Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”.
Policlínico Docente Boyeros

Impacto de curso de posgrado en la atención primaria de salud

Dr. Gustavo Cabrera Carrillo,1 Dr. Héctor Barreiro Ramos2 y Dra. Adriana Barreiro Peñaranda1

Resumen

La certificación de las causas de muerte forma parte de los procedimientos médico-legales. Lograr una secuencia lógica de este proceso constituye un ejercicio legal, científico y administrativo de gran trascendencia. El presente estudio se realizó en el área de salud Boyeros en el mes de mayo de 2004. Se trató de una investigación transversal y experimental que tuvo como objetivo valorar la influencia de un programa de posgrado sobre la calidad de la confección del certificado de defunción en médicos de la atención primaria de la salud. La muestra quedó formada por 36 médicos, los que se dividieron en dos grupos, uno control y otro estudio o experimental con 18 médicos cada uno. A ambos se les aplicó una preprueba relacionada con las tres primeras causas de muerte en Cuba, donde se debía establecer la secuencia lógica. Al grupo estudio se le aplicó una posprueba luego de haber concluido el curso con cuadros clínicos similares y con igual nivel de complejidad. Se manifestó a través de medidas de tendencia central que ambos grupos tenían dificultades al aplicárseles la preprueba con similares porcentajes. En el grupo estudio se obtuvo un 72,2 % de respuestas correctas en la posprueba, equivalente a una proporción de 6:1 con una ganancia de respuestas correctas de 22. Se demostró que el curso de superación y capacitación impartido elevó la calidad en lo referente a la certificación de las causas de muerte y procedimientos médico-legales.

Palabras clave: Curso de posgrado, procedimientos médico-legales, certificado de defunción, preprueba, posprueba.

Introducción

El proceso de muerte está definido por una sucesión de fases de desintegración progresiva del funcionamiento unitario y coordinado de todas las funciones celulares e hísticas que configuran el cuerpo humano y cuyo funcionamiento integrado es la vida humana.

La certificación de las causas de muerte forma parte de los procedimientos médico-legales (PML) definidos como las reglas y formas de conducta de la actuación del médico regulada por leyes, reglamentos o costumbres. Lograr una secuencia lógica de este proceso y certificarlo correctamente es un ejercicio no solo legal sino científico de gran importancia. Las estadísticas de mortalidad son una de las principales fuentes de información sobre salud y de ellas dependen, en gran medida, las políticas que asumen los países en esta materia. Sin embargo, este razonamiento fisiopatológico desde la enfermedad hasta la muerte no ha merecido la misma atención que otros temas en los programas de estudio de la carrera de Medicina. Es por ello, que se constatan serias dificultades al abordar la secuencia lógica de las causas de muerte, tanto por estudiantes en sus ejercicios docentes, como por médicos de asistencia en los diferentes niveles de atención del sistema nacional de salud. Teniendo en cuenta lo anterior se cuestiona: ¿si es posible revertir este problema? Es decir, contribuir a aumentar los conocimientos y habilidades en los estudiantes y profesionales para lograr un nivel superior en la certificación de las causas de muerte. El estudio se realizó en el área de salud Boyeros en el mes de mayo de 2004, lo que no permite hacer conclusiones generales de la situación del país, pero sí, al menos de la problemática de esa área y establecer estrategias de trabajo al respecto.1-6

La primera clasificación internacional adoptada universalmente data de 1893 conocida también con el nombre de Clasificación de Bertillón. A partir de esta fecha se aprueba, por lo menos en líneas generales, un sistema de revisión decenal propuesto por la American Public Health Association en su reunión de Ottawen en 1988.7,8

A lo largo de estos 104 años han surgido 10 clasificaciones de enfermedades (CIE) hasta esta última, que fue aprobada por la Conferencia Internacional en 1989, y adoptada por la cuadragésima tercera Reunión Mundial de Salud, que recomendó su entrada en vigor a partir de 1993. Muchos han sido los cuestionamientos hechos a la CIE-10; sin embargo, en ella se establecen una serie de conceptos que son herramientas fundamentales para realizar una certificación correcta de las causas de defunción, a continuación se citan algunos de estos conceptos: 9,10

Causas de defunción. Son todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyen a ella, así como las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones. La definición no incluye síntomas ni modos de muerte, tales como paro cardiorrespiratorio o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de la enfermedad.

Secuencia. Se refiere a dos o más acontecimientos anotados en líneas sucesivas de la parte I del certificado de defunción, en la cual cada afección o acontecimiento es una causa aceptable de la registrada en la línea superior.

