Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Ciudad de La Habana

Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones traumáticas del plexo braquial

DR. REMBERTO MARTINEZ SUAREZ,¹ DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERON,² DR. RICARDO MONREAL GONZALEZ³ Y LIC. MARIA ELENA BURGUET LAGO⁴

1. Especialista de I Grado en Fisiología Normal y Patológica. Instructor. Jefe del Departamento de Neurofisiología.
2. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Servicio de Mano del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay".
4. Licenciada en Cibernética-Matemática. Centro de Cálculo.

Martínez Suárez R, Marrero Riverón LO, Monreal González R, Burguet Lago G. Valor de la electrofisiología en el estudio de las lesiones traumáticas del plexo braquial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1).-

Resumen

Se exponen los resultados de los estudios electrofisiológicos pre y posoperatorios de 14 pacientes adultos operados de lesiones traumáticas del plexo braquial. La correlación clinicoelectromiográfica y quirúrgica, fue del 92,86 %, con lo que se comprobó la confiabilidad de dichos estudios en el diagnóstico, planeamiento preoperatorio y seguimiento de las lesiones plexuales traumáticas. Se plantean criterios de diagnóstico por electrofisiología.

Palabras clave: PLEXO BRAQUIAL/lesiones; HERIDAS Y LESIONES/diagnóstico; ELECTROFISIOLOGIA; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; ELECTROMIOGRAFIA; CONDUCCION NEURAL; POTENCIALES SOMATOSENSORIALES EVOCADOS; ADULTO; PLEXO BRAQUIAL/cirugía.

El daño del plexo braquial representa uno de los más cruciales desafíos quirúrgicos actuales, debido a la complejidad anatómica de la zona, además de la gran dificultad diagnóstica y terapéutica que entraña, el escaso número de cirujanos que lo operan y la devastadora naturaleza de sus lesiones, causantes de una gran incapacidad.

Raramente se pone en duda el diagnóstico de las lesiones del plexo braquial, debido a sus extensos y evidentes signos clínicos. No obstante, los estudios electrofisiológicos resultan de una ayuda significativa en la determinación de:^1,2

• El nivel funcional de la lesión, es decir, si es pre o posganglionar.
• El número de raíces lesionadas.
• La severidad del daño.
• Los signos de reinervación.

En el presente trabajo se analiza el valor de los estudios electrofisiológicos en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones del plexo braquial en el adulto.

Material y método

Se realizó un estudio prospectivo de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por lesiones traumáticas del plexo braquial en el Servicio de Cirugía de la Mano del Hospital Militar Central "Dr. Carlos J. Finlay", en el período comprendido entre septiembre de 1990 y diciembre de 1991; 14 pacientes, con un seguimiento mayor que 29 meses conformaron la muestra.

Se realizaron los estudios electrofisiológicos, en el Departamento de Neurofisiología Clínica del Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País", con un equipo Neurocid-M(CID-2107, ICID, Cuba), que consistieron:

1. Preoperatoriamente

a)Electromiografía (EMG) con electrodos de agujas concéntricas en los músculos inervados por el plexo braquial.

b)Estudios de las velocidades de conducción nerviosa, motora y sensitiva (VCNMS).

c)Potenciales evocados somatosensoriales (PESS), cuando no se pudo realizar las VCNMS o sus valores fueron limítrofes.

2. Posoperatoriamente a)Seguimiento por EMG a los 3, 6, 9, 12, 18 y 24 meses después de operados.Al paciente No. 1 se le realizó la cirugía directa del plexo braquial al día siguiente de producida la lesión, debido al daño vascular asociado, por lo cual no se le pudieron realizar los estudios preoperatorios.

La evolución electromiográfica se evaluó de la siguiente forma:

Buena: Patrón de reclutamiento de potencial de unidades motoras (PUM) en interferencias o intermedios.
Regular: Patrón de reclutamiento de PUM en aislados u oscilaciones simples.
Mala: Ausente de reclutamiento de PUM.

Se realizaron estudios estadísticos no paramétricos debido al tamaño de la muestra (n = 14), con un nivel de significación del 95 %, es decir, p < 0,05:

1. A la correlación entre los hallazgos clínicos, los electromiográficos y los quirúrgicos se le realizó la prueba de los signos, por ser imposible y no práctica la medición cuantitativa.
2. A la evolución electrofisiológica se le aplicó la prueba binomial.

Análisis y discusión de los resultados

Las técnicas recomendadas usualmente para el diagnóstico electrofisiológico de las lesiones traumáticas del plexo braquial son la electromiografía,^2-5 las velocidades de conducción nerviosa motora y sensitiva^5,6 y los PESS^5,7,8,9; esto nos condujo a utilizarlas en este trabajo.

