Artículos Condensados

Las fracturas en los niños son diferentes

DR. RUSSELL J. CRIDER<1>

El propósito de esta presentación es trazar los principios del tratamiento de las fracturas en los niños, enfatizando en las diferencias entre éstas y las de los adultos.

Una fractura pediátrica se define como una fractura que ocurre en el niño que tiene las placas del crecimiento abiertas.

Los tipos de fracturas pediátricas pueden dividirse en dos grupos: las que reconstruyen bien y las que no reconstruyen bien. Esto se hace de forma que la historia natural de una fractura específica pueda anticiparse al aplicar el tratamiento específico apropiado para la fractura. Tratando con la inmensa multitud de posibles combinaciones de fracturas, he encontrado que es muy útil hacer énfasis sobre los principios de la cura de las fracturas en los niños y emplearlos en las aplicaciones de fracturas específicas.

Las fracturas que tienden a reconstruir bien tienen las siguientes características:

a) se trata de niños menores —por debajo de 8-10 años;

b) se presentan hacia las terminaciones de los huesos largos (ejemplo, metáfisis); y,

c) el desplazamiento o la angulación están en el plano del movimiento de la articulación adyacente.

Las fracturas que en los niños tienden a no reconstruir bien tienen las siguientes características:

a) se encuentran en la diáfisis media de los huesos largos;

b) la angulación o el desplazamiento no están en el plano del movimiento de la articulación adyacente;

c) tienen un componente rotacional (la rotación no reconstruye significativamente);

d) están cerca el cuello del fémur;

e) ocurren en niños mayores de 8-10 años de edad.

El hecho de que los niños tengan las placas del crecimiento abiertas presenta frecuentemente otro problema, que no se observa en las fracturas de los adultos, en quienes un cierre parcial o completo de una placa del crecimiento puede causar más tarde una desigual longitud de las extremidades y/o la angulación de la extremidad.

Se revisó la clasificación de fracturas de la placa del crecimiento de Salter-Harris. Las fracturas de Salter I se extienden por toda la placa del crecimiento. Las fracturas de Salter II abarcan toda la placa de crecimiento, con una extensión dentro de la metáfisis en el lado de compresión de la fractura. Las fracturas de Salter III lo hacen por toda la placa del crecimiento y dentro de la articulación adyacente. Las fracturas de Salter IV, desde la metáfisis a través de la placa del crecimiento dentro de la articulación adyacente. Las fracturas de Salter V consisten en la compresión y daño posterior de la placa del crecimiento. Y las de Salter VI, en un desgarramiento del borde pericondral. Cuando se desarrolló originalmente esta clasificación, se pensó que tenía un valor predictivo en el que, mientras más alta fuera la clasificación de Salter, la oportunidad de una función normal de la placa de crecimiento sería más escasa. Como regla general, esta observación parece ser verdadera para las extremidades superiores; pero no necesariamente para las lesiones de las extremidades inferiores, donde la cantidad de fuerza requerida para producir la lesión es tan grande que con mucha frecuencia está presente una lesión no reconocida de las placas del crecimiento, hasta en las fracturas de tipo Salter I y II. Con respecto al tratamiento para las lesiones de tipo Salter III y IV, la reducción anatómica es verdaderamente mejor; no obstante, puede ser aceptado aproximadamente 1 mm de desplazamiento, con una proporción relativa mente baja del cierre fisial. El desplazamiento en los rayos X mayor que 1 mm es mejor con la reducción abierta.

Hay algunas mediciones muy específicas para la reducción abierta de las fracturas en niños. Algunas de ellas son como sigue:

a)fracturas desplazadas del cóndilo lateral del húmero;

b)fracturas radiales del cuello que no pueden ser reducidas de forma cerrada, con un ángulo mayor que 30-60o;

c)codo dislocado con epicóndilo medial;

d)inhabilidad para obtener y mantener una reducción cerrada adecuada en:

• fracturas epifisiales,
• fracturas intrarticulares,
• fracturas alrededor de la cadera.

e) fracturas supracondilares del húmero;

f) fracturas con inestabilidad en el nivel de la reparación arterial o del nervio; y

g) fractura/dislocación del astrágalo.

Principios para la cura de las fracturas en niños.

La mejor reconstrucción de las fracturas en niños se aprecia en los pacientes más jóvenes con fractura cerca de la terminación de un hueso largo y la angulación o desplazamiento de la fractura en el plano del movimiento de la articulación adyacente.

La peor reconstrucción se observa en los pacientes mayores con fracturas en la diáfisis media del hueso largo, sin angulación en el plano del movimiento de la articulación adyacente, deformidades de la rotación y fracturas cerca del cuello del fémur y del radio.

Al emplear los principios arriba expuestos, pueden determinarse las escasas indicaciones existentes para la cirugía en una fractura específica de un niño, aplicando los principios expuestos. En verdad, la incidencia de fracturas que requieren una reducción abierta y fijación interna es mucho mayor en los adultos que en los niños.

<1> Sectión of Pediatric Orthopaedics. The Musculo skeletal Institute. North Shore University Hospital/N.Y.U. Medical School. Manhasset, New York 110/30.