Esto significa que la causa directa (a) tiene que ser causada por (b), esta por (c) y la que inició la secuencia fue (d); pero no puede haber divorcio entre ellos, es decir, si (b) explica (a); pero (d) no explica a (c), la secuencia es incorrecta. Todos tienen que causarse secuencialmente o lo que es más exacto, explicarse fisiopatológicamente. Es válido aclarar que, no se deben plasmar más de una causa de muerte por líneas o categorías, ni repetir la misma causa en varias líneas. Más adelante, se establecen tres indicaciones que constituyen herramientas importantes a la hora de hacer una secuencia de causas de muerte estas son: secuencias aceptables de causas de muerte, términos mal definidos y causas de muerte altamente improbables.

Desde el punto de vista legal los basamentos del certificado médico de defunción del adulto (CDA) están contenidos en diferentes cuerpos legales dentro de los cuales se encuentra:

• Código Civil. Artículo 26.1 La determinación de la causa de muerte de la persona natural y su certificación se hace por el personal facultativo autorizado, conforme a las regulaciones establecidas por el organismo competente.11
• Resolución No.9 del 1992. Manipulación de cadáveres y restos humanos, Art. 16.

En todos los casos de muerte natural en los hospitales y áreas de salud, será obligación de los médicos expedir el certificado de defunción (CD), bien sea porque haya asistido o recibido un fallecido en su casa, cuerpo de guardia o trayecto del mismo, siempre que pueda deducir las causas de muerte. De no conocerse, se indicará la realización de la necropsia clínica en el hospital de base.12

• Resolución Ministerial No. 90 del 2001. Inciso cuarto. La certificación de la muerte corresponde a quien la diagnóstica y evaluado el caso, se procederá a expedir el certificado de defunción.13
• Resolución 59/90. Artículo 3. Toda instalación de salud queda obligada a remitir a medicina legal el cadáver de los fallecidos extranjeros que haya asistido.13

Objetivos

1. Identificar los principales errores que cometen los estudiantes y médicos al elaborar la secuencia de las causas de muerte.
2. Valorar la influencia de un programa de posgrado sobre la calidad en la confección del CD por los médicos del Policlínico Boyeros.

Método

La teoría que se defiende es la factibilidad de elevar la calidad de la certificación de las causas de muerte en el adulto a través de cursos de posgrados a médicos de asistencia.

La variable fundamental del estudio es el programa: Procedimientos Médicos Legales (PML) para médicos de asistencia, que incluye como un tema principal estos procedimientos y la correcta confección del certificado de defunción.

Para realizar el estudio se tomó como universo a todos los médicos emplantillados en el área de salud Boyeros, cuya cifra es de 82, aplicándosele una preprueba a 50 de ellos, a los cuales se les explicó los objetivos del estudio, luego se realizó una división en dos grupos, estudio (GE) que pasaría el curso de PML y el grupo control (GC) que no lo pasaría, integrado cada uno por 25 médicos buscando la mayor equivalencia inicial posible; finalmente la muestra quedó formada por 36 médicos, 18 en cada grupo por motivos diferentes, generalmente laborales.

La preprueba consistió en un cuestionario de conocimientos sobre PML en fallecidos y secuencias de causas de muertes que debían identificar como correctas o no.

Al GE se le impartió un curso diseñado para tres semanas en horario vespertino con una frecuencia semanal de cuatro horas de duración sobre la certificación y secuencia de las causas de muerte, por un especialista de II Grado en Medicina Legal y profesor del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.

A la semana siguiente de la última frecuencia se aplicó una posprueba a ambos grupos, con un cuestionario que consistió en tres cuadros clínicos sobre secuencias lógicas de las causas de muerte, elaborados con el mismo nivel de complejidad por una comisión de expertos integrada por tres profesores especialistas en Medicina Legal y profesores del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, no comprometidos con el trabajo. Los problemas de salud escogidos fueron las tres primeras causas de mortalidad en el país: enfermedad cardiovascular (ECV), enfermedad cerebrovascular (ECV), y tumores malignos (TM).

El procesamiento de los datos se realizó de forma manual y a través de una microcomputadora marca HANEL (Pentium-4).

Resultados

En la preprueba aplicada, no existieron diferencias entre ambos grupos, ya que la cantidad de respuestas correctas (GE=17 y GC=15) e incorrectas (37 y 39) son similares. Llama la atención además el por ciento de respuestas incorrectas para ambos grupos con cifras de 68,5 % y 72,2 %, respectivamente.

Luego del curso que se impartió al GE, se les aplicó la posprueba a ambos grupos en la que de 54 preguntas posibles, el GE respondió de forma correcta 39 para un 79,2 %, mientras que el grupo control solo obtuvo 19 correctas para un 35,2 %. Al aplicar la proporción o la razón, esta es de 2:1, es decir, que por cada dos respuestas correctas en el GE, solo hay una en el GC.

