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Educación Médica Superior

versión impresa ISSN 0864-2141

Educ Med Super v.24 n.1 Ciudad de la Habana ene.-mar. 2010

 

ARTÍCULO ESPECIAL

 

Un nuevo modelo formativo de médicos en la Universidad Barrio Adentro, República Bolivariana de Venezuela

 

 

A new model of medical training at the University Barrio Adentro, Bolivarian Republic of Venezuela

 

 

Eugenio Radamés Borroto CruzI; Ramón Syr Salas PereaII ; Pedro Augusto Díaz RojasIII

IDoctor en Ciencias Médicas. Máster en Educación Médica. Especialista en Salud Pública. Profesor Escuela Nacional de Salud Pública. Metodólogo del Viceministerio de Docencia e Investigaciones del Ministerio de Salud Pública de Cuba. La Habana, Cuba.
IIDoctor en Ciencias de la Salud. Máster en Educación Médica. Especialista en Cirugía General y Salud Pública. Profesor Titular. Profesor Consultante de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. La Habana, Cuba.
IIIMáster en Educación Médica. Especialista de II Grado en Histología Humana. Profesor Titular Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba. La Habana, Cuba.

 

 

 


RESUMEN

Se describe la situación del estado de la salud en el mundo contemporáneo, bajo el prisma de un mundo globalizado, neoliberal y los reclamos de los pueblos por lograr la equidad en salud como derecho humano, así como la escasez y no compromiso social de los recursos humanos, que no han posibilitado alcanzar la salud para todos, acordada hace 30 años en Alma Atá. La experiencia cubana en la formación médica en sus últimos 50 años, demuestra que la salud para todos sí es posible y que depende de la voluntad política del país y de la calidad humana y científica de sus recursos humanos. En Venezuela, los modelos tradicionales formativos de médicos no han garantizado la formación del médico que necesita el país, por lo que se fundamentaba la búsqueda de un nuevo modelo formativo. El gobierno venezolano establece en cooperación con Cuba, la Misión Barrio Adentro, para garantizar la salud de toda la población, como eje del sistema público nacional de salud y sobre esa base atencional y con sus recursos, se crea la Universidad "Barrio Adentro" que garantiza la realización de un nuevo paradigma en la formación del médico integral comunitario, como respuesta al encargo social hecho por la población. Se presentan los resultados de este nuevo modelo formativo que se desarrolla en Venezuela desde hace cuatro años. Se exponen las bases y principios, que garantizan un profesional de la salud capaz de asumir las responsabilidades y compromisos del mundo actual. Se analizan los principales resultados obtenidos. Estos son buenos, con alto rigor científico didáctico y buen nivel de satisfacción de todos los implicados, verificados mediante un proyecto investigativo desarrollado en todo el país. Esta experiencia exitosa se extiende a un nuevo programa formativo en Cuba.

Palabras clave: Educación médica superior, formación de recursos humanos, formación médica.


 

 

INTRODUCCIÓN

El desarrollo humano es un "proceso en el cual se amplían las oportunidades del ser humano. En principio estas oportunidades pueden ser infinitas y cambiar con el tiempo. Sin embargo, a todos los niveles de desarrollo, las tres más esenciales son: disfrutar de una vida prolongada y saludable, adquirir conocimientos y tener acceso a los recursos necesarios para lograr un nivel de vida decente".1 Como señalara Amartya Sen:2 "La salud, como la educación, se encuentran entre las capacidades básicas que le confieren valor a la vida humana". La sabiduría popular predica, y con razón, que "la salud es riqueza", pues habilita a las personas y sus familias para poder alcanzar el desarrollo personal y su seguridad económica. Por tanto, la salud humana es un punto de encuentro donde confluyen lo biológico y lo social, el individuo y la comunidad, la política social y la económica. Constituye un índice del éxito alcanzado por una sociedad y sus instituciones de gobierno en la búsqueda del bienestar de la población.

Su carácter multicausal hace que los problemas de salud tengan que resolverse mediante programas en los que participan, además de los prestadores, los individuos, las familias, la comunidad y otros sectores sociales que tienen un papel significativo en los factores que determinan y condicionan el estado de salud de la población, por lo que la salud pública es un problema eminentemente intersectorial.


