Escuela Nacional de Salud Pública

Las ciencias sociales en la formación de posgrado en Salud Pública

MCs. Guillermo Díaz Llanes1 Dr. C Marcelino Pérez Cárdenas2

Resumen

La incorporación de las Ciencias Sociales al proceso de formación de recursos humanos en salud, se ha visto favorecida por la aparición de nuevas demandas sociales hacia las profesiones de la salud que han exigido el redimensionamiento del campo de actividad y del sistema de conocimientos, habilidades y valores profesionales, como condición del desempeño exitoso bajo nuevas condiciones. No obstante los avances registrados, la inserción de las Ciencias Sociales en la formación de recursos humanos en salud enfrenta aún serios obstáculos. El presente estudio está dirigido a determinar cuál es el estado actual del proceso de incorporación de las Ciencias Sociales en la formación de posgrado en Salud Pública al nivel internacional y en Cuba. Se describe el estado de este proceso, a partir de la identificación de las estructuras académicas, los programas docentes y las principales áreas de conocimiento en que ellas se encuentran representadas. Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo de estudio estuvo conformado por 60 instituciones que desarrollaron programas docentes de posgrado en Salud Pública en el año 2000. Se realizó un análisis de contenido a partir de la revisión de páginas Web y programas impresos, para obtener información acerca de las estructuras académicas, los programas docentes y las áreas de conocimiento en que participan las Ciencias Sociales. Los resultados propiciaron la comparación del estado actual de inserción de estas ciencias en Cuba con el del resto del mundo, lo que brinda la posibilidad de perfeccionar los programas vigentes y perspectivos.

DeCS: CIENCIAS SOCIALES,educación; EDUCACION DE POSGRADO EN MEDICINA; RECURSOS HUMANOS EN SALUD; PROGRAMAS DE ESTUDIO; SALUD PUBLICA/educación.

La incorporación de las Ciencias Sociales al proceso de formación de recursos humanos en salud se ha visto favorecida, en particular a partir de la segunda mitad del siglo XX, por la aparición de nuevas demandas sociales hacia las profesiones de la salud que han exigido el redimensionamiento del campo de actividad y del sistema de conocimientos, habilidades y valores (competencias) profesionales, como condición del desempeño exitoso bajo nuevas condiciones.

Los enfoques sociales contemporáneos sobre la salud, tuvieron como antecedente el desarrollo de la Medicina Social, un campo de conocimiento científico que se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el proceso salud-enfermedad y con los servicios de salud y cuyo tema central de estudio son las determinantes sociales de la enfermedad y de los servicios de salud,1, 2 que a su vez contó con antecedentes más remotos en las ideas de Paracelso y Aerícula, fallecidos en 1541 y 1555 respectivamente.3, 4

No es hasta finales de la primera mitad del siglo XIX que la medicina social se conceptualiza como ciencia, coincidiendo con la tercera gran oleada de revoluciones burguesas. 5 En sucesivas aproximaciones, figuras de la talla de Rudolph Virchow, Salomón Newman, Jules Guerin, Williams Farr y Francisco Puccininotti, fueron gestando el eje del discurso de la Medicina Social: la relación entre la enfermedad y la sociedad y la responsabilidad del estado en la solución de los problemas de salud de la población.6

No obstante el desarrollo posterior del nuevo paradigma socio-médico, éste se ve limitado por las nuevas concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad, expresión de las ideas positivistas de la época, que hasta hoy día perduran.

En la segunda mitad del siglo XIX, con el triunfo del primer estado socialista en Rusia, estas ideas encuentran terreno fértil para su desarrollo y consecución. El nuevo estado proclamó como de su total responsabilidad, la salud de la población, y la medicina adquirió un carácter estatal y gratuito, que va a establecer como centro de su estrategia sanitaria, la prevención. Hombres como N. A. Semashko (1870-1949) o Joluvien (1876-1929) entre otros, ligados al del fundador de la URSS, se encontraron estrechamente vinculados a las ideas sociales en el quehacer teórico y práctico de la Salud Pública.6

Sin embargo, la socialización creciente de la salud, generaría la vinculación no sólo de la medicina social al propio espectro de la teoría y la práctica sanitarias, sino que junto a ésta, se vincularía el resto de las Ciencias Sociales, proceso que encontraría serios obstáculos para su desarrollo.Quizás, el mayor de todos lo constituyó la reforma curricular Flexneriana, iniciada a principios del siglo XX con una orientación marcadamente clínica, que dejaría sólo un pequeño espacio para la incorporación del saber social.

