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Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología

versión impresa ISSN 0864-215Xversión On-line ISSN 1561-3100

Rev Cubana Ortop Traumatol v.10 n.2 Ciudad de la Habana jul.-dic. 1996

 

Clínica Rotger. Palma de Mallorca, España

Coaliciones tarsiales

DR. ELOY ESPINAR SALOM1
  1. Jefe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.
Espinar Salom E. Coaliciones tarsiales. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):138-44.

Resumen

Se presenta una serie de 32 pacientes con coaliciones tarsiales congénitas tratados por el autor. Se exponen los antecedentes históricos de la relación pie plano/coaliciones tarsiales, así como las distintas denominaciones por las que éstas han sido designadas, sus características anatomopatológicas, clasificación, sintomatología clínica, patogenia y tratamiento. Se describen los resultados obtenidos con estos pacientes y se concluye que las coaliciones subastragalinas con alteraciones congénitas son las de peor pronóstico.

Palabras clave: PIE PLANO/clasificación; PIE PLANO/patogenicidad; PIE PLANO/terapia; TARSO/anomalías.

El pie plano contracto fue considerado y denominado en su tiempo "peroneal flat foot spastic" por los autores norteamericanos, porque representaba un pie espástico grave con contractura de los peroneos. Esta primera observación y la rigidez que representaba este pie indujo a muchos autores a pensar que ésta se debía a la contractura peroneal.

Antecedentes

En 1755, Buffon afirma tener conocimientos de estos pies, mientras que en 1829 Cruveilhier describe anatómicamente los signos de la sinostosis calcaneoescafoidea, y Zuckerkandl, en 1877, la astragalocalcánea. Ha de ser Holl quien, en 1888, entrevea una relación entre el pie plano y la barra intertarsiana, con el apoyo de unos trabajos que Stieda decía conocer en 1869.

Pero será Sir Robert Jones quien, en 1897, haga la primera descripción clínica del pie plano peroneo espástico. Hubo que esperar hasta 1921 para que Sloman demostrara que el pie espástico peroneal está íntimamente unido a la existencia de la barra calcaneoescafoidea. Mientras, Anderson describía la sinostosis astragaloescafoidea y, siguiendo esta línea, Badgley, en 1927, confirmaba las observaciones de los dos autores anteriores.

Corresponde a Harris y Beath1 (1948) el mérito de haber relacionado la sinostosis astragalocalcánea con el pie espástico peroneal. Estos autores consideran que el concepto "pie plano espástico peroneal" describe la principal afección observada en la gran mayoría de estos pies. Así, demostraron que estos pies peroneos en su mayoría corresponden a una sinostosis entre el astrágalo, el calcáneo y el escafoides.

Pero quien realmente provocará el cambio de nomenclatura y definirá y concretará la causa de este tipo de pie contracto será D.I. Harris2 en 1955. El recomendará el cambio de nombre de "pie peroneo espástico" por el más correcto de "pie plano valgo rígido", al demostrar que lo que realmente ha ocurrido es que en el desarrollo del pie "ha habido un fallo en la segmentación mesenquimatosa de los huesos del tarso".

Tal demostración pudo ser posible al obtener un corte coronal en un feto de 72,3 mm, una imagen de un puente astragalocalcáneo interno completo, y que de manera retrospectiva publicó Bárbara Anne Harris en 1965.

En 1969 Conway y Cowel describirán la que faltaba: la sinostosis astragalocalcánea anterior. Y, para completar el cuadro, Waugh describe otra forma de pie plano contracto provocada por la fusión cuboescafoidea.

No siempre fueron formas únicas, aisladas, sino que también han sido observadas sinostosis como elementos de grandes síndromes. Así tenemos que Nievergeltt, en 1944, describió un síndrome que consistía en displasia bilateral del codo, sinostosis tarsianas con el pie plano contracto, fusión carpiana, braquidactilia y clinocapodactilia; todo ello en tres generaciones. Austin, en 1951, describe otro síndrome en un varón de 20 años con sinfalangia, fusión astragaloescafoidea y fusión calcaneoescafoidea.

