Instituo Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Salud Pública

Opción pedagógica para el análisis de la situación de salud en pregrado

Dra. Silvia Martínez Calvo¹

1. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora titular. Vicedecana Docente de la Facultad de Salud Pública.

RESUMEN

Se expone la opción pedagógica, cuyo eje conductor es el análisis de la situación de salud y constituye el sustrato metodológico para las estancias denominadas sociomédicas. El diseño original del plan pretendió diseminar los contenidos de las ciencias de la salud en todo el curriculum, a partir de un enfoque problémico de éstos. La consistencia de la formación hacia un pensamiento hegemónico médico-clínico, la firmeza de ese pensamiento en los claustros y los obstáculos de otra índole, no relacionada directamente con el proceso de enseñanza, han limitado la ejecución consecuente de ese diseño. Se presenta un documento que es parte de una investigación realizada durante 7 años y referida al modelo formativo-capacitante para analizar la situación de salud, que se ha utilizado en los niveles de pre y posgrado.

Descriptores DeCS: EDUCACION DE PREGRADO EN MEDICINA/tendencias; DIAGNOSTICO DE LA SITUACION DE SALUD; ESTUDIANTES DE MEDICINA; MODELOS EDUCACIONALES.

El propósito del trabajo es mostrar los fundamentos, el diseño y algunos resultados de una opción pedagógica para el análisis de la situación de salud, vigente desde 1989 y dirigido a la enseñanza de pregrado en Medicina y al posgrado en Medicina Familiar y Epidemiología en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

El modelo formativo-capacitante propuesto está diseñado para su utilización en los niveles de pre y posgrado, con los ajustes precisos para cada uno. Desarrolla una secuencia pedagógica no diseñada con anterioridad -al menos en el ámbito nacional- para realizar el análisis de la situación de salud según perfiles profesionales específicos, lo que facilita la incorporación de conceptos, presupuestos teóricos y habilidades poco aplicados hasta ahora al Sistema de Salud.

Su proceder metodológico se establece mediante una secuencia que se inicia con el estudiante de medicina y concluye en la comunidad. Esta opción pedagógica representa el elemento más novedoso de la propuesta, para desarrollar el análisis de la situación de salud. Ya no se concibe como un ejercicio docente aislado, sino que, obligatoriamente el futuro profesional debe alcanzar su desempeño en ese sentido por aproximaciones sucesivas, a partir de los diferentes modelos para cada nivel.

En esta ocasión el contenido que se expone concierne sólo a su aplicación en pregrado, de ahí que no se incluyan todas las técnicas y procedimientos, ni los resultados completos de la investigación que origina el presente trabajo.

MARCO TEÓRICO

A partir de los nuevos enfoques del quehacer epidemiológico, que se originaron con el seminario sobre usos y perspectivas de la epidemiología en Buenos Aires en 1983, la OPS/OMS propone y ejecuta un programa denominado Análisis de la Situación de Salud y sus Tendencias (HST), en el cual y según criterios de expertos, al reconsiderar los usos de la epidemiología para la identificación y solución de problemas de salud, se valoró la utilidad del diagnóstico de salud y se promovió tratar la situación de salud con mayor aplicación (Martínez S. El análisis de situación de salud: Instrumento básico en la política sanitaria cubana. Trabajo presentado en el IV Seminario Internacional de APS. Ciudad de La Habana, 1993).

Con esta propuesta se inicia una búsqueda de procedimientos que propicien la aplicación del análisis de situación de salud. Aunque no siempre estuvieron teóricamente bien fundamentados, faltó riqueza reflexiva y en ese sentido se suscribe el criterio de que: "todo intento de objetivar la realidad, tanto de los fenómenos naturales como de los procesos sociales, requiere que la percepción sea orientada a partir de un determinado modelo de análisis interpretativo. Cuanto más compleja es la realidad que se quiere observar, tanto más necesario se hace la utilización de un modelo que caracterice el objeto de análisis en determinadas categorías cognoscitivas, que permitan una conceptualización básica en términos más asequibles. Está claro que ello se realiza siempre a expensas de un recorte de la realidad, que es inevitablemente sesgado por la intencionalidad del observador".¹

En este caso, la situación de salud es ese objeto de análisis interpretativo y la opción pedagógica está dirigida a ese análisis, ahora como "objeto", por tanto y en consonancia con lo expuesto en el párrafo anterior, la opción representa un modelo capacitante para el objeto-análisis.

Existe total coincidencia en reconocer la esencia instrumental del análisis de situación de salud y la diversidad de su uso se relaciona directamente con los requerimientos de los servicios de salud, por tanto su aplicación esquemática y poco flexible ocasiona pérdida de credibilidad sobre sus beneficios.

