Hospital General Docente "Comandante Pinares". San Cristóbal, Pinar del Río. Centro de Investigaciones Médicoquir´rugicas. Ciudad de La Habana

Valor de la gammagrafía en el diagnóstico de la seudoartrosis sinovial

DR. JULIO C. ESCARPANTER BULIÉS,¹ DR. ALFREDO CEBALLOS MESA² Y DR. NELSON RODRÍGUEZ MESA³

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Vicedirector Docente Hospital "Comandante Pinares". Médico colaborador del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas.
² Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular. Jefe del Servicio de Ortopedia del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas.
³ Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Jefe del Servicio de Medicina Nuclear del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas.

Escarpanter Buliés JC, Ceballos Mesa A, Rodríguez Mesa N. Valor de la gammagrafía en el diagnóstico de la seudoartrosis sinovial. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):61-66.

Resumen

Se reporta el estudio de 33 pacientes con seudoartrosis diafisaria, a los cuales se les realiza una escintigrafía ósea utilizando como radiotrazador Tc 99m MDP. Se determina la captación focal según un patrón evaluativo previamente determinado para definir el grado de captación del radiofármaco, el que se interpreta como la traducción de la actividad metabólica del foco lesional y se determina la presencia de una hendidura con afotonía central, índice de la presencia de una seudoartrosis sinovial. Se destaca dentro de las conclusiones la alta efectividad diagnóstica en la detección de seudoartrosis sinovial, así como en la determinación de la viabilidad focal, la falta de relación que existe para el estimado de ésta entre el estudio gammagráfico y el estudio radiográfico simple y la ventaja de poder suponer la presencia de necrosis focal con los resultados de la gammagrafía.

Descriptores DeCS: SEUDOARTROSIS/cintigrafía; MEDRONATO DE TECNECIO TC 99M/uso diagnóstico; EVALUACION.

La seudoartrosis tiene varias definiciones^1-3 que enmarcan la lesión anatómica, el tiempo de evolución de la solución de continuidad ósea sin evidencia de curación, etc.; el término seudoartrosis sinovial (del griego syn-con y ovia-huevo), se describe como la no unión en la cual hay una cavidad focal con su membrana tapizada de células "sinoviales" y llena de líquido fluido entre los extremos;⁴ esta denominación se utiliza con el fin de diferenciarla de aquellas en las cuales la cavidad sinovial no está presente. Esta definición coincide con la del término neoartrosis y constituye, a su vez, el grado superlativo del fallo de la cicatrización.

La presencia de los defectos irreversibles de la consolidación no es tan frecuente como lo era anteriormente gracias a los tratamientos de avanzada con los que se enfrentan los traumatismos en la actualidad; a pesar de esto aún se presentan casos⁵ y aunque su tratamiento tiene un alto número de buenos resultados,^6-10 siempre existe un índice de fracasos, el cual se eleva en las seudoartrosis sinoviales y en las sépticas.^11-13

El seguimiento por trazadores radioisotópicos en ortopedia proporciona información básica relativa a la estructura anatómica y a la función del sistema esquelético.^14-16 Se han realizado estudios escintigráficos en un grupo de pacientes con seudoartrosis y a la vez, se ha detectado en algunos, la complicación que nos ocupa. Reportar nuestros resultados al respecto es el objetivo del presente trabajo.

Métodos

Se estudiaron 33 pacientes con seudoartrosis diafisarias, diagnosticados en los Servicios de Ortopedia y Traumatología del Hospital General Docente "Comandante Pinares" de San Cristóbal, Pinar del Río y del Centro de Investigaciones Medicoquirúrgicas de Ciudad de La Habana.

A todos los pacientes se les realizó una gammagrafía ósea y se les administró una dosis de 20 milicurie de tecnecio 99 metaestable con metilendifosfonato; se tomaron imágenes para el estudio dinámico inicial de 1 s de duración durante el primer minuto, y se obtuvo una imagen de 1 min para control final; 3 horas más tarde se realizó una imagen estática de 400 000 conteos y se guardó la información en matriz de 256 x 256 celdas, con la utilización del histograma de captación de las regiones de interés para la cuantificación de la actividad regional, mediante el sistema de Cámara Gamma (Gamma 11 SIEMENS) acoplada a computadora PDP 11-34; se realizaron cuantas vistas fueron necesarias.