Panorama mundial actual de la salud y sus recursos humanos

En un Informe del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) de 2002, ya se señalaba: "En el mundo en desarrollo, el mayor enemigo de la salud es la pobreza… Los pobres tienen menos acceso a los servicios de salud y los que pueden conseguir son de baja calidad y no responden a sus necesidades." Puntualizaba que, sin embargo: "Los países que diseñan su sistema de salud para promover la igualdad como derecho social, garantizan la salud a la población, sea cual fuere su nivel de ingreso, así tenemos a Viet Nam y Cuba, entre otros".3

El Informe de la Comisión sobre Macroeconomía y Salud de la Organización Mundial de la Salud,4 apuntaba que: "Se ha subvalorado la influencia de la salud en el crecimiento económico; los estudios sugieren que cada mejora del 10 % de la esperanza de vida está asociada a un aumento del crecimiento económico del 0,3 %-0,4 % anual, a igualdad de los demás factores". Y añadía: "La mayoría de los 1 000 millones de personas más pobres no pueden acceder a un sistema de salud que esté a la altura que corresponde. Es necesario construir nuevas infraestructuras físicas, aumentar el personal del sector salud, mejorando su preparación y fortaleciendo los sistemas de gestión y su capacidad de resolución".

En un estudio realizado por la Universidad de Harvard, bajo el patrocinio de la Fundación Rockefeller y la Agencia Sueca para el Desarrollo y Cooperación Internacional, entre otros, sobre los Recursos Humanos para la Salud. Superando la Crisis, y la Joint Learning Initiative (JLI),5 se señalaba: "Después de un siglo de los más espectaculares avances en salud de la historia de la humanidad, estamos confrontando una crisis de la salud sin precedentes…Los dramáticos reversos producidos en la salud afectan no solo la supervivencia humana en los países afectados, sino también lastran el desarrollo y la seguridad de todos en un mundo interdependiente…La crisis de hoy revela el conflicto de los recursos humanos de la salud, muy crítico para poder darle respuesta".

Este estudio pone en evidencia la situación real que enfrenta el mundo para el aseguramiento de los servicios de salud a la población. Así, al estudiar los patrones nacionales de la densidad de trabajadores de la salud y la población, en relación con algunas variables clave tales como, los ingresos, la mortalidad infantil y materna, y el gasto en la atención de salud, determinó que una densidad de 2,5 trabajadores de la salud por 1 000 habitantes se considere un umbral de densidad de trabajadores necesario para obtener una adecuada cobertura para las intervenciones esenciales en salud, así como satisfacer los objetivos centrales de la Declaración del Milenio, y se pudiera utilizar como una guía para la planificación de los recursos humanos.

Estimaron a su vez que "la fuerza laboral global en salud es mayor que 100 millones de trabajadores. Si partimos de que hay censados 24 millones de doctores, enfermeras y parteras, existen por lo menos 75 millones más no censados de trabajadores informales, tradicionales, comunitarios y voluntarios". De acuerdo con las estadísticas compiladas por la OMS, el mundo tenía 9 millones de doctores y 15 millones de enfermeras y parteras en el año 2000. Estas cifras dan un promedio de densidad mundial de 1,6 doctores y 2,5 enfermeras por 1 000 habitantes. Partiendo del hecho de que un estudio realizado en 1971 había estimado 2,3 millones de doctores, los datos del 2000 sugieren que el total de médicos se ha venido incrementando en un 5 % anual.

Sin embargo, si se analiza de la realidad de estos datos es obvia la mala distribución de los trabajadores de la salud. Asia con el 50 % de la población mundial, tiene el 30 % del total de médicos, enfermeras y parteras. Europa y Norteamérica juntas con el 20 % de la población mundial, tiene casi la mitad de los médicos y el 60 % de las enfermeras. Este estudio determinó que, de acuerdo con el estado actual de la salud mundial, existe una escasez mundial de unos 4 millones de trabajadores de la salud. Ello posibilitaría que solo 75 países pudieran alcanzar la cifra de 2,5 por 1000 habitantes. África Subsahariana requeriría un millón de trabajadores de la salud más. Para obtener estas cifras se necesitaría hasta el año 2015 mantener una producción promedio anual de 3 500 médicos, enfermeras y parteras. Los niveles de producción en estos países son inferiores al 1/5 de esta cifra, con una graduación anual de 90 médicos y 550 enfermeras y parteras. Sin embargo concluyó, que la estructura para la formación del personal de la salud es débil en los países pobres. De un total de 1 642 escuelas de medicina que juntas gradúan 370 000 médicos cada año, solo 64 (4 %) están situadas en África Subsahariana. En este subcontinente, 21 países tienen una escuela de medicina y 6 países no tienen ninguna.

