Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ciudad de La Habana

Tratamiento de las fracturas de la cadera con el fijador externo RALCA®. Técnica original

PROF. DR. SC. RODRIGO ALVAREZ CAMBRAS,<1> DR. RODRIGO ALVAREZ LORENZO,<2> DR. FELIX LORENZO GARCIA,<3> DRA. ALIDA INFANTE SERRA,3 DR. RUBEN DARIO GONZALEZ CABRERA,3 DR. IBRAHIM QUINTANA ELEJALDE3 Y DR. FERMIN LOPEZ HERNANDEZ3

Resumen

Se realizó un estudio de los resultados obtenidos en 225 pacientes con fracturas de la cadera tratados con una técnica original y el fijador externo RALCA®. Este se acopla a un clavo roscado cervical que permite realizar compresión a nivel del foco de fractura de forma dosificada y mantenida. Se trata de una técnica poco invasiva, pero que garantiza una gran estabilidad mecánica sobre la fractura y permite una movilización precoz del paciente, al reducir al mínimo las complicaciones generales y locales. Los resultados obtenidos son superiores a los reportados en la literatura con otras técnicas convencionales.

Palabras clave: CADERA/lesiones; FIJADORES EXTERNOS; FRACTURAS/cirugía.

Las lesiones traumáticas de la cadera ocupan uno de los más importantes aspectos de la cirugía traumatológica.

El aumento sostenido de la esperanza de vida que se ha experimentado mundialmente -que en nuestro país asciende a 76 años-, junto a la alta incidencia de las fracturas de la cadera en personas de edad avanzada, ubican a este grupo nosológico como el de mayor mortalidad entre las lesiones traumáticas del esqueleto.1-4

Las fracturas del extremo superior del fémur aparecieron descritas por primera vez en los trabajos de Hipócrates (460 a.n.e.), pero no es hasta el siglo xvi que Ambrosio Paré plantea un método para su tratamiento.5

Desde que Senn, en 1833, afirmó que -la única causa para la falta de consolidación en el caso de las fracturas de la extremidad superior del fémur se encuentra en nuestra incapacidad para mantener una coaptación e inmovilización perfecta para que se efectúe la unión ósea-, numerosas han sido las técnicas operatorias y los elementos de osteosíntesis que se han utilizado, sin que hasta el momento exista una solución ideal para ellas.

Indudablemente, desde 1925, cuando Smith-Peterson revivió el interés de los cirujanos ortopédicos por la osteosíntesis metálica interna, con la introducción de su clavo trilaminar, muchos han sido los aportes tecnológicos, tanto en el diseño como en la calidad de los materiales utilizados. Si bien es cierto que con éstos se ha logrado resolver el aspecto de la estabilidad mecánica de la fractura, al permitir una movilización, y en muchos casos también una ambulación precoz, aún existe una tasa elevada de mortalidad trans y posoperatoria, así como un índice elevado de complicaciones generales y locales que en nuestra opinión están condicionadas por los siguientes aspectos:6-8

1. El aumento de la estabilidad mecánica con la osteosíntesis interna trae apareja do el aumento de la complejidad de la operación, del tiempo y del sangramiento quirúrgico, que son causas de complicaciones generales y locales, tales como el shock hipovolémico, las infecciones, los desequilibrios hidroelectrolíticos y del pH, etcétera.
2. Las osteosíntesis internas no pueden garantizar una compresión dosificada y mantenida sobre el foco de fractura, lo que favorece las complicaciones locales, como la seudoartrosis del foco fractura rio, la necrosis de la cabeza femoral y la reabsorción del cuello femoral.
3. Las osteosíntesis internas son procedimientos sumamente costosos, pues los implantes, además de caros, sólo pueden utilizarse en un paciente. Añáda se a esto los gastos por concepto de instrumentales sofisticados y el uso trans y posoperatorios de sangre u otros expansores.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expresado, y en la búsqueda de posibles soluciones, llegamos a la conclusión de que una técnica quirúrgica inocua, compresión mantenida y dosificada, estabilidad mecánica, y todo ello con bajo costo, sólo podía lograrse mediante el uso de la fijación externa, por lo que en 1987 hicimos el primer montaje para fracturas de la cadera con nuestro fijador externo RALCA®. En 1988 diseñamos el clavo roscado cervical (CRC) para ser acoplado al montaje original, con el objetivo de mejorar la estabilidad de éste y dar la posibilidad de realizar una compresión interfragmentaria en la región del cuello femoral.