Se considera un instrumento que se debe utilizar total o parcialmente por el personal responsabilizado con mejorar el estado de salud de la población, pertenezcan o no al sector de la salud. Al constituirse como uso básico de la epidemiología, compromete a sus especialistas a lograr que los integrantes de los equipos de salud y los diferentes actores sociales en la comunidad lo utilicen correctamente.

Al traducir en la práctica un postulado teórico, éste no queda libre de cambios que ocasionan los diferentes aportes, modificaciones, tergiversaciones, etcétera, que recibe quizás con muy buenas intenciones. Un buen ejemplo de ello es el exceso de carga numérica, el cual estimula el rechazo -manifiesto o tácito- que frecuentemente surge al desarrollar el proceso docente o peor aún, al confeccionar el análisis de situación de salud como parte del desempeño profesional.

La tendencia a transformarlo en una "retahíla de indicadores o tasas", que en ocasiones nada sugieren, es un obstáculo a veces insalvable en su utilización correcta, por eso al convertirse en instrumento básico del trabajo epidemiológico en los servicios, compromete a este profesional a traducir correctamente su utilidad.

Finalmente como definición que contribuye a esclarecer sus objetivos y facilite su utilización, se propone:

• El análisis de la situación de salud representa un instrumento científico-metodológico-aplicativo para identificar, priorizar y solucionar problemas comunitarios de salud.

Propuesta metodológica

Lo novedoso de la opción pedagógica propuesta, aunque incluye una guía para recolectar información no muy disímil a la utilizada convencionalmente, está referido a la secuencia metodológica, unida desde el pregrado hasta las 2 variantes aplicativas de posgrado: medicina familiar y epidemiología.

La guía para confeccionar el diagnóstico de salud es un documento existente en nuestro medio desde la década del 60, aunque con limitada aplicación en los servicios. Sobre su utilización en la actividad docente de pregrado no parece existir una precisión clara.

En ese nivel a finales de los 70, los estudiantes realizaban valoraciones integrales en barrios marginales, cercanos a la Facultad de Medicina, como actividad práctica de los contenidos del módulo "El hombre y su medio". Sus resultados estimularon la realización del diagnóstico de salud en los policlínicos integrales. Entonces el diagnóstico de salud era un instrumento poco utilizado en los servicios, lo cual minimizaba su valor de uso para la mayoría de los estudiantes. Resurgir como eje orientador en las proyecciones del Sistema Nacional de Salud no debe hacernos olvidar su "abandono" en etapas pretéritas.

Los altibajos para su aplicación desde la óptica docente-metodológica -aunque existieran muy buenas oportunidades- y su no confección sistemática y generalizada en los servicios, con excepción de la etapa de medicina comunitaria, facilitó ese abandono.

A mediados de los años 80 se modificó la estrategia sanitaria en los servicios, al irrumpir la medicina general integral como nueva especialidad y el análisis de situación de salud se transformó en el instrumento que contribuiría a la identificación y solución de los problemas acuciantes de salud en la comunidad y, al mismo tiempo, posibilitaría que -como objetivo básico para su desempeño- este profesional mejorara el estado de salud de la población.

¿EN QUÉ CONSISTE LA OPCIÓN PEDAGÓGICA?

Está representada por un modelo formativo-capacitante, diseñado para utilizar en las enseñanzas de pre y posgrado con los ajustes precisos para cada uno. No representaría una nueva propuesta, si el análisis se limita exclusivamente a desarrollar la guía para su confección, aunque la guía original también se modifica, especialmente su ordenamiento e inclusión de indicadores derivados de los 4 elementos del campo de la salud.

A diferencia de las guías anteriores, si se estudia con detenimiento en el anexo, se observa que los indicadores se agruparon en la forma siguiente:

• Situación general de la comunidad (3 indicadores).
• Aspectos demográficos (9).
• Características de la morbilidad y la mortalidad (7).
• Salud familiar y comunitaria (12).
• Característica de la salud ambiental (7).
• Atención médica (4).
• Modos y estilos de vida (14).

 Aunque en esta ocasión se expondrá la propuesta de pregrado (figuras 1 y 2) es pertinente y sobre todo esclarecedor, un comentario previo a la explicación del modelo para cada nivel específico ¿Cómo se desarrolla la formación del estudiante de medicina en relación con el análisis de situación de salud? ¿Cuál es la relación entre el estudiante de pregrado, el residente, el especialista en medicina familiar, el especialista en epidemiología y la comunidad en todo este proceso enseñanza-aprendizaje? FIGURA 1. Modelo capacitante para el análisis de la situación de salud. Metodología del objetivo. FIGURA 2. Modelo capacitante para el diagnóstico de salud en el pregrado.