Mahler HT6 señaló recientemente: "Estoy convencido que la salud es política y que la política es salud, porque a todo ciudadano le interesa…Además estoy moral e intelectualmente convencido de que la visión de Salud para Todos y la estrategia de Atención Primaria de Salud proporcionan fuerzas iniciales significativas y han agregado ímpetu al desarrollo de la salud en todo el mundo…No estoy hablando de un primer, segundo o tercer mundo. Hablo de un único mundo, el único que tenemos para compartir y cuidar".

Frente a este panorama de la salud mundial, más desgarrador aún para los países en vías de desarrollo: ¿Qué hacer? ¿Cómo enfrentar la garantía de la salud de la población bajo los principios de Alma Atá7 de equidad, solidaridad, universalidad y la salud como derecho humano? Por otra parte, esta propia Declaración y estudios efectuados con posterioridad,8 han establecido bien claro, que para poder desarrollar la estrategia de atención primaria de salud, que posibilite alcanzar Salud para Todos, uno de los factores determinantes está en garantizar la adecuada formación de los recursos humanos que se requieren.

La consagración del derecho a la salud de los pueblos se enmarca en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (1948) y la Conferencia de Alma Atá (1978). Estos treinta años transcurridos entre ellas posibilitaron perfilar el más importante paradigma en las políticas de salud pública: la Atención Primaria de Salud, como unos de los componentes fundamentales para la garantía de la dignidad humana.9 Desde sus inicios la Declaración de Alma Atá se convirtió en un espacio de confrontación ideológica y social, que ha llevado a múltiples interpretaciones y expresiones en los diferentes procesos de reforma sanitaria efectuados. En muchos países su implementación ha sido durante todos estos años un parto doloroso, aún no concluido, de una criatura necesaria hoy más que nunca para la salud de nuestros pueblos.10 Todavía hay algunos que consideran a la atención primaria como la atención sanitaria para los pobres, es decir, una atención costo efectiva que con poca inversión alcanza buenos resultados. "Todo sistema que se organiza como una forma de atención o de organización para los pobres, termina siendo un pobre sistema o una pobre organización".11

En la Declaración de Buenos Aires12 de agosto de 2007 los ministros de salud o sus representantes consideraron que: "La estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) se basa en valores y principios que siguen vigentes y que deben orientar la estructura y funcionamiento de los sistemas de salud en todos sus niveles y para todos. Que la salud es una causa y un factor generador de desarrollo y crecimiento en una nación. Es por ese motivo que consideramos a la salud como una inversión y no como un gasto y también como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto".

La calidad de la atención de salud parte, en primer orden, del nivel de competencia y desempeño de sus trabajadores en el cumplimiento de sus funciones laborales y sociales.13 Motivar a los médicos para mejorar su desempeño y adoptar la superación profesional permanente como un estilo de vida en este milenio no es solo importante sino necesario para poder satisfacer las necesidades siempre crecientes de la población.14

Igualmente en el desarrollo de las sesiones técnicas de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo15 celebrada en Buenos Aires, sobre los recursos humanos en salud para este milenio se consideró, entre otros aspectos los siguientes:

- La actual formación de los profesionales de la salud resulta un obstáculo para la implementación de la estrategia de Atención Primaria de Salud.

- Debido a que la distancia entre las entidades formadoras y los sistemas de salud son un obstáculo para lograr un adecuado perfil del recurso humano, acorde a la necesidad de cada país y región, es esencial un fuerte rol de rectoría del Estado para lograr la articulación entre estas áreas, y también establecer prioridades e incentivos.

- La formación del recurso humano no es solo una cuestión técnica sino también política.

- Es importante que la formación del recurso humano en salud se oriente hacia la adquisición de capacidades para abordar la heterogeneidad social y las dimensiones culturales de las realidades locales, ubicando los valores de la atención primaria de la salud como centrales, para ello muchas currículas deberán ser reformuladas en un trabajo conjunto entre las áreas y entidades de Salud y Educación.

