Artículos originales

Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"
Ciudad de La Habana

Captación de 99mTc-MIBI en los tumores óseos. Estudio comparativo con el 99mTc-MDP

Dr. Luis Oscar Marrero Riverón,1 Dr. Rodrigo Álvarez Cambras,2 Dr. Orlando M. de Cárdenas Centeno,3 Dra. Alicia Tamayo Figueroa,1 Lic. Alejandro Perera Pintado4 y Dr. Francisco José Quintana Rodríguez5

Marrero Riverón LO, Álvarez Cambras R, Cárdenas Centeno OM de, Tamayo Figueroa A, Perera Pintado A, Quintana Rodríguez FJ. Captación de 99mTc-MIBI en los tumores óseos. Estudio comparativo con el 99mTc-MDP. Rev Cubana Ortop Traumatol 1999;13(1-2):6-18.

Resumen

Se muestra un estudio prospectivo de 38 pacientes con lesiones tumorales del esqueleto (19 tumores malignos y 19 tumores benignos y lesiones pseudotumorales) a los que se les realizó gammagrafías empleando 99mTc - MDP y 99mTc - MIBI, entre mayo de 1996 y abril de 1997 (ambos inclusive), en el Departamento de Medicina Nuclear del Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Se determinó la visibilidad de las lesiones, la presencia de necrosis intratumoral y de metástasis y se calculó la relación área lesionada / área contralateral sana (L/S). Al emplear el 99mTc - MIBI se visualizaron todas las lesiones malignas y sólo 2 de las benignas y pseudotumorales; se detectaron 7 necrosis intratumorales y 9 pacientes con metástasis. Se obtuvo una sensibilidad del 100 %, una especificidad del 89,5 % y una exactitud diagnóstica del 94,7 %. Se concluye que el 99mTc-MIBI es un radiofármaco útil en el estudio de los tumores óseos.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS OSEOS/diagnóstico; NEOPLASMAS OSEOS/cintigrafía; RADIOFARMACOS/uso diagnóstico.

Los tumores óseos constituyen un grupo heterogéneo de lesiones de difícil diagnóstico y manejo con un amplio espectro de agresividad y variable comportamiento clínico. Tradicionalmente el tratamiento de un paciente con un tumor óseo primario depende de los hallazgos clínicos y de las evaluaciones radiográficas convencionales; pero el cirujano ortopédico necesita estudios adicionales para saber el carácter del tumor y su extensión, antes de llevar a cabo un proceder terapéutico.

Los estudios gammagráficos óseos se realizan habitualmente empleando difosfonatos marcados con 99m Tecnecio (99mTc), los cuales son muy sensibles pero poco específicos; hecho que ha llevado a los investigadores a la búsqueda de nuevas formas radiofarmacéuticas que elevan la especificidad del método.

El metoxy-isobutil-isonitrilo (MIBI) marcado con 99mTc fue introducido originalmente para el estudio de la perfusión miocárdica.1,2 Recientemente se han demostrado aplicaciones no miocárdicas de este compuesto3 en la visualización de lesiones pulmonares benignas y malignas,4,5 de metástasis pulmonares y mediastinales de neoplasias tiroideas,6 de astrocitomas,7 de tumores mesenquimales indiferenciados,8 de lesiones paratiroideas,9,10 y de mamas,11,12 así como de lesiones óseas benignas y malignas.8,13

Según la Ramanna,14 el MIBI posee propiedades biológicas que lo hacen útil en la evaluación de la viabilidad tumoral y de la respuesta tumoral a la quimioterapia, o sea, se acumula en los tumores viables, pero no en el tejido necrótico.15,16

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo de 38 pacientes con lesiones tumorales del esqueleto (malignas, benignas y lesiones pseudotumorales), atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" entre mayo de 1996 y abril de 1997 (ambos inclusive), a los cuales se les realizaron estudios gammagráficos empleando el metoxy-isobutil-isonitrilo (MIBI) y el metilendifosfonato (MDP). La muestra quedó constituida por 19 pacientes con lesiones tumorales malignas y 19 con lesiones tumorales benignas y pseudotumorales.

Criterios de inclusión

• Paciente con sospecha de lesión tumoral del esqueleto (no biopsiada); sin distinción de edad, sexo y raza.