No sería hasta la década del 60, en que se comenzarían a implementar reformas curriculares basadas en el modelo multicausal (materias integradas por sistemas o niveles de atención), que aparecería la necesidad de incorporación de un grupo de disciplinas sociales (Sociología, Antropología, Psicología Social) agrupadas bajo el controvertido término de Ciencias de la Conducta. Bajo el esquema de "inserción" (adición-sustracción) se producirían altas, bajas y modificaciones en la composición del referido grupo sin que se alterase por ello la esencia del proceso: sumatoria fragmentaria del conocimiento social, determinada por el criterio positivista, pragmático y biologista de preferenciar el conocimiento social empirista.7

La corriente latinoamericana de Medicina Social, que comenzaría a estructurarse a partir de la década del 50 y el 60, generaría propuestas de reforma curricular de carácter marcadamente antibiologista que lograrían implementarse fundamentalmente en el nivel de posgrado; un área mucho más abierta que la de pregrado a la incorporación de nuevos enfoques y resultados de investigación. Sus proyecciones encontrarían un espacio y se vertebrarían con los esfuerzos de los organismos internacionales de salud dirigidos a promover la enseñanza de aspectos preventivos, con un enfoque social de la salud.

De tal modo, se irían abriendo paso enfoques más integrales, orientados hacia la constitución de objetos de estudio y práctica profesional que se correspondan cada vez más con las interacciones reales que tienen lugar en el proceso salud-enfermedad. Se sentarían así las bases para el tránsito del esquema de simple inserción de las Ciencias Sociales en el proceso de formación de recursos humanos en salud, al proyecto de plena integración a éste por los cauces de la interdisciplinaridad.

A pesar de los avances registrados (concentrados fundamentalmente en el nivel de posgrado), la presencia de las Ciencias Sociales en la formación de recursos humanos en salud continuaría siendo limitada y de débil impacto.

Cuba se sumaría a los esfuerzos regionales señalados y realizaría reconocidos aportes a la formación profesional de nuevo tipo en salud: el modelo del médico general básico e innovaciones educativas en el campo de la Higiene y la Epidemiología, entre otros.

El conocimiento social participaría en el proceso formativo, por un lado, mediante su utilización por parte de distintas disciplinas médicas, en especial sociomédicas, tanto al nivel de pregrado como de posgrado, en función de sus necesidades explicativas ,y por otro, mediante la presencia en el currículo de pregrado, de disciplinas sociales como Psicología Médica I y II (antes El Hombre y su Medio) y Filosofía y Salud, que integra elementos de varias Ciencias Sociales como Sociología, Historia, Antropología Social, Ética, Ciencias Jurídicas y Filosofía, aplicados todos al campo de la salud.

En el nivel de posgrado, integrando contenidos similares a los de la disciplina Filosofía y Salud, se desarrollarían cursos de Problemas Filosóficos y Sociales de la Ciencia y la Tecnología Médica, se crearía la especialización en Psicología de la Salud y la Maestría de igual nombre. Además, se impartirían variados cursos sobre temáticas sociales vinculadas a la salud en diversas instituciones, incluidos cursos de Bioética hasta el nivel de Diplomado y Maestría, y se incrementaría la investigación científica sobre problemas sociales de salud.

Los proyectos formativos e investigativos de carácter interdisciplinario (con participación de las Ciencias Sociales) irían incrementándose lentamente, lo que propiciaría una discreta elevación de la presencia de científicos sociales en las instituciones de salud. No obstante, los resultados alcanzados hasta el presente por estos proyectos distan mucho de satisfacer la demanda social que les da origen e impulsa su desarrollo.

La reformulación de las funciones esenciales de la Salud Pública incrementaría las oportunidades para la consolidación de esta tendencia, orientada al fortalecimiento del paradigma médico-social en la formación académica de posgrado en Salud Pública.

Es en el contexto analizado, que se ha propuesto realizar el presente estudio dirigido a determinar cuál es el estado actual del proceso de incorporación de las Ciencias Sociales en la formación de posgrado en Salud Pública al nivel internacional y en Cuba, mediante la descripción del estado actual de inserción de las Ciencias Sociales en la formación de postgrado en Salud Pública, a partir de la identificación de las estructuras académicas, los programas docentes y las principales áreas de conocimiento en que ellas se encuentran representadas

Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal. El universo de estudio estuvo conformado por 60 instituciones que desarrollaron programas docentes de posgrado en Salud Pública en el año 2000.

Se realizó un análisis de contenido, a partir de la revisión de las páginas Web y programas impresos, para obtener información acerca de las estructuras académicas, los programas docentes y las áreas de conocimiento en que participan las Ciencias Sociales.

Resultados

Estructuras de las escuelas estudiadas por área geográfica

En América del Norte se observó un predominio de los departamentos en la estructura académica de sus instituciones. (25%) La modalidad de división sólo se apreció en el 10% de los casos. Se evidenció una pequeña diferencia en favor de la organización de los departamentos en función de objetos de estudio, por ejemplo, en Salud Materno-Infantil; mientras que los departamentos compuestos totalmente por profesores pertenecientes a las disciplinas de las Ciencias Sociales, organizados en estructuras con propia identidad, por ejemplo: Salud y Conducta Social (Harvard) o Ciencias Sociomédicas (Columbia), alcanzó un porcentaje ligeramente inferior.

Tabla 1. Instituciones estudiadas según área geográfica y estructura académica

	Estructuras académicas
Área	Departamento		Cátedra		División		Centro		No Existe		Sin información
Geográfica	No	%	No	%	No	%	No	%	No	%	No	%
A. del Norte N=20	5	25			2	10	4		7	35	6	30
A LatinaN= 18									1	6	17	94
Europa N= 10	1 10								3	30	6	60
Asia N= 2									1	50	1	50
Oceanía N= 1									1	100
Total N= 51	6	12			2	4	4		13	25	35	69

Se constató además la existencia de centros dedicados a las Ciencias Sociales en salud, adjuntos a las escuelas como el "Centro para el estudio de la Salud, la Cultura y la Sociedad" (Emory), mientras que en otros casos, las disciplinas sociales forman parte de centros organizados por objetos de estudio como en el "Centro Hopkins para la demografía de la vejez" (Johns Hopkins), o por otras áreas de la Salud Pública como el "Centro para la Epidemiología y las políticas de salud". No se encontró relación directa entre las formas de organización de los centros y los departamentos o divisiones, como tampoco podría establecerse un orden jerárquico en cuanto a la importancia concedida a las Ciencias Sociales en salud, en función de estos elementos de naturaleza organizativa, debido a que en ambas modalidades se aprecia una importante presencia de las Ciencias Sociales.

En Europa se observó una situación similar en cuanto al predominio de departamentos concebidos multidisciplinarmente, en función de objetos de estudio, pero diferente en cuanto a la existencia de centros, que no aparecen. Esto podría deberse a problemas de información de las páginas WEB. El 90% de las instituciones revisadas en esta zona geográfica no ofrecieron tales datos. Las instituciones revisadas en Asia, América Latina y Oceanía brindaron poca información al respecto.

Cuba presenta una organización estructural proporcionalmente comparable a la de América del Norte, debido a que se aprecian en mayoría, los departamentos multidisciplinarios (89%) con base en objetos de estudio o como parte de otras áreas y en el caso de la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP),esta posee centros adjuntos con participación de las Ciencias Sociales como el "Centro Nacional de Educación para la Salud."

Programas académicos de posgrado de disciplinas de Ciencias Sociales en salud por área geográfica

En el área de América Latina y Cuba, los datos que se muestran fueron extraídos de las universidades, a causa de que la gran mayoría de los programas de Ciencias Sociales en salud se encuentran fuera de las escuelas de Salud Pública, a diferencia del resto de las zonas, que sí enmarcan sus programas dentro de estas instituciones.

En América del Norte se aprecia el predominio de las maestrías (10 programas) con relación a los doctorados. Se ofrecen títulos de Master en Salud Pública y Doctorado en Filosofía y en Salud Pública. Las maestrías desarrollan competencias en cuanto a la utilización del contenido de las ciencias de la conducta y sus métodos de investigación en el análisis y solución de los problemas de salud. Los doctorados desarrollan competencias en la aplicación de los principios de las Ciencias Sociales y de la conducta para conducir investigaciones independientes relacionadas con los factores que afectan la salud y los comportamientos en salud y el diseño de programas de intervención. Estos programas son ofertados por departamentos o divisiones de Ciencias Sociales. El 30% de las instituciones examinadas no poseen programas y coinciden con las que no presentan departamentos con identidad de estas ciencias. La modalidad de especialización no fue encontrada en las instituciones estudiadas.

La totalidad de las instituciones que en América del Norte no tienen programas de formación académica de posgrado en Ciencias Sociales, contribuyen a la formación en Salud Pública mediante alguna de sus áreas, por ejemplo: Políticas de Salud y Administración, con cursos opcionales o de requisito indispensable.

Tabla 2. Instituciones estudiadas según área geográfica y programas

	Programa
	Maestría		Doctorado		Especialidad		Sin Información
Area Geográfica	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
América del Norte N=20	5	25					15	75
América Latina N=18	8	44	1	6			10	56
Europa N=10	7	70					3	30
Asia N=2							2	100
Oceanía N=1							1	100
Total N=51	20	39	1	2			31	60
Cuba N=14	16				1

Entre los cursos de obligatorio cumplimiento se encuentran:

• Influencias sociales y conductuales en la Salud
  
• Ciencias de la Conducta
  
• Comportamiento organizacional y diseño
  
• Fundamentos de los comportamientos en Salud
  
• Factores psicosociales en los comportamientos relacionados con la salud
  
• Conducta social y salud
  
• Ciencias del comportamiento en Salud Pública
  
• Ciencias Sociales y del comportamiento en Salud Pública
  
• Epidemiología del comportamiento
  
• Epidemiología Social
  
• Historia y Bioética en los estudios de salud

Otros cursos de obligatorio cumplimiento en el campo de las Ciencias Sociales se encuentran bajo rubros más generales, como el de "Salud de la Población"

Una situación similar puede observarse en Europa, donde existe un amplio predominio de programas de maestría (70 %) Sólo en el 30 % de las instituciones estudiadas en esa región no existen programas específicos de Ciencias Sociales, como tampoco aparecen en las que fueron examinadas en Asia y Oceanía.

En América Latina, el 78 % de instituciones con programas es superior al de América del Norte y existe también predominio de las maestrías (12) sobre los doctorados (2) y las especialidades, que al igual que en las restantes áreas geográficas, no aparecen. De los programas de maestría, 10 pertenecen a áreas de aplicación de la Psicología, (clínica, 2 y de la salud, 8) mientras que 1 corresponde a Medicina Social y 1 a las Ciencias de la Salud Pública con un área de concentración en Orientación Sociomédica.

El 11 % de las instituciones estudiadas en América Latina posee en el tronco común, cursos de Ciencias Sociales, que comprenden:

• Dinámicas de grupo
  
• Técnicas de comunicación
  
• Salud y Sociedad

El resto de las universidades estudiadas no ofrecen cursos como requisitos indispensables.

En Cuba, fueron estudiados los programas de maestrías en Psicología de la Salud, Sexualidad, Intervención Comunitaria, Psiquiatría Social y la especialidad de Psicología de la Salud, entre los intrasectoriales; mientras que se examinaron los programas extrasectoriales de Psicología Clínica, Psicología Social, Psicología Educativa y Psicología Comunitaria. En estos últimos, con excepción del programa de Psicología Clínica, los temas de salud aparecen con muy poca frecuencia.

En la ENSAP existen cursos de Ciencias Sociales en los módulos pertenecientes al tronco común de 5 maestrías:

• Investigación cualitativa
  
• Epistemología de la ciencia
  
• Determinantes sociales de la salud
  
• Filosofía y Salud
  
• Ética y Bioética

El análisis de contenido de los programas de formación académica en Salud Pública arrojó 5 grandes áreas de impacto de las Ciencias Sociales en América del Norte, Europa, América Latina, Oceanía y Cuba. Las instituciones asiáticas estudiadas no brindaron información al respecto.

Las áreas de impacto fueron: aspectos teórico-conceptuales de la Salud Pública, metodologías para la investigación en salud, salud de grupos, promoción de salud y salud mental.

En cuanto a los aspectos teóricos y conceptuales de las Ciencias Sociales relevantes en la Salud Pública, las instituciones estudiadas de América del Norte le conceden la mayor importancia a:

• Las principales variables sociales y culturales que afectan la salud de la población, entre las que destacan: clase social, pobreza, raza, género, familia, comunidad, inequidad y trabajo.
  
• La influencia de las intervenciones sociales específicas en la salud.
  
• Las consecuencias en la salud de las políticas económicas y sociales que ejercen su influencia a través del trabajo, la familia y los servicios.
  
• Los fundamentos de la comunicación en salud, que incluye la relación médico-paciente, comunicación intragrupo y al nivel social (medios masivos de difusión).
  
• Los mecanismos y procesos que median entre los factores sociales y sus efectos en el proceso salud-enfermedad. Se examinan teorías sociológicas y psicológicas que los sustentan. Aquí aparecen las teorías acerca de los procesos grupales, del liderazgo y los modelos de comportamiento.
  
• Los fundamentos de la ética en el campo de la salud, en la docencia, la investigación y la asistencia.

Otra gran área de impacto de las Ciencias Sociales en los programas académicos de formación posgraduada en Salud Pública corresponde a los problemas metodológicos.

El mayor impacto se concentra en América del Norte, donde se aprecia la tendencia al abordaje combinado de los problemas metodológicos con los teóricos.

En general, los cursos norteamericanos introducen metodologías para explorar los conceptos y teorías de las Ciencias Sociales relevantes en la comprensión de las influencias sociocomportamentales en los estatus de salud, y como regla, enfocan a partir de un objeto de estudio (por ejemplo la salud materno-infantil), las alternativas metodológicas, tanto cuantitativas como cualitativas para su estudio, hecho que revela el paulatino debilitamiento del enfoque positivista ortodoxo y su afán excluyente, para adoptar posiciones de complementariedad, más en línea con las actuales concepciones del quehacer científico.

El impacto de las Ciencias Sociales en lo metodológico es ligeramente inferior en las instituciones estudiadas de Europa y muy inferior en la ENSAP, comparado con América del Norte. En esta última región, la investigación cualitativa, tiene una mayor presencia. Es diferente también la concepción estratégica docente debido a que se encuentran separados en métodos cuantitativos y métodos cualitativos, mientras que en aquella se parte de problemas de investigación (accidentes) o de alguna área de la Salud Pública (investigación en servicios) para ofrecer las alternativas metodológicas.

Otra importante área de impacto resultó ser la salud de grupos en la que se apreciaron cursos que versan sobre los factores sociopsicológicos inherentes a las conductas protectoras de enfermedades, los mecanismos socioculturales e individuales (cognitivos y emocionales) implicados en la aparición y el curso de las enfermedades, los determinantes psicosociales de la adherencia a los regímenes terapéuticos y los mecanismos psicológicos y sociales asociados a la rehabilitación en determinados grupos poblacionales como son: la mujer,8,9 la adolescencia, la niñez, las minorías étnicas, los ancianos10, las comunidades rurales, los trabajadores y las familias.

En América del Norte y Cuba aparecen cursos específicos de los grupos mencionados. Por ejemplo: Salud de la mujer, en donde se aborda el problema desde diversas aristas. Mientras, en el resto de las áreas geográficas, los cursos se diseñan generalmente a partir de asignaturas que coinciden con disciplinas sociales como la Sociología, Antropología y otras.

La Educación para la Salud constituyó una de las grandes áreas de impacto de las Ciencias Sociales en la formación académica de posgrado en Salud Pública en todas las áreas geográficas.

Otra importante área de impacto de las Ciencias Sociales en la formación académica de posgrado en Salud Pública fue la Salud Mental.

Conclusiones

En las instituciones estudiadas el grado de inserción de las Ciencias Sociales en la formación académica de postgrado en Salud Pública no está relacionado con la estrategia estructural de sus escuelas. Existe predominio de departamentos organizados en función de objetos de estudio y la figura académica predominante en la formación posgraduada de Ciencias Sociales en la Salud Pública fue la Maestría

Existió relación entre la estructura organizativa de las instituciones estudiadas y los programas de Ciencias Sociales. Se apreció un impacto similar de los problemas teóricoconceptuales de las Ciencias Sociales relevantes en la Salud Pública, en la formación académica de posgrado de las áreas geográficas estudiadas.

El aporte metodológico de las Ciencias Sociales a la Salud Pública es mayor en América del Norte y Europa que en el resto de las áreas geográficas, a expensas de la investigación cualitativa. Se constataron 2 estrategias docentes en cuanto al abordaje de los cursos referidos a la salud de grupos, una que toma como ejes a los grupos poblacionales y otra, a las condiciones de salud y las disciplinas.

América del Norte, Europa, Oceanía y Cuba exhiben en los cursos una tendencia al enfoque interdisciplinario, mientras que América Latina se halla en el nivel de la multidisciplina. Los cursos abordan los problemas de salud más acuciantes y los grupos más vulnerables de las áreas estudiadas.

La Educación para la Salud atraviesa todas las grandes áreas de impacto de las Ciencias Sociales en la formación académica posgraduada en Salud Pública.

Summary

The incorporation of Social Sciences to the training process of health human resources has been favored by the appearance of new social demands from the health professions that require the redimensioning of the field of activity and of the system of knowledge, abilities and professional values as a condition for the successful performance in the new situation. In spite of the advances attained, the insertion of Social Sciences in the training of human resources faces still serious difficulties. This study is directed to determine the current state of the process of incorporation of Social Sciences to the Public Health postgraduate education at the international level and in Cuba. The state of this process is described starting from the identification of academic structures, syllabuses, and the main areas of knowledge where they are represented. To this end, a cross-sectional descriptive study was conducted. 60 institutions that developed postgraduate syllabuses in Public Health in 2000 were included. An analysis of the content was made by reviewing Web pages and printed programs to obtain information about the academic structures, the syllabuses and the areas of knowledge in which Social Sciences take part. The results made easy the comparison of the present state of the insertion of these sciences in Cuba with the rest of the world, allowing the improvement of the standing and future syllabuses.

Subject headings: SOCIAL SCIENCES/education; EDUCATION MEDICAL, GRADUATE; HEALTH MANDOWER; PROGRAMS OF STUDY; PUBLIC HEALTH/education.

Referencias bibliográficas

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2. Rojas Ochoa F. La Medicina Social y la Medicina Individual: ¿Complementariedad o divergencia? Bol Ateneo "Juan César García" 1996;4 (1-2) .
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6. Lorenzano, C. La estructura teórica de la medicina y las ciencias sociales, lo biológico y lo social., Washington DC: OPS/OMS; 1994.
7. Yépez R, Barreto D.: La interdisciplinariedad, lo biológico y social en la formación de médicos, lo biológico y lo social. Washington, DC: OPS/OMS; 1994.
8. Mandato de cambio: la mujer, la salud y el desarrollo en las Américas. Washington DC: OPS; 1990: 192-8. (Publicación Científica 541).
9. Aldereguía M, Núñez J. Aproximaciones al marco conceptual de la sanología, salud, mujer y desarrollo: marco conceptual. Centro de Estudios de Ciencias Naturales, Universidad de La Habana; 1992.
10. Poltiel FL. Salud ocupacional en la mujer de edad mediana y avanzada en A. Latina y el Caribe. Washington DC :OPS/OMS; 1990.

Recibido: 20 de marzo de 2003. Aprobado: 31 de marzo de 2003
MCs. Guillermo Díaz Llanes.Escuela Nacional de Salud Pública. Calle I esq. Línea No. 202.El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.CP 10400.

1 Master en Psicología de la Salud. Profesor Auxiliar. ENSAP.
2 Doctor en Ciencias Filosóficas. Profesor Titular. ENSAP.