Ministerio de Salud Pública. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza

La inspección integral a la educación y práctica médicas: un factor promotor de la calidad

Dr. Ramón S. Salas Perea,¹ Dr. Ramón Aneiros Riba,² Dr. Alberto Hatim Ricardo³ y Dr. Rolando Rey Bravo⁴

1. Trabajo presentado en el Congreso Pedagogía 95, celebrado en La Habana, Cuba, del 6 al 10 de febrero, 1995.
2. Profesor Titular. Especialista de II Grado en Administración y Organización de Salud Pública. Vicedirector del CENAPEM.
3. Profesor Auxiliar. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patología. MINSAP.
4. Profesor Titular. Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Vicedirector del CENAPEM.
5. Especialista de I Grado en Organización y Administración de Salud Pública. CENAPEM.

RESUMEN

Se analizan los resultados de las inspecciones integrales realizadas por el Ministerio de Salud Pública a 7 centros de Educación Médica Superior, durante los cursos académicos 1992/93 y 1993/94, para evaluar la calidad de la formación de nuestros profesionales y de su entorno docente-atencional. Se valora cómo el propio proceso de inspección se convierte en un factor promotor de la actividad creadora de profesores y educandos hacia el alcance de una mayor calidad en la formación y superación profesional y cómo ello incide en los propios servicios de salud. Se hacen recomendaciones.

Descriptores DeCS: EDUCACION MEDICA; REVISION INSPECTIVA DE ATENCION DE LA SALUD; EVALUACION EDUCACIONAL; PRACTICA PROFESIONAL.

ANTECEDENTES

En el año 1981 el Ministerio de Salud Pública en coordinación con el Ministerio de Educación Superior inició la inspección a los Centros de Educación Médica Superior (CEMS), con el propósito de evaluar la calidad del trabajo desarrollado, así como el grado de cumplimiento de las disposiciones vigentes.

En el período 1981-1986 se inspeccionaron la totalidad de los 13 CEMS. Estas inspecciones propiciaron esencialmente:

• La verificación del grado y calidad del cumplimiento de los planes y programas de estudio, y por ende, de los egresados.
• El fortalecimiento del proceso de planificación y control del proceso docente-educativo en cada uno de los niveles del CEMS.
• El establecimiento de una metodología para evaluar la calidad de las actividades docentes y metodológicas.
• La jerarquización del papel del trabajo didáctico y metodológico, fundamentalmente a nivel de los departamentos docentes.
• La profundización y sistematización del necesario intercambio de las mejores experiencias entre los CEMS, desarrollando un amplio proceso emulativo.

Sin embargo, estas inspecciones adolecieron de deficiencias e insuficiencias, entre las cuales podemos citar:

• La ejecución con cifras cada vez crecientes de inspectores, lo que encarecía y dificultaba su planificación y ejecución.
• El desarrollo de cierto esquematismo y formalismo en los procesos de calificación de las actividades y frentes inspeccionados.
• Centraron el proceso evaluativo fundamentalmente en actividades documentales más que en la ejecución y desempeño de los dirigentes, profesores y educandos.
• Priorizaron el peso de las calificaciones en los resultados de los departamentos docentes de las ciencias básicas biomédicas y de formación general sobre aquéllos que determinan el perfil del profesional.
• Se inspeccionaron solamente las actividades del pregrado, puesto que el posgrado no era responsabilidad de los CEMS.
• Se presentaron múltiples contradicciones entre los resultados de estas inspecciones en los departamentos clínico-epidemiológicos y los de las inspecciones realizadas por otras áreas del Ministerio de Salud Pública.

En el quinquenio 1987-1992 se suspendieron estas inspecciones, ya que nuestros institutos superiores y facultades de Ciencias Médicas se enfrascaron en un profundo proceso de perfeccionamiento, matizado fundamentalmente por:^1,2

• La elaboración de curricula de avanzada en las diferentes carreras, tomando como punto de partida la identificación de los problemas de salud de la población, el desarrollo de los métodos activos de enseñanza y aprendizaje, el fomento de la informática y modernos medios de enseñanza, así como el desarrollo de la evaluación del aprendizaje centrada en la competencia y el desempeño profesional.
• La profundización en la integración docente-atencional-investigativa y el compromiso de la Facultad con su comunidad, penetrando en la problemática y dinámica de los servicios de salud, lo que se constituye en un "complejo de salud" que asume de conjunto la satisfacción de las necesidades de la población.
• La Facultad asume la responsabilidad territorial de la educación posgraduada, tanto en su vertiente de formación académica, como de superación profesional, considerando la educación en salud como un continuum que se desarrolla durante toda la vida laboral del profesional.

DESARROLLO

Durante los cursos académicos 1992/ /93 y 1993/94 se inspeccionaron 7 de los 13 CEMS, para el 53,8 %.

