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Introducción
Dificultades teóricas, prácticas y éticas de la formación en Psicoterapia
Las dificultades para la formación de competencias profesionales en salud mental son ampliamente conocidas.1,2 Estas se vuelven aún más complejas cuando se trata de la especialización en Psicoterapia;3,4,5 particularmente, cuando se utilizan las formas tradicionales de enseñanza.6,7,8 Los escollos en la formación de psicoterapeutas pueden asociarse, fundamentalmente, a dificultades éticas, teóricas y técnico-procesales.8,9,10,11
Varios de estos problemas se han intentado resolver con el uso de procedimientos educativos de diversos tipos: la cámara Gesell, el juego de roles, la presencia de estudiantes en sesiones terapéuticas que acompañan a terapeutas experimentados10 y la supervisión terapéutica individual tradicional.3,4,11,12 Cada una de estas alternativas presenta sus propios inconvenientes teóricos, técnicos y éticos.3,8
El uso de la cámara Gesell, a nivel metodológico, ha sido cuestionado. Esto se ha debido, fundamentalmente, a la dificultad de discutir -en cada uno de los momentos precisos de las decisiones clínicas- los elementos tenidos en cuenta por el terapeuta. Se debate si su empleo resulta apropiado más allá de las primeras sesiones, consideradas “diagnósticas”; incluso, algunos autores solo lo consideran viable en la primera de estas, por respeto a la integridad de los pacientes.4,8
Por otro lado, ha sido desalentado su empleo porque los vínculos establecidos durante la psicoterapia, y de los cuales depende la evolución del paciente, pueden modificarse profundamente por la presencia de observadores externos.6 Un proceso terapéutico va forjando un camino dentro de un árbol de alternativas de una multiplicidad casi infinita. Las derivaciones de este proceso pueden vincularse con el curso de la neurosis propia del paciente, los factores asociados con la subjetividad de quien dirige la psicoterapia y la relación del paciente con el terapeuta, entre otros factores. Todos estos elementos se distorsionan por la presencia de observadores externos, lo cual relativiza la pretensión de objetividad del método. Estas modificaciones, no menores, pueden afectar, incluso, los propios objetivos didácticos: el proceso que se atiende en estas “sesiones” sería una distorsión de lo que hubiese sucedido durante la psicoterapia.
En ese sentido, aparece el cuestionamiento ético, al resultar de insuficiente resguardo el consentimiento informado del paciente. Este, por no conocer los aspectos técnicos y teóricos de este proceso, no está en condiciones de evaluar si su evolución se mostraría igual en diferentes condiciones de privacidad y si en una situación de vulnerabilidad menor que la actual su decisión de firmar tal consentimiento hubiese sido otra.
El uso de los juegos de roles, aunque representa un procedimiento técnico ampliamente difundido en la formación profesional en casi todas las corrientes psicoterapéuticas, no deja de resultar una simulación artificial de las condiciones de la psicoterapia y, por lo tanto, es insuficiente para visualizar la diversidad de situaciones que surgen en el espacio de la terapia real.
La presencia de estudiantes en entrenamiento en sesiones terapéuticas que acompañan a terapeutas experimentados tiene dos dificultades fundamentales: la imposibilidad de trabajar con más de un estudiante a la vez sin arriesgar el curso de las sesiones y, por otro lado, la resistencia de muchos pacientes a aceptar un co-terapeuta en la consulta.
El papel de la psicoterapia individual -o análisis- y la supervisión clínica es indiscutible, no solo en términos de calidad,13,14,15,16 sino como un punto de partida inevitable para todos los terapeutas;15,17 sin embargo, su uso dentro de las universidades ha resultado controvertido.4,18 Se increpa que en la supervisión tradicional, el “estilo” y la perspectiva personal del supervisor lidera el proceso y lo convierte de alguna manera en ejemplo a seguir más allá de las razones técnicas.11,19,20 Las creencias epistémicas del supervisor se muestran como líneas de fuerza muy importantes en este proceso.6 Supervisar una posición subjetiva, más que un caso, como argumentan algunas de las corrientes psicoanalíticas, es un juego lingüístico que no logra sortear la dificultad que representa la figura de autoridad del supervisor.