Fueron estudiadas las variables: edad, sexo, trazo de fractura primaria, complicaciones iniciales, intervenciones previas sin éxito, región y hueso afectados, distribución según la clasificación de Weber y Cech y según el grado de contaminación séptica o no; estas serán las que, mediante tablas de contingencia y bondad de ajuste (Chi cuadrado), establecerán o no la significación entre los modelos de frecuencia esperados y observados.

Para la evaluación de la captación del fármaco, índice del metabolismo focal, se utilizó el esquema evaluativo obtenido de la repetición de las imágenes obtenidas, en un estudio previo sobre la viabilidad de focos seudoartrósicos.¹⁷

Resultados

La muestra utilizada se resume en un predominio del sexo masculino, sin predominio estadísticamente comprobado por grupo etáreo alguno (tabla 1), con una historia de fracturas transversales y de fracturas conminutivas como traumatismo inicial más frecuente y sólo 5 de ellas sin complicaciones de apertura traumática del foco o sepsis en algún momento de su evolución (tabla 2); el tiempo promedio desde el diagnóstico de la complicación superó a los 12 meses y a 24 pacientes les fueron realizados previamente 2 o más procederes quirúrgicos para intentar su curación. TABLA 1. Edad y sexo

Grupos de edad	Sexo
(años)	Masculino	Femenino	Total	%
15-35	6	1	7	21,2
26-35	6	1	7	21,2
36-45	8	1	9	27,2
46-55	8		8	24,2
56-65	2		2	6,2
Total	30	3	33	100,0

  TABLA 2. Trazo de fractura inicial y complicaciones

	Trazo de Complicaciones
No fractura	Frecuencia total	Abierta	Séptica	Ambas	complicadas
Transversal	14	8	7	4	1
Conminutiva	9	7	3	2	1
Bifocal	5	5	4	4
Oblicua	4		2		2
Espiroidea	1				1
Total	33	20	16	10	5

En cuanto al elemento óseo y la región afectada (tabla 3) vemos el predominio de la tibia y el fémur y las regiones medial y distal, también con significación estadística. TABLA 3. Elemento óseo y región afectada

	Región
Hueso afectado	Proximal	Medial	Distal	Total
Tibia	1	8	7	16
Fémur	1	3	3	7
Húmero		3		3
Cúbito		1	2	3
Radio		1	2	3
Clavícula		1		1
Total	2	17	14	33

En la tabla 4 podemos ver la distribución de las seudoartrosis estudiadas siguiendo las clasificaciones del grupo A-O de Suiza¹ y la de Weber y Cech;¹⁸ en la primera se observa que la sepsis estuvo presente en algún momento de la evolución en 26 pacientes (78,6 %) y en la segunda que no hubo predominio entre seudoartrosis capaces de reacción biológica o no. TABLA 4. Distribución según clasificaciones

	Weber y Cech
Grupo A-O	Viables	No viables	Total	%
Infectadas	8	5	13	39,3
Previamente infectadas	6	7	13	39,3
No infectadas	4	3	7	21,4
Total	18	15	33	100,0

Al realizar la escintigrafía encontramos en el estudio dinámico inicial 19 pacientes con un aumento significativo de la captación y 14 con ésta disminuida; esto no tiene otro valor que el comparativo para el estudio final (tardío).

En el estudio tardío y de acuerdo con la captación focal del radiotrazador, la intensidad cromática reflejada en el display, así como la presencia o no de hendidura en el foco de captación y utilizando el patrón evaluativo ya mencionado (figura 1), encontramos que, en general, el 69,6 % de las seudoartrosis presentan aumento de la captación y sólo el 6,2 % muestran una disminución de ésta; estadísticamente pudo destacarse el metabolismo aumentado como predominante (tabla 5).

