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Introducción
El desarrollo socioeconómico actual se caracteriza por la intensa velocidad y diversidad con que se crean nuevos conocimientos, al tiempo que otros se vuelven obsoletos. Las tecnologías de la información y las comunicaciones avanzan a un ritmo acelerado y, como consecuencia, la transformación del mercado del trabajo es constante. En este contexto resulta imprescindible la incorporación de competencias que les permitan a los profesionales el manejo adecuado de la información, la adaptación permanente al cambio, y el compromiso ético con la sociedad presente y futura en función de las necesidades locales y regionales.
En este sentido, lo recomendable es que la definición de los perfiles profesionales se realice a través de competencias.1
Al decir de Vidal y otros,2 los tres ejes fundamentales de cualquier acto educativo en salud son la formación personal para el trabajo y para vivir en sociedad. Por ello, en la concepción actual de las competencias se incluye el conjunto de actitudes y valores requeridos para su desempeño laboral, ciudadano y social.
El concepto de “competencias” se enuncia desde dos contextos diferentes: el laboral y el educacional. En ambos la esencia se asemeja; sin embargo, estos se distinguen en que las competencias laborales se desarrollan solamente en el ámbito del trabajo mientras que en las escuelas y universidades se demuestran solo durante la evaluación educacional.3
Perdomo4 realizó un amplio análisis con una visión evolutiva del concepto de “competencias” llevado al contexto cubano, para finalmente compartir con otros autores un enfoque humanista, al expresarlas “no solo como el conjunto de capacidades, conocimientos, habilidades y destrezas que posee el hombre de manera individual, sino también los factores psicológicos individuales, sociales, grupales, el contexto donde vive con sus necesidades y requerimientos; para Cuba deben tenerse como base las convicciones ideológicas y políticas, y el enfoque histórico-cultural”.
Salas y otros5 las clasifican como genéricas y específicas en el contexto del sistema nacional de salud cubano. Consideran genéricas a aquellas que son “generales o comunes a las actividades y funciones que integran su sistema de competencias. Mientras que las competencias específicas comprenden aquellas relacionadas con las especificidades de su actividad laboral”. Estas se corresponden con las funciones principales o áreas de competencias en su desempeño laboral: asistencial, educacional, investigativas y de gestión.
Véliz y otros6 expresan que las competencias “constituyen la integración de capacidades en forma de sistema, que les permiten al individuo `saber´ (conocimientos), `saber hacer´ (procedimientos), `saber estar´ (actitudes) y `saber ser´ (valores) para `saber actuar´ en la solución de problemas, tareas, funciones y responsabilidades de su práctica profesional, con resultados laborales concretos, mediante un desempeño profesional específico, en un contexto determinado, y en escenarios heterogéneos y diversos”.
Los autores comparten las reflexiones antes expuestas, ya que enfatizan en la importancia de la articulación de las aptitudes técnicas y la conducta personal, política, social y ética en el contexto específico de que se trate, para la formación del profesional competente en un mundo de constantes cambios y retos.
Algunas publicaciones sitúan los orígenes de este enfoque a inicios del pasado siglo en cursos de ingeniería en la Universidad de Ohio, Estados Unidos.7
La aplicación del enfoque de competencias incluye los procesos de identificación, normalización, evaluación y certificación.8) Para la evaluación de las competencias se utilizan instrumentos específicos, modelos o guías que facilitan al evaluador las pruebas que confirman el desempeño del profesional.
Una vez definidas las competencias, estas deben evaluarse. Como consecuencia, se determinan las acciones observables y tangibles que debe realizar el profesional en su desempeño como resultado de la aplicación de conocimientos teóricos y habilidades cognitivas adquiridas. Estas permiten ser convertidas en patrones para su evaluación.