Recientemente, el uso de sesiones terapéuticas reales registradas con el consentimiento de los pacientes ha estado en boga con el fin de mostrar, a los terapeutas en formación, variaciones reales de la dinámica terapéutica. A pesar de ello, esta alternativa también ha recibido suficientes críticas éticas. Como en el caso del uso de la cámara Gesell, aunque se cuenta con el consentimiento informado de los pacientes, resulta difícil determinar si en todos los casos estos se hallan en condiciones de evaluar adecuadamente los costos futuros de una decisión de esta orden.
La complejidad de la formación de psicoterapeutas lleva a la pregunta de si el uso de material audiovisual de ficción -como herramienta didáctica complementaria- favorecería la formación de competencias terapéuticas, sin los costos éticos y técnicos asociados a otros métodos utilizados.
Resultado de una discusión académica ampliamente representada en la literatura, fundamentalmente en los campos pedagógico y organizacional,37,38,39 que excede el propósito de este artículo, se trabajó con una definición operacional, al entender las “competencias” en psicoterapia como la congruencia de la actuación profesional resultado de la combinación de habilidades teóricas -al menos de identificación e interpretación de problemas-, habilidades operacionales o prácticas -de modelación y ejecución- y en la relación consigo y con los otros, al servicio de una ética vincular para responder a la demanda del paciente con la adecuada sujeción a los marcos morales-normativos, culturales, sociales e institucionales de referencia.
En ese sentido, se pretendía contribuir a la formación de competencias psicoterapéuticas, para la conducción de este proceso con diversos tipos de pacientes y en variadas situaciones culturales, sociales e institucionales.
El uso de material audiovisual como forma didáctica complementaria en la formación en Psicoterapia
En la literatura científica se recogen algunas experiencias que sugieren el uso de películas como una forma didáctica complementaria para capacitar a los estudiantes en Psicología, Psiquiatría y otras profesiones relacionadas con la salud mental.21,22,23,24,25,26,27,28,36 Los estudios enfatizan la relevancia de su uso en la formación de competencias psicoterapéuticas.24
Algunos documentan la necesidad de modelos que permitan una representación creíble de los campos, los momentos, los procesos y las patologías que están involucrados en la evolución de una psicoterapia29,30,31) y, en general, se insertan en una tradición didáctica que reconoce el papel de la imagen en el proceso enseñanza-aprendizaje. Si bien cada caso representa una dinámica propia, hay momentos, relativamente universales, como el encuadre o las primeras entrevistas y el cierre tanto de las sesiones como del proceso, los cuales involucran dificultades teóricas y de procedimiento que deben discutirse en la formación de terapeutas antes de someterlas a sesiones reales. En este sentido, el uso de materiales de ficción audiovisual dramatizados puede considerarse una herramienta prometedora para desarrollar competencias en entornos artificiales,29,32,33 pero esenciales, antes de exponer a la persona a situaciones reales.32,33
La propuesta que se ha evaluado se asoció, durante varios cursos, a la asignatura Psicoterapia psicodinámica, del diplomado de posespecialización en intervención clínica psicodinámica.
El estudio consistió en el análisis de material de ficción en series cuya dramaturgia giraba en torno a sesiones de psicoterapia.
Se tuvo el cuidado de trabajar con grupo de control, como sugirió Datta34 en su investigación, cuando se tratase de evaluar la validez del uso de material filmográfico en pequeños grupos de formación de la Psicoterapia.
En ese sentido la propuesta puede contribuir al debate sobre el aprovechamiento de ciertos beneficios de las TIC para la formación temprana de las competencias mínimas de intervención terapéutica,35 sin el costo ético que implica trabajar con pacientes reales,32 al mismo tiempo que se asemeja tanto como sea posible a la realidad de una sesión.
El objetivo fue evaluar el uso de series de televisión (TV) en la formación de competencias para identificar y modelar procedimientos psicoterapéuticos en los alumnos del diplomado, como método alternativo a los tradicionales de entrenamiento en Psicoterapia.