TABLA 5. Resultados generales (según patrón evaluativo)

Escintigrafía	Frecuencia	%
Metabolismo aumentado	23	69,6
Metabolismo adecuado	8	24,2
Metabolismo disminuido	2	6,2
Total	33	100,0

FIGURA 1. Patrón evaluativo del metabolismo.

En las imágenes obtenidas por gammagrafía se observó un patrón, descrito también por Esterhai,¹⁹ en el cual se ve que en el área focal se encuentra una zona afotónica por ausencia de captación del radiofármaco y que se define como una hendidura en la zona metabólicamente activa (figura 2).

FIGURA 2. Seudoartrosis infectada, por defecto, con metabolismo aumentado, hendidura sinovial y osteomielitis del fémur izquierdo.

De los 33 pacientes estudiados encontramos la afotonía en el 39,3 % (tabla 6), los cuales fueron clasificados inicialmente como aquejados de seudoartrosis sinovial. El metabolismo estuvo aumentado en 7, adecuado en 1 y disminuido en el restante; 2 de estos pacientes fueron catalogados como falsos positivos al encontrarse en ambos, en el acto quirúrgico, áreas de necrosis ósea focal, lo cual justificó la afotonía; en 1 de ellos se recurrió al estudio escintigráfico de leucocitos marcados ante la sospecha de un foco séptico subclínico concomitante, con el cual se comprobó la presencia de una infección larvada de la tibia que no puede ser diferenciada sólo con las imágenes que brinda la escintigrafía clásica que utilizamos para el estudio de las seudoartrosis (figura 3).

FIGURA 3. Seudoartrosis previamente infectada, necrótica, con metabolismo aumentado y osteomielitis subclínica demostrada por examen de leucocitos marcados. TABLA 6. Detección de seudoartrosis sinovial

		Metabolismo
Paciente No.	Hueso afectado	Aumentado	Adecuado	Disminuido	Falso positivo
1	Tibia			x
3	Fémur	X
5	Cúbito		X
9	Radio	X
17	Tibia	X			X
18	Tibia	X			X
28	Cúbito	X
31	Tibia	X
33	Tibia	X
-		7	1	1	2

Discusión

Autores como Wojciechovski²⁰ han utilizado la escintigrafía para determinar focos sépticos latentes complicando un trastorno de la consolidación con buenos resultados; Hadyipaulow²¹ con el mismo método reporta dificultades para realizar este diagnóstico en las seudoartrosis hipertróficas infectadas; en nuestra casuística resolvimos esta duda diagnóstica en 1 paciente mediante la utilización del examen, también escintigráfico, de leucocitos marcados, la cual tiene un índice importante de certeza; esta técnica también es apoyada por Esterhai²² y Nepola²³ aunque utilizando distinto radiotrazador.

Fritsche²⁴ realizó 33 escintigrafías para determinar la actividad osteogénica y la circulación sanguínea en trastornos de la curación ósea en las diáfisis de huesos largos utilizando Tc 99m y estableció una serie biológica de actividad funcional decreciente entre las seudoartrosis hipertróficas y las seudoartrosis sin callo; sólo las seudoartrosis atróficas (infrecuentes en su serie y en la muestra) fueron avitales y avasculares.

Esterhai¹⁹ con una técnica similar a la que utilizamos en nuestro trabajo, estudió 157 pacientes con trastornos de la consolidación en diáfisis de huesos largos (tabla 7). En sus resultados iniciales obtuvo 23,4 % de seudoartrosis sinovial con 10,8 % de falsos positivos; nosotros encontramos 39,3 % de probables seudoartrosis sinoviales, de las cuales comprobamos 7 como positivas en el acto quirúrgico para un 22,2 % de falsos positivos.

TABLA 7. Estudio comparativo (dos series)

Datos de trabajo	Serie de Esterhai	Serie nuestra
Casos estudiados	157	33
Seudoartrosis sinoviales detectadas	37	9
% del total	23,4	39,3
Comprobadas	33	7
% de falsos positivos	10,8	22,2

Por todo esto podemos afirmar que: a) tanto la seudoartrosis sinovial como la que no presenta esta complicación se puede detectar de forma altamente efectiva por este método diagnóstico, b) existen patrones de comportamiento de la actividad focal y c) con la ayuda del examen de leucocitos marcados podemos detectar focos sépticos de dudoso diagnóstico clínico.

