Complejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País”. Ciudad de La
Habana, Cuba

Pulgarización del índice en la amputación traumática del pulgar

Dr. Liván Peña Marrero,1 Dr. C Rodrigo Álvarez Cambras,2 Dra. Haysell López Díaz,3 Dr. Guido Sallés Betancourt,4 Dr. Primitivo Fortún Planas1 y Dra. Liset Figueredo Díaz3

Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, López Díaz H, Sallés Betancourt G, Fortún Planas P, Figueredo Díaz L. Pulgarización del índice en la amputación traumática del pulgar. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):21-7.

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo en 6 pacientes con amputación traumática del pulgar que fueron tratados mediante la técnica de pulgarización del dedo índice. En 2 pacientes, la amputación ocurrió a nivel del cuello del I metacarpiano; en 1 paciente, a nivel del tercio medio; en 2, a nivel de la base y en 1, mediante la articulación trapeciometacarpiana. Todos los pacientes lograron realizar pinza digital con fuerza 4 ó 5. En el 100 % de los pacientes se logró algún grado de oposición. La sensibilidad se conservó en todos los dedos pulgarizados. Se logró un resultado bueno en el 66,7 % de los pacientes, regular en el 33,3 % y en ningún paciente, el resultado fue malo. La única complicación fue un retardo de consolidación. Los mejores resultados se obtuvieron en pacientes que no tenían dañados los músculos tenares ni la articulación trapeciometacarpiana.

DeCS: PULGAR; AMPUTACION TRAUMATICA, PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS RECONSTRUCTIVOS; ESTUDIOS PROSPECTIVOS.

La mano constituye uno de los elementos más distintivos de la evolución del hombre. La diferenciación funcional del dedo pulgar le atribuyó funciones precisas no poseídas por ningún otro ser. El pulgar representa el 50 % de las funciones de la mano, de ahí deriva la gran incapacidad funcional que produce la amputación traumática de este dedo.

A través de los años se han descrito diversas técnicas quirúrgicas encaminadas a restablecer las funciones de un pulgar amputado parcial o totalmente. Entre éstas, las más usadas han sido las reconstrucciones osteoplásticas pediculadas, las comisuroplastias, los alargamientos metacarpianos y más recientemente, las transferencias microquirúrgicas de dedos del pie.1

La pulgarización de un dedo de la mano afectada ha sido, sin embargo, la operación más elogiada a través de la historia de estas lesiones.2 La primera pulgarización publicada fue realizada por Germonprez el 11 de abril de 1885,3 a partir de entonces otros autores publicaron sus trabajos hasta que en 1949, Goset y luego, en 1952 Littler hicieron significativos aportes que popularizaron esta técnica.4,5

Teniendo en cuenta las numerosas ventajas de la pulgarización en la reconstrucción de un pulgar amputado se realizó este trabajo.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo en 6 pacientes con antecedentes de haber sufrido amputación traumática del pulgar. Los pacientes fueron atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País” en el período comprendido entre septiembre de 1999 a enero de 2001.

De los 6 pacientes de la muestra: 1 pertenece al sexo femenino y 5 al masculino. La edad promedio es de 46 años. El nivel de amputación fue variable. En 2 pacientes, la amputación traumática ocurrió a nivel del cuello del metacarpiano; en 1 paciente, a nivel del tercio medio; en 2 se localizó a nivel de la base del metacarpiano y en 1, en la articulación trapeciometacarpiana y se conservó un fragmento aceptable del cuerpo del trapecio.

A todos los pacientes se les realizó tratamiento quirúrgico consistente en una pulgarización del dedo índice por medio de la técnica de Littler5 adaptada a cada paciente en particular.

El proceder fue realizado con ayuda de lupas de magnificación microquirúrgica de 4 aumentos. Se realizaron las incisiones de piel y se procedió a disecar los paquetes neurovasculares palmares del dedo índice y 1 ó 2 venas dorsales. Se ligaron la arteria y venas radiales del III dedo. Se dividió longitudinalmente el nervio digital común de II y III dedos y el ligamento intermetacarpiano que une a ambos.