Métodos
Para la organización didáctica del curso se comenzó por identificar aquellas series de televisión cuyo contenido era relevante para el uso de la enseñanza y que podrían contribuir al logro de algunas competencias involucradas en la materia y en el perfil de graduación.
Se enviaron varios materiales a expertos -especialistas en Psicoterapia de diferentes contextos- para llegar a un consenso sobre la calidad del material para su uso docente. Como resultado, se seleccionaron dos series de televisión que recibieron la mayor aprobación de los especialistas. Se eligieron en un principio “In Treatment” de la HBO (2008- 2010) y la argentina-uruguaya “Historias de Diván” de Canal 10 (2013).
Luego, los materiales se sometieron a una reescritura del guión por parte de especialistas en comunicación audiovisual del Departamento de Tecnología Educativa. Tanto los profesores que trabajarían en temas de Psicoterapia psicodinámica como los que supervisarían los casos, se ocuparon del texto de estos guiones para dividir las escenas según una lógica temporal de sesión; se tuvo en cuenta, además, la lógica longitudinal de todo el proceso con cada caso. Se realizó una propuesta de edición del material por temas, momentos, técnicas y procesos. Estos conceptos clave servirían luego como marcadores o entradas para el uso del material.
Posteriormente, los ingenieros informáticos especializados en tecnología educativa crearon los marcadores a los fragmentos editados, para favorecer el rápido acceso a profesores y alumnos. Todo el material fue enviado a la reedición digital y compilación final. En principio, la edición comprendía tres opciones para su uso por los profesores y alumnos:
Ver la historia del paciente en tratamiento como historia continua.
Observar los momentos de la terapia, como la primera recepción del paciente y los cierres de sesión, asociados de manera que permitieran al profesor discutir las distintas formas que adquieren estos momentos según el paciente y los errores más comunes que se pueden cometer.
Apreciar la línea original dramática de la serie, excluyendo solo lo que no se relacionaba con el proceso de psicoterapia.
Los profesores del curso prepararon el material escrito complementario para favorecer su análisis en clases o de modo independiente por los alumnos. Este se complementó con orientaciones metodológicas y técnico-teóricas que asociaban el material con el programa del curso, para facilitar su uso posterior por otros profesores.
Grupos experimentales y de control
Los participantes fueron el grupo de alumnos de la cuarta cohorte del curso de Psicoterapia psicodinámica, del diplomado en intervención psicológica psicodinámica. Los 24 participantes se asignaron al azar al control (n = 12) y al grupo de prueba (n = 12). El grupo de control trabajaría con las formas tradicionales desarrolladas para la disciplina y el otro con el uso de la tecnología como un método didáctico complementario. Se informó a todos los participantes y luego se les pidió que firmaran formularios de consentimiento informado para participar en la investigación.
El tema se organizó en un total de 44 horas presenciales. Se realizaron dos cortes parciales de evaluación y un examen final idéntico para cada sección.
La rúbrica del examen evaluó las habilidades teóricas relacionadas con identificar los procedimientos terapéuticos (50 %) y las técnicas; o de procedimiento, asociadas a modelar procedimientos terapéuticos (50 %). La evolución de los estudiantes se analizó con un seguimiento en la supervisión de los sujetos en Psicoterapia, sobre la base de la evaluación de las competencias terapéuticas de manejo de situaciones y posición subjetiva frente a los casos, evaluadas tanto en las sesiones con pacientes como en la supervisión grupal.
Para mejorar la posibilidad de comparación de los resultados, dado que el rango de calificaciones para el sistema educativo es bajo (de 2 a 5), se utilizó la escala de 1 a 10, y solo entonces se convirtió a la escala oficial. Este procedimiento se utilizó para lograr un mayor nivel de discriminación en los resultados antes de asignar la calificación final de acuerdo con la escala oficial.