- Hay que priorizar la formación de grado para la adquisición de competencias y fomentar acciones destinadas a la capacitación en servicio y educación continua.

- Es esencial poner énfasis en los principios y valores de la formación del recurso humano en salud, la transformación de la formación de los formadores y docentes, el ámbito en el cual desarrollan esa formación y la metodología de enseñanza-aprendizaje.

- La formación del recurso humano en salud y el ejercicio de su práctica deberán darse en estructuras vinculadas con la comunidad y no solo en las aulas. Además de estimular en la formación la participación comunitaria y el trabajo en equipo.

- Es importante abordar las condiciones laborales actuales de los recursos humanos en salud".


Situación de la educación médica mundial

A inicios del siglo pasado, en 1910, se produjo una reforma de la educación médica en Estados Unidos. El doctor Abraham Flexner fue contratado para hacer un análisis de los currículos médicos en todas las universidades de Estados Unidos y Canadá, y presentó su Informe.16 Hizo un inventario de las cualidades que debían tener esas universidades, eliminó las que no le convenían a la élite gobernante y al poder e inventó la universidad de salud pública. A partir de ahí se generó el modelo flexneriano de estudios: dos años de ciencias básicas, uno o dos de ciencias básicas de la clínica, y después varios años de clínica, en laboratorios, áreas modelos, y un internado final donde sí iban al hospital, pero con un preceptor que los estaba atendiendo, con muy poco contacto con los pacientes. Ese modelo se generalizó en el mundo, y de hecho sigue vigente hasta nuestros días en gran parte de las facultades y escuelas de medicina.17

Durante este siglo recorrido desde entonces, el modelo flexneriano ha ido entrando en crisis progresivamente lo cual ha quedado patentizado en innumerables reuniones, eventos y cumbres internacionales. Así pudiéramos señalar, entre otras: Declaración de Edimburgo (1988),18 Iniciativa de Lisboa (OMS, 1988),19 Declaración de Edimburgo de la Cumbre Mundial de Educación Médica (1993),20 Declaración de Santa Fe de Bogotá (1995),21 Declaración de Rancho Mirage (1997),22 el Informe de la Federación Mundial de Educación Médica sobre los Estándares Internacionales para la Educación Médica de Pregrado (1999),23 Declaración de Granada (2001),24 Declaración de Sevilla (2002),25 y la Declaración de la Asociación Médica Mundial sobre Educación Médica (2006).26

De todas ellas se pudieran resumir sus principales elementos en:27

- Considerar la educación médica como un continuo: pregrado, posgrado, educación continua permanente.

- Reformulación de los diseños curriculares haciéndolos pertinentes, vinculándolos cada vez más con la estrategia de la APS.

- Empleo de métodos de enseñanza activos, centrados en el estudiante y basados en problemas.

- Formación menos teórica y más vinculada con la práctica médica, de forma que se garanticen la formación de las competencias profesionales.

- Evaluación del proceso, la estructura y los resultados.

- Fomento del profesionalismo y el humanismo en medicina, con el desarrollo de actitudes y valores humanos.

- Formación de los formadores y docentes en educación médica.

- Fomento de la investigación en los estudiantes y profesores.

Durante todos estos años, el conflicto no ha estado solamente en alcanzar ese consenso teórico sobre cómo debe ser la educación médica, sino en cómo poderlo concretar en las diferentes escuelas y facultades de medicina.

Otro elemento significativo que se puede extraer de la lectura de todos estos documentos, es que se considera bien separada la educación médica de la práctica médica. Siempre se ha estado planteando la necesidad de una integración, coordinación o acercamiento entre ambas, que es necesario negociar, pero desde posiciones bien independientes.


La educación médica cubana

A partir del triunfo revolucionario de 1959, y para cumplir con lo planteado en el alegato histórico del juicio por el asalto al cuartel Moncada, conocido como "La Historia me Absolverá" 28 y frente al éxodo de alrededor de la mitad de los médicos existentes en el país, se adoptaron diferentes acciones, las cuales estuvieron dirigidas a la creación, en primer lugar, de un sistema estatal único de salud que garantizara la salud como un derecho ciudadano, y en segundo lugar, la formación y desarrollo de los recursos humanos que se necesitaban.

