Servicios personalizados
Español (pdf)
Articulo en XML
Referencias del artículo
Enviar articulo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
Introducción
Los servicios de salud tienen la responsabilidad de dar solución a los problemas de salud de la población. La interrelación entre los distintos niveles de atención debe garantizar el flujo adecuado y el seguimiento de cada persona en relación con el tipo de problema de salud, así como la magnitud y severidad de este.1
En Ecuador, el Ministerio de Salud Pública (MSP) tiene debidamente definidos tres niveles de atención de salud. Cada uno de ellos cuenta con infraestructura y recursos humanos para garantizar la atención de salud de la población, la cual constituye un derecho de la ciudadanía y un deber del estado ecuatoriano.2 Además, se cuenta con estructuras administrativas sectoriales y provinciales encargadas de supervisar y conducir el correcto funcionamiento de cada unidad asistencial. En este sentido, el monitoreo de la satisfacción de los usuarios y los prestadores, en relación con el servicio prestado, constituye una preocupación constante de los directivos de salud.
El primer nivel de atención de salud es el más cercano a la población. Se encarga de facilitar y coordinar el flujo de pacientes dentro del Sistema Nacional de Salud (SNS). Como primer eslabón juega un papel fundamental en la continuidad de la atención de salud de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles y con otros problemas de salud factibles de atención en este nivel. Además, constituye la puerta de entrada obligatoria de la población al SNS y punto de partida de la resolución o control de los problemas de salud detectados. Dentro de sus principales características y funciones destacan la de ser un sistema de atención ambulatoria que tiene como finalidad resolver problemas de salud menores y garantizar el seguimiento de pacientes con problemas de salud atendidos en otros niveles del SNS, entre otros.3
Se reporta que alrededor de 80 % de las necesidades de salud de la población son atendidas en el primer nivel de atención. El restante 20 % de los problemas de salud son canalizados mediante el sistema de referencia que garantiza el acceso a servicios de mayor complejidad en otros niveles de atención. Según el MSP, el país dispone de 1674 unidades de salud bajo la supervisión de este organismo rector. El Instituto Ecuatoriano del Seguro Social (IESS) tiene bajo su jurisdicción un total de 1004 unidades. En estos dos organismos se concentra alrededor de 84 % de las unidades de salud del primer nivel de atención. En la provincia de Chimborazo existen 854 establecimientos de salud con permiso de funcionamiento, de los cuales 22,95 % son públicos. En la ciudad de Riobamba cuentan con permisos de funcionamiento, entre públicos y privados, 14 puestos de salud, 283 consultorios generales y 38 centros de salud, los que prestan servicios tanto en el área urbana como rural.4
Para la gestión de la calidad de los servicios del primer nivel existe la correspondiente Dirección Nacional de Primer Nivel de Atención en Salud, adscrita al MSP. Su misión es garantizar que los servicios prestados sean de calidad, calidez y se articulen con los demás niveles de atención. Otros entes reguladores, que tienen influencia en su actuar sobre las instituciones y establecimientos del primer nivel de atención de salud, son la Dirección Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, la Dirección Nacional de Normalización, la Agencia de Aseguramiento de la Calidad de los Servicios de Salud y Medicina prepagada.5
El trabajo conjunto de estas instituciones debe garantizar la existencia de recursos humanos y materiales que permitan una adecuada prestación de servicios de salud. Asimismo, tienen la responsabilidad de monitorear la calidad del servicio prestado y la satisfacción de los usuarios y prestadores con dicho servicio. En la ciudad de Riobamba no existe un programa de monitoreo permanente de satisfacción en torno al servicio de salud brindado en las instituciones del primer nivel de atención. Esto motiva el desconocimiento sobre los elementos que puedan estar influyendo negativamente en la calidad del servicio y condiciona la no toma de decisiones oportunas que permitan minimizar o eliminar los factores, condiciones, situaciones o elementos negativos.
Es por eso que, teniendo en cuenta la importancia que reviste el monitoreo permanente de la satisfacción de usuarios y prestadores en relación con los servicios prestados en unidades del primer nivel de atención de salud y la no existencia de este tipo de programa en las unidades de salud del centro histórico de la ciudad de Riobamba, se decidió realizar esta investigación, cuyo objetivo fue evaluar la satisfacción de usuarios y prestadores en relación con los servicios prestados en unidades del primer nivel de atención salud de la ciudad de Riobamba, Chimborazo. Ecuador.