La ganancia de respuestas correctas en el GE fue de 22; mientras que en el GC fue solo de 4, para una proporción de 6:1.

Si se observan los resultados de la preprueba, según el tipo de problema en los GE y GC se evidencia un mayor grado de dificultad a la hora de responder en el GE el problema 2; aunque realmente el comportamiento es bastante similar en el GC (tablas 1 y 2).

Tabla 1. Resultados de la preprueba según problema de salud. Grupo estudio.

Respuestas	Problema de salud			Total
	1er	2do	3er
Correctas	6	5	6	17
Incorrectas	12	13	12	37
Total	18	18	18	54

Tabla 2. Resultados de la preprueba según problema de salud. Grupo control.

Respuestas	Problema de salud			Total
	1er	2do	3er
Correctas	5	4	6	15
Incorrectas	13	14	12	39
Total	18	18	18	54

Al aplicar la posprueba la mayor dificultad continuó siendo el problema No. 2, pero sin diferencias evidentes entre el GE y el GC (tablas 3 y 4).

Tabla 3. Resultados de la posprueba según problema de salud. Grupo estudio.

Respuestas	Problema de salud			Total
	1er	2do	3er
Correctas	14	7	14	39
Incorrectas	4	11	4	15
Total	18	18	18	54

Tabla 4. Resultados de la posprueba según problema de salud. Grupo control.

Respuestas	Problema de salud			Total
	1er	2do	3er
Correctas	6	8	5	19
Incorrectas	12	10	13	35
Total	18	18	18	54

En la tabla 5 se comparan los resultados obtenidos por los dos grupos (GE y GC), según el problema de salud. Se observa que el GE tiene una mayor efectividad para responder el cuestionario.

Tabla 5. Efectividad de las respuestas de los grupos (GE y GC) según el problema de salud.

Grupos	Problema de salud
	1er			2do			3er
	Preprueba.	Posprueba	Ganancia	Preprueba.	Posprueba	Ganancia	Preprueba.	Posprueba	Ganancia
Estudio	6	14	12	5	11	6	6	14	12
Control	5	6	1	4	8	4	6	5	1

Discusión

Es conocido que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en los países desarrollados y en otros en vías de desarrollo como en Cuba; entre estas la cardiopatía isquémica y fundamentalmente el infarto de miocardio (IMA), ocupa un lugar cimero que supone alrededor de un tercio de esta mortalidad o lo que es igual, 1 de 4 fallecidos muere en Cuba por infarto miocárdico agudo. Los tumores malignos constituyen la segunda causa de mortalidad; pese a existir un programa nacional, estos tienen una tendencia ascendente, dentro de los cinco con mayores tasas de incidencia y mortalidad están el de pulmón y próstata que constituyó el tercer problema de salud.14-16

Las enfermedades cerebrovasculares (ECV), según Linares, son el problema más común del sistema nervioso central (SNC) de comienzo súbito, su mortalidad hospitalaria está entre un 15-20 % para formas isquemias y alrededor de un 40 % en la forma hemorrágica. Es la tercera causa de muerte a nivel mundial, representa la afección neurológica que con mayor frecuencia es mortal e invalidante en el adulto y constituyen la manifestación más devastadora de la hipertensión arterial esencial y la aterosclerosis. Por otra parte, no se encontró, según Barreiro, en ningún libro de la carrera de Medicina capítulo alguno, acápite o inciso, destinado a explicar el diagnóstico de la muerte, solo se hace referencia a temas afines en segundo año en la asignatura de Anatomía Patológica y en quinto año en la asignatura Medicina Legal formando parte del tema de Tanatología.17-22

El curso impartido demuestra la influencia positiva sobre el GE y avala la conveniencia de este para la actualización y complementación de posgrados sobre PML en la atención primaria de salud (APS), sobre todo, porque una parte importante de las personas fallecen en las áreas de salud.

Se evidenciaron serias dificultades para realizar una secuencia de muerte adecuada en los tres problemas de salud planteados, pese a ser de las tres causas de muerte más frecuentes en Cuba, por lo que no es difícil imaginar los resultados si se hubiera escogido otros cuadros clínicos. Se demuestra que los médicos presentan dificultades importantes para lograr una adecuada secuencia de las causas de muerte en la certificación de la misma, aún en lo referente a las tres primeras causas de mortalidad. Se hace evidente que la aplicación de un curso de posgrado es capaz de elevar la calidad de la certificación de las causas de muerte por los médicos de asistencia primaria.