Estas inspecciones se desarrollaron sobre la base de los aspectos esenciales establecidos en el Reglamento de Inspección de la Educación Superior,³ y una guía elaborada al efecto por el área de Docencia del Ministerio de Salud Pública.

Los objetivos principales propuestos fueron, verificar:

1. El estado político-moral del complejo de salud.
2. El nivel de competencia clínica y social de estudiantes y residentes.
3. La calidad de la planificación y el control del proceso docente y del trabajo pedagógico del pre y posgrado.
4. La evaluación del desempeño profesional del claustro, priorizando las actividades de la educación en el trabajo.
5. La calidad de las historias de salud e historias clínicas en cada departamento docente/servicio inspeccionado.
6. El ingreso al CEMS, evaluando el cumplimiento de los planes de ingreso, la formación vocacional y orientación profesional, las unidades de orientación estudiantil y la secretaría general.
7. El trabajo educativo curricular y extracurricular desarrollado.
8. La organización y eficiencia de la educación permanente, la literatura docente y los medios de enseñanza.
9. Las relaciones internacionales y atención a los becarios extranjeros.

Cada comisión de inspección estuvo presidida por el Viceministro a cargo de la Docencia del Ministerio de Salud Pública e integrada por un promedio de 20,8 inspectores, que incluyó a dirigentes y funcionarios del Organismo Central, así como a dirigentes, profesores principales y profesores de diferentes CEMS.

Se consideró como matrícula ponderada en el pregrado a la totalidad de los estudiantes físicos que estaban cursando las asignaturas, estancias y rotaciones objeto de exámenes, mientras que en la especialidad nos referimos a los educandos que se encontraban cursando el último año de las residencias objeto de exámenes.

A cada calificación se llegó por consenso, mediante criterios de expertos, integrando los resultados obtenidos en el proceso de la inspección, donde se definieron 4 categorías de calidad: excelente (5), bien (4), regular (3) y mal (2).

Todos los resultados se analizaron individualmente con el colectivo de la asignatura, el departamento docente y la instancia de dirección de facultad o instituto según correspondiera, así como en la reunión de conclusiones de la inspección.

RESULTADOS

De los 7 CEMS inspeccionados, 4 obtuvieron calificación de bien (57,1 %), 2 de regular (28,6 %) y uno de excelente (14,3 %).

Las calificaciones de regular estuvieron determinadas fundamentalmente por:

• Varios departamentos clínicos básicos con calificación de regular.
• El régimen de residencias con regular.
• Actividades de educación en el trabajo controladas donde más del 19 % obtuvieron calificaciones de mal y regular.
• Un número importante de historias de salud e historias clínicas con calificaciones de mal y regular.

El centro evaluado de excelente obtuvo calificación de excelente en 15 de los 18 frentes y departamentos inspeccionados y en los 3 restantes tuvo calificaciones de bien.

La planificación y control (que incluyó el trabajo pedagógico) a nivel de la dirección del centro, fue calificada de bien en 5 (71,1 %) y excelente en 2 (28,6 %).

En 55 departamentos docentes y cátedras inspeccionados, en cuanto a la planificación y control y el trabajo pedagógico, 36 (65,5 %) obtuvieron calificación de bien, 11 (20 %) de regular y 8 (14,5 %) de excelente.

En el frente de ingresos, 4 centros (57,1 %) obtuvieron calificación de excelente y el resto de bien. En el trabajo educativo, régimen de residencias, perfeccionamiento, literatura docente y medios de enseñanza predominó la calificación de bien.

Se auditaron 555 historias de salud e historias clínicas en 27 hospitales provinciales, 21 áreas de salud que abarcaron a policlínicos y consultorios de médicos y enfermeras de la familia y 7 clínicas estomatológicas (tabla 1), todos ellos debidamente acreditados para la docencia superior, donde predominaron las calificaciones de bien (42,3 %) y de regular (40,0 %). Las mejores historias fueron las estomatológicas y las de las áreas de salud, mientras que las más deficientes fueron las de los hospitales ginecoobstétricos y pediátricos (figura 1).