También fue valorado el factor hereditario. Así también Wray y Hendon describen que en tres generaciones de una familia había existido una fusión calcaneoescafoidea. Harris aportó una observación acerca de la presencia en padres e hijos de la barra calcaneoescafoidea, la que halló en gemelos idénticos.

Webster y Roberts informaron haber hallado una fusión astragalocalcánea en dos hermanos.

En la serie que se presenta en este trabajo, existe una familia en la que, en tres hermanos, se advirtió la presencia de fusiones calcaneocuboideas.

Anatomía patológica

En cuanto a la fusión, hay que tener en cuenta el material que realiza la conjugación. Así veremos que, si el elemento que la realiza se ha osificado, ésta será una verdadera sinostosis; mientras que si el elemento encargado de realizarla es un cartílago que todavía no ha sufrido el proceso anterior, se le denominará sincondrosis; y, por último, la presencia de tejido fibroso no cualificado entre los elementos óseos indicará la existencia de una verdadera sindesmosis.

La diferenciación no es baldía. Una sinostosis perfectamente establecida confirmará la existencia de una rigidez de los elementos que dependan de su movilidad y, con el tiempo, la aparición de la temida artrosis. Los pies planos contractos artrósicos del adulto son generalmente aquellos que poseen sinostosis perfectamente declaradas.

En cambio, la existencia de una sincondrosis, si bien limitante de la movilidad, permitirá una cierta capacidad de maniobra según sea su localización e importancia de la articulación del pie afectada; es decir, la movilidad que no permitiría el caso anterior.

Por el contrario, la sindesmosis, si bien consiste en la unión neta entre huesos, sí admite la movilidad y muy difícilmente permitirá la aparición de la artrosis en un plazo corto.

Ello nos conduce a considerar una cuestión de nomenclatura. La denominación sinostosis debería dar paso a la más general, coalición congénita del tarso, por la sencilla razón de que la palabra definida no puede incluirse en la definición.

Estas coaliciones tarsales congénitas, y dentro de estos tres grupos anatómico-estructurales definidos (sinostosis, sincondrosis y sindesmosis), pueden serlo de forma completa, incompleta o rudimentaria. De ahí la enorme versatilidad que poseen en su presentación, según su localización, orden de frecuencia e importancia, factores que determinan que se les clasifique por su:

A. Localización:

1. Astragalocalcánea:

a) anterior o interna
b) posterior o externa.
2. Calcaneoescafoidea.
3. Astragaloescafoidea.
4. Calcaneocuboidea.
5. Cuboescafoidea.
6. Combinaciones entre ellas.

Ello da lugar a que, en algunos casos, coaliciones que en un principio parecen simples, los estudios radiograficos más completos, específicamente la tomografía axial computadorizada (TAC), confirmen la existencia de más de una coalición.3,4

B) Orden de frecuencia:

1. Calcaneoescafoidea.
2. Astragaloescafoidea.
3. Calcaneocuboidea.
4. Cuboescafoidea.
5. Escafocuneana.

C) Orden de importancia:

1. Las dos sugastragalinas.
2. La calcaneoescafoidea.

Estas ocupan los dos primeros puestos por su gravedad, mientras que las restantes la poseen en el mismo grado, lo que dependerá del tipo de coalición y de su intensidad. No obstante, debe convenirse que la mejor tolerada, incluso en los casos donde existe una verdadera sinostosis, es la astragaloescafoidea (figuras 1-4).5

Figura 1
FIGURA 1. Sinostosis astragalocalcánea anterior.
Figura 2
FIGURA 2. Sinostosis astragalocalcánea posterior.
Figura 3
FIGURA 3. Sinostosis astragalocalcánea.
Figura 4
FIGURA 4. Sinostosis calcaneoestafoidea estructurada.

Clínica

Puede decirse que la clínica de las coaliciones tarsales congénitas es generalmente monocorde; la misma para todas las variantes antes descritas. Así, puede apreciarse que sus características principales son el dolor y la pérdida del movimiento.

El primero es de aparición lenta y progresiva. Se presenta suavemente. El enfermo, en un momento del llamado "cambio de edad", empieza a notar que tuerce un pie o ambos y desgasta mal el (los) zapato(s). Una vez iniciado el proceso, el dolor no cesa; aumenta a medida que el individuo crece y al terminar el crecimiento se recrudece.