Durante estos 50 años transcurridos el pensamiento y accionar de Fidel Castro Ruz sobre la salud pública cubana siempre han estado vinculados a la garantía de la salud para todo el pueblo, la accesibilidad a todos los servicios de salud con calidad, la formación y desarrollo de su capital humano, así como a la cooperación y ayuda solidaria internacionalista.29

Desde el inicio de la Revolución hasta el año 2002, 91 países habían recibido ayuda de Cuba con la participación de 51 059 trabajadores de la salud. En el año 2006 Cuba cooperaba en 64 países con 7 137 colaboradores de la salud, y en el año 2007, solo en Venezuela laboran 40 000 colaboradores de la salud.30-32

Sobre la base de los convenios de colaboración científico técnica firmados, Cuba ha participado en estos años en la creación y desarrollo de diez facultades médicas en el exterior: Yemén (1976), Guyana (1984), Jimma-Etiopía (1984), Guinea Bissau (1986), Mbara-Uganda (1988), Tamale-Ghana (1991), Gambia (2000) Guinea Ecuatorial (2000), Haití (2001) y Venezuela (2005).31

Además en el periodo de 1961 al 2007, Cuba ha graduado 8 572 médicos de todos los continentes, distribuidos en: América Latina y el Caribe (71 %), África y Medio Oriente (26 %), y de América del Norte, Europa y Asia (3 %). En estos momentos se encuentran estudiando Medicina en Cuba 24 848 estudiantes procedentes de 108 países.33

En Cuba el modelo de formación médica fue durante muchos años totalmente flexneriano, incluso el actual, tiene todavía elementos flexnerianos; pero tiene un nivel de práctica y de cercanía al paciente muy superior a los modelos de otras universidades, donde es fundamentalmente teórico y los alumnos se gradúan y no han tocado "nunca" a un paciente.

Cuba a partir de la década de los ochenta hace un cambio curricular muy importante, cuando echa a andar un Programa de Formación del Médico General Básico, que aún está vigente, en el que se inicia desde el primer año el contacto con la población, a través de la atención primaria. En ello también influyó el establecer la continuidad de los estudios para la formación de nuestro Médico de Familia, donde primero se gradúa como médico general básico, orientado a la atención primaria, respondiendo a los principios de Alma Atá, y después continúa su formación como especialista en medicina general integral. ¡Esto fue una revolución! Pero seguía sin existir, una integración interdisciplinaria y transdisciplinaria (horizontal y vertical) de los contenidos de las diferentes unidades curriculares, así como que la vinculación básico clínica y clínico básica no era sistemática. No había todavía una imagen del profesional ideal para que ese Médico de Familia pudiera mirarse en ese espejo y desarrollarse.

En los últimos años, ha habido todo un proceso de rescate de la integralidad del médico y se ha vuelto a retomar la idea de que se forme en el consultorio y en el policlínico fundamentalmente. Hace ya cinco años empezó lo que se denominó la municipalización de la enseñanza de la medicina en Cuba, que consiste en llevar las clases a los policlínicos y a los consultorios, pero la universidad no estaba preparada para eso, y los profesores "trasladaron" prácticamente su aula hacia el policlínico y el proceso docente continuó de igual manera.

La efectividad y eficiencia del médico de familia cubano se ha venido corroborando, en primer lugar en Cuba, como lo muestran los principales indicadores internacionales de salud alcanzados de forma progresiva y el nivel de desarrollo de la salud pública del país. En segundo lugar, por la calidad del trabajo y la satisfacción por la atención médica integral recibida de nuestros médicos internacionalistas en los diferentes países donde se han desempeñado, tanto ante desastres naturales como a través de los convenios de colaboración.


Misión Barrio Adentro en la República Bolivariana de Venezuela

En Venezuela entre las décadas de los 80 y los 90 la salud pública había sido manejada con un modelo de gestión, organización y atención orientada a la enfermedad, con muy poco desarrollo del sector público y la expansión del sector privado de salud. Con ello se abandonaba cualquier aspiración a la universalidad en la prestación de los servicios públicos de salud y los programas sociales dejaron de desarrollarse.34 Durante ese periodo la capacidad resolutiva de la red asistencial se hizo críticamente insuficiente, mientras se incrementaba la marginalidad y la desigualdad social en la población: crecía exponencialmente la exclusión social a todos los servicios y en primer orden a la educación y la salud. En 1999, el 55 % del total de los médicos existentes en el país trabajan en los cinco estados de mayor ingreso per cápita de los 24 estados del país.