Tanto el montaje original como el clavo cervical, han sido objeto de constantes modificaciones, en aras de lograr una mayor funcionalidad con menor peso y costo, hasta llegar en 1992 a la versión actual (figuras 1 y 2).

Los resultados obtenidos en más de 1 000 pacientes operados, desde 1989 hasta la fecha, nos han motivado a realizar este trabajo. Nuestro objetivo es presentar este novedoso método de tratamiento, así como evaluar sus resultados.

Material y método

Nuestro universo se integró por los 371 pacientes intervenidos quirúrgicamente con esta técnica entre septiembre de 1989 y septiembre de 1992, por lo que el seguimiento posoperatorio fue de dos años como mínimo. De ellos se eliminaron 146 pacientes a los que, por diversas causas, no se les realizó el seguimiento posquirúrgico en nuestro hospital y tampoco nos fue posible tener conocimiento de su evolución, por lo que la muestra quedó reducida a 225 pacientes.

Para la obtención de los datos, se revisa ron las historias clínicas radicadas en el archivo del Hospital, las cuales se vertieron en modelos, donde se fue registrando la evolución de los pacientes de forma prospectiva.

Los resultados se evaluaron en buenos, regulares y malos, según los siguientes parámetros:

Buenos: Buena consolidación, ausencia de complicaciones, recuperación funcional cercana al nivel prelesional.

Regulares: Retardo de la consolidación, que se obtuvo finalmente; complicaciones transitorias que no dejaron secuelas; recupera ción funcional inferior al nivel prelesional.

Malos: No consolidación, complicaciones que dejaron secuelas, incapacidad para la bipedestación y la marcha.

Para ilustrar los resultados de las estadísticas, se confeccionaron tablas de doble entrada con procesamiento estadístico sobre la base de porcentajes.

Se empleó una técnica quirúrgica estándar en todos los pacientes. Se realizó la reducción de la fractura en una mesa ortopédica, previa anestesia, preferiblemente peridural.

Tras las medidas de asepsia y antisepsia, se procede, con la ayuda de un intensificador de imágenes, a pasar dos alambres de Kirschner finos por los bordes superior e inferior del cuello femoral. Estos tienen como objetivo servir de guía para la colocación del clavo cervical, así como evitar el desplaza miento rotatorio de la fractura durante su introducción.

Para pasar el clavo roscado cervical de 9 mm, se hace una incisión de 1 cm en la cara lateral del tercio superior del muslo, que incluye piel, tejido celular subcutáneo y fascia lata, por donde se introduce el clavo hasta la fosa subtrocantérica. Se fija el extremo distal del clavo a un taladro mecánico que lo hace girar a baja revolución. Se perfora primero la cortical externa del hueso y, autorroscándose posteriormente en la estructura esponjosa de la metáfisis y la epífisis del extremo superior del fémur queda toda la rosca gruesa del clavo proximal al trazo de fractura y a 0,5 cm del cartílago articular.

Se procede a colocar el montaje del fijador externo RALCA® mediante alambres monopolares roscados de 3,5 mm, que hacen presa en el tercio medio de la diáfisis en dos planos en forma de V y en la zona del trocánter mayor en dos planos en forma de triángulo.

Por último, se unen el montaje y el clavo cervical roscado a través de un dispositivo de acople y dos tuercas que se colocan en las rosca fina de la parte posterior del clavo que sobresale al exterior.

A las 24 horas de la intervención, se moviliza al paciente. A las 48 horas, se comienza la deambulación en aquellos pacientes cuyo estado general lo permita y que presenten fracturas estables.

La compresión se inicia en el salón y se continúa luego en la sala, a razón de 0,5 mm diarios durante 10 días. Puede repetirse durante el seguimiento en consulta, en espera de la consolidación, o cuando se detecte reabsorción a nivel de los extremos fracturarios. La forma de aplicar esta compresión difiere según el trazo sea proximal o distal a la línea intertrocantérica, pues en el primero de los casos (fracturas intracapsulares) ésta se logra a través de las tuercas que acoplan el CRC al fijador externo, mientras que en los trazos distales a la línea intertrocantérica la compresión se logra accionando las tuercas de los pistones del propio fijador.

El fijador externo está compuesto por un distractor-compresor epifisario para adulto (DCEA 260), unido a un distractor-compresor general (DCG 214), los que forman un montaje doble monopolar espacial complejo.