El vínculo que une e incentiva a los diferentes niveles está constituido por la identificación y solución de problemas comunitarios, y cada uno aborda este objeto de estudio común, mediante la realización de acciones específicas derivadas de conocimientos, habilidades y destrezas que los diferencian entre sí:

• Para el estudiante de pregrado, la realización de ejercicios teórico-prácticos y la educación en el trabajo debe facilitar, mediante la incorporación de elementos básico-conceptuales y la utilización de indicadores incluidos en la historia de salud familiar, su introducción al análisis de situación de salud durante la estancia de Sociedad y Salud en primer año y el diagnóstico de salud de un consultorio en quinto año.
• Para el residente de medicina familiar, el nivel de complejidad que debe incorporar a su análisis semestral de la situación de salud contribuye al desarrollo de habilidades de carácter sociomédico, que en definitivas lo ubican en el contexto comunitario a través de la propia identificación y solución de problemas -el trabajo intersectorial y la participación comunitaria.
• Para el residente de epidemiología, el análisis de situación de salud representa un valioso instrumento en el desarrollo de su quehacer investigativo, en relación con los problemas de salud que afectan a las comunidades en general y a los grupos prioritarios en particular.

Como en un momento determinado coinciden en el espacio comunitario docente, tanto los estudiantes de pregrado como los residentes y especialistas en medicina familiar y epidemiología, resulta procedente explicar la secuencia del modelo de formación y capacitación que se debe desarrollar en cada perfil, además de resaltar su importancia como "nudo central" de la opción pedagógica.

Al mismo tiempo, se incluyen en la secuencia por primera vez los requisitos para evaluar el análisis de situación de salud, lo cual refuerza la calidad del proceso enseñanza-aprendizaje y cierra el ciclo pedagógico establecido para cualquier perfil profesional.

Diseño para la formación de pregrado

El estudiante de Medicina se introduce en las disciplinas de Salud Pública por la estancia de Sociedad y Salud, al comenzar su curriculum.² Desde ese momento se inicia la opción pedagógica para el análisis de situación de salud en su etapa introductoria mediante la confección del diagnóstico de salud familiar.³

No obstante, la opción tiene su mayor desarrollo en la estancia integrada de Higiene y Epidemiología en quinto año de la carrera, cuyo diseño inicial se puso en ejecución en 1988 como respuesta a los requerimientos del reformado modelo de prestación de servicios (figura 2).

Al iniciar el nuevo plan de estudio se diseñó una secuencia integradora para desarrollar las denominadas estancias socio-médicas, pero razones diversas y no imputables a los diseñadores no la propiciaron, al menos en aquella etapa. Esto originó una interrelación de objetivos más que integración.

Por ello, con posterioridad y ya probado el plan de estudio en la práctica, se decide relaborar el diseño original que permita superar esa interrelación, por una integración real de algunos objetivos de las estancias programadas en un semestre del quinto año: Teoría y Administración de Salud, Higiene y Epidemiología y Medicina General Integral.

En cada estancia se debía establecer una secuencia lógica de objetivos y contenidos, sustentada en las 2 vertientes poderosas del plan de estudio: enseñanza problémica y educación en el trabajo; ambas conducen al estudiante mediante un eje orientador, como es, en este caso, el diagnóstico de salud.

¿Cómo se orienta el diagnóstico de salud en cada estancia? Haber desarrollado durante 2 años las estancias separadas de Higiene y Epidemiología en los cursos académicos 1986-1987 y 1987-1988, propició un entrenamiento excelente y una valiosa experiencia que contribuyó a rediseñarlas.

Así surge la secuencia que aparece en la figura 2, sobre la base de 3 líneas metodológicas bien definidas para la realización del diagnóstico de salud en cada estancia:

• Teoría y Administración de Salud. Su objetivo básico es ofrecer conocimientos sobre los principios teórico-conceptuales que sustentan la realización del diagnóstico de salud. Mediante el análisis crítico del diagnóstico de salud en un consultorio (unidad base para todas las estancias) el estudiante podría entender la complejidad de éste y recibiría un primer entrenamiento al respecto.
• Higiene y Epidemiología. Su aporte consiste en el enfoque epidemiológico del diagnóstico de salud, mediante su confección en el consultorio utilizado en la estancia anterior (siempre que esto fuera posible) y su presentación posterior como ejercicio evaluativo final. La guía para confeccionar el diagnóstico de salud era la misma utilizada por el residente de medicina general integral en su programa de formación, aunque con ajustes propios del nivel de pregrado.
• Medicina General Integral. Con el dominio de los fundamentos teórico- -metodológicos que sustentan el diagnóstico de salud y ejercitadas las habilidades para su confección, a partir de la identificación y análisis de problemas en la estancia precedente, corresponde adiestrar al estudiante en la propuesta de plan de acción, elemento imprescindible en el diagnóstico de salud que debe desarrollar en la estancia. Por supuesto, para mantener la importante vertiente de la educación en el trabajo, la estancia debe continuar en el consultorio en que se inicia el aprendizaje sobre las disciplinas sociomédicas, como uno de los requisitos que perfeccionan las habilidades necesarias para alcanzar el objetivo terminal.