En el 2002 la Federación Médica Venezolana organizó un paro del gremio médico motivado por exigencias salariales. "El paro cerró la mayoría de los ambulatorios y hospitales públicos de Venezuela, lo que afectó la atención en salud del país y sobre todo en el área metropolitana de la Gran Caracas".35 En enero de 2003, el alcalde del Municipio Libertador realizó una convocatoria a través de la prensa donde se anunciaban plazas de médicos para trabajar en un programa nuevo en los barrios. La Federación Médica presionó para que nadie se presentara.

Ante esta situación la alcaldía de Libertador en febrero de 2003 contactó con la Embajada de Cuba en Venezuela para solicitar la colaboración de la Misión Médica Cubana; es así como se firmó el Acuerdo de Cooperación Técnica con Cuba. Esta Misión venía trabajando en Venezuela desde diciembre de 1999, a raíz de la atención humanitaria prestada durante las inundaciones en el estado de Vargas.

En marzo de 2003 un equipo integrado por tres médicos cubanos llegó a Caracas para trabajar con el Instituto Municipal de Desarrollo Endógeno de Caracas (IDEL) en cómo desarrollar lo que entonces se llamó el Plan Barrio Adentro. El término "barrio adentro" proviene del concepto de entrar hacia el interior de los barrios marginales de Caracas. Así surgió la idea de hablar con las comunidades de los barrios, las que se fueron organizando en grupos, seleccionados en asambleas de vecinos, que constituyeron la semilla de los futuros comités de salud. Durante todo un mes se fueron creando las condiciones en diez parroquias del municipio Libertador, casa por casa, para el alojamiento y los consultorios para 50 médicos cubanos e iniciar el programa de la forma más rápida posible.35

El 16 de abril llegaba el contingente médico solicitado y se iniciaba el Plan Barrio Adentro. Así, de forma progresiva continuaron llegando grupos de médicos que se fueron distribuyendo por otras parroquias y otros municipios de Caracas. Ante la expectativa e incredulidad de la población, los médicos cubanos se fueron adaptando muy bien a las marcadas dificultades de la vida en los cerros de Caracas, y convivieron con las comunidades en iguales condiciones, compartiendo lo que tenían. En diciembre de 2003, el Plan Barrio Adentro se constituyó como Misión Social mediante decreto presidencial. La Misión Barrio Adentro se extendió en 2004 a los estados de Zulia, Miranda, Barinas, Lara, Trujillo y Vargas, posteriormente al resto del país. Se abría así el camino hacia un cambio estructural en el acceso a la atención en salud para millones de venezolanos que hasta entonces habían estado excluidos de esa atención.35

Como señalara Mirta Roses, Directora de la Organización Panamericana de la Salud:36 "Barrio Adentro es en esencia Atención Primaria de Salud. Es decir, es una estrategia de estructuración y transformación de todo un sistema de salud…Aunque Barrio Adentro es un producto histórico venezolano, en mi opinión capitaliza de forma creativa la experiencia latinoamericana y mundial de 25 años de esfuerzos por transformar los sistemas de salud en base a la estrategia de APS. Aprende y aplica considerando los logros y fracasos que en muchos países se han producido en el intento de alcanzar Salud para Todos…Barrio Adentro es una innovación y contribución importante… Es estimulante por lo nuevo y lo audaz de sus planteamientos y prácticas, como por ejemplo la experiencia de la cooperación bilateral entre dos países hermanos a una escala inédita nunca antes vista…". Barrio Adentro forma parte del intercambio científico-técnico entre Venezuela y Cuba, es una alternativa de atención para todos los países.