Se realizó la evaluación de los alumnos participantes en la experiencia en el curso posterior, en la asignatura Supervisión de Casos en Psicoterapia, con la misma escala, para realizar un análisis correlacional de los resultados. Los profesores de este curso no tenían información sobre la asignación a subgrupos experimental y de control de los alumnos, en la experiencia llevada a cabo en la asignatura anterior, de modo que se asegurara la confiabilidad del estudio. El objetivo de este módulo fue consolidar y evaluar, en la práctica, las competencias de intervención psicoterapéutica formadas en los módulos anteriores, mientras se acompañaba a los estudiantes en las primeras experiencias con pacientes en Psicoterapia.
Resultados
Las estadísticas descriptivas de los resultados en los determinantes del logro de aprendizaje evaluados: habilidades teóricas (Matriz A), habilidades prácticas o de procedimiento en el curso de Psicoterapia Psicodinámica (Matriz B) y las competencias de conducción psicoterapéutica en Supervisión de Casos en Psicoterapia (Matriz C), para los grupos de control y experimental, se muestran en la tabla 1.
Tabla 1 Estadística descriptiva para los determinantes del logro de aprendizaje
Nota: Coeficiente de correlación de Pearson (Matriz B; Matriz C): r = 0,7429367.
Como primer dato relevante, los resultados en las habilidades teóricas de Psicoterapia fueron similares en los dos grupos (1,08 y 0,9). Algunos de los resultados cualitativos en el eje teórico resultaron ligeramente mejores en los estudiantes del grupo de control, mientras que los resultados del eje práctico fueron ligeramente mejores en el grupo experimental. Como los resultados del eje teórico en el grupo control y el grupo experimental se mostraron similares, se obtuvo un mejor resultado en la calificación final para el grupo experimental.
Los resultados de la evaluación de competencias de conducción psicoterapéutica fueron mejores en el grupo experimental, en la asignatura Supervisión de Casos en Psicoterapia.
El coeficiente de Pearson (0,74) hace suponer que existe una relación estrecha entre los resultados obtenidos en las habilidades de procedimiento formadas y evaluadas en el curso de Psicoterapia Psicodinámica y las competencias de conducción terapéutica que muestran los estudiantes en la Supervisión de Casos en Psicoterapia. En otras palabras, el indicador revela que, probablemente, el trabajo de las habilidades de procedimiento en el curso de la Psicoterapia Psicodinámica con el apoyo de material audiovisual, tenga efectos sobre las competencias necesarias para enfrentar la práctica clínica supervisada al final de la especialidad. De ese modo, se puede inferir que la enseñanza con el apoyo de material audiovisual y el uso de las TIC favorece el desarrollo de estas competencias. La metodología de presentar de modo visual los procesos, las técnicas y los procedimientos de modo secuencial o comparativo, para la formación de terapeutas, parece contribuir a la formación de competencias terapéuticas por vía de la formación de modelos visuales y su análisis crítico acompañado por un profesor.
Los resultados obtenidos se atribuyen tanto al desarrollo de competencias concretas en la evaluación de situaciones, a la toma de decisiones oportunas, como al desarrollo de un repertorio técnico -por modelación-, necesario para enfrentar cada situación.
Otro factor que puede haber influido en la mejora de los resultados es la contribución de esta metodología de presentación continua de la experiencia de un caso y sus inflexiones, con el uso de modelos de ficción, en la construcción de una visión de proceso en el estudiante. Es decir, el estudiante puede hacerse una representación de que las acciones y los fenómenos que aparecen en la sesión están relacionados con la Psicoterapia en curso. De esta manera, los estudiantes podrían construir una imagen de continuidad una vez que se completó cada sesión, o el curso de una Psicoterapia o, incluso, durante el curso de esta.
Por otro lado, la discusión de situaciones “ficticias” pareció favorecer su capacidad para evaluar situaciones particulares en el proceso terapéutico y, las alternativas elegidas según el caso y, al mismo tiempo, desarrollar una mayor capacidad para la aplicación oportuna de herramientas terapéuticas.
Por último, se percibió un trabajo más seguro y menores expresiones de ansiedad en los estudiantes del grupo experimental en las sesiones de supervisión, lo cuál debería ser evaluado en futuras investigaciones.