Esta secuencia no fue posible iniciarla hasta 1992, aunque la estancia de Higiene y Epidemiología se desarrolló como se había diseñado, al menos en una parte de las facultades de medicina del país y en todas las correspondientes al Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. No sucedió igual con la estancia de Medicina General Integral, pues aún no se había aplicado la propuesta que incluye la confección del plan de acción.

La reformulación de las 3 estancias se fundamentó en:

• Los resultados de las encuestas realizadas a los estudiantes al finalizar cada una, desde el inicio del plan de estudio hasta 1988, en especial la estancia de Higiene y Epidemiología.
• En una investigación educativa desarrollada en ese propio año con el propósito de estudiar las habilidades para la aplicación del enfoque epidemiológico, la identificación y solución de los problemas de salud de la población y la influencia de la formación de pregrado en el desempeño del médico de la familia ubicado en consultorios de la comunidad (Yabor E. El médico de familia y el enfoque epidemiológico de los problemas de salud en su comunidad. Tesis para optar por el grado de Especialista en Epidemiología).

Con estos argumentos, no generalizables pero sí útiles, unido al referente empírico bien válido que aportaban profesores y estudiantes en las visitas de control que se efectuaban por todas las facultades del país, se realizan las modificaciones para el trabajo docente-metodológico en las estancias y se reorientan los objetivos.

Así quedaba bien demostrado que para el nuevo profesional médico, el análisis de la situación de salud representa un instrumento valioso en su quehacer cotidiano, aunque surgieron algunas interrogantes como:

• ¿Por qué resultaba casi imprescindible iniciar ese aprendizaje desde la formación de pregrado?
• ¿En qué momento se insertan los conocimientos acerca del análisis de la situación de salud en ambos niveles?
• ¿Cómo se establece el vínculo entre la formación pre y posgraduada, para contribuir al desempeño del médico de la familia?
• Cuándo éste inicia su capacitación en ese sentido?

Algunas de estas interrogantes fueron tratadas con amplitud en la investigación original y no recibirán respuesta inmediata en este trabajo que está circunscrito al pregrado; no obstante, se hace un esbozo al respecto.

Si el reclamo social exigía la formación de un médico "diferente" al que egresaba, especialmente orientado a solucionar problemas comunitarios, era imprescindible dirigir la enseñanza de pregrado hacia un enfoque más "integrador" para la práctica médica.

Resultaba inconcebible mantener un curriculum cargado de biomedicina y alta tecnología, cuando el requerimiento social a partir de la insatisfacción de la comunidad con esa práctica médica -entre otros reclamos- exigía desarrollos diferentes. Por tanto, los elementos esenciales para la nueva formación posgraduada debían tratarse en la etapa precedente, o sea, en la carrera de medicina. Que esto se haya logrado o no, es otro asunto, pero los resultados fueron productivos dadas las limitaciones y obstáculos a que se enfrentaron los diseñadores y ejecutores del nuevo plan de estudio en pregrado.

Para el estudiante de pregrado se incluyó el diagnóstico de salud como instrumento evaluativo en el curso académico 1988-1989, al integrarse las estancias de Higiene y Epidemiología, con el establecimiento del diagnóstico de salud como herramienta metodológico-docente en la formación del residente de Medicina General Integral. Por tanto, la guía para el diagnóstico de salud que se diseñó fue utilizada con algunas modificaciones; se tiene en cuenta el tiempo de duración de la estancia por el estudiante de quinto año.

Al ejecutarse el plan de estudio y a partir de las experiencias en la estancia de Higiene y Epidemiología, se comprobó que el diagnóstico de salud, confeccionado por el estudiante de medicina, superaba al requerido por el programa de formación del residente de Medicina General Integral. No pocos residentes de Medicina General Integral, en diversas facultades de ciencias médicas, solicitaron al estudiante de medicina su diagnóstico de salud durante la estancia, para utilizarlo como instrumento de trabajo en el período.

METODOLOGÍA INVESTIGATIVA

La investigación original, de la cual es parte el presente trabajo, se inició con la propuesta de diseño metodológico de la opción pedagógica en 1988 y culminó en 1994 con la presentación del informe final. Contiene enfoques de investigación aplicada, de investigación documental y aspectos de investigación educativa o pedagógica, por tanto, es difícil ubicarla en cualquiera de las clasificaciones investigativas convencionales.