Por tanto, ¿qué es Barrio Adentro? Es un sistema de atención integral de salud que, basado en la estrategia de atención primaria de salud, y en correspondencia con los principios de Alma Atá, garantiza la salud para todos los venezolanos, se constituye en el eje central del Sistema Público Nacional de Salud de la República Bolivariana de Venezuela. Su base operacional la constituye el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC), que integra, en un área territorial dada, las acciones de un grupo de consultorios populares con un centro médico de diagnóstico integral (CMDI), una sala de rehabilitación integral (SRI), un centro médico de alta tecnología (CMAT), una óptica, y un consultorio estomatológico.

A fines del año 2008 la Misión Barrio Adentro la integraban cerca de 14 000 médicos, todos especialistas, 2 900 estomatólogos, 2 500 licenciados en enfermería, 1 600 enfermeros técnicos y más de 7 500 técnicos, que laboraban de 591 ASIC, ubicadas en 1 084 parroquias, de 335 municipios, en los 24 estados del país.

El sistema de atención integral estaba compuesto, hasta ese momento, por: 6 531 consultorios populares, 420 CMDI, de los cuales 106 tienen salones de operaciones, 502 SRI y 18 CMDAT, donde se brindan acciones de promoción de salud, prevención de enfermedades, diagnóstico y tratamiento de los enfermos atendidos y servicios integrales de rehabilitación de la salud.

Esta red cubre a más de 20 millones de personas de una población total estimada en poco más de 26 millones de habitantes. En los años transcurridos se ha salvado la vida a más 286 612 venezolanos; se efectuaron en los consultorios populares un promedio de 2 consultas anuales por habitante; en los CMDI desde mayo de 2005 se han atendido más de 19,6 millones de personas, habiendo sido resueltos cerca de 8 millones de espejuelos; se han rehabilitados en las SRI una cifra similar de venezolanos; en los CMAT se han efectuado desde febrero de 2006, más de 4,6 millones de estudios diagnósticos especializados. Toda esta atención de salud se ha brindado de forma gratuita y a todos los que la han solicitado.

Toda esta red de atención integral de salud ha asumido, a su vez, la responsabilidad de formar los recursos humanos que requiere el Sistema Público Nacional de Salud de Venezuela.


La formación médica en Venezuela en el primer lustro del milenio

¿Qué problemas estaba confrontando la formación de médicos en Venezuela? Escasamente se llegaban a graduar alrededor de 2 000 médicos anualmente. Y por otra parte esta formación presentaba las características siguientes:37

-La práctica médica se basaba en un modelo de atención centrado en la enfermedad y lo curativo, de profunda dependencia tecnológica y altos costos, con el subsiguiente abandono de los programas preventivos e inexistencia de programas de promoción de la salud.

-Predominio del modelo conceptual biologicista y medicalizado.

-La irrupción vertiginosa y desproporcionada de una red de clínicas y consultorios privados, con muy escaso desarrollo de la red de servicios del primer nivel de atención de salud.

-La creciente disminución y "elitización" de la matrícula de nuevo ingreso.

-Formación circunscrita al aula casi por completo, con pocas prácticas profesionales, concentradas a veces en los últimos años de la carrera y realizadas, casi exclusivamente, en los hospitales.

-Pobre relación entre las instituciones formadoras y los servicios, con la desvinculación de los estudiantes con la realidad de las comunidades.

-Formación de profesionales con escasa sensibilidad social, poca capacidad resolutiva, transformadora, y con propensión a la mercantilización y deshumanización de la atención médica.

-Desarticulación entre la formación de los recursos humanos y las necesidades de salud crecientes de la población.

Por otra parte: "La experiencia vital de convivencia de médicas, médicos y otros profesionales de Barrio Adentro se ha traducido en una fuerte demanda de las comunidades para que se formen médicos venezolanos y venezolanas con las mismas características de compromiso social que el personal cubano…La meta es formar… un total de 20 000 médicos, todos con alta sensibilidad social y competencia profesional, que trabajen por y con la comunidad, para incorporarlos al nuevo Sistema Público Nacional de Salud a través de la Misión Barrio Adentro en todo el país".38

Ya la población venezolana había hecho su encargo social del tipo de médico que se debía formar.


Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria

Para enfrentar esta tarea, por la parte cubana, se designó un grupo de 6 profesores de experiencia y fogueo internacional -todos integrantes del comité académico de la maestría en educación médica-, que se integró a un grupo de funcionarios y profesores del Ministerio de Educación Superior, la Oficina de Planificación del Sector Universitario, el Ministerio de Salud y representantes de seis universidades bolivarianas, se constituyó la Comisión Nacional del Programa de Formación del Médico Integral Comunitario.