Métodos
Se realizó una investigación básica, no experimental, de corte transversal y de campo, que incluyó un alcance descriptivo y explicativo, así como un enfoque mixto. El universo estuvo constituido por las 10 unidades de salud del primer nivel de atención existentes en el centro urbano de la ciudad de Riobamba. La muestra la constituyeron las 9 unidades que se encontraban operativas en el momento de realizar la investigación.
La investigación incluyó la determinación de la satisfacción de usuarios internos (prestadores) y externos. Para determinar el tamaño de la muestra de los usuarios externos se utilizó la fórmula de cálculo muestral para poblaciones conocidas:
Donde:
N = |
población |
n = |
muestra |
Z = |
nivel de confianza |
e = |
límite aceptable de error muestral del 5 % |
p = |
probabilidad en contra (0,50) y a favor (0,50) |
Después de realizado el cálculo matemático, se determinó como tamaño de muestra de usuarios externos el total de 427 personas. Para confeccionar la muestra se utilizó el método de muestreo estratificado proporcional para distribuir la muestra de usuarios externos entre las distintas unidades operativas de salud que se incluyeron dentro del estudio. La fórmula y nomenclatura utilizada para este objetivo fue la siguiente:
Donde:
Nh = |
población del estrato |
nh = |
muestra por estrato |
n = |
tamaño de muestra total |
N = |
población |
La fuente de información de los prestadores de salud estuvo conformada por médicos, enfermeras, administrativos y personal de servicios. En este caso, se aplicó el instrumento al total del personal que se encontraba laborando en el momento de la visita a cada uno de los centros de salud, 113 prestadores.
Se utilizaron la observación, la revisión documental y la entrevista como técnicas de investigación. La observación se utilizó para identificar elementos relacionados con la organización, calidad y calidez de la atención, elementos relacionados con la infraestructura y funcionamiento general de la unidad asistencial. Permitió observar la suficiencia o no de instrumentos, utensilios e insumos necesarios para cumplir adecuadamente la función social de este tipo de instituciones de salud.
La revisión documental permitió conocer si se cuenta con toda la documentación relacionada con normativas, guías de acción, programas priorizados, protocolos de actuación, planes de capacitación y otros documentos normativos del funcionamiento de las instituciones del primer nivel de atención de salud. Las entrevistas, individuales y/o grupales, se utilizaron para aclarar dudas relacionadas con los métodos y objetivos de la investigación y para orientar la aplicación de los cuestionarios utilizados durante la realización del estudio.
Se definieron distintas variables de investigación: características generales de los usuarios externos (subvariables edad, sexo, nivel económico y ocupación), características generales de los prestadores (edad, sexo, ocupación), satisfacción de usuarios externos y satisfacción de los prestadores. Para determinar el nivel económico se tuvo en cuenta el per cápita familiar mensual y se definió de la siguiente forma:
Bajo: menos de dos salarios básicos unificados
Medio: entre 2 y 4 salarios básicos unificados
Alto: 5 o más salarios básicos unificados
Para la obtención de la información necesaria se utilizaron dos instrumentos creados específicamente para la investigación. Cada uno de ellos fue sometido a un proceso de revisión por parte de 9 expertos en administración de salud, metodología de la investigación y especialistas en medicina familiar. Después de una segunda ronda de revisión, se definió que ambos instrumentos se encontraban aptos para ser aplicados; en ese momento se procedió a realizar una prueba piloto en 20 usuarios y 10 prestadores para identificar y resolver posibles errores semánticos. En el caso de la encuesta a los usuarios externos se utilizó el método SERVQUAL adaptado a la realidad de estudio. Además, cada cuestionario recibió una puntuación favorable del coeficiente de alfa de Cronbach en relación con la consistencia interna de estos.
El primer instrumento consistió en una encuesta dirigida a los usuarios externos y que estuvo estructurada en dos sesiones. La primera sesión incluyó 6 preguntas de respuestas abiertas destinadas a obtener información relacionada con las características generales de los usuarios externos investigados. La segunda sesión constó de 22 preguntas tipo Likert orientadas a conocer la satisfacción de los usuarios en relación con la tangibilidad, confiabilidad, capacidad de respuesta, garantía y empatía. Cada pregunta tenía 5 opciones de respuestas:
muy satisfecho (5 puntos)
satisfecho (4 puntos)
ni satisfecho ni insatisfecho (3 puntos)
insatisfecho (2 puntos)
muy insatisfecho (1 punto).