La descripción detallada del montaje y del clavo cervical roscado la obviamos en aras del espacio, pero remitimos al lector interesado al Catálogo de los fijadores externos RALCA®.9

Análisis de los resultados

En la tabla 1 se observa que el grupo etáreo más afectado fue el de los pacientes mayores de 70 años (68 %), así como un predominio elevadísimo del sexo femenino (189 pacientes), contra sólo 36 del masculino, lo que coincide con la mayor parte de las estadísticas publicadas.

Del total de 225 pacientes, 69 correspondieron a las fracturas intracapsulares (60,6 %). En la tabla 2 se muestra su distribución según la clasificación de Garden. Obsérvese que el 74 % corresponde a los grados III y IV. Es decir, a las formas más graves de estas fracturas. No ocurrió lo mismo en las 156 fracturas extracapsulares (69,4 %), en las que la gran mayoría corresponde a los grupos I, II y III (87,3 %), como puede apreciarse en la tabla 3.

En relación con el tiempo de inicio del apoyo, el 77,4 % de los pacientes lo hicieron en los primeros 15 días; el 20,8 %, entre los 16 y 21 días, y sólo el 1,8 % después de los 21 días (promedio general de 9 días). Los factores que condicionan el inicio del apoyo son muchos, pues influyen la edad, el estado físico y mental del paciente, su personalidad y umbral de dolor, así como la coexistencia de otras enfermedades (artritis reumatoidea, ceguera, amputados de miembros inferiores o superiores, obesidad). Por último, debe tenerse en cuenta la estabilidad que confieren las características del trazo o tipo de fractura.

Consideramos que la estabilidad mecánica que brinda nuestro montaje es igual o superior a cualquier material de osteosíntesis interna. pero aun así, a un grupo de pacientes le retardamos intencionalmente la bipedestación y la marcha después de valorar, de forma casuística, todos los factores anteriormente enumerados.

El 71,5 % de nuestros pacientes consolidaron entre las 9 y las 12 semanas. El 90,1 % lo hicieron antes de las 16 semanas, con un promedio de consolidación de 11,8 semanas. Sólo ocho pacientes (3,5 %) presentaron retardo de la consolidación, el que se resolvió manteniendo la fijación externa hasta alrededor de la semana 18. Finalmente, en 9 pacientes (4,2 %) no se obtuvo la consolidación.

Como puede observarse en la tabla 4, de los 9 pacientes en los que no se obtuvo la consolidación, 5 presentaron fracturas intracapsulares Grado IV de Garden, donde la mayoría de los autores coinciden en que resulta muy difícil conseguir buenos resulta dos. No obstante, si tenemos en cuenta que con nuestro método consolidaron 64 de las 69 fracturas intracapsulares (92,7 %), podemos llegar a la conclusión de que sus resultados están muy por encima de los reportados por otros autores con otros métodos.10

En la tabla 5 se aprecia que entre las 156 fracturas extracapsulares no consolidaron 4, para un excelente 97,4 % de consolidación, distribuidos en la clasificación de Tronzo en una fractura del Grupo III, 2 fracturas del Grupo IV y una fractura del Grupo V. Obsérvese que los mejores resultados se obtuvieron en los grupos I, II y II, donde sólo hubo un fracaso en 136 pacientes.

En nuestra serie 82 pacientes presenta ron algún tipo de complicación (36,4 %). Predominaron ampliamente las de tipo séptico, tales como la sepsis superficial en el orificio de salida de los alambres, infecciones del tracto respiratorio y genitourinario y las escaras. En 4 pacientes se presentaron sepsis profundas, que fueron tratadas mediante drenajes quirúrgicos.

Si bien esta complicación fue bastante frecuente, hay que tener en cuenta la edad, el estado general de estos pacientes y las complicaciones asociadas, como la diabetes mellitus. No obstante, por ser en su inmensa mayoría sepsis superficiales, son perfecta mente manejables con tratamientos ambulatorios que incluyen curas locales y antibioticoterapia.

La complicación local más frecuente fue la rigidez de la rodilla, que se presentó de manera temporal en la mayoría de nuestros pacientes, pero que se hizo permanente en 14 (6,2 %).

Sólo se presentaron 9 seudoartrosis y 2 necrosis avasculares del extremo cefálico. Una disminución tan importante del número de estas complicaciones incapacitantes la atribuimos al empleo de la compresión dosificada y mantenida que este método ofrece y su garantía de una consolidación per primam.