Se continuó con la osteotomía del II dedo. En 5 pacientes que conservaban la articulación trapeciometacarpiana, la osteotomía fue realizada a nivel de la falange proximal, cuya longitud dependió del nivel de amputación en el I metacarpiano. En uno de estos pacientes, la osteosíntesis fue realizada mediante una “clavija” de hueso corticoesponjoso tomado de la región dorsal del II metacarpiano desechado. Esta clavija fue colocada de forma intramedular en el metacarpiano remanente y en la falange proximal del índice transpuesto. En los otros 4 pacientes de este grupo se realizó el mismo procedimiento y se reforzó la osteosíntesis con 2 agujas de Kirschner.

En el paciente, cuya articulación trapeciometacarpiana se destruyó y se conservaba buena parte del cuerpo del trapecio, la osteotomía fue realizada a nivel del cuello del metacarpiano del índice preservando una espícula ósea dorsal unida a la epifisis para fijar mejor al trapecio. Esta osteosíntesis fue reforzada por 2 agujas de Kirschner en forma de cruz. El dedo transpuesto se colocó en una posición de 40 ^o de abducción palmar, 15 ^o de extensión y 120 ^o de pronación.

En los pacientes de referencia, la articulación metacarpofalángica del índice se convierte en articulación trapeciometacarpiana del pulgar; la falange proximal, en metacarpiano; la articulación interfalángica proximal, en metacarpofalángica y la articulación interfalángica distal, en interfalángica del I dedo.

La reconstrucción de la función muscular dependió del estado de los músculos tenares después del traumatismo. En 2 pacientes en los que estos músculos se conservaban de forma aceptable se realizó sutura del músculo abductor corto del pulgar y porción superficial del flexor corto al cabo distal del I interóseo dorsal. Se suturó asimismo el aductor del pulgar y la porción profunda del flexor corto al cabo distal del I interóseo volar. El extensor largo del pulgar se transfirió al extensor propio del índice y el extensor corto al extensor común del índice.

En los 4 pacientes restantes, cuyos músculos tenares estaban destruidos, fue necesaria su reconstrucción. Se suturó el I interóseo volar junto al extensor propio del índice a la bandeleta lateral cubital liberada hasta el nivel de la articulación interfalángica proximal. Se transpuso el extensor corto del pulgar a la bandeleta radial. El extensor largo del pulgar se suturó al cabo distal del extensor común del índice. En estos 4 pacientes se hizo necesario realizar en un segundo tiempo una transposición del abductor del V dedo al dedo pulgarizado para garantizar la oposición.

A todos los pacientes se les realizó en el momento de la pulgarización una transposición del flexor largo del pulgar al flexor profundo del índice y un acortamiento del flexor superficial de éste.

Se colocó un yeso antebraquial tomando el I dedo en posición funcional y se mantuvo por un promedio de 6 semanas. Después, se inició la fisioterapia.

El seguimiento mínimo de los pacientes fue de 6 meses. Transcurrido este tiempo se realizó la evaluación de los resultados.

Los resultados fueron evaluados mediante un sistema confeccionado por los autores, que tomó en consideración la capacidad lograda en la pinza de pulpejos, la pinza lateral y la oposición; el estado de la sensibilidad; la longitud y la valoración estética del propio paciente.

El esquema de valores es el siguiente:

• Capacidad para realizar la pinza de pulpejos
  

  No realiza                                           0 ptos.
  Realiza con fuerza 3                            1
  Realiza con fuerza 4                            2
  Realiza con fuerza 5                            3

• Capacidad para realizar pinza lateral
  

  No realiza                                         0 ptos.
  Realiza con fuerza 3                          1
  Realiza con fuerza 4                          2
  Realiza con fuerza 5                          3
  

• Capacidad para realizar la oposición
  

  No realiza                                        0 ptos.
  Se opone a la yema del IV dedo        1
  Se opone a la yema del V dedo         2
  Se opone a la base del V dedo          3

• Sensibilidad discriminativa
  

  > 10 mm                                          0 ptos.
  5 - 10 mm                                        1
  < 5 mm                                            2

• Longitud
  

   < 5 mm de la IFP del dedo adyacente          2 ptos.
   5 - 10 mm de la IFP del dedo adyacente       1
   > 10 mm de la IFP del dedo adyacente         0

• Valoración cosmética del paciente
  

  Buena                                              2 ptos.
  Regular                                            1
  Mala                                                0

• Presencia de dolor
  

Nunca                                             2 ptos.
Ocasional                                        1
Frecuente                                        0

En aquellos pacientes que obtengan 12 puntos se considera bueno el resultado; entre 9 y 12 puntos, regular y menor de 9 puntos, insatisfactorio.