Universo

Aunque algunas técnicas y procedimientos se generalizaron a diferentes provincias y municipios de todo el país, el trabajo se desarrolló prioritariamente en el área docente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

Los territorios y unidades utilizados como áreas de investigación fueron:

- Institutos y facultades de ciencias médicas.
- Facultad de Salud Pública.
-Direcciones municipales de salud.
-Centros de higiene y epidemiología.
-Policlínicos (áreas de salud).
-Consultorios del médico de la familia.
-Centros laborales y educacionales.
-Comunidad abierta.

Técnicas y procedimientos

Según los propósitos de este trabajo, las técnicas y procedimientos fueron los utilizados en el nivel de pregrado, a partir de los requerimientos de los 3 ejes básicos de la investigación:

1.Fundamentación del modelo capacitante:

Revisión bibliográfica.

Entrevista estructurada (16 expertos en trabajo comunitario, trabajo docente y servicios de salud).

Entrevista abierta (5 asesores OPS/OMS y 2 historiadores de salud pública).

2. Diseño:

• Revisión bibliográfica (incluye 130 diagnósticos de salud de consultorios, áreas, centros de higiene y epidemiología, municipios, provincia y país).
• Encuesta de conocimientos para identificar necesidades de aprendizaje (155 médicos de la familia, 11 integrantes de grupos básicos de trabajo y 12 funcionarios del sector salud).
• Encuesta de opinión, 220 estudiantes de quinto año de Medicina (estancia de Higiene y Epidemiología) y 240 estudiantes de Primer año de Medicina (estancia sociedad y salud). La encuesta se aplicó en 2 cursos seguidos.
• Trabajo de terminación de residencia (Dr. Elías Yabor).
• Trabajo metodológico de la Comisión Nacional, Programa de Formación MGI (1988-1990).
• Trabajo metodológico de la Comisión Nacional, Plan de Estudio de Medi-cina.
• Talleres y seminarios metodológicos en facultades y municipios.

3. Resultados en la aplicación:

• Talleres y seminarios metodológicos (todas las facultades del país, incluye Isla de la Juventud).
• Encuesta de conocimientos para identificar las necesidades de aprendizaje en los profesores.
• Cursos de superación profesoral y profesional sobre Salud Comunitaria (integrantes de grupos básicos de trabajo, epidemiólogos, dirigentes administrativos y docentes).
• Ejercicios docentes teórico-prácticos en la enseñanza pre y posgraduada.

RESULTADOS

La prevalencia de resultados positivos no significa tendenciosidad del análisis, al contrario, hubiera sido estimulante mayor número de señalamientos críticos, con argumentación más sólida que los expresados en los debates en los diferentes territorios del país y donde participaron colectivos profesorales, especialistas de la salud, funcionarios administrativos y docentes y especialistas en medicina familiar, entre otros.

Por la no existencia de antecedentes -al menos como opciones pedagógicas-, sobre la ejercitación docente en el análisis de la situación de salud, el modelo capacitante parece haber llenado un vacío que lo transforma en un instrumento valioso en este nivel de enseñanza.

Aunque el nuevo plan de estudio del curso académico 1986-1987 sirvió de espacio adecuado para desarrollar la propuesta, sobre la base de su diseño de enfoque problémico, en otras ocasiones hubo posibilidades de desarrollar contenidos y modelos de este tipo, los cuales no se aprovecharon.

Con frecuencia en aquellos planes se culpaba al "poco espacio" de las disciplinas sociomédicas, hoy alcanza el 18 % de todo el curriculum, pero la docencia, al estar sustentada en un modelo médico-centrista absorbente, no dejó resquicio para introducir modelos como el que ahora se detalla.

Una parte considerable de los colectivos profesorales de Higiene y Epidemiología en todo el país debatió la propuesta en los diferentes talleres metodológicos, entrevistas y visitas de control realizadas por los integrantes de la subcomisión ad hoc, especialmente cuando se integraron las estancias de Higiene y Epidemiología en el año 1988 y los criterios desfavorables fueron mínimos o no fueron expresados.

Como se expuso en otra parte de este trabajo, durante el curso académico 1988-1989, el modelo capacitante inició su desarrollo en la estancia de Higiene y Epidemiología. La confección del diagnóstico de salud representaba su eje conductor y proporcionó un verdadero instrumento metodológico, cuya aplicación en los cursos académicos posteriores resultó orientadora para el rediseño de las estancias precedente (Teoría y Administración de Salud) y subsecuente (Medicina General Integral), así como para la propia estancia de Higiene y Epidemiología, e incluía mayor nivel de complejidad al interior del propio modelo.

A este resultado alentador de la propuesta, en el ámbito metodológico, se añade el mejoramiento en la calidad del diagnóstico de salud, que realiza el residente de Medicina General Integral a partir de los conocimientos y habilidades que aporta el estudiante cuando cursa la estancia. Todo ello contribuye a disminuir la rigidez de la barrera entre las formaciones pre y posgraduada, al menos en el ámbito de las ciencias de la salud.

Los resultados de la encuesta de opinión a los estudiantes también contribuyeron al perfeccionamiento integral, no sólo de la estancia, sino del modelo capacitante, pues esas opiniones fueron emitidas masivamente por uno de los protagonistas activos del proceso, de ahí su validez. Así, al iniciarse la nueva estancia integrada de Higiene y Epidemiología, las posibilidades de "ensayo y error" fueron mínimas.

Otro resultado interesante en la utilización de la opción pedagógica, propuesta en este nivel de enseñanza, fue su utilidad para la identificación de necesidades de aprendizaje (INA) sobre el análisis de la situación de salud en todos los colectivos profesorales, al proporcionar una orientación directa para la superación profesional y profesoral, tanto en forma individual como colectiva, a través de clases metodológicas departamentales y cursos de superación.

Un buen ejemplo al respecto lo constituye el curso para profesores de Higiene y Epidemiología, que a partir de la integración de las estancias se diseñó en la Facultad de Ciencias Médicas "Finlay-Albarrán". Se orientó reproducir posteriormente al resto de las facultades del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana y a todos los profesionales ubicados en los centros provinciales de higiene y epidemiología (CPHE) de todo el país.⁴

Esta multiplicación no resultó totalmente exitosa, pues no estuvo precedida de una correcta identificación de necesidades de aprendizaje en cada territorio y su posterior ajuste a la realidad territorial.

Otra muestra de la superación profesoral fue el curso salud comunitaria dirigido a los profesores de los grupos básicos de trabajo de la propia facultad "Finlay-Albarrán", que se reprodujo posteriormente a solicitud de los interesados durante 4 cursos académicos. Esto representó una nueva demostración de interdisciplina y una posibilidad más de aprendizaje en la aplicación del modelo formativo.

Esta superación profesoral, con utilización parcial de la opción pedagógica, no se ha circunscrito al ámbito nacional. Fue incluido en varios cursos de posgrado del Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud (IPN) en México y en un curso de capacitación en epidemiología, auspiciado por OPS/OMS en Guatemala y dirigido a profesionales que se adiestraban para desarrollar funciones como epidemiólogos estatales.⁵

Modificaciones a la Propuesta

Metodológica

En cuanto a las propuestas de modificación, están más referidas a la ubicación y actualización de contenidos, que a cambios en el diseño metodológico curricular.

Después de casi 8 años de aplicación existe alguna demora en la integración de las 3 estancias sociomédicas -al menos en la práctica-, ya que no se ejecutó como estaba diseñada la estancia de Medicina Familiar y ello impidió la verdadera secuencia docente propuesta.

Las estancias de Administración de Salud y de Higiene y Epidemiología han recibido ajustes en el Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, pero no sustanciales para considerarlos modificaciones del diseño original pro-puesto.

Prevalecen los "juicios críticos" más que las propuestas, cuando se analiza el plan de estudio y permanecen en el ámbito de las reuniones, talleres, cursos y actividades metodológicas de las facultades. Como se expresó antes, casi siempre se limitan a reordenamiento de contenidos, así como a inclusión y supresión de éstos.

CONCLUSIONES

1.En los últimos 8 años la formación y capacitación de estudiantes en pregrado y de especialistas en medicina familiar y epidemiología, propiciaron el desarrollo de la opción pedagógica presentada y especialmente posibilitaron la ejecución de una secuencia metodológica con matices novedosos en función de perfiles profesionales diversos, a partir de la comunidad como objeto de trabajo compartido. También facilitó a unos cientos de médicos generales básicos, médicos de la familia y varias decenas de epidemiólogos, la adquisición de conocimientos y habilidades para la utilización de un instrumento "clave" en la estrategia sanitaria actual: el análisis de la situación de salud.

2. El vínculo entre pregrado y posgrado se alcanza al menos teóricamente, pues el modelo capacitante tenía un fundamento científico-pedagógico que facilitaba su comprensión y la posibilidad de obtener buenos resultados. No resultó fácil establecer esa interrelación en los 2 niveles de formación, al menos en los primeros años, pues el primer programa de la residencia de Medicina General Integral no respondía totalmente a un diseño metodológico riguroso y esto impedía la relación sistémica entre los planes de estudio de pre y posgrado. El mejor diseño del mundo y el plan de estudio más novedoso y acabado pueden deteriorarse si el colectivo profesoral encargado de su ejecución no lo consiente, y se adiestra subsecuentemente para poder ejecutarlo. En ese sentido esta propuesta no constituye una excepción.