En cuanto a la pérdida del movimiento, confirmada la sinostosis, ésta, a medida que pasa el tiempo, lenta y progresivamente bloquea el retropié y provoca la aparición de (en este orden): compensaciones en interlíneas vecinas, distensiones ligamentosas dolorosas, contracturas reflejas, artrosis y "lipping" astragalino.

Exploración clínica

Si estándar era la clínica, no menos lo es la exploración clínica. Sus características son la presencia del pie contracto y de la subluxación y contractura de los peroneos.

Pie contracto

El pie está duro; no es maleable. No cede a los movimientos pasivos de manipulación, sobre todo a la eversión-inversión y la pronación- -supinación. El enfermo aqueja dificultades para caminar descalzo por terrenos con superficies desiguales. En ocasiones el grado de contractura puede alcanzar la espasticidad.

Este pie contraido o espástico puede adoptar tres actitudes o posturas:

1. Valgo exagerado.
2. Cavovalgo.
3. Pronación.

Subluxación y contractura de los peroneos

Este es quizás el signo por el cual mejor conocen los clínicos este tipo de pie. Tanto es así, que en su tiempo se creyó que tal espasticidad se debía a la contractura de los peroneos. De ahí el nombre por el cual fue conocido durante muchos años: "peroneal flat foot spastics". Incluso no es raro ver, aún hoy, artículos con este título en algunas publicaciones anglosajonas.

Patogenia

El estudio de la patogénesis de las coaliciones tarsales ha intrigado a todos aquellos que con cierto interés han seguido el estudio de las afecciones del pie.6,9 Hoy se sabe que las coaliciones tarsales congénitas se deben a la "falta de diferenciación y segmentación del mesénquima primitivo, con el resultante de la falta de creación de la articulación".

Sabido es que tanto la mano como el pie y todos los huesos de los miembros, poseen una osificación de tipo encondral, que es conducida mediante una organización de tipo secuencial en tres fases:

1. Mesenquimatosa.
2. Cartilaginosa.
3. Osea.

La que aquí interesa realmente es la mesenquimatosa. Esta primera etapa es muy corta, pues ocupa los dos primeros tercios de la vida intrauterina. Rápidamente la releva en la segunda etapa una masa cartilaginosa que la remplaza, para ser ella misma sustituida por la tercera, la de la osificación progresiva. Osificación que se realiza mediante los llamados cartílagos del crecimiento.

Esta transformación de cartílago en hueso se realiza mediante un largo período y jerárquicamente, de proximal a distal. Primero se forman las falanges y los metatarsianos. Después el calcáneo y el astrágalo. A continuación la parte media. La intermedia es la última.

Sobre los 13 mm, es decir, alrededor de los 42,5 días, aparece el esbozo del pie. Lo que no hace más que confirmar dos hechos fundamentales en el desarrollo del cuerpo:

1. El retardo en crecer del miembro inferior sobre el superior.
2. El gradiente del crecimiento (de proximal a distal).

Sobre los 14 mm (43 días) aparecen los cinco radios; mientras que en el tarso, en su parte más craneal, lo hace un astrágalo bien reconocible y separado del calcáneo por un orificio que simula un vasto seno del tarso.

En el estadio de 17 mm (46 días), la placa mesenquimatosa, aplanada en el sentido dorsoventral, se halla situada estrictamente en la prolongación de los huesos de la pierna y la orientación es sagital y paramedial. El tarso es vagamente rectangular y se distinguen las dos piezas del tarso posterior.

En el estadio de 21 mm (50 días) aparece la divergencia de los metas, mientras se mantiene la fusión del astrágalo y el escafoides. Aparece la tuberosidad posterolateral del calcáneo. A esto sigue la ausencia de angulación del tobillo, de la incurvación plantar y aparece el acortamiento del primer radio.

En el estadio de 27 mm (55 días) aparecen profundas modificaciones. El astrágalo pasa a situarse por encima del cuello del calcáneo.

En el estadio de 34 mm se ha constatado que todos los huesos del tarso se han separado ya y que el último en separarse es el escafoides.