Criterios de exclusión

• Embarazo, puerperio y lactancia materna.
• Pacientes que no cumplan los criterios de inclusión.

Criterios de interrupción

• Abandono voluntario del paciente.
• Reacciones adversas severas o muy severas.
• Muerte intercurrente que impida el diagnóstico por las técnicas previstas.
• Incumplimiento de la secuencia de estudios.

Productos utilizados

• Kit liofilizado de metoxy-isobutil-isonitrilo (MIBI), producido por el Centro de Isótopos (La Habana, Cuba).
• Kit liofilizado de metilendifosfonato (MDP), producido por el Centro de Isótopos (La Habana, Cuba).

Generador de molibdeno-tecnecio (Amersham int plc, Reino Unido).


Procedimiento

Solicitud del estudio.

• Recepción del paciente.
• Preparación psicológica del paciente.
• Pesaje del paciente.
• Inyección del radiofármaco 99mTc-MDP o 99mTc-MIBI.
• Tiempo de espera.
• Adquisición de las imágenes en la gammacámara.

Descripción de las técnicas

Utilizando una gammacámara monocabezal Shophy DS7 (Sopha SMV, Francia, 1989), se realizaron las técnicas siguientes:

a) Gammagrafía ósea con 99mTc-MDP

Se inyecta 10,5 MBq/kg de peso de 99mTc-MDP en bolo por una vena antecubital. Se espera entre 2 y 3 h (período de fijación del radiofármaco al hueso) durante las cuales el paciente se hidrata por vía oral y evacua la vejiga de forma periódica. Posteriormente, se coloca en posición de decúbito supino en la gammacámara y se comienzan a adquirir las imágenes de un survey gammagráfico estático, cumpliendo el protocolo siguiente:

Matriz: 128 x 128 pixels.
Colimador: De orificios paralelos y de baja energía y alta resolución (LEHR).
Zoom: 1
Condiciones de parada:
      Conteo: 700 kiloconteos
      Tiempo: 300 s
Fotopico: 140 ± 20 % keV.

A continuación se realiza una tomografía por emisión de fotón único (SPECT) de la zona tumoral, según el protocolo siguiente:

Matriz: 64 x 64 pixels
Colimador: LEHR
Fotopico: 140 ± 15 % keV
Ángulo de rotación: 360 °
Proyecciones: 64 x segundo
Filtros de procesamiento: Hamming-Hann o Butherworld 4/64.

b) Gammagrafía ósea con 99mTc-MIBI

Después de 72 h de realizada la gammagrafía con 99mTc-MDP se procede a la inyección de 7,4 MBq/kg de peso de 99mTc-MIBI por una vena antecubital. A los 20 min y a las 2 h de inyectado el radiofármaco se procede a la adquisición de un survey estático con igual protocolo que en a) y a las 2 h se realiza survey estático y SPECT de la zona tumoral y del tórax y la pelvis (si existen alteraciones en las vistas estáticas) con igual protocolo que en a).

Procesamiento y evaluación de las imágenes

Ambos estudios fueron procesados e informados por 3 investigadores de forma independiente, sin conocer el resultado de la biopsia; llegándose a un resultado final por consenso, en el que se determinó:

• Visibilidad de la lesión tumoral.
• Viabilidad tumoral.
• Presencia de metástasis.

Por ser el estudio visual subjetivo y poco preciso, se procedió a la medición cuantitativa de la zona tumoral y de su contralateral sana (relación L/S), mediante el trazado de zonas de interés homólogas, con igual número de pixels (ROIs). Esta relación se calculó en el estudio con MDP y en el estudio de 2 h con MIBI (no se calculó en el estudio MIBI de 20 min, por estar afectado por la fase angiográfica). Se utilizó la fórmula siguiente:

               Conteos en ROI de la región lesionada
L/S = ------------------------------------------------------
               Conteos en ROI de la región sana contralateral

Obtención de la biopsia

Se realizó biopsia escisional de la zona tumoral y de las partes blandas peritumorales y biopsia escisional o por aspiración con aguja fina (BAAF) de los ganglios linfáticos accesibles, sólo después de realizados los estudios gammagráficos.

Los investigadores participantes en el estudio no tuvieron acceso al resultado de las biopsias hasta que concluyó éste.