Las evidencias pueden percibirse durante el proceso y el producto. En el primer caso, se verifican a través de la observación directa, o sea, mientras el profesional ejecuta las acciones. Para el segundo, las evidencias por producto se constatan mediante pruebas documentales y productos resultantes del desempeño.6
Carnota9 plantea que para lograr el uso adecuado de los medicamentos, en términos de prescripción, seguridad y consumo, se torna vital la implementación de una política de calidad, tanto en la formación como en el sistema de salud en general. De manera que se involucre al personal técnico, las autoridades y las universidades.
No existen referencias de identificación y normalización de competencias laborales en la especialidad de Farmacología.10
Un análisis de contenido del programa de la especialidad de Farmacología permitió identificar que en este no aparecen de manera explícita las definiciones de competencias para el desempeño de sus egresados ni las evidencias necesarias para su evaluación.11,12
En una investigación realizada en la Escuela Nacional de Salud Pública se definieron las competencias profesionales del farmacólogo en Farmacoepidemiología.13 Entendida esta última como la rama de la Farmacología que aplica el conocimiento, los métodos y los razonamientos epidemiológicos al estudio de los efectos (beneficiosos o perjudiciales) y los usos de los medicamentos en las poblaciones.14
Se conoce que a los especialistas en Farmacología no se les realiza examen de competencias, a pesar de que el desempeño de los egresados de esta especialidad exige competencias tanto para la prescripción como para evaluar la utilización adecuada de los medicamentos; y que dentro de las funciones asistenciales, investigativas, docentes y de gestión están las relacionadas con la toma de decisiones para la selección, la planificación, la evaluación y el uso racional de medicamentos. Habilidades estas que deben adquirirse a través de la visión de la formación del farmacólogo como futuro farmacoepidemiólogo.
En tal sentido, este trabajo tuvo como objetivo determinar los criterios de realización requeridos para alcanzar las competencias profesionales del especialista de Farmacología en Farmacoepidemiología y las evidencias correspondientes para su evaluación.
Métodos
Se trata de un estudio de desarrollo, de corte transversal, en el que se obtuvieron como producto los criterios de realización necesarios para lograr las competencias profesionales genéricas y específicas que los especialistas en Farmacología debían alcanzar para desempeñarse como farmacoepidemiólogos, y las evidencias para su evaluación posterior. El trabajo se realizó en La Habana entre marzo de 2018 y febrero de 2019. En el estudio se aplicaron técnicas cualitativas y revisiones documentales sobre las temáticas relacionadas con el objeto de la investigación.
Se elaboraron instrumentos para la recolección de las evidencias científicas y se construyó una base de datos para su procesamiento estadístico.
Se trabajó en una primera etapa con un grupo de expertos (GE1) que se ocupó de la identificación de los criterios de realización. En la segunda etapa, el GE2 validó en la práctica los criterios de realización definidos. En ambas se empleó la metodología Delphi, con atención de los principios básicos que rigen esta técnica: iteración, retroalimentación, anonimato para las respuestas individuales y construcción final de un consenso.15
En la selección de los participantes se tuvieron en cuenta criterios como: competencia (efectividad de la actividad profesional del experto), creatividad, disposición a participar, conformidad, capacidad de análisis, espíritu colectivista y autocrítico. El GE1 estuvo integrado por siete especialistas de Farmacología, con más de 10 años de experiencia laboral, categoría docente auxiliar o titular, y categoría científica de Máster y/o grado de Doctor en Ciencias. El GE2 estuvo compuesto por quince especialistas en Farmacología que laboraban en La Habana con independencia de su año de egreso y ocupación.
Se confeccionó una lista de los criterios de realización por competencias genéricas y específicas construidas. Se realizaron dos rondas de consultas. En la segunda se envió por correo electrónico a cada experto la lista de habilidades con el porcentaje alcanzado por las respuestas del grupo, los comentarios, las adiciones y las modificaciones que fueron realizadas, lo que permitió a cada experto reevaluar sus opiniones al compararlas con las de los restantes miembros del grupo.