El segundo instrumento de investigación utilizado consistió en una encuesta dirigida a los prestadores de salud (usuarios internos). Esta encuesta se estructuró en dos sesiones; la primera de ellas incluyó una primera parte dedicada a la obtención de información general de los usuarios interno con un total de 6 preguntas y la segunda parte, de 18 preguntas tipo Likert encaminadas a obtener información sobre la opinión en relación con el cumplimiento de los procesos, el liderazgo y elementos relacionados con la mejora continua. La segunda sesión de esta encuesta constó con 32 preguntas relacionadas con la planificación, control, mando y organización.
El procesamiento de la información se realizó de forma automatizada con la ayuda del programa estadístico SPSS en su versión 20,5 para Windows. Se determinaron medidas de tendencia central y de dispersión en el procesamiento de las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y porcentajes para el caso de las variables cualitativas. Se utilizó la prueba de alfa de Cronbach para determinar la consistencia interna de los instrumentos utilizados en la investigación. Se definió el nivel de confianza en el 95 %, el margen de error en el 5 % y la significación estadística p ≤ 0,05. Los resultados fueron expresados en forma de tablas estadísticas para facilitar su comprensión
Durante el desarrollo de la investigación se cumplieron las normas y procedimientos establecidos en la Declaración de Helsinki6 para la realización de investigaciones en seres humanos. La incorporación de las personas se realizó posterior a la firma del consentimiento informado y no generó gasto alguno para los participantes. Cada participante recibió información detallada sobre los objetivos y métodos de investigación empleados en el estudio. No se utilizaron datos de identidad personal en ninguno de los instrumentos y los datos fueron utilizados únicamente con fines investigativos. Después de realizar el informe final de la investigación se procedió a eliminar la base de datos con toda la información contenida.
Resultados
Como se observa en la tabla 1, el análisis de las características generales de los usuarios externos mostró un promedio de edad de 48,57 años con predominio de personas entre 40 y 59 años de edad (50,82 %). Prevalecieron las personas del sexo femenino (67,45 %) en comparación con el 32,55 % de personas masculinas. El análisis del nivel económico mostró que 67,68 % presentaba, en el momento de la investigación, un nivel económico bajo, 21,54 % un nivel medio y solo 10,77 % un nivel económico alto.
En la tabla 2 se muestra la percepción de los usuarios externos en relación con la tangibilidad, confiabilidad, capacidad de respuesta, garantía y empatía. Se pueden observar los valores de moda, mediana, varianza y desviación estándar de cada una de las preguntas incluidas en el cuestionario; sin embargo, los datos de mayor significación se relacionan directamente con los valores de mediana alcanzados por cada constructo. En relación con la satisfacción de la tangibilidad, el resultado alcanzado como constructo (3,25) es el mayor de los 5 constructos identificados. El valor de la mediana de la satisfacción en relación con la percepción de garantía fue 3,00 que evidencia una percepción media. Los demás constructos obtuvieron puntuaciones inferiores a 3 puntos: capacidad de respuesta (2,75), confiabilidad (2,60) y empatía (2,60). Estos valores muestran una pobre satisfacción de los usuarios externos en relación con el servicio que se brinda en las unidades de salud del primer nivel de atención incluidas en la investigación.
El análisis de las características generales de los prestadores de salud mostró un promedio de edad de 36,18 años con predominio de personas entre 20 y 39 años (52,21 %) y del sexo femenino (71,68 %). El 33,63 % de los usuarios encuestados se desempeñan como personal de servicio, el 29,21 % como personal de enfermería y 18,58 % como personal administrativo y médico respectivamente.
En la tabla 4 se muestra que el nivel de satisfacción de los usuarios internos fue bajo en relación con el liderazgo (2,84), la mejora continua (2,63) y la comunicación y relaciones interpersonales (2,90). Solamente en dos constructos, organización enfocada al cliente (3,38) y enfoque de procesos (3,05) se alcanzaron puntuaciones que expresan una satisfacción media.
Discusión
Uno de los termómetros más utilizados para conocer el desempeño de los servicios de salud en el primer nivel de atención de salud es el monitoreo del nivel de satisfacción, tanto de los usuarios como de los prestadores.7 A partir del conocimiento de la satisfacción interna y externa se pueden identificar deficiencias que inciden negativamente en el proceso de atención de salud y cuya solución conduce a elevar la calidad y calidez de los servicios prestados.8
En el presente estudio se evidenció un nivel de satisfacción medio y bajo de los usuarios externos en relación con los determinados elementos investigados. En cuanto a la tangibilidad, se investigó sobre la apariencia de los equipos, la conservación de las instalaciones, la calidad de los trípticos y folletos educativos y la apariencia del personal que presta servicios. El elemento que menor satisfacción generó fue el material educativo con que cuentan las unidades de salud.