Discusión
Como resultado de esta experiencia, se identificó que el uso de esta metodología podría favorecer y complementar las metodologías tradicionales en la formación de psicólogos en el área clínica, en particular para la formación de competencias terapéuticas de conducción del proceso, como han sugerido otros autores.
También se corrobora que las series contribuyen, como sugieren varios autores,22,25,27,35 a que se forme tempranamente en los alumnos una imagen de continuidad de proceso, difícil de lograr por otras vías.
El carácter ficticio de las situaciones parece favorecer la formación de procesos racionales, como la evaluación de situaciones particulares surgidas en el proceso de psicoterapia y la evaluación de varias alternativas interpretativas, sin la carga emocional que implican las situaciones terapéuticas reales.
Como parte de esta discusión es preciso señalar que algunas de las diferencias -como la ansiedad en las sesiones de supervisión- también podrían asociarse con las diferencias en la supervisión de los procesos transferenciales asociados a enfrentar este tipo de situación, que acompañó siempre al modelado como estrategia de aprendizaje. Sin embargo, estos indicadores psicológicos constituyen datos puramente observacionales que deben corroborarse con una investigación que incorpore el uso de otras técnicas, como entrevistas o instrumentos particulares de evaluación emocional a los estudiantes, para estar seguros de la presencia de esta variable en la diferencia de los resultados.
Sería pertinente para futuras investigaciones diseñar un protocolo de diagnóstico emocional para los estudiantes que nos permita evaluar con mayor precisión su preparación emocional para enfrentar sesiones de trabajo con pacientes. Este protocolo acompañaría al modelo didáctico propuesto, como una dimensión más a tener en cuenta -además de las competencias teóricas y prácticas- para evaluar el desempeño de los estudiantes y sus diferencias individuales. Por su parte, la evaluación de este factor debería acompañarse de orientaciones al profesor sobre la evaluación de esta dimensión a lo largo del curso. Los indicadores emocionales, documentados en otros estudios, podrían ser útiles en un principio para la elaboración de esta dimensión complementaria. De todos modos, nada puede sustituir a la Psicoterapia individual -o análisis personal- en la formación de terapeutas, y la elaboración de estos indicadores, podrían constituir más bien un monitoreo académico, que ayudaría a levantar alertas tempranas sobre el proceso de formación de los alumnos.
La incorporación de series de televisión en un programa de Psicoterapia mejora su efectividad. En este estudio, se detallan el diseño, la implementación y la evaluación del uso de series de TV en un curso de capacitación en Psicoterapia. A partir de la literatura, se supone que la formación de psicoterapeutas implica dificultades éticas, teóricas y técnicas. El uso de tecnologías de video en las sesiones de Psicoterapia está bien valorado, así como la tendencia reciente hacia el uso de espacios de simulación. Esto subraya la importancia de nuestro estudio para contribuir al desarrollo de competencias en Psicoterapia con el apoyo de las tecnologías de la información.
El uso de las tecnologías audiovisuales en la formación de competencias terapéuticas, como complemento de la enseñanza tradicional, favorece de varias maneras la formación de los estudiantes de Psicología. En primer lugar, beneficia su visión de proceso. También mejora su capacidad para evaluar situaciones particulares en el proceso terapéutico. Finalmente, desarrolla una mayor capacidad para la aplicación oportuna de herramientas terapéuticas.
El estudio también sugiere que el uso de este tipo de herramientas técnicas de tecnología de la información como un método complementario, favorecería la preparación emocional de los estudiantes para lidiar con el trabajo con los pacientes. Esta hipótesis debe corroborarse en futuras investigaciones. En ese sentido, sería relevante diseñar un protocolo para la evaluación emocional de los estudiantes para probar con mayor precisión la variable de preparación emocional para enfrentar las sesiones de trabajo con los pacientes.
Esta investigación también destaca las preocupaciones éticas con respecto a las formas tradicionales de enseñanza de la Psicoterapia que involucra a pacientes en sesiones clínicas reales. El uso de estas alternativas, así como otros espacios de simulación, ayudaría a la formación temprana de competencias para la posterior confrontación con sesiones reales, con un mayor resguardo ético. Su uso debe explorarse de manera más sistemática en futuras investigaciones.