Al finalizar cada ronda se hizo un análisis estadístico de las respuestas obtenidas. Se consideró el 80 % como criterio de mayoría para establecer consenso. Al concluir la primera etapa se le envió al segundo grupo de expertos la lista de criterios de realización necesarios para el alcance de la competencia, como resultado del procesamiento de la información que emergió del GE1. A esta se le aplicó una escala de cinco columnas, tipo Likert, ordenadas de acuerdo con el grado de importancia o prioridad. Los expertos del GE2 seleccionaron una de las cinco posibilidades en cada ítem, lo que constituyó la validación práctica de los criterios de realización.
Por último, se confeccionó un documento que recogió los criterios de realización obtenidos y se construyeron las evidencias correspondientes que harían posible su posterior evaluación.
Se respetó el anonimato, la confidencialidad y la voluntariedad de los participantes en el estudio.
Resultados
En las tablas de la 1 a la 4 se observan los criterios de realización de cada área funcional, correspondientes a las competencias construidas. El 60 % de los expertos del segundo grupo consideró que todos los criterios de realización construidos estaban entre la máxima y la tercera prioridad. En cada una de las áreas funcionales hubo 6 especialistas (40 %) que no marcaron ningún grado de importancia para algunos de los criterios de realización definidos por el primer grupo de expertos.
En el área asistencial, el 93,3 % de los expertos dio máxima prioridad a la identificación por el especialista de Farmacología de fuentes independientes de información sobre medicamentos, así como a la lectura crítica para su aplicación en situaciones concretas de la práctica clínica habitual. El 13,3 % indicó como segunda prioridad el diseño de GPC y los protocolos basados en el análisis, la síntesis y la evaluación de las evidencias para la solución de los problemas clínicos durante el proceso de atención, y lo concerniente a la evaluación de la calidad del uso de los medicamentos por el profesional sanitario fue asignado a la tercera prioridad por el 6,6 % de los expertos (Tabla 1).
En el ámbito investigativo, el 86,6 % de los expertos asignó máxima prioridad a la publicación de artículos, y a la presentación de trabajos científicos en revistas y eventos nacionales e internacionales para la comunicación de resultados de investigaciones realizadas sobre medicamentos. El 46,6 % de los consultados consignó igual importancia a los criterios de realización concernientes a la elaboración y realización de intervenciones que dan solución a problemas de medicamentos, y la emisión de juicios sobre investigaciones y artículos científicos relacionados (Tabla 2).
En el área docente, el 86,6 % de los expertos concedió importancia máxima a los criterios de realización relativos a las competencias del farmacólogo para diseñar e impartir programas docentes para la enseñanza de la Farmacoepidemiología y la salud pública en diferentes niveles de enseñanza, y a las capacidades inherentes a la instrucción metodológica de otros docentes en el proceso enseñanza-aprendizaje de la terapéutica, desde la perspectiva farmacoepidemiológica (Tabla 3).
En el campo gerencial, los criterios de realización referidos a la orientación de prestadores, directivos y consumidores sobre los riesgos de los medicamentos para la seguridad del paciente y la organización, y dirección de acciones para la promoción y uso racional de medicamentos obtuvieron la mayor importancia por el 60 % de los expertos (Tabla 4).
Los cuadros 1, 2, 3 y 4 muestran las evidencias correspondientes a los criterios de realización por cada área funcional.