Resultados

Después de 6 meses de operados, todos los pacientes lograron realizar la pinza digital de pulpejos. Dos de estos pacientes la realizan con una fuerza de grado 5 (33,3 %). En los 4 casos restantes esta función se efectúa con fuerza 4 (66,7 %) (tabla 1).
Todos los pacientes lograron algún grado de oposición del dedo pulgarizado al resto.

TABLA 1. Capacidad de realizar pinza digital de pulpejos

Fuerza de pinza	Frecuencia	%
Fuerza 5	2	33,3
Fuerza 4	4	66,7
Fuerza 3	-	-
No realiza pinza	-	-
Total	6	100

Fuente: Planilla de recolección de datos.

Uno de los pacientes logró máxima oposición a la base de V dedo (16,7 %). En 3 pacientes se logró una oposición al pulpejo del V dedo (50 %). En los restantes 2 pacientes se logró oposición al IV dedo (33,3 %) (tabla 2).

TABLA 2. Capacidad de realizar la oposición

Oposición	Frecuencia	%
A la base del V dedo	1	16,7
Al pulpejo del V dedo	3	50,0
Al IV dedo	2	33,3
No realiza	-	-
Total	6	100

Fuente: Planilla de recolección de datos.

En todos los pacientes de la serie se logró una buena sensibilidad, con una discriminación entre dos puntos menor de 5 mm en el 100 % de los casos. La longitud lograda del nuevo pulgar fue buena en 5 pacientes, para el 83,3 %, con el pulpejo a menos de 5 mm de la articulación interfalángica proximal del dedo adyacente.

El 50 % de los pacientes consideró que el aspecto de la mano operada era bueno. Dos pacientes consideraron que el aspecto del nuevo pulgar era regular (33,3 %) y 1 paciente (16,7 %) consideró que el aspecto estético de la mano era malo.
Solo 1 de los pacientes operados con lesión en la base del metacarpiano, presentó dolores ocasionales referidos a la articulación trapeciometacarpiana (tabla 3).

TABLA 3. Presencia de dolor

Dolor	Frecuencia	%
Frecuente	-	-
Ocasional	1	16,7
Nunca	5	83,3
Total	6	100

Fuente: Planilla de recolección de datos.

En la evaluación del resultado final de la pulgarización se comprobó que éste era bueno en 4 pacientes (66,7 %), regular en 2 (33,3 %) y no hubo resultados malos (tabla 4).

TABLA 4. Resultado final

Resultado final	Frecuencia	%
Bueno	4	66,7
Regular	2	33,3
Malo	-	-
Total	6	100

 

Los pacientes que sufrieron la amputación a nivel del cuello o el tercio medio del metacarpiano del pulgar obtuvieron buenos resultados. Uno de los pacientes con lesión a nivel de la base del hueso obtuvo un buen resultado, mientras el otro fue regular. El único caso de la serie donde la amputación ocurrió a nivel de la articulación trapeciometacarpiana, el resultado final fue regular (tabla 5).

TABLA 5. Relación entre nivel de lesión y resultados

Nivel de lesión	Resultado
	Bueno	Regular	Malo	Total
Cuello metacarpiano	2	-	-	2
Tercio medio del metacarpiano	1	-	-	1
Base del I metacarpiano	1	1	-	2
Articulación trapeciometacarpiana	-	1	-	1
Total	4	2	-	6

Hubo una sola complicación de la cirugía, consistente en un retardo de consolidación que se resolvió con la prolongación de la inmovilización hasta 9 semanas. Este fue el único paciente en que no se utilizó fijación adicional con agujas de Kirschner.

FIG. 1. Aspecto preoperatorio de una amputación del pulgar a nivel del cuello metacarpiano.

FIG. 2. Fase de pulgarización en la que se libera el índice de su posición original.

FIG. 3. Vista palmar del dedo, inmediatamente después de suturado en su nueva posición.

FIG. 4. Vista dorsolateral del dedo después de suturado.

FIG. 5. Vista palmar en abducción máxima un año después de operada.

FIG. 6. Vista dorsal en máxima abducción un año después de operada.

FIG. 7. Realización de la pinza digital de pulpejos con facilidad.

FIG. 8. Capacidad visible de realizar la oposición al V dedo.

FIG. 9. Realiza la compleja función de escribir.

FIG. 10. Máxima abducción del dedo con formación del puño.

