Custom services
Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Similars in
SciELO 
Permalink
Introducción
La obesidad es considerada el problema de salud más común en mujeres en edad reproductiva. Es una enfermedad crónica heterogénea en la que múltiples factores interactúan para producir un estado de balance energético, que se define como acumulación excesiva de grasa corporal, perjudicial para la salud.1
Su marcado impacto negativo se evidencia durante la concepción del embarazo, con un incremento en la tasa de abortos, así como en la gestación, parto y puerperio, con un mayor riesgo de complicaciones materno-fetales.1
Los embarazos complicados con obesidad se relacionan con diabetes gestacional, preeclampsia, parto pretérmino, partos instrumentados, infecciones y hemorragia posparto; además, existe mayor riesgo de afecciones en sus hijos, tales como defectos congénitos y muertes fetales. Las placentas de gestantes obesas son más gruesas y hay menos eficiencia en el flujo vascular, en comparación con la placenta de una gestante sin obesidad. Las mujeres obesas tienen mayor riesgo de retención del peso en el posparto y complicaciones en el siguiente embarazo.1,2,3,4
Aproximadamente un tercio de las mujeres en edad fértil tienen sobrepeso u obesidad.5,6 Las cubanas, similar al resto del mundo, se ven expuestas a un ambiente obesogénico que puede repercutir sobre el estado de salud materno y del producto de la concepción.7
Ante esta problemática, el Ministerio de Salud de Cuba implementa políticas de prevención, con estrategias para el control de riesgo preconcepcional de mujeres obesas, diseñadas en un protocolo de actuación aprobado por las autoridades sanitarias.8,9
Estas acciones de salud están respaldadas por evidencias científicas que reafirman que un control adecuado del Índice de Masa Corporal (IMC) durante la etapa previa a la gestación es la vía más eficiente para prevenir complicaciones materno-fetales relacionadas con la obesidad en el embarazo.5,6,7,8,9,10
El objetivo del presente estudio fue describir las principales complicaciones maternas y fetales asociadas a la presencia de obesidad en gestantes del municipio Artemisa.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, transversal, durante el año 2017, en el municipio Artemisa, provincia Artemisa, Cuba. La población de estudio estuvo constituida por las 832 gestantes captadas en la consulta de genética municipal, desde el 1ro de enero hasta el 31 de diciembre del 2016.
Para la selección de las participantes se realizó un muestreo no probabilístico, intencional, deliberado.
Criterio de inclusión: Tener índice de masa corporal superior a 25 kg/m2 durante la etapa preconcepcional o en la captación del embarazo.
Para la obtención de información certera al respecto se consultaron registros médicos que reflejaban el seguimiento de la paciente durante la etapa previa a la gestación, y en caso de no existir estos documentos, se tuvo en cuenta el IMC referido en la historia clínica de la gestante al momento de la captación.
El IMC (peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros - kg/m2) es utilizado frecuentemente para clasificar el sobrepeso y la obesidad en adultos. La OMS define el sobrepeso como un IMC ≥ 25 kg/m2, y la obesidad como un IMC ≥ 30 kg/m2, con obesidad tipo I o leve si IMC es de 30,0 kg/m2 hasta 34,9 kg/m2, obesidad tipo II o moderada si IMC es de 35,0 kg/m2 hasta 39,9 kg/m2, y obesidad tipo III, severa o mórbida si IMC ≥ 40 kg/m2.10
Desde el año 2010, Cuba estableció sus propios valores para clasificar la obesidad en gestantes, para lo cual el MINSAP instituyó cuatro categorías según IMC:8,9
Peso deficiente: < 18,8 kg/m2
Peso adecuado: desde 18,8 Kg/m2 hasta 25,6 kg/m2
Sobrepeso: mayor de 25,6 Kg/m2 hasta 28,6 kg/m2
Obesidad: > 28,6 kg/m2
En el presente estudio, se utilizó la clasificación de la obesidad propuesta por la OMS, para establecer comparaciones coherentes con la literatura internacional durante la discusión de los resultados. Además, se tuvo en cuenta para la conservación de los datos los IMC de las participantes para futuros estudios donde se apliquen las tablas antropométricas de la embarazada, y lo que establece el protocolo de atención diferenciada a las mujeres con obesidad en Cuba.8,9
Las variables estudiadas en la presente investigación fueron: los tipos de obesidad aislada (Tipo I, II, III) o combinada con HTA y/o diabetes, las complicaciones materno-fetales y el seguimiento preconcepcional de la obesidad.
