Complejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País”.
Ciudad de La Habana, Cuba

Tratamiento quirúrgico del síndrome de hipertensión rotuliana

Dr. Luis Miguel Pérez Hernández,1 Dr. Ragnar Calzado Calderón,1 Dr. Primitivo Fortún Planas1 y Dra. Lina Chao Carrasco2

Pérez Hernández LM, Calzado Calderón R, Fortún Planas P, Chao Carrasco L. Tratamiento quirúrgico del síndrome de hipertensión rotuliana. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):33-7.

Resumen

Se realizó el estudio en 22 pacientes con diagnóstico de síndrome de hipertensión rotuliana, tratados quirúrgicamente en el CCOI “Frank País”. El 81,8 % de la muestra pertenecía al sexo femenino. Se observó que afecta fundamentalmente a pacientes antes de la tercera década de la vida. Se exponen varias técnicas y se evalúan sus resultados.

DeCS: RODILLA/cirugía; PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS/métodos; ROTULA.

El síndrome de hipertensión rotuliana es una afección que aparece por primera vez en la literatura médica en 1979, descrito por Ficat.1 Esta patología con predominio en pacientes jóvenes a los cuales incapacita para sus actividades diarias ya sean laborales o deportivas, se caracteriza fundamentalmente por una tensión retinacular lateral excesiva que produce una inclinación patelar; a pesar de que muchos pacientes mejoran con el tratamiento conservador –fisioterapia fundamentalmente– otros no tienen los mismos beneficios y deben ser sometidos a cirugía. En el presente trabajo se dan a conocer algunas técnicas quirúrgicas aplicadas a esta afección y sus resultados.

Métodos

Se realizó una revisión de 22 historias clínicas de pacientes con una rodilla operada (no hubo ningún caso bilateral) en el Hospital Ortopédico Docente “Frank País”.

Se llevó a cabo el estudio de las diferentes técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de este síndrome y sus resultados.

Liberación lateral por artrotomía

En la rodilla abordada por vía laterorotuliana externa, a 2 cm por detrás del borde externo de la rótula, el alerón externo se expone al seccionar habitualmente, en la parte superior de la incisión, el pedículo vascular superior externo. Se prueba su resistencia, grosor, tensión y el contingente salido de la fascia lata que a menudo está bien individualizado. Es seccionado a 1 cm del borde rotuliano, primero abajo para despegarlo con tijeras de Mayo del plano sinovial, con frecuencia adherente en su parte superior. La sinovial está prácticamente abierta siempre para explorar la cara posterior de la rótula en sus dos facetas y analizar el estado del cartílago, aspecto de su superficie, estabilidad, etcétera. Después se cierra la sinovial. Por el contrario, el alerón se deja abierto e incluso resecado en ½ cm para evitar recidivas.

Liberación retinacular por artroscopia

Después de abordada la rodilla artroscó-picamente, se introduce un bisturí cauterizante que debe estar posicionado en la porción superior e inferior del retináculo lateral para que este pueda ser liberado. Usando el electrocauterio, el retináculo completo es liberado incluida la banda epicóndilo-patelar (superiormente) y la banda patelo-tibial (inferiormente). La liberación debe ser paralela al borde de la patela, en su parte superior no debe realizarse muy por delante y cuidar de no violar el músculo vasto externo. Después de ejecutar este procedimiento, hay que evaluar la rótula para asegurar que una inclinación pasiva positiva pueda ser lograda. La rótula debe ser capaz de inclinarse de 70 a 90 grados. Una vez obtenida una liberación satisfactoria se retira el torniquete, se realiza una hemostasia, se retiran todos los instrumentos artroscópicos y se cierran las incisiones artroscópicas.

Realineamiento proximal y liberación retinacular lateral

El proceder quirúrgico incluye una incisión pararrotuliana interna y una incisión medial parapatelar capsular que se extiende desde la porción superior del vasto medial sobre la patela y abajo del tubérculo tibial. Una liberación retinacular extendida a través del sinovium es realizada antes de la imbricación medial. Debe tenerse el cuidado de no violar el tendón del vasto lateral o el tendón del cuádriceps. La arteria geniculada superior puede ser sacrificada, pero debe ser cauterizada para evitar hemartrosis. La tensión capsular medial se completa por una superposición del flap medial en flap lateral por aproximadamente 1 cm, este cierre mueve la inserción del vasto medial a una posición más lateral y distal. Las suturas provisionales son colocadas para la imbricación medial y el torniquete neumático es desinflado. La patela está determinada para ser centrada si se encuentra enteramente dentro del surco intercondíleo sin inclinación medial o lateral a través del rango completo de movimiento, debe tenerse cuidado de no sobretensar la cápsula medial o rotar la patela al tiempo de cerrar, lo que puede ocasionar una subluxación medial iatrogénica.

Realineamiento distal

Mediante una incisión pararrotuliana interna, se transfiere la mitad del tendón patelar medialmente, esta porción es elevada del tubérculo tibial hasta su inserción en la rótula y es entonces dirigida medialmente; el vector de fuerza de estas dos mitades están en línea con el surco femoral. Después, la cápsula medial y el retináculo medial superficial incluidos los ligamentos patelo-tibial y patelo-femoral son traccionados lateralmente y suturados en la parte remanente lateral del tendón rotuliano lo que produce una tensión retinacular medial; la porción medial es rechazada a través de una hendidura subperióstica en la tibia proximal y suturada con los tejidos blandos remanentes.