Finalmente, sólo fallecieron 4 pacientes en el intervalo comprendido entre su ingreso y el alta hospitalaria (1,7 %), lo que demues tra, por una parte, lo inocuo de la técnica quirúrgica, y, por otra, las ventajas de permitir una movilización inmediata, así como un alta hospitalaria precoz.

En la tabla 6 se muestra el resultado final. Fueron clasificados como buenos los resultados de 134 pacientes (59,5 %); como resultados regulares, 68 (30,2 %) y, por último, como malos, los de 23 (10,2 %).

En estos resultados malos se incluyeron los 4 pacientes fallecidos, los 9 pacientes que no consolidaron, 2 pacientes que presentaron necrosis de la cabeza femoral, un paciente al que se le retiró el fijador por trastornos psiquiátricos y 7 pacientes que, aun habiendo consolidado, presentaron complicaciones de carácter permanente con limitación funcional importante (figuras 3 a 13).

Conclusiones

1. La fijación externa de las fracturas de la cadera brinda resultados alentadores, por cuanto, además de ser la técnica menos invasiva, es la única que garantiza una compresión dosificada y mantenida sobre el foco de la fractura.
2. Nuestro montaje del fijador externo RALCA®, combinado con el clavo roscado cervical (CRC), garantiza la estabilidad mecánica apropiada para la consolidación.
3. En las fracturas intracapsulares se obtienen los mejores resultados en los grupos I, II y III de Garden.
4. En las fracturas extracapsulares se obtienen los mejores resultados en las fracturas I, II y III de Tronzo.
5. La inocuidad de la técnica, que no requiere transfundir sangre ni otros expansores, junto a la posibilidad de la movilización precoz y un alta temprana, son factores que disminuyen considerablemente la mortalidad intrahospitalaria en estos pacientes y reducen la incidencia de complicaciones generales y locales.
6. Este método permite disminuir considerablemente la incidencia de seudoartrosis y de necrosis de la cabeza femoral a niveles muy inferiores a los reportados en la literatura.
7. Todos estos factores contribuyen a devolver rápidamente al anciano al seno de la familia y el hogar, donde reciben el afecto, la atención y el apoyo necesarios.

<1> Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular Principal. ISCM-H. Jefe del Servicio de Especialidades Ortopédicas. Director.

<2>Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. ISCM-H. Vicedirector Quirúrgico.

<3>Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

Referencias bibliográficas

1. Murgadas Rodríguez R. Lesiones traumáticas de la cadera. En: Alvarez Cambras R, Ceballos Mesa A, Murgadas Rodríguez R. Tratado de cirugía ortopédica y traumatológi ca. La Habana: Pueblo y Educación, 1985;t1:313-29.

2. Bredahl C. Mortality after hip fracture: results of operation within 12 h of admission. Injury 1992;23(2): 83-6.

3. White BL. Rate of mortality for elderly patients after fracture of the hip in the 1980-1987. J Bone Joint Surg l987;69A( 9):1335-9.

4. Baixauli F. Fracturas de la extremidad superior del fémur. Rev Ortop Traumatol 1991;(Supl 1):9-11.

5. Benítez Herrera A, Ilizástigui Romero LE, Ramírez Aguera PJ, Rodríguez García E. Fracturas trocantéricas: tratamiento de urgencia con el sistema AO. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1-2):24-9.

6. Jorda E. Fracturas de la extremidad proximal del fémur. s/l, 1984.

7. Katzner M. Femoral neck fracture treated by head arthro plasty: factors of life prognosis in 477 cases. Nouv Press Med 1978;7(38):3427-94.

8. Ingwersen J. Early loss of fixation of cervical hip fractures. Acta Orthop Scand 1992;63(247):6-7.

9. Alvarez Cambras R. Fijadores externos de Alvarez Cambras. La Habana: Publicigraf, 1993:45.

10. Hernández Rodríguez AR, Pérez García JR, Cruz Méndez R, Candelario Alvarez JL. Osteoosíntesis de las fracturas del cuello femoral con clavo de Etropal. Rev Cubana Ortop Traumatol 1993;7(1-2):30-5.Recibido: 23 de diciembre de 1984. Aprobado: 24 de enero de 1995.

Profesor Rodrigo Alvarez Cambras. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Avenida 51 No. 19603, e/ 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.