Hospital Pediátrico Docente "William Soler". Ciudad de La Habana

Una técnica quirúrgica eficaz para el pie cavus infantil

DR. JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ GIL¹ Y DR. OMAR GONZÁLEZ SALGADO²

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Facultad "Enrique Cabrera".
² Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.

González Gil JM, González Salgado O. Una técnica quirúrgica eficaz para el pie cavus infantil. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;11(1-2):87-90.

Resumen

Se hace un estudio de 110 pacientes con pie cavus congénito, atendidos en el Hospital Pediátrico Docente "William Soler" de los cuales 106 tenían menos de 10 años. La edad inferior fue de 5 años. De estos casos 98 eran bilaterales y 11 de un solo lado, para un total de 209 pies. Todos fueron operados mediante una técnica quirúrgica consistente en sección de la fascia plantar y sección del músculo flexor corto plantar por atricción con una pinza. Los pacientes fueron sometidos a carga de peso y marcha a las 24 horas de operados; en el trans y posoperatorio inmediatos les fue suministrada hidrocortisona. Los resultados fueron positivos en casi todos los casos.

Descriptores DeCS: DEFORMIDADES DEL PIE/cirugía; ORTOPEDIA/métodos; NIÑO.

El pie cavus, afección que por su morfología se contrapone al pie plano, no es tan frecuente como éste, sin embargo, hay que tenerla en cuenta, ya que de no tratarse puede conllevar a cambios degenerativos óseos que por sus síntomas dolorosos interfieren el desenvolvimiento normal del individuo. Existen casos en los cuales desde que el niño nace se hace el diagnóstico, pero generalmente el pie aparece normal y a lo largo de su desarrollo se va tornando patológico, es decir, va aumentando en altura el arco longitudinal interno del pie.

Algunos autores^1-3 se han ocupado de esta afección y describen técnicas quirúrgicas muy bien fundamentadas; algunas de partes blandas que tienen como base principal la relajación de las estructuras debajo del arco del pie y otras óseas cuyo principio es la artrodesis con extracción de cuñas dorsales sin pasar por alto la triple artrodesis. No queremos enumerar todos y cada uno de los procederes quirúrgicos existentes sin decir que todos se acompañan de un largo período de inmovilización.

Al reflexionar acerca de la evolución posquirúrgica en un gran número de especialidades nos percatamos de que la mayoría de los órganos operados continúan funcionando en el posoperatorio inmediato, en cambio, en ortopedia y traumatología una intervención sobre tejido óseo o blando o en una articulación provoca edema y dolor, lo que conspira contra el uso inmediato de este miembro. No obstante, en el caso de una fractura de miembro inferior el estímulo de la marcha podría contribuir a la consolidación en menor tiempo. En el caso del pie cavus, al ser sometido el pie operado al peso del paciente, la distancia entre el calcáneo y la cabeza de los metatarsianos aumentaría al disminuir el arco del pie como consecuencia del peso del cuerpo al no tener ya una fascia plantar ni un músculo flexor corto plantar que acorte dicha distancia; sólo quedarían por resolver el edema y el dolor, aspectos que trataremos más adelante.

Se han revisado con mucho detenimiento los trabajos acerca de la biomecánica del pie escritos por Viladot, Morton y otros y nos han servido de base para realizar este estudio que tiene como objetivo describir un proceder quirúrgico sencillo, corto y dinámico que contribuya a la curación del pie cavus en corto tiempo.

Métodos

Se somete a este método de tratamiento a 110 pacientes afectados de pie cavus, atendidos en la Consulta de Ortopedia del Hospital Pediátrico Docente "William Soler" en el período comprendido entre enero de 1980 y diciembre de 1994. Estos pacientes habían realizado ejercicios de apoyo plantar y marcha durante 2 años aproximadamente, sin obtener mejoría alguna. Por tal motivo fueron sometidos a tratamiento quirúrgico mediante la técnica que será descrita.