La atención médica pregestacional de otras afecciones trasciende el objetivo de la presente investigación, por lo que se analizó la asociación entre complicaciones materno-fetales, tipo de obesidad y su control preconcepcional, solo para las gestantes que no padecían otras enfermedades. De este modo se controlaron los sesgos que podrían ocasionar otras enfermedades crónicas como variables confusoras.
La información obtenida fue tabulada y procesada en hoja de cálculo de Excel para realizar el análisis estadístico correspondiente. Se calcularon los Odds Ratios (OR) para algunas de las variables estudiadas utilizando la fórmula: odds de los expuestos/odds de los no expuesto, mediante productos cruzados a partir de la construcción de tablas de contingencia 2 x 2. Se empleó el método de score planteado por Wilson en 1927 para calcular Intervalos de Confianza (IC) como medida de precisión que permitieran evaluar la relevancia epidemiológica y la relevancia clínica de un determinado parámetro a partir de su estimación puntual, con un 95 % de confiabilidad, mediante el uso de las siguientes fórmulas:
Donde Z es el coeficiente de confianza que para 95 % tiene un valor de 1,96, n es el tamaño de la muestra y δ es el error estándar que para el OR se calcula mediante la fórmula δ = √1/a + 1/b + 1/c + 1/d.
Donde los valores de a, b, c y d, están determinados por los datos ordenados según tablas de contingencias (tabla 1).
Para la recolección de los datos, se obtuvo la anuencia del Consejo Científico de la Dirección Municipal de Salud de Artemisa, con la autorización para aplicar la revisión documental de historias clínicas y el libro de registro lineal de gestantes del municipio.
Participaron en el estudio las personas que mostraron su aceptación, a través del proceso de consentimiento informado, respetando su autonomía, con el adecuado balance entre riesgos y beneficios de las acciones a seguir, la eliminación de perjuicios y manteniendo la ética profesional.
Se cumplieron los principios de la Declaración de Helsinki sobre la investigación en seres humanos.10
Resultados
De las 832 gestantes captadas en el municipio Artemisa durante el año 2016 constituyeron la muestra las 179 (21,51 %) que presentaron desde la etapa preconcepcional o la captación del embarazo un IMC > 25Kg/m2.
De estas mujeres, 61,5 % (110 de 179) padecía obesidad asociada a hipertensión y/o diabetes, enfermedades crónicas que constituyen factores de riesgo entre sí (fig. 1).
Fuente: Historias clínicas y documentación consultada.Fig. 1 - Frecuencia absoluta de obesidad aislada o asociada a hipertensión y/o diabetes, en las mujeres estudiadas.
Todas las obesas que desde la etapa pregrávida padecían hipertensión y diabetes presentaron afecciones maternas y/o fetales. La frecuencia de complicaciones aumentó con la presencia de estas enfermedades asociadas a la obesidad (tabla 2).
Tabla 2 - Frecuencia de complicaciones materno-fetales en pacientes obesas, con hipertensión y/o diabetes asociadas
Fuente: Información consultada en la documentación médica y referida por las participantes.
Al analizar la relación entre el riesgo de afecciones materno-fetales con la presencia de obesidad aislada o combinada con HTA y/o diabetes mellitus, el cálculo de OR (Tabla de contingencia: a = 87; b = 23; c = 33; d = 36), con un valor de 4,13 y un IC95 % (4,08; 4,18), indicó que la obesidad combinada incrementó cuatro veces este riesgo con respecto al de mujeres que padecían obesidad aislada.
Durante la presente investigación se identificaron 120 gestantes con afecciones maternas (67 %). Entre ellas resaltaron dificultades durante el parto vaginal relacionadas con el incremento de tejido adiposo en la región abdominal en 96 pacientes (53,6 %) y anemia en 77 (43 %). Se realizó cesárea por razones que incluían el peso corporal de la gestante en 42 casos (23,4 %), 54 con trastornos hipertensivos del embarazo, como la eclampsia en 12 mujeres que incluyeron dos con óbitos fetales, abortos espontáneos recurrentes como antecedente obstétrico desfavorable en 32 (17,9 %), desarrollo de diabetes gestacional en 21 casos (11,7 %), la sepsis en la herida tanto vaginal como abdominal en 28 (15,6 %) y seis óbitos fetales (3,3 %).