Summary

Postgraduate course impact on primary health care

The certification of death causes is a part of the medicolegal procedures. To achieve a logical sequence of this process is a legal, scientific, and managerial exercise of transcendental importance. This study was undertaken in a health area of Boyeros municipality, in May 2004. It was a cross-sectional and experimental research aimed at evaluating the influence of a postgraduate program on the quality of the death certificate making among physicians at the primary health care level. The sample included 36 physicians, which were divided into two groups, a control group and a study or experimental group, with 18 physicians each. In both, a pretest was applied related to the three first causes of death in Cuba, where a logical sequence should be established. In the study group, a posttest was applied after the culmination of the course with similar clinical pictures, and the same level of complexity. Through measurements of central trend, it was demonstrated that both groups had difficulties with the pretest, and that percentages were similar. In the study group, 72.2 % of the answers were correct in the posttest, equivalent to a 6:1 ratio with a gain of right answers of 22. It was demonstrated that the upgrading and training course conducted increased the quality of the certification of the death causes and of the medicolegal procedures.

Key words: Postgraduate course, medicolegal procedures, death certificate, pretest, posttest.

Referencias bibliográfícas

1. Lancís Sánchez F. Lecciones de Medicina Legal. La Habana: Edit. Universitaria; 1989: 1-8.

2. Teja Pérez J. Reglamento general sobre manipulación de cadáveres y restos humanos. Publicado en Gaceta Oficial de la República de Cuba. Feb. 3, 1992. p. 9.

3. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. Washington DC: 1995;2(554):30-68.

4. Barreiro Ramos H, Barreiro Peñaranda A, Fernández Viera E, Marrero Martín O. Lo esencial en el nuevo certificado de defunción. Rev Cubana Med Gen Integr. 2002;18(4).

5. Barreiro Ramos H. Cómo confeccionar el certificado de defunción del adulto. Rev Cubana Med Gen Integr. Oct-dic, 1988;4(4):98-108.

6. Centro Cubano de Clasificación Internacional de Enfermedades. Calidad de la certificación médica de la defunción. La Habana: Edit. MINSAP; 1991.

7. Laurenti R. Análisis de información en salud 1893-1993. Cien años de la clasificación de enfermedades. Rev Salud Pública. 1991;25(26):407-17.

8. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Manual de la clasificación estadística internacional de enfermedades, lesiones y causas de muerte. 7 ta Rev. 1. Washington DC ; 1964: Vol. XI.

9. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud. 10 a Rev. Ginebra. 1989; Vol. XXV.

10. Rodríguez F, Fernández A, Baly A. Apreciaciones sobre la c lasificación internacional de enfermedades. Rev Cubana Hig Epidemiol. 2000;38(3):215-19.

11. Gaceta Oficial de la República de Cuba. Código Civil. La Habana: ed. extraordinaria; 1987:9. Año LXXXV.

12. Ministerio de Salud Pública. Resolución No. 9 del año 1992.

13. Ministerio de Salud Pública. Resolución No. 90 del año 2001.

14. MINSAP. Informe anual. Datos estadísticos del 2002.

15. Arce F. Mortalidad por infarto del miocardio en el cuerpo de guardia. MEDISAN. 1999;3(4):10-6.

16. Dueños Herrera A. HTA. Su control en el nivel primario de Salud. Rev Cubana Med Gen Integr. Jul-sep. 1992;8(3):195-213.

17. Oliva Linares JE, Enríquez Sansevero L, Cusa Serrano R, Canetti Puebla MA, Fernández Britto JE. Enfermedad cerebrovascular: Comportamiento en el Hospital Docente “Salvador Allende” durante 1997. Rev Cubana Invest Biomed. 2001;20(3):197-201.

18. Dawber TR. The Framingham study: the epidemiology of atheroesclerotic disease. Cambrige: Harvard University ; 1980.

19. Kurtzke JF. Epidemiology and risk factors in thrombotic brain infarction. En: Harrison MJG, Dyken ML, eds. Cerebral vascular disease. Londres: Butterworths; 1983:27-45.

20. Lin CH, Shimizu Y, Kato H. Cerebrovascular disease in a fixed population of Hiroshima and Nagasaki with special reference to relationship between type and risk factors. Stroke. 1984;15:653-60.

21. Rojas Villegas F, Oyonarte M, Raman O. Enfermedades del corazón y vasos. 2da Ed. Santiago de Chile: Publicaciones técnicas Mediterráneo; 1993.

22. Barreiro Ramos H . La enseñanza y el diagnóstico de la muerte. Curso de actualizaciones médico-legales en APS. 2/2004.

Recibido: 2 de mayo de 2006. Aprobado: 25 de mayo de 2006.
Dr. Gustavo Cabrera Carrillo. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”.

1Especialista de I Grado en Medicina General Integral.
2Especialista de II Grado en Medicina Legal. Asistente.
3Especialista de I Grado en Medicina General Integral.