Supuesto esto, se está en condiciones de calcular que "las coaliciones tarsales, de presentarse, sólo podrán hacerlo entre los estadios 0 y el de 34 mm". O, en otras palabras, "entre el primer día de la gestación y el día 61". A partir de este día la diferenciación mesenquimal ha terminado.

En resumen, los estadios clave conocidos para calcular la posible aparición de las colaliciones serían:

  1. Antes de los 14,2 mm, se trata de un simple esbozo de pie.
  2. En el estadio de 14,2 mm (43 días) aparece el seno del tarso.
  3. En el estadio de 21 mm (50 días) empieza la diferenciación astralagocalcáneo.
  4. En el estadio de 27 mm (55 días) el astrágalo y el calcáneo están parelelos.
  5. El estadio de 27 mm (55 días) es el punto clave. El astrálago pasa de paralelo a superior y diverge su eje. El calcáneo está separado del escafoides y las cuñas se han diferenciado. Pero la pared anterior del seno del tarso aún no se ha separado del escafoides.
  6. En el estadio de 34 mm (61 días) el astrágalo se separa del escafoides. Ya el seno del tarso ha delimitado sus paredes.

Tratamiento

Las coaliciones tarsales raramente presentan problemas en la infancia. En esta fase de la vida la osificación del pie no ha terminado y, en consecuencia, las posibilidades de aparición de una sinostosis son escasas. No debe olvidarse que el proceso de osificación del pie no termina hasta los 15-16 años. Solamente a partir de entonces puede hablarse de un pie estructurado.

Un pie no estructurado difícilmente dará síntomas dolorosos. Solamente el hallazgo casual, -por otro lado muy difícil, por ser raramente visibles a los rX- aconsejaría un tratamiento quirúrgico precoz en el niño.

En el caso del adolescente la cuestión varía sensiblemente. Si la coalición permite la resección -un ejemplo claro es la calcaneoescafoidea-, ésta debe realizarse. En el caso contrario, los problemas que plantea la simple resección son más complejos.

De la serie aquí estudiada dos casos fueron sensiblemente significativos, el No. 12 y el No. 20.

En el primero se trataba de un niño de 8 años de edad que sufría de pies planos dolorosos y que desde los 3 años llevaba plantillas, sin haber presentado ninguna mejoría. La radiografía correspondía a la propia del pie plano. Se propuso la intervención de Miller-Viladot y, cuál no sería la sorpresa, al encontrar una verdadera sinostosis astragalocalcánea. Ante tal circunstancia se decidió resecar el puente y practicar la operación del pie. En aquella época realizábamos la operación con el peroné. El resultado fue vano: a los 2 años el puente óseo se había reproducido; el pie era contracto, doloroso, por lo que resultó obligatorio realizar una nueva intervención, esta vez con una doble artrodesis modelante del pie. Los hallazgos también fueron muy interesantes. Se observó la presencia de una coalición subastragalina posterior con una verdadera sincondrosis.

El segundo caso, el No. 20, es mucho más reciente. Se trataba esta vez de un joven de 12 años, con un pie doloroso, plano, ligeramente rígido, con una gran caída del astrágalo, que en la exploración se movilizaba. Se propuso la operación del pie plano y, sorprendentemente, la subastragalina anterior poseía una verdadera sinostosis. Se intentó, por segunda vez, salvar el pie de la artrodesis, sin conseguirlo, puesto que a los 6 meses el pie sí estaba rígido, pese al silastic y a la movilización precoz. Durante la doble artrodesis se encontró que el hueso se había colocado alrededor de la prótesis y cerraba otra vez la subastragalina anterior. El estudio de la subastragalina posterior demostró otra sincondrosis en ella. Se trataba de un astrágalo perfectamente encajado en una estructura inferior, la calcánea, que lo recibía e impedía cualquier movimiento.

Resultados

La serie la integraron en total 32 pacientes que proporcionaron un total de 41 pies.

En cuanto a su distribución por sexos, 20 de ellos (62,5 %) eran varones y 12 hembras (37,5 %).