Weber¹⁸ afirma que la vitalidad de una seudoartrosis puede ser determinada por gamma-grafía y Segmuller, citado por Weber, examinando seudoartrosis mediante escintigrafía y escinti-metría, demostró que muchas seudoartrosis, a pesar de haber sido diagnosticadas por rayos X simple como atróficas, eran en realidad bioló-gicamente activas.

En los resultados de nuestra casuística los 2 pacientes a los que se les diagnosticó seudoartrosis atrófica mostraron una captación disminuida en intensidad al comparar ésta con los patrones de aumento y de captación adecuada.

Tales demostraciones, realizadas preoperatoriamente pueden hacer variar el planeamiento terapéutico y ayudar en la selección del método adecuado para cada caso.

Conclusiones

Es factible y con alta efectividad diagnóstica, demostrar la existencia de una seudoartrosis sinovial como agravante de una no-unión y los resultados falsos positivos se enmarcan dentro de los hallazgos de una necrosis ósea no diagnosticable por los medios convencionales.

En nuestra casuística encontramos que en las seudoartrosis el metabolismo Sdeterminado por el estudio gammagráficoS se encuentra aumentado o adecuado en la mayoría de los pacientes y la captación disminuida se presentó en las seudoartrosis de tibia, en su tercio distal y en lesiones clasificadas previamente como no viables.

No se puede establecer relación entre la actividad metabólica focal y los hallazgos radiográficos iniciales, por lo que se recomienda la realización de una escintigrafía en los pacientes con seudoartrosis, especialmente en los que ésta se torna refractaria a los tratamientos impuestos.

Summary

The study of 33 patients with diaphyseal pseudoarthrosis, who underwent a bone scintigraphy using Tc 99m MDP as radiotracer is reported. It is determined the focal capture according to an evaluative pattern previously determined to define the radiopharmaceutical's capture degree, which is interpreted as the translation of the metabolic activity of the focal lesion, and it is found a fissure with central aphotony that indicates the presence of a synovial pseudoarthrosis. It is stressed in the conclusions the high diagnostic effectiveness in the detection of synovial pseudoarthrosis, as well as the determination of the focal viability, the lack of relation existing for its estimate between the scintigraphic study and the simple radiographical study, and the advantage to supposse the presence of focal necrosis with the results of the scintigraphy.

Subject headings: PSEUDOARTHROSIS/radionuclide imaging; TECHNETIUM TC 99M MEDRONATE/diagnostic use; EVALUATION.

Résumé

On reporte l'étude de 33 patients ayant une pseudoarthrose diaphysaire, ceux qui sont l'objet d'une scintigraphie osseuse en utilisant le radiotraceur Tc 99m MDP. La prise focale est déterminée d'après un patron d'évaluation préalablemente établi pour définir le degré de prise du radiomédicament, celui qui est considéré comme la traduction de l'activité métabolique du foyer de lésions, et la présence d' une crevasse centrale indicant l'existence d'une pseudarthrose synoviale est déterminée. Dans les conclusions, la caractère hautement effectif du diagnostic dans le décèlement de la pseudarthrose synoviale, ainsi que dans la détermination de la viabilité focale, le manque de rapport existant pour l'évaluation de celle-ci entre l' étude gammagraphique et l' étude radiographique simple et l' avantage de pouvoir supposer la présence de nécrose focale avec les résultats de la gammagraphie, sont mis en évidence.

Mots clés: PSEUDOARTHROSE/scintigraphie; MEDRONATE DE TECHNETIUM TC 99M/emploi diagnostic; EVALUATION.

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Dr. Julio C. Escarpanter Buliés. Melones No. 507, entre Pérez y Santa Ana. Luyanó, municipio 10 de Octubre, Ciudad de La Habana, Cuba.