Sin lugar a duda, el reto planteado se tenía que abordar desde la perspectiva de un cambio curricular y sobre la base de la innovación docente. Para enfrentar el cambio curricular el equipo de profesores cubanos tenía la experiencia de trabajar en el modelo de diseño curricular preconizado por el Profesor Ilizástigui Dupuy F.39 utilizado desde la década de los 80, estipula que todo diseño tiene que determinar, a partir del encargo social, el modelo del profesional a formar, los problemas de salud que debe ser capaz de diagnosticar y actuar, las competencias profesionales que requiere construir para ello, así como el sistema de objetivos educacionales terminales, que nos indican el rumbo didáctico a seguir.

Pero ¿qué se entendía por innovar en la docencia? Se compartió el criterio de Cornet Calveras A40 de que: "la innovación es el arte de aplicar, en condiciones nuevas, en un contexto concreto y con un objetivo preciso las herramientas técnicas, científicas, metodológicas, a nuestro alcance".

Se realizó una amplia búsqueda bibliográfica sobre el papel, reflexiones y criterios de diferentes instituciones médicas del mundo,40-42 las experiencias cubanas y venezolanas, así como se tuvo en cuenta de manera especial dos documentos internacionales: los estándares internacionales para la educación médica de pregrado de la Federación Mundial para la Educación Médica43 y los Requisitos globales mínimos esenciales en educación médica, del Instituto para la Educación Médica Internacional.44

Después de múltiples sesiones de trabajo se determinaron, como bases para el diseño del nuevo programa, las siguientes:

-Garantizar el enfoque humanista, integral y biopsicosocial de la medicina.

-Fusión de la asistencia y la docencia, sobre la base de la estrategia de APS.

-Los escenarios principales de la formación serían el consultorio popular y la comunidad, con la participación progresiva de otras instituciones y servicios de salud del territorio.

-Vinculación del estudiante a la medicina familiar y comunitaria desde el 1º año de la carrera.

-Desarrollar en los educandos valores morales, éticos, profesionales, así como adecuadas actitudes y comportamientos ciudadanos.

-Establecer el carácter director del proceso formativo del sistema de objetivos educacionales.

-Integración de los contenidos de las ciencias básicas biomédicas y de las ciencias básicas sociomédicas, tanto horizontal como verticalmente, partiendo de unicidad del ser humano.

-Vinculación teórico práctica e integración básico-clínica y clínico-básica de los contenidos de las unidades curriculares, tomando como eje los principales problemas de salud identificados.

-Establecer como estrategia docente del programa, la interrelación entre la orientación de la actividad, la consolidación de los conocimientos y habilidades, y la evaluación de los resultados del aprendizaje. Conlleva la asignación de tareas que debe cumplir en el proceso docente que se desarrolla en el consultorio (comunidad) y en su trabajo independiente, todo lo que se complementa con el estudio independiente.

-El especialista en Medicina General Integral que labora en el consultorio popular será el profesor principal a lo largo de toda la carrera, apoyado por otros profesores, sobre la base fundamentalmente de su ejemplo profesional y personal.

-Superar científica, didáctica y metodológicamente al claustro de profesores, para que desempeñen su nuevo rol integral: atencional, formador, investigador y administrador.

-Desarrollo de nuevos roles en los componentes personales del proceso formativo: el educando como agente activo, constructor de su aprendizaje y el profesor como orientador, guía y tutor de su desarrollo.

-Aplicación de métodos activos de enseñanza aprendizaje: aprender haciendo, con independencia cognoscitiva y creatividad.

-Desarrollo de una enseñanza basada en problemas didácticos y tareas docentes, en estrecha interdependencia con los problemas de salud reales del entorno atencional-docente.

-Empleo de individuo, la familia y la comunidad como el principal recurso para el aprendizaje, complementado con modernos medios audiovisuales, informáticos, así como el empleo, con este fin, de los medios de diagnósticos existentes.

-Estructurar un sistema de evaluación que integre la evaluación formativa con la evaluación certificativa.

-Organizar un sistema de evaluación curricular, sistemática, bajo la metodología de la investigación-acción, que acompañe todo el p