TABLA 1. Historias clínicas evaluadas

	Total		Excelente		Bien		Regular		Mal
Hospitales	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Clinicoquirúrgicos	193	34,8	12	6,2	93	48,2	80	41,5	8	4,1
Pediátricos	112	20,2	6	5,4	38	33,9	55	49,1	13	11,6
Ginecoobstétricos	66	11,9	3	4,6	19	28,8	41	62,1	3	4,5
Policlínicos	104	18,7	27	26,0	43	41,3	32	30,8	2	1,9
Clínicas estomatológicas	80	14,4	24	30,0	42	52,5	14	17,5	0	0,0
Total	555	100,0	72	13,0	235	42,3	222	40,0	26	4,7

FIGURA 1. Historias clínicas evaluadas

Se inspeccionó un total de 320 actividades docentes, de las cuales el 72,2 % correspondió a 11 tipos diferentes de actividades de educación en el trabajo, mientras que el 27,8 % fue de clases tradicionales. En las actividades de la educación en el trabajo, nuestros profesores demostraron un buen desempeño docente-atencional, pues su inmensa mayoría (79,3 %) obtuvo calificaciones de excelente y bien. Las principales deficiencias se detectaron en las presentaciones y discusiones diagnósticas de Medicina y Licenciatura en Enfermería (tabla 2, figura 2). Por otra parte, las formas tradicionales de enseñanza controladas fueron calificadas fundamentalmente de excelente (50,6 %) y bien (40,0 %). No se evaluó ninguna de mal (tabla 3, figura 3).

TABLA 2. Actividades docentes controladas de educación en el trabajo

Actividades	Total		Excelente		Bien		Regular		Mal
docentes	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Pase de visita	60	26,0	15	25,0	35	58,3	9	15,0	1	1,7
Discusión diagnóstica	56	24,2	21	37,5	24	42,8	9	16,1	2	3,6
Atención ambulatoria	37	11,7	13	48,2	10	37,0	3	11,1	1	3,7
Guardia médica	22	9,5	5	22,7	13	59,1	3	13,6	1	4,6
Entrega de guardia	12	5,2	3	25,0	8	66,7	1	8,3
Pres. casos enfermer.	41	17,7	10	24,4	19	46,3	10	24,4	2	4,9
Entrega turno enf.	8	3,6	2	25,0	1	12,5	5	62,5
Piezas frescas	2	0,9			1	50,0	1	50,0
Clínico-radiológica	1	0,4	1	100,0
Exámen práctico PPP	1	0,4			1	100,0
Rev. bibliográfica	1	0,4	1	100,0
Total	231	100,0	71	30,7	112	48,6	41	17,7	7	3,0

FIGURA 2. Actividades docentes controladas (Educación en el Trabajo) TABLA 3. Clases controladas

Actividades	Total		Excelente		Bien		Regular		Mal
docentes	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Conferencia	45	50,6	24	53,3	20	44,5	1	2,2	-	-
Clases teórico-práctica	1	1,1	1	100,0					-	-
Clase encuentro	1	1,1			1	100,0			-	-
Seminario	12	13,5	4	33,3	5	41,7	3	25,0	-	-
Clase práctica	22	24,7	11	50,0	7	31,8	4	18,2	-	-
Práctica de Laborat.	8	9,0	5	62,5	3	37,5			-	-
Total	89	100,0	45	50,6	36	40,0	8	9,0	-	-

FIGURA 3. Actividades docentes controladas (clases)

En las 7 inspecciones efectuadas se examinaron 3 344 estudiantes de las carreras de Medicina, Estomatología y Licenciatura en Enfermería, lo que correspondió al 55,4 % de la matrícula ponderada. De ellos, el 84,4 % se evaluó mediante exámenes teóricos y el 15,5 % con exámenes prácticos. Aprobó el80,5 % de los estudiantes. Las mayores deficiencias se detectaron en Licenciatura en Enfermería, donde sólo aprobó el 69,8 % de los estudiantes (tabla 4, figura 4).

TABLA 4. Resultados generales de la evaluación en el pregrado

	Medicina		Lic. Enfermería		Estomatología		Total
Resultados	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Matrículas ponderada	3 995		1 667		373		6 035
Estudiantes examen teórico	1 828	84,9	727	86,0	273	78,7	2 828	84,6
Estudiantes examen práctico	324	15,1	118	14,0	74	21,3	516	15,4
Total estudiantes examinados	2 152	53,9	845	50,1	347	93,0	3 344	55,4
Con calificación mal	331	15,4	255	30,2	65	18,7	651	19,5
Con calificación regular	785	36,4	305	36,1	98	28,2	1 188	35,5
Con calificación bien	774	36,0	219	25,9	126	36,3	1 119	33,5
Con calificación excelente	262	12,2	66	7,8	58	16,8	386	11,5
Estudiantes aprobados	1 821	84,6	590	69,8	282	81,3	2 693	80,5

FIGURA 4. Resultados de las evaluaciones de pregrado

A su vez se examinaron 373 residentes del último año de Medicina y Estomatología, para el 69,7 % de la matrícula ponderada. De ellos, el 74 % se evaluó mediante exámenes teóricos y el 26 % con exámenes prácticos. El 90,3 % de los residentes aprobó. En Medicina el 9,9 % de los examinados obtuvo calificación de mal, lo que puso de manifiesto deficiencias cognoscitivas y en sus habilidades clínico-diagnósticas (tabla 5, figura 5).