Realineamiento distal y liberación retinacular lateral

Es una combinación de ambas técnicas descritas anteriormente.

Se recopilaron datos sobre edad, sexo, cuadro clínico, hallazgos radiológicos y complicaciones. Los pacientes se agruparon en cuatro grupos de edades: entre 11-20 años; entre 21-30 años; entre 31-40 años y más de 40 años.

En el cuadro clínico se analizaron los siguientes indicadores:

Síntomas: Dolor, aumento de volumen, crepitación, sensación de inestabilidad y aprensión

Examen físico: Signo de Sage, excursión lateral de la rótula, test de inclinación lateral de la patela, test de estiramiento, rótula alta y ángulo Q (se consideró un ángulo anormal mayor de 15 grados en la mujer y mayor de 10, en los hombres).

Examen radiológico

Vistas tangenciales

Vista de Laurin: ángulo patelo-femoral e índice patelo-femoral (se consideró anormal un índice mayor de 1,6).

Vista de Merchant: ángulo del surco (se consideró anormal un ángulo mayor 142 grados) y ángulo de congruencia (se consideró anormales aquellos que eran menores de –8 grados y los mayores de + 16 grados).

Vista lateral

Vista de Insall: (se consideró anormal radio de 0,8).

Examen artroscópico

Persistencia del ladeamiento lateral o sobrecargamiento de la faceta lateral sobre el filo del cóndilo femoral externo.

Los resultados se clasificaron según la escala siguiente:

Excelentes	Ningún dolor, ni espontáneo ni provocado Movilidad normal Reinicio de la actividad
Buenos	Presencia de dolor ligero en esfuerzo o postura prolongada Dolor ligero a la presión de las facetas Reinicio de la actividad, pero con fatiga al final de la jornada
Regulares	Dolor intermitente, pero molesto hasta el punto de limitar la actividad Facetas muy sensibles a la presión
Malos	Agravación del estado preoperatorio con dolor permanente Limitación de la movilidad

 

Resultados

En el número de pacientes estudiados, más de la tercera parte se encontraba en los grupos etáreos comprendidos entre 11-20 años y entre 21-30 años, para el 36,4 % (ambos). He ahí donde se halló la mayor incidencia de esta afección que disminuye después de la tercera década de la vida.

El sexo femenino estuvo representado por 18 pacientes, para el 81,8 % y el masculino, por el 18,2 %.

El motivo principal de asistencia a consulta fue el dolor, así como aprensión. Sin embargo, a causa del aumento de volumen acudió el 59,1 % (13 pacientes). La crepitación también se reflejó en 13 pacientes y la sensación de inestabilidad apareció en 9 casos para el 40,9 %.

Un signo importante hallado en la casuística estudiada fue el signo de Sage, presentado en 20 de los 22 pacientes examinados (90,9 %), seguido de la excursión lateral de la rótula, test de estiramiento, test de inclinación patelar, todos para el 81,8 % (tabla 1). Lo mismo ocurrió con el porcentaje hallado con respecto al ángulo Q, el cual mostró la presencia de un mal alineamiento del mecanismo extensor que provoca estrés en la faceta lateral de la rótula.

TABLA 1. Resultados obtenidos con los distintos métodos para detectar el Síndrome

Métodos/diagnóstico	No.	%
Clínicos
Signo de Sage	20	90,9
Excursión lateral	18	81,8
Test de inclinación lateral	18	81,8
Test de Estiramiento	18	81,8
Ángulo Q	5	22,7
Rótula Alta	5	22,7
Radiológicos Vista de Laurin
Ángulo patelo-femoral	21	95,4
Indice patelo-femoral	18	81,8
Vista de Merchant
Ángulo del surco	11	50,0
Ángulo de Merchant	12	54,5
Insall	18	81,8
Artroscopia	5	22,7

Fuente: Archivo Hospital Ortopédico Docente “Frank País”.

En las vistas radiográficas utilizadas en la muestra con el propósito de diagnosticar el síndrome, el ángulo patelo-femoral medido en la vista de Laurin alcanzó el 95,4 % y el índice patelo-femoral el 81,8 %. Estas mediciones mostraron ser bastantes confiables para el diagnóstico (tabla 1).

La vista de Insall corroboró la presencia de rótula alta hallada durante el examen físico y no se consideró que sea útil para el diagnóstico, pero sí necesaria para el tratamiento que se aplicará. Algo similar ocurrió con la vista de Merchant, en donde el ángulo del surco estuvo afectado en 11 pacientes y el ángulo de Merchant en 12, lo que indicó que estas 2 mediciones no tienen necesariamente que estar alteradas en la entidad que se analiza (tabla 1).

Otro de los métodos usados para el diagnóstico fue la artroscopia, técnica que con el decursar del tiempo va sumando más adeptos en su empleo, y que alcanzó el 81,8 % de efectividad en el estudio de los pacientes referidos.

Los tratamientos quirúrgicos utilizados se exponen en la tabla 2, la liberación retinacular lateral fue ejecutada en 14 pacientes, 9 fueron por artrotomía y 5 por artroscopia. Este método tiene la ventaja de permitir una redistribución del estrés en la faceta patelar, además de obtener buenos resultados en pacientes que evidencian un tenso retináculo lateral mostrado con el signo de Sage. