Dirección Provincial de Salud Pública
Centro Provincial de Medicina Legal. Ciudad de La Habana

La enseñanza y el diagnóstico de la muerte

Dr. Héctor Barreiro Ramos,1 Dra. Adriana Barreiro Peñaranda,2 Frank A. Cabrera Cabrera3 y Amarilis López Delgado3

"Vivir es vivir bajo la protección de los espíritus que dirigen la vida, que le dan sentido y significación, pues la pérdida de relación con sus muertos, conduce al individuo a hundirse en la locura. El culto a los muertos hace posible una vida normal"

Laennec Hurbon1

Resumen

La misión principal del médico es la asistencia a los enfermos; no obstante, diagnosticar la muerte correctamente puede permitir la continuación de la asistencia a aquellos que están en las denominadas muerte aparente y muerte clínica. Existen evidencias de que la enseñanza del diagnóstico de la muerte, no goza de igual atención en el currículo de la carrera de Medicina, en cuanto a forma, contenido y desarrollo de habilidades. Por ello se decidió profundizar en estos aspectos, para precisar si está concebido su estudio en los programas de enseñanza de la carrera de Medicina y si los alumnos adquieren correctamente los métodos y habilidades para el diagnóstico de la muerte. Se revisaron los programas de estudio de la carrera de Medicina desde el 1ro. hasta el 6to. año y se realizó una encuesta anónima a 225 alumnos de 5to. año de las facultades "Finlay-Albarrán" y "Enrique Cabrera" en los cursos 2001, 2002 y 2003, antes de la clase de Tanatología que se imparte en la asignatura Medicina Legal en ese año. Se halló que en ningún año ni asignatura está concebida la enseñanza del diagnóstico de la muerte y se identificaron en los alumnos deficiencias para establecer este diagnóstico y los signos de la muerte.

DeCS: MUERTE; MUERTE CEREBRAL/diagnóstico; ESTUDIANTES DE MEDICINA; MEDICINA LEGAL/educación; CURRICULUM; EDUCACION DE PREGRADO EN MEDICINA.

El proceso de muerte está definido por una sucesión de fases de desintegración progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las vidas celulares e hísticas que configuran, todas unidas, el cuerpo humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana.

La primera definición clásica de los signos del fallecimiento en el ser humano se debe a Hipócrates (500 a.n.e.) En De Morbis (segundo libro, sección 5) se describen las modificaciones de la cara en el inmediato período postmorten; "esta es la descripción de donde ha surgido la expresión facie Hipocrática".2

El determinar la muerte ha supuesto desde el principio de la vida social organizada, un acto de gran trascendencia. Al margen de consideraciones culturales y religiosas, el hecho de designar a un individuo como cadáver representa su traslado para la inhumación o para otros ritos similares, en dependencia del contexto cultural. Ello ha planteado una serie de miedos y fantasías con respecto al posible error en el diagnóstico de la muerte. Estos temores alcanzaron su punto álgido con las grandes epidemias de los siglos pasados que exigían enterramientos masivos y en las que el diagnóstico de la muerte planteaba un margen de error importante, por no poder esperarse en muchos casos, la presencia de signos procedentes de los fenómenos cadavéricos claramente establecidos.

Gran parte del estudio de la muerte se basó en la presión social que reclamaban respuestas fiables y válidas al problema del diagnóstico de la muerte. Los primeros trabajos sobre inhumaciones prematuras son de Bruchier (1742) que recogen 189 casos de supuestos enterramientos con vida.

Debe reconocerse el medio social receptivo del problema que se creó, por ejemplo, en Alemania e Italia hacia 1873 existieron las cámaras mortuorias de espera, habitaciones donde el posible muerto permanecía con un cordón atado a su mano y conectado a una campanilla, hasta que los signos de la putrefacción demostraban incontrovertiblemente la realidad de la muerte.

Hasta finales del siglo XVIII y principios del XIX la figura del médico estaba separada de la muerte, el médico acompañaba al paciente mientras "había algo que hacer", cuando excedía sus posibilidades de accionar, el enfermo quedaba al cuidado de su familia; por tanto, esta fue una época que se caracterizó por el miedo a la muerte aparente y no se confiaba en los galenos para determinar el salto de la barrera entre la vida y la muerte.

Con el proceso de "medicalización" iniciado en el propio siglo XVIII se inició una fuerte intervención médica que convirtió al personal de salud en gran consejero y en el gran experto en observar corregir y mejorar el cuerpo social; predominando la función de higienista sobre sus prestigios como terapeuta.3

No es hasta el siglo XIX que se comienza a confiar en el diagnóstico médico, con la repercusión del surgimiento de la medicina moderna (medicalización de la vida) y la creación del estetoscopio en 1818, que llevan a la certeza y a la confianza en el diagnóstico de la muerte. Así es como disminuye el miedo a la muerte aparente y aparece la figura del médico como fiscalizador, es el que comprueba y diagnostica la muerte del sujeto. La muerte deja de ser patrimonio de la religión, de la filosofía y pasa a ser una cuestión de la ciencia médica.

En el siglo XX se produce un gran avance de la tecnología de salud y aparecen los cuidados intensivos, estos avances científicos que por un lado prolongan la vida, por otro modifican los límites entre la vida y la muerte. Hoy en día, los plazos exigidos por la mayoría de las legislaciones vigentes (24 horas como mínimo) y un correcto diagnóstico de la muerte hace prácticamente imposible la existencia de inhumaciones prematuras. El médico posee en la actualidad un conjunto de conocimientos para hacer, sin margen de error, un correcto diagnóstico de la muerte. Sin embargo, esto no quiere decir que todo está resuelto y que pueda descuidarse este aspecto y sobre ello se exponen algunos ejemplos.

La magnífica obra "Propedéutica Clínica y Fisiopatología" del Dr. Llanio, con la que se formaron y se siguen formando nuevos médicos en Cuba, enseña todo lo referente al examen físico del sistema respiratorio, del cardiovascular y circulatorio, en sus aspectos normales y las alteraciones más importantes; pero no hay ningún acápite destinado a enseñar cómo realizar el diagnóstico de la muerte.4 Otra obra de indiscutible utilidad para los médicos es "Temas de Medicina General Integral" que tampoco incluye cómo realizar el diagnóstico de la muerte.5 Por último, la monumental obra "Principios de Medicina Interna" de Harrison al hablar de la enfermedad incurable y la muerte encefálica plantea que las intoxicaciones y los trastornos metabólicos pueden simularlas, por lo cual se necesita una evaluación medica experta para este diagnóstico, pero solo explica cómo realizarlo en la muerte encefálica.6 Sin embargo, generalmente, los textos de Medicina Legal sí abordan este diagnóstico detalladamente, desde principios del siglo pasado.7-9

El diagnóstico correcto de la muerte se realiza, teniendo en cuenta una serie de signos ciertos. Son de importancia, el cese de los latidos cardiacos y el de la circulación, cuya comprobación puede hacerse por fonocardiografía, técnicas ultrasonográficas, electrocardiografía y la auscultación del área cardiaca. Para el cese de la circulación sigue siendo útil la toma de los pulsos, aunque en estos momentos se le da más valor a las alteraciones del fondo de ojo, como decoloración, vacuidad de la arteria retiniana y fragmentación gaseosa de las venas de la retina.7

Para el cese de la función respiratoria se han propuesto diversas técnicas que van desde las más rudimentarias y de interés puramente anecdóticos (espejo que se empaña, llama de vela que oscila) pasando por la auscultación directa y detenida, hasta los más sofisticados, como la radioscopia o la electromiografía con registros gráficos de los movimientos respiratorios, el principal problema práctico es que carecen de validez en el sujeto sometido a monitorización. Por otra parte, una ausencia de movimientos respiratorios y por consecuencia de respiración espontánea puede aparecer en ciertos casos de muerte aparente (electrocución por ejemplo). En cualquier caso, la anulación de la función respiratoria para el diagnóstico de la muerte cierta debe valorarse en el conjunto de signos clínicos que presenta el sujeto, ya que como signo aislado carece de validez.8

Para la comprobación del cese de los movimientos cardiacos también se puede utilizar la aguja intracardiaca que se pasa por el V o VI espacio intercostal rozando el esternón, en caso de vitalidad se aprecia brotar la sangre y los movimientos rítmicos de la aguja. La auscultación, radioscopia cardiaca, fonocardiograma, ecocardiografía y electrocardiografía, también se usan, pero carecen de valor en pacientes sometidos a reanimación con respiración y circulación artificiales.8

Existen otros signos denominados inciertos y que carecen de importancia, pues pueden estar presentes en otros estados como: en el coma, cuadros de intoxicación severa, apnea profunda y otros.9

En Cuba la importancia que reviste el diagnóstico de la muerte se recoge en las esferas:

• Penal: Título VIII. Artículo 261, 263, 266 y 267. Delitos contra la vida: Homicidio, Asesinato, Auxilio al suicidio y Aborto ilícito.10
• Civil: Artículo 24 del Código civil, aparece recogida la extinción de la personalidad con la muerte.11
  
• Laboral: ley No. 24 de Seguridad social, beneficios a los familiares de los fallecidos que eran trabajadores. (Cuba. Ministerio de Justicia. Ley de Seguridad Social No. 24).

En el crucial 5to. año de la carrera de Medicina durante las clases de la asignatura Medicina Legal y Ética Médica, ante preguntas relacionadas con los signos de la muerte, su diagnóstico, cómo y dónde lo habían aprendido, surgió el problema que hoy se aborda, ya que no parece tener una estructura metodológica única e individualizada para su enseñanza, lo que motivó la realización de un trabajo que permitiera identificar si realmente este era un contenido de la carrera olvidado o sencillamente no aparecía en el currículo.

Métodos

Se realizó una revisión bibliográfica acerca del tema, su historia y el desarrollo del diagnóstico de la muerte "no encefálica".

Se revisaron todos los programas de estudio de pregrado de la carrera de Medicina del curso 2001 - 2002 del Instituto Superior de Ciencias Médicas (ISCM) de La Habana.

Se realizó un modelo de encuesta anónimo (anexo) que se aplicó a estudiantes de 5to. año de las Facultades "Finlay-Albarrán" y "Enrique Cabrera", en los cursos del 2001 al 2003, antes de impartirse la clase de Tanatología de la asignatura de Medicina Legal, donde sí se explica el diagnóstico de la muerte por la mayoría del personal docente, aún cuando no está concebida su inclusión en este tema ni en el programa de la asignatura.

Se obtuvieron los datos mediante el conteo por el sistema de barras, los que fueron cuantificados y representados en tablas auxiliados de softwares concebidos para ello como Word, Excel y Access.

Resultados

En la revisión de los programas de estudio de la carrera de Medicina del Curso 2001-2002 no se encontró ningún capítulo, acápite o inciso destinado a explicar el diagnóstico de la muerte. Lo más parecido a esto fue en el 2do. año, 4to. semestre, de la asignatura Anatomía Patológica, donde hay prevista una conferencia titulada "Trastornos funcionales, evolución, muerte encefálica, muerte total", y en el programa de Medicina Legal, un inciso denominado "Signos de la muerte", formando parte del tema Tanatología.

De los 246 alumnos que constituyeron el universo de trabajo, fue posible aplicar la encuesta a 225 de ellos (91,4 %) y de estas fueron útiles 205 (83 %) tabla 1.

Tabla 1. Universo y muestra. 5to. año, cursos 2001 a 2003

Facultad	Alumnos	Encuestados	Muestra	%
"Enrique Cabrera"	128	116	106	83
"Dr. Carlos J. Fínlay"	118	109	99	84
Total	246	225	205	83

Según los estudiantes, las asignaturas donde se les había enseñado a realizar el diagnóstico por orden de frecuencia fueron Anatomía Patológica, Medicina Interna, Cirugía, en ninguna, Anatomía, Introducción a la Clínica, Semiología y Propedéutica (tabla 2), asignaturas como Introducción a la Clínica, Propedéutica y Medicina Interna que debían tener el mayor peso en esto, unidas todas, no llegaron al porcentaje que presentó la Anatomía Patológica, lo que obviamente no era lógico, pues las personas fallecen en las salas de los hospitales, en otros centros médicos o de salud, en sus casas o en cualquier otro lugar, pero no en los departamentos de Anatomía Patológica.

Tabla 2. Asignaturas y diagnóstico de la muerte. Cursos 2001 a 2003

Asignaturas		Respuestas	%
1.	Anatomía Patológica	85	41
2.	Medicina Interna	32	16
3.	Cirugía	24	12
4.	Anatomía	14	7
5.	Introducción a la clínica	14	7
6.	Propedéutica	14	7
7.	En ninguna	22	11
Total		205	100

En la valoración de las deficiencias existentes para realizar el diagnóstico de la muerte se halló que 96 alumnos (47 %) dieron respuestas correctas y 109 incorrectas (53 %), ello reflejó de modo global insuficiencias en el aprendizaje de este diagnóstico. Es de destacar que en el 5to. año de la carrera de Medicina de este último grupo, el 57 % plantearan que una forma de realizar el diagnóstico de la muerte era usando el espejo frente a los orificios respiratorios, la pluma de ave y la vela; el resto confundió signos inciertos con los ciertos (tabla 3).

Tabla 3. Diagnóstico de la muerte. Cursos 2001 a 2003

Diagnósticos	No. de Alumnos	%
Correctos	96	47
Incorrectos	109	53
Total	205	100

En cuanto a identificar los signos ciertos, 82 alumnos respondieron correctamente (40 %) y 123, de forma incorrecta (60 %), lo que estuvo en correspondencia con todo lo anterior.

Se concluyó que en ningún programa de estudio de la carrera de Medicina está concebida la enseñanza del diagnóstico de la muerte. Los estudiantes de pregrado de la carrera no poseen elementos suficientes para poder efectuar un correcto diagnóstico de la muerte y existen grandes errores en cuanto al conocimiento de los signos ciertos de la muerte.