Discusión

Aunque con el desarrollo de la microcirugía y los transplantes de los dedos de los pies, las indicaciones de la pulgarización son menos extensas, esta técnica continúa siendo una buena solución, sobre todo en amputaciones muy próximas a la articulación trapeciometacarpiana donde un dedo del pie no logra restituir la longitud adecuada del pulgar.6,7

La pulgarización del índice es una técnica compleja que puede proporcionar al paciente una función más precisa y eficiente de la mano tras la amputación del pulgar. Con ella se puede lograr la realización de la pinza digital, la oposición y mejorar la prensión. La sensibilidad se conserva eficazmente haciendo una disección meticulosa de los nervios digitales sin necesidad de realizar suturas nerviosas.

El nivel de la lesión es el factor que más influye en los resultados. En las amputaciones a nivel del cuello metacarpiano generalmente se conservan los músculos de la región tenar y el resultado final es muy bueno. En aquellos donde la amputación ocurre cerca de la articulación trapeciometacarpiana o a través de ella, estos músculos se destruyen y la reconstrucción muscular es, por tanto, más engorrosa. En estos pacientes se requiere comúnmente una segunda intervención para restablecer la oposición. Los resultados en esta situación son menos favorables.

Schoofs después de realizar 25 pulgarizaciones publicó sus resultados en 1993 y plantea que esta técnica continúa siendo una buena solución en la amputación del pulgar.8 Brunelli afirma que la pulgarización es la técnica de elección cuando la amputación ocurre a un nivel próximo a la articulación metacarpofalángica del pulgar y la conceptúa como la más fácil, segura y de mejores resultados desde el punto de vista sensitivo y motor.9

Foucher en el año 2000 publicó sus resultados en 27 pulgarizaciones después de 9 años de operados los pacientes y encontró el 78 % de estos resultados buenos o regulares2 Michon comparó los resultados de la pulgarización de un dedo sano con los obtenidos en la transferencia de dedos del pie y encontró que con la pulgarización se obtuvo mejor movilidad y sensibilidad.10

La mayor controversia en cuanto a pulgarizaciones está en la selección del dedo a transponer. La mayoría de los cirujanos prefiere la pulgarización del dedo índice por considerar que esta es la única que permite conservar las venas dorsales del dedo transpuesto, los pedículos neurovasculares pueden ser desplazados sin sufrir angulaciones, la arquitectura de la mano se afecta menos por ser el índice un dedo periférico y tener mayor cantidad de tendones para la reconstrucción muscular, no se hacen necesarias las incisiones en la palma que dejan cicatrices y la rehabilitación es más rápida.11-14

Algunos autores prefieren la pulgarización del III dedo y alega que este dedo es menos importante que el índice, su volumen es mayor y se asemeja más al pulgar.15 Otros recomiendan usar IV dedo por considerar que su función es menos importante que la del resto de los dedos y al estar más lejos del pulgar se logra restablecer de forma simultánea la tensión de sus músculos con el traslado del dedo.16,17 La gran mayoría de los autores descarta el V dedo como posible donante, aunque algunos lo consideran ventajoso.18 Los resultados del presente trabajo demuestran la gran utilidad de la técnica de pulgarización del índice en la amputación traumática del pulgar cuando ésta ocurre a un nivel próximo a la articulación metacarpofalángica.

Puede afirmarse que la pulgarización del índice fue una buena solución quirúrgica tras las amputaciones del pulgar ocurridas a un nivel próximo a la articulación metacarpofalángica. La mayoría de los pacientes lograron realizar la pinza digital y la oposición con fuerza suficiente.

La sensibilidad se observó con rangos discriminativos significativamente buenos. Los resultados fueron mejores cuando los músculos de la región tenar no habían sido destruidos y no se hizo necesario reconstruir la articulación trapeciometacarpiana. Las complicaciones de la técnica son infrecuentes, siempre que se apliquen los principios quirúrgicos establecidos.

Summary

A prospective study was conducted in 6 patients with traumatic amputation of the thumb that were treated by pollicization. In 2 patients, the amputation occurred at the level of the neck of the first metacarpal; in 1 at the level of the middle third; in 2 at the level of the base; and in 1 by the trapeziometacarpal joint. All the patients were able to perform digital pliers with force 4 ó 5. Some degree of opposition was obtained in 100 % of the patients. Sensibility was maintained in all the fingers undergoing pollicization. A good result was obtained in 66.7 % of the patients, fair in 33.3 %, and bad in none. The only complication was a delayed reduction. The best results were observed in patients that had no damage either of the thenar muscles or of the trapeziometacarpal joint.