TABLA 5. Resultados generales de la evaluación de los residentes

	Medicina		Estomatología		Total
Resultados	No.	%	No.	%	No.	%
Matrícula ponderada	523		12		535
Residentes examen teórico	269	74,1	7	70,0	276	74,0
Residentes examen práctico	94	25,8	3	30,0	97	26,0
Total residentes examinados	363	69,4	10	83,3	373	69,7
Con calificación mal	36	9,9			36	9,9
Con calificación regular	82	22,6	1	10,0	83	22,2
Con calificación bien	184	50,7	1	10,0	185	49,6
Con calificación excelente	61	16,8	8	80,0	69	18,5
Residentes aprobados	327	90,1	10	100,0	337	90,3

FIGURA 5. Resultados de las evaluaciones de los residentes

COMENTARIOS

Las calificaciones obtenidas en las evaluaciones del desempeño profesoral en las actividades docentes inspeccionadas se corresponden con los resultados de los exámenes efectuados de competencia profesional de los estudiantes y residentes, así como con las calificaciones otorgadas en los diferentes frentes y actividades inspeccionadas.

Sus resultados son estadísticamente significativos y nos permiten inferir una buena calidad en la preparación de los médicos y estomatólogos, lo que no ocurre con la Licenciatura en Enfermería que es deficiente. Ello está en correspondencia con una carrera nueva que sólo ha tenido 2 graduaciones y que posee un claustro joven e incompleto, que está en plena etapa de capacitación y donde la motivación por la carrera es muy pobre aún, pues en su mayoría estos estudiantes deseaban estudiar Medicina.

Este nuevo tipo de inspección docente-atencional permite la verificación de la calidad del trabajo y los resultados académicos en el propio servicio de salud, como real interfase de la educación y práctica médicas.

Se detectaron deficiencias significativas en la calidad de las historias, que es el documento clave docente-atencional, y sus resultados influyeron en las calificaciones otorgadas a los departamentos docentes y facultades. Su causa principal radica en la poca sistematicidad en el control de su calidad y la falta de exigencia profesoral al respecto.

Ello confirma nuestro criterio y de otros autores,⁴ de que la auditoría médica es un factor importante a la hora de evaluar el nivel de competencia clínica de los educandos en los servicios de salud, y requiere a su vez que rebasemos el abordaje tradicional, individual, en pro de un análisis de su desarrollo grupal a nivel del propio servicio o unidad de salud.⁵

La amplitud e integralidad de los aspectos inspeccionados, cuyo eje central es la verificación del nivel de desempeño profesoral y de la competencia profesional alcanzado por los educandos en el propio servicio de salud, redimensiona el papel de la inspección y la convierte en un factor promotor de la calidad en la formación y superación de los profesionales de la salud, que requiere de una superación y maestría profesoral in crescendo, lo que incide en el incremento de la calidad de los propios servicios que se brindan a la población.

SUMMARY

Results of integral audits carried out by the Ministry of Public Health in 7 centers of Higher Medical Education during 1992-1993 and 1993-1994 are analysed. These audits were aimed to evaluate the quality of training of our professionals and of its teaching/care delivery environment. It was evidenced that the very process of audit becomes a promoting factor for the creative activity of professors and students towards the achievement of a higher quali-ty in the training and professional excelling, and how all this influences on health services. Recommendations are included.

Subject headings: EDUCATION, MEDICAL; PEER REVIEW; HEALTH CARE; EDUCATIONAL MEASUREMENT; PROFESSIONAL PRACTICE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jardines JB, Oubiña J, Aneiros-Riba R. La educación de Ciencias de la Salud en Cuba. Educ Med Sup 1991;25(4):387-409.
2. 2.Jardines JB, Aneiros-Riba R, Salas Perea RS. Cuba: recursos humanos en la atención primaria de salud y su estrategia de desarrollo. Educ Med Sup 1993;7(2):145-59.
3. 3.Cuba. Ministerio de Educación Superior. Reglamento de inspección de la educación superior. Resolución No. 110 del 12 de mayo de 1990. ENPES, La Habana, junio de 1990.
4. 4.Hopkins AP. The role of medical audit in the assessment of clinical competence in practice. Lecture at the fifth Ottawa International Conference on Assessment of Clinical Competence. Dunde, U.K, 3 september, 1992.
5. 5.Bain DJ. Clinical audit and the management of change. En Harden RM, Hart IR, Mulholland H, eds. Approaches to the assessment of Clinical Competence. Dundee: 1992:492-9.

Recibido: 15 de diciembre de 1995. Aprobado: 10 de enero de 1996.

Dr. Ramón S. Salas Perea. Centro Nacional de Perfeccionamiento Médico y Medios de Enseñanza. Línea e I, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.