De las participantes, 29,6 % (53 de 179) refirió atención médica recibida durante la etapa previa a la gestación para compensar su IMC y otras enfermedades existentes, mediante consultas con nutricionistas, endocrinos y especialistas en medicina interna, entre otros; asimismo, recibieron interconsulta con servicios de genética comunitaria durante la planificación de su embarazo. Como resultado de la atención multidisciplinaria 45 de ellas modificaron satisfactoriamente su IMC. Las 126 gestantes que no recibieron atención para el control y seguimiento oportuno de la obesidad representaron 70,4 % de la muestra, incluyendo 118 casos con obesidad leve o grado I, 7 con obesidad moderada o grado II y 1 con obesidad severa o grado III.
En este estudio, 69 mujeres padecían obesidad aislada, 91,3 % (63 de 69) con obesidad tipo I, solo 5 con obesidad tipo II y 1 con obesidad tipo III. Aun así, las complicaciones materno-fetales fueron más frecuentes en las mujeres con obesidad tipo II y tipo III (fig. 2)
De estas 69 participantes, solo 7 lograron disminuir sus valores de IMC a un sobrepeso ligero durante la etapa preconcepcional. Las obesas que no compensaron su enfermedad en este periodo tuvieron 4 veces más riesgo de presentar complicaciones maternas durante el embarazo y el parto, que aquellas que si lo consiguieron, evidenciado por un OR de 4,63 con un IC95 % (4,37; 4,89), calculado a partir de la tabla de contingencia correspondiente (Tabla de contingencia: a = 27; b = 35; c = 1; d = 6)
A pesar del predominio de mujeres que no tuvieron seguimiento para la obesidad en la etapa previa a la concepción del embarazo, se evidenció el impacto favorable de las acciones realizadas en este sentido al lograr la prevención de complicaciones maternas en 6 de los 7 casos controlados (fig. 3).
El 50 % de las gestantes estudiadas tuvieron morbilidades en su descendencia, entre las que predominaron los recién nacidos pretérmino y bajos pesos, cuyas madres obesas, en su mayoría, presentaron trastornos hipertensivos. Los defectos congénitos mayores fueron más frecuentes en la descendencia de aquellas mujeres que, además de obesidad, padecían diabetes mellitus pregestacional. Las cinco participantes con síndrome metabólico presentaron complicaciones en su descendencia (defectos cardiovasculares, crecimiento intrauterino retardado, defectos osteomioarticulares y del tubo neural), al igual que 8 diabéticas que tenían obesidad moderada o severa, y sus hijos estuvieron afectados con defectos cardiovasculares, del tubo neural, renales, de pared abdominal anterior y un caso de artrogriposis (tabla 3).
No se encontró asociación entre la presencia de sobrepeso al inicio de la gestación y el incremento de riesgo de afecciones para la descendencia, con un OR de 1,28 y un IC95 % (0,9; 1,54), (Tabla de contingencia: a = 11; b = 51; c = 1; d = 6).
Discusión
Según los resultados obtenidos en esta investigación, la obesidad estuvo presente en más del 20 % de las gestantes captadas en el municipio cubano de Artemisa, en el año 2016. Estos datos coinciden con la prevalencia de obesidad en el embarazo propuesta por múltiples artículos científicos,1,2,3,4,10,11,12,13 lo que ratifica a la obesidad como un problema de salud frecuente en la actualidad.
Según estimaciones de la OMS, el número de gestantes obesas se encuentra en aumento en los últimos 30 años. Entre las complicaciones más frecuentes asociadas a la obesidad materna se encuentran los trastornos hipertensivos y la diabetes gestacional.3
En este estudio, más de la mitad de las participantes presentaron obesidad asociada a HTA y/o diabetes mellitus. La presencia de estas enfermedades combinadas incrementó cuatro veces el riesgo de presentar complicaciones maternas y fetales, con respecto a las mujeres que padecían obesidad aislada, hecho que coincide con lo planteado en la literatura científica acerca de una mayor frecuencia de complicaciones maternas y fetales en las obesas que padecían hipertensión y/o diabetes.3,4,10,14
Las principales afecciones maternas y fetales encontradas entre las participantes en este proyecto coinciden con las reportadas, con un predominio de complicaciones maternas obstétricas en partos vaginales, cesáreas, preclamsia y diabetes gestacional, así como recién nacidos pretérmino, con bajo peso, RCIU o defectos congénitos.1,2,3,4,5,6,10,14,15,16,17)
Varias investigaciones coinciden con la disminución del riesgo de complicaciones maternas y fetales en gestantes que controlan su IMC desde etapas previas a la gestación.3,10,11,12 En su mayoría refieren a la hipertensión y la diabetes gestacional como las complicaciones maternas, que con mayor eficacia pueden ser prevenidas con una dieta adecuada que permita mantener IMC normal desde el período pregestacional. En este sentido, en el 2018, Fernández11 estimó que la promoción de intervenciones encaminadas a normalizar el IMC pregrávido podría disminuir las tasas de hipertensión durante la gestación, contribuyendo así a mejorar los resultados perinatales.