Lo anteriormente expuesto indica la necesidad de incorporar a los programas el aprendizaje del diagnóstico de la muerte, para que los alumnos logren los conocimientos y habilidades necesarias para su desarrollo futuro como médicos de asistencia.

Anexo

Modelo de encuesta

1. Con el propósito de identificar los conocimientos adquiridos con relación al diagnóstico de la muerte reciente, le rogamos que marque con una cruz las técnicas que usted considera válidas.

• Inspección de los movimientos respiratorios.
• Exploración del reflejo corneal.
  
• Espejo frente a los orificios respiratorios.
  
• Exploración de los reflejos osteomioarticulares.
  
• Determinación de los pulsos periféricos.
  
• Auscultación del murmullo vesicular.
  
• Plumilla de ave frente a los orificios respiratorios.
  
• Auscultación del área cardiaca.

2. En cuáles de estas asignaturas se le ha enseñado a realizar el diagnóstico de la muerte.

____ Anatomía patológica. _____ Medicina Interna.
____ Cirugía _____ Introducción a la clínica
____ Anatomía _____ Propedéutica.
____ Ninguna

3. Marque los signos ciertos de la muerte de la lista siguiente.

____ Midriasis ____ Relajación de esfínteres ____ Deshidratación

____ Cese de los latidos cardiacos ____ Pérdida del reflejo corneal

____ Ausencia de pulsos ____ Ausencia del murmullo vesicular

____ Ausencia de reflejos táctiles y dolorosos

Summary

The main mission of a physician is to give medical assistance to the patients; however, to diagnose death correctly may allow to continue assisting those who are in the so-called apparent death and clinical death. There is evidence that no much emphasis is made on the teaching of death diagnosis in the medical career curriculum as regards form, content and development of skills. That's why it was decided to go deep into these aspects to determine wether or not its study is included in the medical career syllabus and to know wether or not the students acquire the methods and skills for the diagnosis of death correctly. The medical career syllabuses were reviewed from the 1st to the 6th year and an anonymous survey was done among 225 5th-year medical students from "Finlay-Albarrán" and "Enrique Cabrera" Medical Faculties in the courses 2001, 2002 and 2003, before the class of Tanatology, which is taught as part of the Legal Medicine subject. It was found that the teaching of death diagnosis is not included in any year or subject. Some deficiencies to establish this diagnosis and the signs of death were observed among the students.

Subject headings: DEATH; BRAIN DEATH/diagnosis; STUDENTS, MEDICAL; FORENSIC MEDICINE/education; CURRICULUM; EDUCATION, MEDICAL, UNDERGRADUATE

Referencias bibliográficas

1. Castillo Duany J. La muerte varios enfoques y un hecho. Santiago de Cuba: Edit. Oriente; 1995 p. 5-10.
   
2. Hartfiel M. La Construcción de la Muerte. Internet files. 5/28/01.
   
3. A propósito del diagnóstico de la muerte. Sem Hôp París 1998; 74 29- 30.
   
4. LLanio Navarro R. Propedéutica Clínica y Fisiopatología. La Habana: Pueblo y Educación; 1991 p. 170-266.
   
5. Álvarez Sintes R. Temas de Medicina General Integral. La Habana: Ecimed; 2001.
   
6. Fausi AS. Principios de Medicina Interna de Harrison. 14 ed. T1. Madrid: Mc Gras-Hill; 1998: 4-8.
   
7. Ponce Zerquera F. Medicina Legal. Ciudad de La Habana: Ecimed; 1999 p. 63.
   
8. Gisbert Calabuig JA. Medicina Legal y Toxicología. 5ta. ed. Barcelona: Masson; 1998 p. 155-6.
   
9. Mata P. Tratado de Medicina y Cirugía Legal. 5ta. ed. París ;1974 p. 62.
   
10. Ministerio de Justicia. Cuba. Código Penal Cubano. La Habana: Edit. MINJUST; 1988.
    
11. Gaceta Oficial de la República de Cuba. Código Civil. La Habana. Ed. extraordinaria; 1987 LXXXV(9).

Recibido: 15 de agosto de 2003. Aprobado: 26 de septiembre de 2003.
Dr. Héctor Barreiro Ramos. 19 No.1362 entre 24 y 26. Apto. 25. El Vedado. Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [e-mail]

1 Especialista de I Grado en Medicina Legal. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
2 Residente de 2do. año de Medicina General Integral. Facultad de Ciencias Médicas "Manuel Fajardo".
3 Interno de la Facultad de Ciencias Médicas "Dr. Carlos J. Fínlay".