Cuadro 3 Evidencias según criterios de realización del área funcional docente
| Criterios de realización | Evidencias |
|---|---|
| El especialista diseña programas docentes para la enseñanza de la farmacoepidemiología y la salud pública, y los imparte en diferentes niveles de enseñanza. | Programas diseñados, cursos impartidos sobre temas afines a la fármacoepidemiología y la salud pública. |
| Instruye metodológicamente a otros docentes en el proceso enseñanza-aprendizaje de la terapéutica desde la perspectiva de la farmacoepidemiología. | Clases metodológicas instructivas y demostrativas realizadas, categoría docente. |
| El especialista participa en procesos de enseñanza en diferentes escenarios. | Cursos impartidos, conferencias dictadas, categoría docente. |
| El especialista realiza acciones de promoción y orientación sobre medicamentos a los profesionales de la salud y la población. | Charlas y audiencias educativas, acta de CFT recoge la participación en sesiones clínico-terapéuticas. |
Cuadro 4 Evidencias según criterios de realización del área funcional gerencial
| Criterios de realización | Evidencias |
|---|---|
| El especialista hace recomendaciones sobre los efectos que tienen las decisiones sobre los medicamentos. | Actas de CFT recogen las asesorías realizadas. |
| El especialista asesora acciones de planificación, ejecución y control para la atención médica, la investigación y la formación del personal de salud. | Proyectos de investigación liderados, listado básico de medicamentos confeccionados, cursos acreditados, actas de CFT donde se recoge la participación en la fiscalización de los medicamentos. |
| El especialista asesora a prestadores, directivos y consumidores sobre los riesgos de los medicamentos para la seguridad del paciente. | Las acta de CFT donde se recoge las asesorías realizadas. |
| El especialista organiza y dirige acciones de promoción de uso racional de medicamentos. | Las actas de CFT donde se recogen las actividades de PURMED realizadas. |
Discusión
Para atenuar los problemas relacionados con medicamentos se hace necesario un perfeccionamiento de los programas de formación del farmacólogo en Farmacoepidemiología, un uso eficiente de las actividades de educación continuada como cursos, adiestramientos, así como estrategias de gestión para garantizar una farmacovigilancia efectiva en los servicios.
Las fuentes de información existentes para obtener los conocimientos necesarios son prácticamente infinitas, pero existen dificultades para adquirirlas (tiempo limitado, dificultades idiomáticas y acceso restringido). Botello y Alonso16 realizaron un estudio sobre la motivación de los estudiantes cubanos por la lectura crítica durante la carrera y plantearon que esta tributa a una mejoría del interés y de las habilidades relativas a la emisión de juicios, valoraciones y modos de actuación. Se coincide con García17 cuando plantea que, en el proceso de formación, la lectura crítica es estrategia, método y técnica, según su nivel de abordaje, lo que le permite al alumno de medicina y al profesor tener información adecuada para construir su propio conocimiento y desarrollar competencias técnico-médicas y sociohumanistas, a fin de mejorar el desempeño en la atención de los pacientes.
Diversos estudios demuestran que los problemas relacionados con los medicamentos se originan por errores en la prescripción, la medicación no apropiada, las interacciones de diversos tipos y las reacciones adversas a medicamentos, que repercuten en efectos negativos sobre la salud.18,19
La selección del medicamento dependerá, en buena medida, del proceso que ha llevado a decidir su utilización, y el resultado final de su aplicación dependerá, además, de cómo el paciente lo utilice. El proceso de selección de medicamentos puede resultar en una guía de práctica clínica o recomendaciones que ayuden al médico en la elaboración de su formulario personal.20) La selección adecuada de medicamentos contribuye no solo a elevar la calidad de la atención médica, sino la calidad de la gestión de los medicamentos y la eficiencia de los recursos sanitarios.
En tal sentido, se hace necesario transformar los modelos de decisiones tradicionales basados en criterios subjetivos (autoridad profesional, experiencia clínica) como fuente de información, hacia modelos actuales fundamentados en pruebas científicas (evidencias). La falta de actualización constante lleva al médico a un progresivo deterioro de su competencia después de terminar su formación.21
Según Furones,22) la toma de decisiones clínicas constituye un proceso multifactorial, influido por condiciones disímiles como la presión asistencial, las motivaciones, los conflicto de intereses, los medios de comunicación, la participación del usuario, entre otras. Esto conduce a una atención sanitaria desigual.
Las fallas al seguir las prescripciones médicas exacerban los problemas de salud y la progresión de las enfermedades, lo que impide estimar los efectos y el valor de un determinado tratamiento. Esto imposibilita que se realice un buen diagnóstico y provoca un aumento innecesario del costo de la atención sanitaria, tanto para el paciente como para el sistema de salud.23)
A decir de los expertos, el farmacoepidemiólogo debe saber elaborar y evaluar guías de práctica clínica (GPC). Estas, basadas en las evidencias científicas y confeccionadas con metodología adecuada, facilitan la selección de los medicamentos, lo que contribuye a una terapéutica racional.