Análisis estadístico

Se creó una base de datos en el sistema "SPSS para Windows Versión 5.01" de octubre de 1992; en dicho sistema se realizaron las pruebas estadísticas siguientes:

1. Análisis de correlación bivariado (coeficiente de correlación de Pearson) para comparar los estudios MDP-MIBI en los tumores benignos y malignos.
2. Test de Student (t de Student) de muestras independientes para comparar valores medios de MDP y MIBI en los tumores benignos y malignos.
3. Test de Student (t de Student) de medias pareadas comparando MDP vs. MIBI en los tumores benignos y malignos.
4. Estadígrafo Kappa: para determinar la correlación entre la biopsia y el análisis visual de la gammagrafía ósea con 99mTc-MIBI.

Se consideró estadísticamente significativo a todo valor con p £ 0,05.

Resultados

De las lesiones tumorales benignas y pseudotumorales sólo 1 se presentó en un paciente mayor de 20 años (fig. 1), la edad media fue de 11,4 años (8-22 años) y existió ligero predominio del sexo masculino (1,5:1); mientras que en las lesiones tumorales malignas todos los casos se presentaron a partir de la segunda década de la vida (fig. 2), con una edad media de 20,3 años (12-63 años); no existió predominio sexual. Tanto las lesiones benignas y pseudotumorales como los tumores malignos fueron más frecuentes en la raza blanca, seguidos de la negra y la mestiza.

Fig. 1. Relación sexo-edad en tumores benignos y lesiones pseudotumorales.

 

Fig. 2. Relación sexo-edad en los tumores malignos.

 

La tabla 1 nos muestra el diagnóstico histológico de las lesiones tumorales benignas y pseudotumorales (fig. 3) y la tabla 2 el de las lesiones malignas (figs. 4, 5a, 5b y 6), siendo las primeras causas el quiste óseo aneurismático y el osteosarcoma, respectivamente.

Tabla 1. Relación L/S en tumores óseos benignos y lesiones pseudotumorales

		Relación L/S
No. de casos	Diagnóstico	MDP	MIBI
1	Quiste óseo unicameral	2,08	0,87 (nv)
2	Displasia fibrosa	3,34	1,10 (nv)
3	Quiste óseo aneurismático	4,51	0,98 (nv)
4	Quiste óseo unicameral	2,00	1,05 (nv)
5	Osteocondroma	2,15	0,93 (nv)
6	Quiste óseo unicameral	1,75	0,84 (nv)
7	Osteocondroma	2,15	1,07 (nv)
8	Quiste óseo aneurismático	1,75	1,71 (nv)
9	Defecto fibroso metafisario	1,02	0,70 (nv)
10	Quiste óseo unicameral	1,83	1,22 (nv)
11	Osteocondroma	3,47	2,05
12	Osteocondroma	3,05	1,33 (nv)
13	Quiste óseo unicameral	2,15	0,99 (nv)
14	Osteoma osteoide	2,70	1,00 (nv)
15	Defecto fibroso metafisario	1,10	0,93 (nv)
16	Quiste óseo unicameral	1,40	1,10 (nv)
17	Quiste óseo unicameral	2,13	1,07 (nv)
18	Quiste óseo unicameral	2,70	1,05 (nv)
19	Quiste óseo aneurismático	5,32	2,25

Nota: La que capta con el 99mTC- MIBI disminuye a las 2 horas.
MDP                  Media: 2,54                               Mediana: 2,15               Moda: 2,15
                          Desviación estándar: 1,16                          Varianza: 1,35
                          Mínimo: 1,02                              Máximo: 5,32
                                                                         
MIBI Media: 1,17                                               Mediana: 1,05                Moda: 0,93
                          Desviación estándar: 0,40                         Varianza: 0,16
                         Mínimo: 0,70                              Máximo: 2,25
Correlación lineal L/S MDP-MIBI, al aplicar el coeficiente de correlación de Pearson. Test de Student de medias pareadas MDP vs MIBI: p < 0,001.
Fuente: Modelo de recogida de datos.