Subject headings: THUMB; AMPUTATION, TRAUMATIC; RECONSTRUCTIVE SURGICAL PROCEDURES; PROSPECTIVE STUDIES.

Résumé

Une étude prospective de 6 patients souffrant une amputation traumatique du pouce, et étant traités par la technique où l’index fait fonction de pouce, a été réalisée. L’amputation a été faite au niveau du col du premier métacarpien chez deux patients, au niveau du tiers médian chez un patient, au niveau de la base chez deux patients, et au niveau de l’articulation trapézo-métacarpienne chez les autres deux. Tous les patients ont réussi à réaliser la pince digitale à force 4 ó 5. 100 % des patients a atteint certain degré d’opposition. Tous les doigts traités ont conservé leur sensibilité. 66,7 % des patients a obtenu de bons résultats, 33,3 % des résultats passables, alors qu’aucun patient n’a obtenu de mauvais résultats. La seule complication fut une consolidation retardée. Les meilleurs résultats ont été obtenus par les patients qui n’avaient ni les muscles thénars ni l’articulation trapézo-métacarpienne abîmés.

Mots clés: POUCE; AMPUTATION TRAUMATIQUE, PROCEDES CHIRURGICAUX REPARATEURS; ETUDES PROSPECTIVES.

Referencias bibliográficas

1. Le-Quan C. Forum: reconstruction of the traumatic thumb. The Thumb in hand mutilations. Indications for reconstructive surgery. Ann Chir Plast Esthet 1993;38(4):413-22.

2. Foucher G, Navarro R, Medina J, Allieu Y. Pollicization, remains of the past or current operation. Bull Acad Natl Med 2000; 184(6):1241-53.

3. Guermonprez F. Essai de cheiroplastic tentative de restauration do pouce. Paris: Dupont;1886.

4. Gosset J. La pollicization de index. J Chir 1949;65:403.

5. Littler JW. Neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb. Plast Reconst Surg 1953; 12:303.

6. Lister G. The choice of procedure following thumb amputation. Clin Orthop 1985;195:45-51.

7. Foucher G. reconstruction surgery after traumatic amputation of the thumb. Ann Chir Plast Esthet 1996; 41(2):197-207.

8. Schoofs M, Leps P, Lambert F, De Greef C. Forum: reconstruction of the traumatic thumb. Pollicization in the traumatic thumb reconstruction. Ann Chir Plast Esthet 1993 Aug;38(4):392-99.

9. Brunelli GA, Brunelli GR. Reconstruction of traumatic absence of the thumb in the adult by pollicization. Hand Clin 1992;8(1):41-55.

10. Michon J, Merle M, Bouchon Y, Foucher G. Functional comparison between pollicization and toe-to-hand transfer for thumb reconstruction. J Reconstr Microsurg 1984;1(2):103-12.

11. May JW Jr, Donelan MB, Toth BA, Wall J. Thumb reconstruction in the burned hand by advancement pollicization of the second ray remnant. J Hand Surg 1984;9-A (4):484-9.

12. Takami H, Takahashi S, Ando M. Total thumb reconstruction by an index finger transposition. J Hand Surg 1986;11-B (1):31-34.

13. Faflik J, Swierzchowski H. Pollicization of the index finger. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 1986;51(2):153-155.

14. Takami H, Takahashi S, Ando M. Subtotal reconstruction of the thumb by transposition of index finger. J Hand Surg 1985;10-B (2):176-8.

15. Weinzweig N, Chen L, Chen ZW. Pollicization of the mutilated hand by transposition of middle and ring finger. Ann Plast Surg 1995; 34(5):523-9.

16. Morrison WA, O’Brien BM, MacLeod AM. Ring finger transfer in reconstruction of transmetacarpal amputations. J Hand Surg 1984;9-A(1):4-11.

17. Maciejczyk S. Transposition of the ring finger for an amputated thumb. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 1973;38(2):203-7.

18. Kelleher JC, Sullivan JG. Thumb reconstruction by fifth digit transposition. Transactions, 3er International Congress of Plastic Surgeons. Wahington DC 1963.p.968.

Recibido: 7 de enero de 2002. Aprobado: 10 de junio de 2002.
Dr. Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular Principal del ISCM-H. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Director.
3 Residente de IV Año de Ortopedia y Traumatología.
4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor del ISCM-H.