3. El desarrollo del modelo en la práctica fortalece el vínculo docencia-servicio mediante ejercicios docentes para entrenar a estudiantes y residentes, superar los colectivos profesorales, realizar investigaciones comunitarias y proyectos en servicios de salud. Esto demuestra que el análisis de la situación de salud a pesar de las transgresiones frecuentes del modelo formativo-capacitante, abandonó finalmente su escenario teórico y se transformó en un instrumento aplicativo útil.

4.La utilización del modelo para la enseñanza de pregrado inició una nueva etapa en la formación en ciencias de la salud de todas las generaciones de médicos, formados a partir de 1988, lo que contribuyó a la integración de los contenidos de esas disciplinas en el nivel de enseñanza correspondiente. Para los actuales colectivos docentes y los profesores principales de institutos y facultades de ciencias médicas, en todo el país, se ofrece la tarea de mejorar o perfeccionar esta opción pedagógica que en ningún momento pretendió ser exhaustiva. Intentó iniciar un camino novedoso en la formación de profesionales sanitarios, especialmente médicos, desde el ámbito de las ciencias de la salud, con el objetivo preciso de estimular la creatividad metodológica de los claustros y contribuir a mantener y mejorar los niveles de salud de la población.

ANEXO. Guía metodológica para el análisis de la situación de salud (programa de MEDICINA GENERAL INTEGRAL, 1989)