 

Tabla 2. Relación L/S en tumores óseos malignos

		Relación L/S
No. de casos	Diagnóstico	MDP	MIBI
1	Osteosarcoma	3,72	2,50
2	Sarcoma de Ewing	2,60	3,70
3	Osteosarcoma	17,20	5,19
4	Sarcoma sinovial	8,80	5,80
5	Tumor de células gigantes	3,10	4,90
6	Osteosarcoma	2,66	2,06
7	Tumor de células gigantes	1,02	8,35
8	Sarcoma indiferenciado	3,60	3,44
9	Mieloma múltiple	4,65	3,47
10	Sarcoma de Ewing	7,36	4,50
11	Osteosarcoma	18,44	2,33
12	Osteosarcoma	14,23	12,21
13	Tumor de células gigantes	3,20	9,85
14	Fibrohistiocitoma maligno	3,90	2,72
15	Osteosarcoma	2,90	6,07
16	Osteosarcoma	3,04	2,79
17	Tumor de células gigantes	5,52	2,63
18	Sarcoma sinovial	2,40	2,10
19	Tumor de células gigantes	3,20	4,80

MDP                        Media: 5,87                          Mediana: 3,60                Moda: 3,20
                                 Desviación estándar: 5,15                    Varianza: 26,53
                                 Mínimo: 1,02                        Máximo: 18,44
MIBI                        Media: 4,70                          Mediana: 3,70                Moda: 2,06
                                 Desviación estándar: 2,78                    Varianza: 7,76
                                 Mínimo: 2,06                        Máximo: 12,21
Correlación lineal L/S MDP-MIBI, al aplicar el coeficiente de correlación de Pearson. Test de Student de medias pareadas MDP vs. MIBI: p = 0,476 (n.s.).
Fuente: Modelo de recogida de datos.

Fig. 3. Paciente MIA, masculino, mestizo, de 16 años de edad con antecedentes de una tumoración en el tercio superior del fémur izquierdo. En la gammagrafía ósea con 99mTc-MDP se observa una lesión hipercaptante con abom-bamiento de la cortical sin ruptura de ésta y un área central angosta de menor captación. El empleo de 99m TC-MIBI no muestra captación en la zona patológica. Diagnóstico: Quiste óseo unicameral con tabique central.

 

Fig. 4. Osteosarcoma osteoblástico con necrosis intratumoral y metástasis a ganglios linfáticos. a) Radiografía lateral de la rodilla derecha: existe una amplia zona osteolítica en el tercio inferior del fémur derecho con imagen en rayos de sol. b) Gammagrafía ósea de la rodilla derecha empleando 99mTc-MIBI: se visualizan las extensas zonas necróticas y la captación periférica. c) Gammagrafía ósea de la rodilla derecha empleando 99mTc-MDP: enorme masa hipercaptante en el tercio inferior del fémur derecho, con zonas de necrosis en su interior. d) Gammagrafía de tórax empleando 99mTc-MIBI: imágenes redondeadas, hipercaptantes en la región axilar derecha.

 

Fig. 5-a. Sarcoma sinovial. Radiografías anteroposterior y oblicuas de la rodilla derecha: se observa un área osteolítica en la meseta tibial externa.

 

Fig. 5-b. Sarcoma sinovial. Gammagrafías óseas de las rodillas empleando 99mTc-MDP y 99mTc-MIBI: en el estudio con MDP se aprecia una gran hipercaptación en la meseta tibial externa; mientras que el MIBI muestra la extensión de la zona hipercaptante a la meseta tibial interna.

 

Fig. 6. Sarcoma indiferenciado del calcáneo con necrosis intratumoral. a) Radiografía lateral del pie derecho. Existe extensa osteolisis del calcáneo. b) Gammagrafía ósea de ambos pies empleando 99mTc-MDP: área hipercaptante en proyección del calcáneo derecho. c) Gammagrafía ósea de ambos pies con 99mTc-MIBI: existe extensa zona hipercaptante con un área central de captación.

 

Las localizaciones más frecuentes fueron el tercio superior del húmero (9 pacientes), el tercio superior del fémur (6 pacientes), el tercio inferior del fémur (5 pacientes) y el tercio superior de la tibia (5 pacientes).