En los primeros días después del traumatismo se puede producir contracción muscular en respuesta a la estimulación eléctrica, distal al sitio de la lesión, pues la degeneración walleriana demora días en extenderse distalmente;^1,2,10 mientras que la estimulación proximal al sitio de la sección completa no provocará respuesta axonal ni muscular distal.¹

Es a partir de la segunda o de la tercera semana que la EMG comienza a ayudarnos, al evidenciar la denervación con su severidad y extensión,^6,10 hecho particularmente importante en las lesiones de plexo braquial, donde es técnicamente difícil la estimulación nerviosa proximal al sitio de la lesión,¹ y en la que aparecen los siguientes cambios:

• Pérdida o reducción severa de la actividad de inserción.¹⁰
• Potenciales de denervación: ondas agudas positivas y descargas espontáneas y rápidas en forma de potenciales bifásicos de baja amplitud, llamadas potenciales de fibrilación.^1,5,10
• El intento de contratación no provoca potenciales de acción muscular o son débiles y deformados.

La extensión anatómica de la lesión puede determinarse por la distribución de la denervación o de la alteración de las unidades motoras. La actividad de fibrilación aparece en primer lugar, generalmente, en los músculos proximales e indica siempre denervación. La presencia de PUM bajo regulación voluntaria (excepto en los músculos que presentan doble inervación) señala una lesión en continuidad.

En los estudios realizados como parte de este trabajo, obtuvimos los siguientes patrones (tabla 1):

TABLA 1. Hallazgos electrofisiológicos en las lesiones del plexo braquial

		Estudios
	Electromiografía	Conducción motora	Conducción sensitiva	Potenciales evocados somatosensoriales
Nivel funcional	Potenciales de denervación	Potencial motor (1)	Potencial sensitivo (2)	Punto de Erb	Cervical*
Preganglionar	Músculos paravertebrales del cuello y la espalda	Reducido o ausente	Normal	Normal	Reducido o ausente
	Músculos del miembro superior y de la cintura escapular
Posganglionar	Músculos del miembro superior y de la cintura escapular	Reducido o ausente	Reducido o ausente	Reducido o ausente	Reducido o ausente
Mixto	Músculos paravertebrales del cuello y de la espalda	Reducido o ausente	Reducido o ausente	Reducido	Ausente
	Músculos del miembro superior y de la cintura escapular

(1) A partir del 5^to. día. (2) A partir del 8^vo. día

^* Paciente No. 13.

• En las lesiones que afectan la totalidad del plexo braquial, casi todos los músculos del cinturón escapular y del miembro superior presentan potenciales de fibrilación.
• Si se afecta el tronco primario superior (C5-C6), los potenciales de fibrilación se observan en mayor número en los músculos deltoides, bíceps braquial, braquial anterior, infraespinoso y supinador largo.
• En las lesiones del tronco primario medio (C7) el mayor número de potenciales de fibrilación se observan en los músculos tríceps braquial, extensores de la muñeca y de los dedos, flexores de la muñeca y flexores largos de los dedos.
• Cuando el afectado resulta ser el tronco primario inferior (C8-T1), el mayor número de potenciales de fibrilación se observa en los músculos intrínsecos de la mano, especialmente en el primer interóseo dorsal y en el abductor del meñique.

Con el decursar del tiempo (en las lesiones parciales) o con la reparación (en las lesiones totales) el proceso puede revertirse o mostrar una creciente actividad, lo cual indica que se ha producido la reinervación.^6,10 Aparecen entonces los siguientes cambios:¹⁰

• Restauración parcial de la actividad de inserción.
• Disminución de la intensidad y de la frecuencia, o ambas, de las fibrilaciones. Los potenciales nacientes tienen una amplitud reducida y son de base más ancha.
• Restauración de algún PUM.

Sin embargo, la evidencia precoz de reinervación muscular (potenciales nacientes) no es indicativa de una actividad funcional completamente efectiva, pues sólo es el resultado de la incorporación de nuevas fibras musculares vecinas por axones de unidades motoras indemnes, y no es expresión de una total maduración del proceso de regeneración.

De igual o mayor valor que los exámenes anteriores, es el estudio electromiográfico de la musculatura cervical posterior⁵ en los pacientes que han sufrido lesión por tracción del plexo braquial y en quienes se sospecha la avulsión de las raíces nerviosas, debido a que estos músculos son inervados por el ramo primario posterior del mismo nervio espinal del que proviene el ramo primario anterior que forma el plexo braquial (figura 1).

FIGURA 1. Nervio espinal segmentario (esquemático).

Si se registra la denervación de los músculos inervados por el plexo braquial, pero no de la musculatura cervical posterior, el daño existente es presumiblemente posganglionar. Cuando existe denervación de los músculos inervados por ambos ramos primarios, es altamente presumible que exista -al menos- una lesión preganglionar.^5,6 Además de lo anterior, las técnicas de velocidad de conducción nerviosa motora y sensitiva pueden ser usadas en el proceso de diferenciación entre una avulsión de la raíz nerviosa y una ruptura distal al agujero neural. La atenuación o ausencia de los potenciales sensitivos implica una lesión distal al ganglio dorsal, mientras que su preservación es signo de una lesión muy proximal (figura 2). En la lesión mixta puede existir disminución o ausencia de potenciales sensitivos, y la afección subyacente a nivel de la raíz es difícil de reconocer, a menos que la EMG de aguja indique la involucración de los músculos paraespinales y de otros músculos inervados por la parte del plexo braquial.^5,11

FIGURA 2. Nivel funcional de las lesiones plexuales.

