivel intestinal o por la presencia de heterocigotos de mutaciones de dichos receptores.12
Si bien se han descrito en la mayoría de los casos una dosificación de diuréticos acompañando la dosis de inhibidor de protones,13 el caso presentado no muestra esta relación, lo cual hace pensar que la larga data evolutiva de uso de inhibidores de la bomba de protones tiene un causal directo en la manifestación de los cambios electrolíticos. Por lo manifestado, se vuelve pertinente el control del tiempo, dosificación y correcto uso de este tipo de medicación, con lo cual se mermarán los casos de trastornos hidroelectrolíticos graves.14
Se debe destacar que, durante el posterior control evolutivo del caso clínico, no se constataron hipocalcemia e hipomagnesemia, los valores de los minerales se elevaron progresivamente y no se han constatado otros trastornos o cambios en el metabolismo mineral con el uso de ranitidina.
Conclusiones
Un control constante de los fármacos que consumen los pacientes crónicos es fundamental en atención primaria de salud. El empleo de inhibidores de la bomba de protones se ha convertido en rutinario y es necesario corroborar siempre la dosis y el tiempo de uso de los fármacos, además de la relación con otros medicamentos que consuma el paciente.
Lo importante es tomar en consideración este efecto secundario ocasional, del cual no se constatan muchas referencias bibliográficas.