Las tablas 1 y 2 muestran los hallazgos gammagráficos en los tumores benignos y lesiones pseudotumorales y en los tumores malignos, respectivamente. En los tumores benignos y lesiones pseudotumorales la media de la relación L/S con MDP fue de 2,54 (mínimo de 1,02 y máximo de 5,32) con desviación estándar de 1,16 y en los tumores malignos la media fue de 5,87 (mínimo de 1,02 y máximo de 18,44) y desviación estándar de 5,15; mientras que con el MIBI, en los tumores benignos y lesiones pseudotumorales fue de 1,17 (mínimo de 0,70 y máximo de 2,25) con desviación estándar de 0,40 y en los tumores malignos de 4,70 (mínimo de 2,06 y máximo de 12,21) y desviación estándar de 2,78.

Los valores medios de la relación L/S al utilizar MDP aumentan en los tumores malignos con respecto a los tumores benignos y lesiones pseudotumorales, de igual forma se comportan al emplear MIBI y ambos son estadísticamente significativos al aplicarles un test de Student de muestras independientes p = 0,09 y p < 0,001, respectivamente. Cuando se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson (análisis de correlación bivariado) se obtuvo correlación lineal de la relación L/S MDP-MIBI en los tumores benignos y lesiones pseudotumorales, no así en los malignos.

El test de Student de medias pareadas al aplicárseles a las medias MDP vs. MIBI en los tumores benignos y lesiones pseudotumorales fue estadísticamente significativo (p < 0,001), no así en los tumores malignos (p = 0,47).

En la mayoría de los casos la afección tumoral primaria fue mejor definida visualmente al emplear MDP, debido a que su captación está influida por el flujo sanguíneo y la actividad osteoblástica; sin embargo, todos los tumores malignos fueron claramente demostrados por la gammagrafía con MIBI (visibilidad de la lesión tumoral), no así los tumores benignos y las lesiones pseudotumorales, donde sólo existió captación visible del MIBI en 2 pacientes (1 quiste óseo aneurismático y 1 osteocondroma). Existió correlación biopsia-análisis visual de la gammagrafía ósea con 99mTc-MIBI al aplicar el estadígrafo Kappa (K = 0,89).

De los 19 tumores malignos sólo 2 se describieron como necróticos en el estudio gammagráfico con MDP (10,53 %), cifra que ascendió a 7 (36,84 %) al emplear el MIBI (tabla 3). La variedad más frecuentemente necrótica fue el osteosarcoma. En la biopsia se comprobaron las 7 necrosis tumorales (figs. 4b, 4c y 6c).

Tabla 3. Viabilidad tumoral

	MDP				MIBI
	Viables		No viables		Viables		No viables
	Frecuencia		Frecuencia		Frecuencia		Frecuencia
	absoluta	%	absoluta	%	absoluta	%	absoluta	%
Malignos	17	89,47	2	10,53	12	63,16	7	36,84
I Osteosarcoma	-	-	2	10,53	-	-	3	15,79
II Fibrohistiocitoma maligno	-	-	-	-	-	-	1	5,26
III Sarcoma sinovial	-	-	-	-	-	-	1	5,26
IV Sarcoma indiferenciado	-	-	-	-	-	-	1	5,26
V Tumor de células gigantes	-	-	-	-	-	-	1	5,26

Fuente: Modelo de recogida de datos.

Sólo se detectó 1 metástasis al emplear la gammagrafía con MDP y se detectaron 9 pacientes con metástasis al emplear MIBI. Las localizaciones metastásicas más frecuentes fueron (fig. 7): a huesos (fig. 5b), pulmón, ganglios linfáticos (fig. 4d) y partes blandas peritumorales.

Fig 7. Localización gammagráfica de las metástasis.

Discusión

El comportamiento de la edad y el sexo tuvo resultados similares a los de la literatura nacional e internacional.17-20 Se plantea que el color de la piel no reviste mayor importancia, además, a ello debemos añadir el alto grado de mestizaje de la población cubana.

El quiste óseo unicameral constituyó la primera causa de lesiones tumorales benignas y pseudotumorales del esqueleto entre 1990 y 1994 en nuestro centro, tendencia que se mantuvo en el período 1996-1997. Le siguieron, en orden decreciente, el quiste óseo aneurismático y el osteocondroma; resultados similares a los de Schajowicz,17 Kaelin,18 Gitelis19 y Campanacci.20

El osteosarcoma constituyó el tumor óseo maligno más frecuente en nuestro estudio, seguido del tumor de células gigantes, resultados similares a los de Körholz,21 Simon22 y la mayoría de la literatura, pero contrarios a los de Caner 8 donde el más frecuente fue el tumor de Ewing.