La localización de la lesión que predominó fue la astragalocalcánea anterior con 14 presentaciones (34,14 %). La astragalocalcánea posterior se observó en 7 (17,07 %), y la astragaloescafoidea en 3 (7 %). La calcaneoescafoidea se presentó en 10 y, tanto la calcaneocuboidea como la escafocuneana, se manifestaron sólo en 3 casos (7 %). Sólo se halló la combinación astragalocalcánea/calcaneocuboidea en 1 paciente (2,43 %).

A 12 (29,26 %) de los 41 pacientes que constituyeron el universo estudiado se les intervino quirúrgicamente. Al resto (29, 70,74 %) se le indicaron procederes ortopédicos. La doble artrodesis se empleó de entrada en 5 pacientes y fue secundaria en 2 (ambas astragalocalcáneas anteriores). También se efectuaron 5 resecciones, 3 de ellas calcaneoescapulares. Del total de resecciones 3 resultaron exitosas y 2 fracasaron.

Discusión

Esta experiencia sobre un total de 32 enfermos y 41 pies, permite pensar que, salvo excepciones, es difícil salvar un pie con alteraciones congénitas en las coaliciones subastragalinas, pese a las opiniones de otros autores que sustentan la posibilidad de salvar la articulación.

La introducción de materiales inertes en las zonas óseas separadas puede dar mejores resultados, lo que dependerá, naturalmente, del tipo de coalición, su lugar de presentación y, sobre todo, de su intensidad.

Espinar Salom E. Tarsal coalitions. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):138-44.

Summary

It is presented a series of 32 patients with congenital tarsal coalitions treated by the author. The historical background of the relationship flatfoot/tarsal coalitions are exposed as well as the different denominations given to them, their anatomopathological characteristics, classification, clinical symptomatology, pathogeny, and treatment. The results obtained with these patients are described, and it is concluded that the subastragalar coalitions with congenital alterations are those with de worst prognosis.

Key words: FLATFOOT/classification; FLATFOOT/pathogene-city; FLATFOOT/therapy; TARSUS/abnormalities.

Espinar Salom E. Coalitions du tarse. Rev Cubana Ortop Traumatol 1996;10(2):138-44.

Résumé

On présente une série de 32 patients avec coalitions congénitales du tarse traitées par l'auteur. On expose les antécédents historiques du rapport pied plat/coalitions du tarse, ainsi que les différentes dénominations par lesquelles ont été désignées leurs caractéristiques anatomo-pathologiques, classification, symptomatologie clinique, pathogénie et traitement. On décrit les résultats obténus chez ces patients et on conclut que les coalitions sous-astragalines avec des troubles congénitales sont celles avec le pire pronostic.

Mots clés: PIED PLAT/classification; PIED PLAT/pathogénicité; PIED PLAT/thérapie; TARSE/anomalies.

Referencias bibliográficas

1. Harris RI, Beath T. Etiology of peroneal spastic flat foot. J Bone Joint Surg [Br] 1948;30(6):624-34.

2. Harris RI. Rigid valgus foot due to calcaneal bridge. J Bone Joint Surg [Am] 1955;37:169-83.

3. Danielson LG. Talocalcaneal coalition treated with resection. J Pediatr Orthop 1987;7:513-7.

4. Oestreich AE, Mize WA. The "anteater noses": a direct sign of calcaneonavicular coalition on the lateral radiograph. J Pediatr Orthop 1987;7:709-11.

5. Zeiode M, Michael S. Talonavicular coalition. Clin Orthop 1977;126:226-7.

6. Tachdjian MO. Ortopedia pediátrica. México, DF: Ed. Interamericana, 1987.

7. Clauste J, Simon L. Monographies de podologie. Barcelona: Toray, 1981:19.

8. Viladot, A, Lorenzo JC, Salazar Rodríguez A. The subtalar joint: embriology and morphology. Foot Ankle 1984;5(1):54-66.

9. Olivier G. Formation du squelette des membres. Paris: Vigot Frères, 1962.Recibido: 22 de diciembre de 1994. Aprobado: 27 de febrero de 1995.
Dr. Eloy Espinar Salom. Clínica Rotger. Palma de Mallorca, Mallorca, España.

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