Con anestesia general y utilizando un manguito neumático para isquemia, después de colocados los paños estériles se realiza incisión de piel en la cara interna del pie hacia la cara plantar al nivel de la cúpula del arco plantar interno de 3 cm aproximadamente, se diseca la fascia plantar en todo su ancho y se secciona también por atricción, es decir, mediante pinzamiento del músculo flexor corto plantar. Se retira la banda neumática para yugular cualquier sangramiento, se sutura la piel con puntos sueltos, que se ponen a 0,5 cm de los bordes de la herida, se venda el pie y se comprime la herida durante 5 min. Antes de retirar la banda neumática el anestesiólogo administrará al paciente hidrocortisona endovenosa a razón de 10 mg por kg de peso. Esta dosis se mantiene en forma decreciente para terminar al final de la primera semana de la operación.

A las 24 horas de operado el paciente, se cambia el vendaje y se coloca un apósito más delgado y se someten los pies a carga de peso instando al paciente a que camine apoyando el pie en su totalidad. Esto se repite cada 2 ó 3 horas durante 3 min hasta que el paciente se decide a hacerlo por sí solo. A los 12 días de la operación se retiran los puntos.

Resultados

Se estudian 110 pacientes operados, de los cuales 98 eran bilaterales y 11 de un solo lado, lo que hace un total 209 casos.

Las edades fluctuaron entre 5 y 10 años en la mayoría; sólo 4 pacientes se encontraban por encima de 10 años. De estos 4 pacientes, 1 tenía retraso mental moderado, se negó a caminar, y por lo tanto la operación no dio resultados po-sitivos. Otro, de 14 años de edad caminaba con el borde externo del pie y el resto, de 13 y 14 años, respectivamente, tenían cambios óseos bien definidos que permitieron mejoría en el arco del pie, pero no la esperada. Ellos refirieron que tuvieron que aumentar en un número la longitud del calzado. Algo similar ocurrió con el paciente que caminaba con el borde externo del pie. En el resto (106 pacientes) la mejoría fue espectacular.

La mayoría de los niños operados se mostraban escépticos a la hora de comenzar la marcha, pero cuando se ponían de pie y daban los primeros pasos ya nada les detenía. Es necesario tener en cuenta lo que dijimos anteriormente en relación con el vendaje: antes de caminar éste se debe cambiar y poner un apósito fino para que al bajar la cúpula del arco longitudinal no haya obstáculo alguno.

Un paciente de 9 años de edad presentó una dehiscencia parcial de la herida sin que esto tuviera consecuencia alguna. Seis niños presentaron eritema y ligera tumefacción alrededor de la herida sin otra complicación.

Discusión

Este trabajo se hizo teniendo siempre en cuenta los principios fundamentales que rigen la biomecánica del pie.

En condiciones normales el peso del individuo se reparte a través de los miembros inferiores: fémur, tibia y pie.^4,5 En un individuo cuyos miem-bros inferiores tengan la misma longitud, cada miembro recibe el 50 % del peso total del cuerpo, de este 50 % que recibe cada pie un 25 % se distribuye en el antepié y el otro 25 % en el retropié (figura 1). La mayor parte del peso que corresponde al antepié lo recibe la columna interna a través del primer metatarsiano. Ahora bien, en un pie normal, visto en su posición lateral mediante una radiografía, debe haber un ángulo de aproximadamente 130E, si tiramos una línea que partiendo de la cabeza del primer metatarsiano se dirija al tubérculo del escafoides y de éste a la tuberosidad calcánea (figura 2).

FIGURA 1. Pie normal. Distribución de la carga de peso. FIGURA 2. Ángulo normal en una radiografía de un pie con carga de peso. Vista lateral.

En el pie cavus por una causa aún no determinada, probablemente multifactorial, la fascia plantar resulta corta al igual que el flexor corto plantar (figura 3). Sin embargo, el esqueleto del pie crece a ritmo normal, es decir, no hay una relación armónica en el crecimiento de ambos, por lo tanto, la fascia y el músculo en cuestión actúan "como un freno" en el desarrollo longitudinal del pie.

FIGURA 3. Pie cavus.Al ser seccionados la fascia y el músculo (figura 4), si no hay cambios estructurales en el esqueleto del pie !cosa que ocurre generalmente al terminar el crecimiento óseo! el arco plantar, al ser sometido al peso del individuo, se encuentra entre 2 fuerzas contrarias: el peso del individuo y la fuerza de oposición del plano donde se apoya. Por tal motivo, disminuye el arco plantar (figura 5), lo que hace que haya una mayor distancia entre la cabeza del primer metatarsiano y la tuberosidad calcánea. FIGURA 4. Pie cavus. Sección de la fascia plantar y el flexor corto plantar. FIGURA 5. Pie cavus operado con carga de peso.