El estudio gammagráfico óseo convencional (99mTc-MDP) no permite evaluar el carácter maligno o benigno de una lesión ósea8,14,21-25 a pesar de existir patrones gammagráficos sugerentes:

• Intensidad de la captación del radiofármaco: ambas lesiones son intensamente captantes.
• Incremento difuso de la radiactividad en el hueso contiguo: hallazgo muy poco común en los tumores benignos.
  
• Presencia de metástasis: propias de los tumores malignos.

O sea, el MDP es un fármaco osteótropo con el que se pueden localizar tumores primarios y metástasis en el sistema esquelético; pero, raramente demuestra los depósitos metastásicos en el pulmón, los ganglios linfáticos y el hígado, sitios predilectos de las metástasis de los tumores musculoesqueléticos.26,27

Los estudios de localización y caracterización de los tumores óseos mediante el empleo de la gammagrafía ósea han pasado por diferentes intentos, unos más exitosos que otros. En los primeros estudios sólo se detectaba el tumor primario y la mayor o menos extensión al hueso contiguo.28 Al mejorarse las instrumentaciones y los radiofármacos se posibilitó la detección de la extensión tumoral intraósea y de las metástasis a nivel óseo.29 La introducción de nuevos radionúclidos y nuevas formas radiofarmacéuticas abrió las esperanzas de poder discernir entre tumor maligno y lesiones benignas o pseudotumorales del esqueleto, largo camino que pasó desde la utilización del citrato de galio (67Ga),22,30,31 el talio (201Tl),32,33 el hexakis (99mTc-MIBI),3,8,15,16,25,34 hasta los actuales estudios experimentales con anticuerpos monoclonales.35,36

El galio-67, "muy popular", pero con varias desventajas físicas, necesita un largo período de espera después de su inyección para adquirir las imágenes; su excreción es intestinal, lo que aumenta la permanencia en el organismo; ejerce un efecto supresivo sobre la quimioterapia antitumoral, por lo que hay que esperar al menos 4 semanas después de una quimioterapia para su administración; se acumula en los sitios de inflamación/infección, por unión a leucocitos y microorganismos y por tanto no es tumor - específico; su fijación en el tumor está influenciada por los tratamientos con esteroides, quimioterapia y radioterapia.8,15,25,30,31

El 201talio, radionúclido inicialmente utilizado en estudios cardiológicos, centra su empleo efectivo en la detección tumoral, en la posibilidad de diferenciación entre tumor residual y recidiva local de la necrosis y la fibrosis cicatrizal. Se puede administrar hasta 370 MBq de actividad, lo que posibilita, a pesar de su baja energía, la obtención de imágenes de buena calidad y la realización de SPECT, pero con mayor dispersión que los compuestos marcados con 99mTc. El tiempo óptimo de imágenes se sitúa entre 20 y 60 min, con la posibilidad de realizar imágenes tardías a las 2-3 h, en algunos casos.14,15,25,32,33

El hexakis (99mTc-MIBI) fármaco del grupo de los isonitrilos, es una alternativa real al 201Tl en imagen tumoral. Sus ventajas físicas son claras: energía de 140 keV, más adecuada para la imagen; menor radiación para el paciente, lo que permite inyectar actividades del orden de 740-920 MBq y mejorar la calidad de la imagen; se pueden obtener imágenes tempranas y tardías y realizar SPECT. En patología tumoral sus primeros usos fueron para diferenciar necrosis y fibrosis frente a recidiva y tumor residual, campo que se ha ampliado al diagnóstico del tumor primario, a la diferenciación entre benignidad y malignidad y a la valoración de la respuesta al tratamiento quimioterapéutico.3,8,15,16,25,34,37

El MIBI basa su mecanismo de acción en la acumulación dentro de las mitocondrias y del citoplasma celular, sobre la base de los potenciales eléctricos generados a través de las membranas. Los tumores malignos mantienen elevados (más negativos) los potenciales transmembrana mitocondrial y plasmática, secundarios al incremento de los requerimientos metabólicos; de ahí la mayor acumulación del MIBI en ellos.38,39 Además, se ha demostrado que el bloqueo metabólico deprime la captación celular del MIBI.40

La captación del MIBI en las lesiones de naturaleza maligna se debe a modificaciones del punto isoeléctrico de las membranas celulares y mitocondriales tumorales (se hace más negativo), secundario al incremento de los requerimientos metabólicos.8,25,37,38,40,41 La media de la relación L/S, al emplear MIBI, en los tumores malignos fue muy variable, rango entre 2,06 y 12,21; factores como la cambiante irrigación sanguínea de un tipo de tumor a otro, las demandas metabólicas tumorales y la presencia de necrosis intratumoral influyen en esta variabilidad.