Habilidades	Conocimientos
Procesar y organizar la información recogida en la etapa correspondiente y confeccionar el diagnóstico de la situación de salud mediante la descripción, análisis y conclusiones de cada uno de los elementos que lo conforman:  -Datos generales de la comunidad  Ubicación geográfica.  Límites.  Centros laborales, escolares, de servicios, etcétera. -Datos demográficos  Pirámide poblacional.  Crecimiento poblacional.  Natalidad.  Fecundidad y fertilidad.  Grupos de edades.  Distribución por sexos.  Escolaridad.  Ocupación.  Estructura familiar.  -Datos de morbilidad  Porcentaje de la población dispensarizada y clasificación: supuestamente sano, con riesgo, enfermos, con secuela y no evaluados.  Factores de riesgo en afecciones y enfermedades.  Materno-perinatal.  Materno-infantil.  Enfermedades cardiovasculares, neoplásicas, accidentes y lesiones autoinfligidas y otras.  Enfermedades bucodentarias.  Prevalencia e incidencia por enfermedades transmisibles.  Enfermedades no transmisibles y otros daños.  Enfermedades bucodentarias.  Acciones de control en estas enfermedades y daños.  -Datos de mortalidad  Número de fallecidos en el período.  Número de fallecidos por grupo de edades y por causa.  Principales causas de muerte.  -Información sobre la familia  Integración social por familia.  Integrantes del núcleo que trabajan o estudian.  Funcionamiento familiar.  Con alteración de la dinámica.  Sin alteración de la dinámica.  Situación de salud de las familias.  Familias que presentan problemas de salud con predominio: biológico, psicológico, social y ambiental.  Familias sin problemas de salud aparentes.  Familias no evaluadas.  Actitud de la familia hacia la salud  Familias que toman acciones de promoción y prevención.  Familias que como mínimo un miembro desempeña una función principal en acciones de salud.  Familias en que no existe ocupación por la salud de manera general.  Familias no evaluadas.  Convivencia social.  Relación armónica con los vecinos.  Conflictos con los vecinos por patrones de conducta incorrecta.  Aislamiento social.  Participación en organizaciones.  Participa regularmente en tareas de organizaciones de masas u otras agrupaciones de la comunidad.  Participa algunas veces en estas tareas.  No participa en estas tareas.  -Características de la salud ambiental  Existencia de factores de riesgo ambientales.  Condiciones higiénicas de la vivienda y sus alrededores.  Índice de hacinamiento.  Característica del suministro de agua.  Disposición de residuales líquidos y sólidos.  Índice de vectores.  Convivencia con animales domésticos.  -Información socioeconómica  Percápita familiar.  Relación entre gastos imprescindibles y el percápita.  -Datos sobre la atención médica  Remisión a interconsultas y otras especialidades.  Pacientes atendidos en servicios de urgencias y motivos de la atención.  En policlínico.  En hospital.  En clínica estomatológica.  Pacientes ingresados en hospital  Consultaron al médico de la familia y éste los acompañó.  Fueron directamente al hospital y quedaron ingresados.  Pacientes ingresados en el hogar.  Todo el tiempo, con buena evolución.  Necesitó ingreso en el hospital durante su evolución.  Con egreso del hospital.  -Criterios sobre la participación de la comunidad  Actividades realizadas con la comunidad y por ella mediante: Organizaciones de masas.  Delegados a los OLPP.  Círculos de abuelos, adolescentes, embaraza, etcétera, que estén en actividad. -Actividades de educación para la salud realizadas con su comunidad.  Satisfacción de la comunidad. Valoración del funcionamiento del equipo de salud con su comunidad. Opinión de los representantes de la comunidad. Estado de opinión de la población a través de encuestas y otros medios. -Acciones de promoción y prevención dirigidas a lograr cambios en el comportamiento en relación con:  Hábito de fumar. Hábitos bucales deformantes. Incorporación a la práctica del ejercicio físico sistemático. Factores de riesgo para enfermedades y afecciones más prevalentes. Conocimientos sobre educación sexual de su población. Lactancia materna. Nivel inmunitario. Incorporación a la psicoprofilaxis en las embarazadas. Captación precoz de embarazadas. Captación precoz del recién nacido. Índice de bajo peso al nacer. Estado nutricional de la población. Realización de pruebas citológicas. Detección precoz del cáncer bucal.	Diagnóstico de la situación de salud.  Concepto. Metodología.  Concepto de salud individual, familiar y social.  Estadística descriptiva: fundamentos, técnicas de procesamiento de datos, confección de gráficos y cuadros.  Fuentes de datos: informes estadísticos, área, informes de CMHE y UMHE, historias de la salud familiar, historias clínicas individuales, historias epidemiológicas, encuestas, entrevistas con representantes de la comunidad y otros.  Variables demográficas. Cálculo e interpretación. Variables de uso frecuentes; morbilidad, fecundidad, fertilidad, crecimiento poblacional (vegetativo y global), morbilidad específica (prevalencia, morbilidad oculta, incidencia), mortalidad y su clasificación.  Factores de riesgo. Formas de detección.  Interconsulta: concepto y procedimientos.  Ingreso en el hogar. Concepto. Su importancia en la medicina general integral. Requisitos. Formas de organización y actividades.  Diferentes cálculos: de abuelos, adolescentes, embarazadas y otros. Cálculo e interpretación del índice de bajo peso al nacer.  Morbilidad bucal, informe estadístico de estomatología. Encuestas sobre satisfacción de la población.
Realizar un análisis comparativo sobre la situación de salud actual y la anterior, a partir de las modificaciones producidas y la opinión de la población sobre los servicios recibidos.	Lo deductivo y lo inductivo en el análisis e información.  Valor de la opinión de la población y grado de satisfacción por los servicios recibidos como indicador de la calidad de la atención médica.  Procedimiento estadístico y demográfico, epidemiológico y psicológico.  El proceso de toma de decisión y otros métodos de dirección.
Presentar el diagnóstico de salud para su análisis al grupo básico de trabajo e incluir las propuestas que se consideren necesarias (de ser posible invitar a los representantes de la comunidad: delegado, FMC, CDR, etcétera, a esta actividad).	Características de la exposición oral ante un grupo de personas.
Realizar reunión con la comunidad para analizar el diagnóstico de salid, que con su participación y aprobación permitirá la confección del plan de acción de la próxima etapa.	Confección de un plan de trabajo.
Lograr que el cumplimiento del plan de acción sea el resultado del trabajo en conjunto del equipo de salud y la comunidad.	Técnicas de evaluación y control.
Establecer las prioridades basado en los problemas detectados y elaborar el proyecto del plan de acción:  Comunidad. Familia. Individuo.	Técnicas para establecer las prioridades de salud.
A partir del segundo diagnóstico de la situación de salud, determinar el modo de vida de la comunidad e interrelacionarlo con los resultados del diagnóstico.	Módulo 13.

SUMMARY

The pedagogical option for the analysis of the health situation which constitutes the methodologic sustrate for sociomedical sciences, are reported. The original design of the program was to disseminate the contents of health sciences in the curriculum from a problem-solving approach. The consistence of the training towards an hegemonic medical and clinical thought, the firmness of this thought in the staff and the obstacles of other kind non related directly to the teaching process have limited the performance of this design. A document which is part of an investigation conducted during 7 years and which is referred to the training model for the analysis of the health situation that has been used in pre- -and post graduate levels is presented.

Subject headings: EDUCATION, MEDICAL, UNDERGRADUATE/trends; DIAGNOSIS OF HEALTH SITUATION; STUDENTS, MEDICAL; MODELS EDUCATIONAL.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recibido: 6 de febrero de 1997. Aprobado: 30 de mayo de 1997.

Dra. Silvia Martínez Calvo. Facultad de Salud Pública. Calle 146, entre 25 y 31, Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.