Al consultar algunos textos que hablan sobre el pie cavus, hemos visto que algunos mencionan de forma muy general esta afección. Otros, como Turek, nos presentan una brillante clasificación. Jahss,⁶ Lonnie,⁷ Coleman,⁸ y otros autores nos hablan de técnicas quirúrgicas muy bien fundamentadas y con resultados aceptables, pero pocos son los trabajos que se refieren al pie cavus del niño, y es precisamente en esta edad donde mayor importancia cobra el diagnóstico y tratamiento de tal afección.

Al presentar este trabajo no hemos querido innovar y mucho menos poner en tela de juicio los trabajos realizados por otros autores. Sólo hemos querido ofrecer un modesto aporte al tratamiento de esta afección que tanto nos ocupa en el diario quehacer de nuestra profesión.

Conclusiones

El método de tratamiento quirúrgico para el pie cavus expuesto en este trabajo es altamente recomendable, dado que la técnica quirúrgica es sencilla y rápida, la deambulación es precoz y corrige la deformidad en tiempo mínimo con lo que se logra una rápida incorporación del niño a la vida social.

Summary

A study of 110 patients with congenital pes cavus, who were attended at the "William soler" Pediatric Teaching Hospital, is made. 106 of them were under 10 and the youngest ones were 5 years old. Of these cases, 98 were bilateral and 11 unilateral, which makes a total of 209 feet. All of them were operated on by using a surgical technique consisting in a section of the plantar fascia and of the plantar short flexor muscle by attrition with a clamp. Patients had to stand up and walked 24 hours after the operation. Hydrocortisone was administered during and immediately after the operation. The results were positive in most of the cases.

Subject headings: FOOT DEFORMITIES/surgery; ORTHOPEDICS/methods; CHILD.

Résumé

On fait une étude de 110 patients atteints de pied creux congénital, traités dans l' Hôpital Pediatrique Universitaire "William Soler", dont 106 avaient moins de 10 ans. L' âge inférieure a été de 5 ans. De ces cas, 98 étaient bilatéraux et 11 unilatéraux, étant un total de 209 pieds. Tous ont été opérés á l'aide d'une technique chirurgicale portant sur la section de la face plantaire et la section du muscle fléchisseur court plantaire par attrition avec une pince. Au bout de 24 heures d'être opérés, on a ordonné aux patients de se mettre debout et de marcher; au cours de et immédiatement après l' opération on leur a administré hydrocortisone. Les résultats ont été positifs dans presque tous les cas.

Most clés: DIFFORMITES DU PIED/chirurgie; ORTHOPEDIE/methodes; ENFANT.

Referencias bibliográficas

1. Steindler A. Pie cavus. En: Edmonson AS, Crenshaw AH, eds. Cirugía ortopédica de Campbell. La Habana: Editorial Científico-Técnica,1983:1630-1.

2. Masse P. Correction des deformations du pied par libération des parties molles: techniques chirurgicales en orthopédie pédiatrique. París: Flammarion Medicine Science,1975:114- -6.

3. Turek S. Ortopedia: principios y aplicaciones. La Habana: Editorial Científico-Técnica,1985:1523-37.

4. Viladot A. Anatomía y biomecánica. En: Viladot A. Diez lecciones sobre patología del pie. Barcelona: Toray Masson, 1984:1-40.

5. Morton D. The Human fuot. Columbia: Columbia University, 1942:105-12.

6. Janss M. Evaluation of the cavus foot for orthopedic treatment. Clin Orthop 1983;181:52-3.

7. Lonnie P. Pes cavo varus. J Bone Joint Surg 1980; 62A(6):942-53.

8. Coleman S. Pes cavus. Current Orthop 1992;6(2):81-7.Recibido: 17 de octubre de 1995. Aprobado: 23 de noviembre de 1996.

Dr. José Manuel González Gil. Hospital Pediátrico Docente "William Soler". San Francisco y Perla, Repto. Altahabana. Municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.