Caner8 visualizó el 85,7 % de las lesiones tumorales malignas al utilizar el MIBI, no captaron, fundamentalmente los sarcomas de Ewing; mientras que en las lesiones benignas no captaban el 64,5 %. Pero su casuística incluía no sólo lesiones tumorales, sino también lesiones traumáticas recientes, osteomielitis agudas y crónicas, pies de diabéticos y atrofia ósea de Sudeck, las cuales no cumplen los criterios de inclusión de nuestro trabajo (más específico); de excluir de su casuística todos los casos no tumorales, entonces resultaría que sólo captaron 2 quistes óseos aneurismáticos.

Pérez Páramo en 2 investigaciones27,41 planteó que el MDP es inespecífico en el establecimiento de la naturaleza maligna de una lesión tumoral ósea; mientras que al emplear MIBI, 23 de los 26 pacientes con lesiones benignas y pseudotumorales no captaban y captaron 33 de las lesiones malignas. Por tanto al igual que Sutte,3 Caner8 Nadel,15 Torres Avisbal,25 Pérez Páramo,27,41 Aktolun34,42 y Desai,37 demostramos la utilidad del MIBI en la diferenciación entre procesos tumorales malignos y benignos.

Mientras que en el miocardio la captación del MIBI es constante durante la primera hora, en las lesiones tumorales su captación es tiempo dependiente: aumenta muy rápido en los primeros 30 min para luego estabilizarse alrededor de las 2 h.6 El índice L/S aumenta desde las imágenes precoces a las tardías en los procesos malignos y disminuye en los benignos,25 hecho comprobado por nosotros, pues las lesiones benignas y pseudotumorales que captaron, disminuyeron su intensidad a las 2 h. Por tanto, un índice alto es probablemente maligno y un índice bajo, probablemente benigno.

En nuestro estudio se obtuvo -para la determinación de la naturaleza maligna- una sen-sibilidad de 100,0 % y una especificidad de 89,5 % al emplear el MIBI. Pérez Páramo27 obtuvo una sensibilidad del 76 % y una especificidad del 88 %; en tanto Torres Avisbal25 plantea sensibilidad y especificidad entre 80-90 % y Nadel15 entre 88-100 %. La exactitud diagnóstica en nuestro estudio ascendió al 94,7 %.

Los tumores viables captan MIBI, en tanto éste no se aprecia en los tejidos necróticos;16,42,43 pues su biodistribución depende no sólo del flujo sanguíneo regional sino del metabolismo zonal,8,40 debido a su acumulación en el citoplasma celular y en el interior de las mitocondrias,8,38,40,44 lo que fue comprobado por Desai37 al administrar rotenona e iodoacetato -inhibidores del metabolismo celular.

El 99mTc-MIBI se incorpora al tejido metabólicamente activo y es retenido en el interior de las mitocondrias, debido a que es un catión, la atracción por el tejido neoplásico cargado negativamente contribuye a su acumulación.45 Por tanto la captación del 99mTc-MIBI refleja las propiedades funcionales, en contraste con los hallazgos morfológicos de las otras modalidades imagenológicas.45 Actualmente se plantea que elevados niveles de expresión de p-glicoproteína (Pgp), la cual es codificada por los genes de resistencia a múltiples drogas (MDR), disminuye la captación del 99mTc-MIBI en animales y líneas celulares humanas.45-51 Por tanto, es postulable la no captación del 99mTc-MIBI por los tumores resistentes al tratamiento quimio-radioterapéutico.