Preoperatoriamente existieron 8 lesiones preganglionares, 5 posganglionares y 1 mixta (ta-bla 2), lo que confirma que la avulsión de la raíz nerviosa es más frecuente que la ruptura distal, debido al mecanismo lesional, generalmente por tracción.^2,12-14

TABLA 2. Hallazgos electrofisiológicos

Paciente	Hallazgos electrofisiológicos
1	Posganglionar C5-C6-C7-C8-T1
2	Posganglionar C5-C6
3	Preganglionar C5-C6-C7-C8-T1
4	Posganglionar C5-C6
5	Preganglionar C5-C6
6	Preganglionar C5-C6
7	Preganglionar C5-C6
8	Preganglionar C5-C6-C7-C8-T1
9	Preganglionar C5-C6
10	Preganglionar C5-C6-C7-C8-T1
11	Preganglionar C5-C6-C7-C8-T1
12	Posganglionar, tronco superior y cordón lateral
13	Preganglionar C5-C6-C7 y posganglionar C8
14	Preganglionar C5-C6-C7-C8-T1

Fuente: Modelo de recogida de datos.

El más reciente de los estudios electrofisiológicos introducidos en el análisis de las lesiones del plexo braquial son los potenciales evocados somatosensoriales. Si ha ocurrido una avulsión de la raíz nerviosa, aunque la velocidad de conducción nerviosa sensitiva sea normal, los PESS no se obtienen por ausencia de conexión central, a consecuencia de lo cual son de indudable valor cuando no se puede realizar la prueba de la velocidad de conducción nerviosa sensitiva o cuando sus valores son limítrofes.⁹

Fue de nuestro interés investigar la existencia de correlación entre los hallazgos clinicoelectrofisiológicos y los quirúrgicos. Se comprobó en 13 pacientes, o sea, el 92,86 %, la probabilidad de que los hallazgos electrofisiológicos preoperatorios se confirmen quirúrgicamente (p ? 0,05), lo que permite una adecuada planificación preoperatoria de la cirugía directa (figura 3); Alnot plantea el 90 % de correlación.¹³ En el posoperatorio existió mejoría electromiográfica -a los 24 meses- en 12 pacientes (figura 4). Si tenemos en cuenta que el plazo de reinervación axónica en el adulto es de 3 años,¹⁵ en estudios posteriores puede aumentar el porcentaje de mejoría electromiográfica.

FIGURA 3. Correlación entre los hallazgos clinico-electrofisiológicos y los quirúrgicos.
FIGURA 4. Evolución electromiográfica.

Conclusiones

Los estudios electrofisiológicos son altamente valiosos en el diagnóstico y seguimiento de las lesiones traumáticas del plexo braquial. Además, existe una alta correlación entre los hallazgos clinicoelectrofisiológicos y los quirúrgicos, lo que permite un acertado planeamiento quirúrgico preoperatorio.

Martínez Suárez R, Marrero Riverón LD, Monreal González R, Burguet Lago ME. Value of electrophysiology in the study of traumatic lesions of the brachial plexus. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Summary

Results from pre-operative and post-operative electrophysiological studies in 14 adult patients operated on for traumatic lesions of the brachial plexus are reported. Surgical and clinicoelectrophysiological correlation was found to be of 92,86 %, which confirmed confidence of such studies in the diagnosis, preoperative planning and follow-up of traumatic lesions of the brachial plexus. Diagnostic criteria by electro-physiology are stated.
Key words: BRACHIAL PLEXUS/injuries; WOUNDS AND INJURIES/diagnosis; ELECTROPHYSIOLOGY; PROSPECTIVE STUDIES; ELECTROMYOGRAPHY; NEURAL CONDUCTION; EVOKED POTENTIALS; SOMATOSENSORY; ADULT; BRACHIAL PLEXUS/surgery.
 
Martínez Suárez R, Marrero Riverón LD, Monreal González R, Burguet Lago ME. Valeur de l'électrophysiologie dans l'étude des lésions traumatiques du plexus brachial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(1): - .

Résumé

On expose les résultats des études électrophysiologiques pré- et post-opératoires chez 14 patients adultes opérés de lésions traumatiques du plexus brachial. La corrélation clinico-électromyographique et chirurgical a été de 92,86 % avec quoi on a constaté la confiabilité de ces études dans le diagnostic, projet pré-opératoire et suivie des lésions traumatiques du plexus. On formule les critères du diagnostic par l'électrophysiologie.
Mots clés: PLEXUS BRACHIAL/lésions; BLESSURES ET LÉSIONS/diagnostic; ÉLECTROPHYSIOLOGIE; ÉTUDES PROSPECTIVES; ÉLECTROMYOGRAPHIE; CONDUCTION NEURAL; POTENTIELS ÉVOQUÉS; ADULTE; PLEXUS BRACHIAL/chirurgie.

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Dr. Remberto Martínez Suárez. Departamento de Electrodiagnóstico. Hospital Ortopédico Nacional Docente "Frank País". Avenida 51 No. 19603, e/ 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.