La promoción de salud constituye uno de los ejes de acción del primer nivel de atención de salud, por esta razón este debe ser uno de los puntos fuertes en el accionar cotidiano de las unidades de salud del primer nivel de atención. Se debe insistir en educar a la población que asiste a las unidades de salud en temas que permitan adquirir hábitos y estilos de vida saludables para minimizar el riesgo de aparición de enfermedades crónicas. La educación en salud constituye uno de los elementos formadores en los que se basa el contexto actual de acción de la medicina familiar y comunitaria.9
La confiabilidad y la empatía fueron los constructos que menor puntuación de satisfacción media alcanzaron; este resultado puede estar influenciado por la no implementación de planes de educación continua y capacitación, que no solo incluyen la preparación del personal médico y paramédico en temas inherentes a salud, sino también en temas relacionados con la atención a los usuarios. En este sentido Arbeláez-Rodríguez y Mendoza10 reportan en su investigación que uno de los elementos más importantes en relación con la gestión del director es mantener un plan de capacitación integral que aborde todos los aspectos del trabajo del centro de salud, desde la preparación en temas de salud hasta la atención a los usuarios internos y externos.
Se describe que la capacitación constituye un elemento formador de acciones y, además, según la calidad y cumplimiento de los planes de capacitación, un elemento de calidad de la gestión. En este sentido Vargas y otros11 concluyen que el proceso de capacitación es un elemento que puede ser utilizado como un medidor de la calidad de la prestación de servicios de salud en cualquier nivel de atención.
Otros elementos que afectan la satisfacción de los usuarios externos se relacionan con elementos de disciplina informativa y disciplina personal de los trabajadores de salud; entre ellos destacan el no cumplimiento de los horarios establecidos, de la capacidad de turnos, de los plazos adecuados para la recepción y entrega de resultados, el aumento del tiempo de espera por atención médica y otros. Estos elementos condicionan una buena parte de la satisfacción de los usuarios externos.
Existen investigaciones, como la realizada por Cuba Fuentes y Jurado,12 que listan elementos que influyen directamente en la satisfacción de las personas en relación con el servicio recibido. Muchos de los elementos anteriormente señalados se encuentran dentro de los atributos señalados por estos autores.
En torno a la satisfacción de los prestadores de salud (usuarios internos), los elementos investigados son factores determinantes de la calidad de los servicios prestados. Según Forrellat,13 el mejoramiento de la calidad de los servicios de salud es el reto que deben afrontar permanentemente las autoridades de salud. Reportan que, para dar cumplimiento a este objetivo, es necesario identificar los factores objetivos y subjetivos que interfieren en la satisfacción en relación con la calidad del servicio de salud y en el accionar de los prestadores.14
Los elementos necesarios para una óptima satisfacción de los prestadores incluyen el liderazgo, la comunicación y las relaciones interpersonales; estos constituyen las bases que consolidan un adecuado clima institucional y permite entonces enfocar toda la gestión de salud en procesos que garanticen la mejora continua del servicio prestado. Los resultados se verán reflejados en el nivel de satisfacción de los usuarios externos.
En la ciudad de Riobamba y en la provincia de Chimborazo no se pudieron identificar referentes previos de este tipo de investigación, lo que hizo imposible establecer comparaciones con otros estudios nacionales. Sin embargo, en Cuba, en el año 2010, autores como Amador Porro y Cubero Menéndez15 evidencian la importancia y necesidad de implementar un sistema de gestión de la calidad en salud que se adapte a las necesidades actuales de salud y se base en los niveles de satisfacción tanto de usuarios como de prestadores.
Distintos autores coinciden en señalar que la implementación de un sistema de gestión de la calidad impulsa la asistencia médica a planos superiores.16 El monitoreo de la satisfacción de los usuarios y prestadores debe ser el eje central del sistema de gestión de la calidad y debe basarse en la informatización de la información. Esto ahorra tiempo, recursos y permite, además del acceso directo a la información, utilizar herramientas informáticas que aporten soluciones para la toma de decisiones.17
La satisfacción de los usuarios constituye un marcador de eficiencia en relación con el servicio que se brinda en las unidades de salud del primer nivel de atención de la ciudad de Riobamba. Su análisis constituye un elemento de referencia para trazar acciones encaminadas a solucionar las deficiencias detectadas.
En conclusión, el nivel de satisfacción de los usuarios y prestadores identificado puede considerarse como bajo. Este resultado muestra la necesidad de identificar los factores que están incidiendo negativamente en la calidad del servicio y por ende en la satisfacción de la población en general.