El MDP sólo se fija en el hueso, en dependencia del flujo sanguíneo, por lo que no es posible detectar localizaciones metastásicas extraesqueléticas; mientras que con la utilización del MIBI se pueden detectar el tumor primario y sus metástasis pulmonares y mediastinales.37 Caner8 detectó 4 depósitos metastásicos: 3 al pulmón y 1 en ganglios linfáticos y Desai37 detectó una metástasis ósea en rodillas.

Se confirmaron por Anatomía Patológica la totalidad de las metástasis a huesos, partes blandas peritumorales y ganglios linfáticos; por radiografía y TAC 2 de las lesiones pulmonares. En el resto de los pacientes no se detectaron metástasis por los medios empleados.

Conclusiones

1. Es posible la diferenciación entre procesos tumorales benignos y malignos al emplear la gammagrafía ósea con 99mTc-MIBI.
2. No es común que los procesos benignos capten MIBI.
3. Al emplear el MIBI, índices L/S elevados son indicativos de malignidad, mientras que bajos indican benignidad.
4. La elevación del índice L/S de las imágenes precoces a las tardías en los procesos malignos y su descenso en los benignos es un hecho casi constante al emplear MIBI.
5. La gammagrafía ósea con MDP es menos sensible que la realizada con MIBI en la determinación de la viabilidad tumoral.
6. La gammagrafía con MIBI es capaz de detectar metástasis ósea a partes blandas peritumorales, a ganglios linfáticos y a pulmón.
7. Aunque el survey óseo gammagráfico con MDP constituye la "Regla de Oro" para el diagnóstico y seguimiento por gammagrafía de los pacientes oncológicos, recomendamos la utilización del MIBI debido a la información adicional que con su uso se obtiene: tumor primario, viabilidad, recidivas, metástasis y respuesta al tratamiento.

Summary

A prospective study of 38 patients with tumorlike lesions of the skeleton (19 malignant tumors, 19 bening tumors and pseudotumorlike lesions) was conducted. These patients underwent Tc-MDP and Tc-MIBI scintigraphy at the Department of Nuclear Medicine of the “Frank País” International Scientific Orthopedic Complex between May, 1996, and April, 1997 (including both). The visibility of the lesions and the presence of intratumorlike necrosis and of metastasis were determined. The injured area/sound contralateral area (I/S) relation was calculated. By using 99mTc-MIBI it was posssible to visualize all the malignant lesions and only 2 of the bening and pseudotumorlike lesions. 7 intratumorlike necrosis and 9 patients with metastasis were detected. A sensitivity of 100%, a specificity of 89.5% and a diagnostic accuracy of 94.7% were obtained. It was concluded that 99mTc-MIBI is a radiopharmaceutical useful in the study of bone tumors.

Subject headings: BONE NEOPLASMS/diagnosis; BONE NEOPLASMS/radionuclide imaging; RADIOPHARMACEU-TICALS/diagnostic use.

Résumé

On montre une étude prospective de 38 patients, ayant des lésions tumorales osseuses (19 tumeurs malignes et 19 tumeurs bénignes, et des lésions pseudo-tumorales), auxquels on a pratiqué des gammagraphies en employant 99mTc-MDP et 99mTc-MIBI, entre les mois de mai 1996 et avril 1997 (tous les deux mois), dans le Département de Médecine nucléaire du Complexe scientifique orthopédique international "FranK País". On a constaté la visibilité des lésions, la présence de nécrose intratumorale et de métastase, et on a calculé la relation aire lésée/aire controlatérale saine (L/S). En employant le 99mTc-MIBI, toutes les lésions malignes et seulement 2 bénignes et pseudotumorales ont été relevées; sept nécroses intratumorales et neuf métastases ont été détectées. Une sensibilité de 100 %, une spécificité de 89,5 % et une exactitude diagnostique de 94,7 % ont été obtenues. On conclut donc que le 99mTc-MIBI est un radioélément utile dans l’étude des tumeurs osseuses.

Mots clés: NEOPLASMES OSSEUX/diagnostic; NEOPLASMES OSSEUX/scintigraphie; RADIOELEMENTS/usage diagnostique.

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Recibido: 26 de abril de 1999. Aprobado: 24 de junio de 1999.
Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Avenida 51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Departamento de Medicina Nuclear.
2. Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Titular Principal ISCM-H. Director.
3. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar.
4. Máster en Ciencias. Licenciado en Radioquímica. Centro de Investigaciones Clínicas.
5. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.