Las GPC representan recomendaciones basadas en revisiones sistemáticas de las evidencias científicas con el propósito de ayudar a los profesionales sanitarios y al paciente a tomar decisiones terapéuticas adecuadas en el abordaje de una situación clínica específica.24)
Al tener como referentes a estas guías, el farmacólogo realiza auditoría de la prescripción, que permite evaluar la calidad del uso de los medicamentos por el profesional sanitario mediante investigaciones.
La Farmacoepidemiología presenta dos áreas fundamentales de estudio: farmacovigilancia y utilización de medicamentos. La primera se encarga de recopilar, monitorear, investigar, evaluar la causalidad y valorar la información que proporcionan los profesionales de la salud y los pacientes acerca de las reacciones adversas de medicamentos, productos biológicos, herbolarios, y medicina natural y tradicional con el objetivo de prevenir daño a los pacientes.25
Por su parte, los estudios de utilización de medicamentos permiten conocer las causas relacionadas con el uso inadecuado de los medicamentos, las cuales pueden servir para determinar las estrategias que permiten el uso racional de medicamentos.26,27
La monitorización de reacciones adversas a medicamentos (RAM) disminuye su incidencia y gravedad, así como el tiempo de estancia hospitalaria. Como resultado, mejora el cuidado individual del paciente. Además, mediante la detección y notificación de RAM raras e inusuales, se aumenta la información de cada medicamento, lo que mejora la decisión en futuros pacientes.
Se necesita conocer las ventajas y los inconvenientes del uso de los medicamentos a través de estudios que muestren en qué pacientes se utilizan y en qué condiciones, cómo se utilizan, por qué se utilizan, qué efectos tienen, qué factores condicionan esos efectos y qué costo tienen en las condiciones habituales de la práctica clínica, de tal forma que permitan a los gerentes desarrollar intervenciones para intentar resolver los problemas derivados de su utilización.23
La formación en Farmacoepidemiología posibilita minimizar los efectos perjudiciales de los medicamentos, al proporcionar a las autoridades la información necesaria para corregir las recomendaciones sobre su uso. Esta convierte a los prescriptores en entes impulsores para la difusión de la información farmacoterapéutica independiente que se requiere y compulsa las acciones con el resto de los actores relacionados con los medicamentos para promover el uso adecuado de los medicamentos en la salud pública cubana.
La participación del especialista tiene una repercusión significativa y multifacética en los servicios de farmacia clínica, ya que proporciona información sobre los efectos de los medicamentos, y permite el monitoreo de las terapias farmacológicas, el suministros de información sobre medicamentos, además de fundamentar el proceso de toma de decisiones basadas en la relación beneficio/riesgo.28
El Comité Farmacoterapéutico (CFT) es un instrumento fundamental para fomentar el uso adecuado de los medicamentos. Este constituye un foro que reúne a las personas implicadas en la prestación de servicios de salud. Su propósito principal resulta asesorar en la selección de medicamentos, monitorear su utilización, entrenar, y recolectar información sistematizada para adoptar programas y estrategias nuevas.29
La gestión óptima del CFT puede mejorar de forma significativa el uso de medicamentos y reducir los costos en los centros de atención de salud, lo que asegura una asistencia médica de calidad con el menor costo posible.30
La definición y validación de los criterios de realización necesarios para alcanzar las competencias profesionales del especialista de Farmacología en Famacoepidemiología y la construcción de las evidencias respectivas viabilizan la evaluación del desempeño del farmacólogo como farmacoepidemiólogo, lo que contribuye a lograr un uso racional de los medicamentos y, en consecuencia, tributa a una mayor calidad en la atención al proceso salud-enfermedad.