En el 2016, Lozano y otros3 plantean que, desde el punto de vista de la morbilidad materna, la obesidad pregrávida incrementa hasta 4 veces el riesgo complicaciones maternas, con un aumento directamente proporcional al índice de masa corporal (IMC); este incremento de riesgo es mayor entre la población afroamericana y afrocaribeña; similar a lo planteado por Claros y Mendoza, en el mismo año.4) Nuestra investigación exhibe una mayor frecuencia de afecciones maternas a mayor IMC. Las mujeres que padecían obesidad tipo II y tipo III, a pesar de ser un número reducido de casos, fueron las más afectadas con complicaciones materno-fetales. La presencia de obesidad con HTA y/o diabetes mellitus incrementó el riesgo de afecciones fetales y complicaciones maternas, con respecto a las mujeres que en la etapa previa al embarazo padecían obesidad aislada y fundamentalmente del tipo I.
Disímiles estudios refieren un incremento del riesgo para mujeres obesas de tener descendencia afectada,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24 no así para el sobrepeso tal como se encontró en nuestros resultados. La no asociación entre sobrepeso e incremento del riesgo de complicaciones fetales, es evidenciada por diversos investigadores.23,24
Los diferentes riesgos según el tipo de obesidad se relacionaron con las afecciones de la descendencia en un estudio realizado por Slack y otros23 en el 2019, con resultados similares a los obtenidos en la presente investigación.
Otro trabajo investigativo analizó la asociación entre determinados defectos cardiovasculares y el IMC, con resultados no significativos entre el sobrepeso/ la obesidad tipo I y estas anomalías congénitas, según reportaron Razaz y otros24 en el 2020, con significación estadística para la obesidad tipo II y tipo III.
El riesgo de defectos congénitos en la descendencia se acentúa mientras mayor es IMC, como evidencian nuestros resultados y los obtenidos por Persons y otros en el 2017, al plantear que el riesgo de defectos congénitos mayores en la descendencia aumenta progresivamente con el sobrepeso materno y la gravedad de la obesidad, según el análisis de los datos de 1,2 millones de nacimientos que se produjeron en Suecia entre 2001 y 2014.10
Nuestros resultados, similares a los obtenidos en los últimos años en Francia, Canadá,25 Slovakia26 y China27 subrayan la importancia de tener un IMC materno en el rango normal antes del inicio del embarazo. No se pueden esperar efectos preventivos de la reducción de peso al comienzo del embarazo, ya que la organogénesis ocurre dentro de las primeras ocho semanas de gestación. Por lo tanto, se deben realizar esfuerzos para alentar a las mujeres en edad reproductiva a adoptar un estilo de vida saludable y obtener un peso corporal normal antes de la concepción.10,22,23,24,25,26,27,28,29
La atención médica preconcepcional de la obesidad, que logre reducir el IMC hasta valores normales disminuye el riesgo de presentar complicaciones maternas y fetales, por tanto, el adecuado y oportuno control de esta enfermedad, junto a los regímenes estrictos de alimentación siguen siendo la vía más segura y eficiente para la prevención primaria de afecciones maternas y fetales.
En conclusión, alrededor de 20 de cada 100 gestantes inician el embarazo con obesidad, lo cual constituye un importante problema de salud, por ser causa frecuente de complicaciones tales como cesáreas, diabetes gestacional, preclampsia, recién nacidos bajo peso, pretérmino y con defectos congénitos.
Una expresión severa de la obesidad en el embarazo o su combinación con HTA y/o diabetes mellitus desde la etapa preconcepcional incrementan el riesgo de complicaciones maternas y fetales, proporcional al aumento del IMC. El sobrepeso pregestacional no se relaciona con la ocurrencia de afecciones fetales.
Aporte científico
Esta investigación refuerza las evidencias científicas que demuestran que el sobrepeso pregestacional no se relaciona con la ocurrencia de afecciones fetales, mientras que la presencia de obesidad desde la etapa preconcepcional representa un riesgo de morbilidades maternas y fetales, que se incrementa con una mayor severidad de la obesidad o al presentarse combinada con hipertensión y/o diabetes mellitus desde etapas tempranas de la gestación.
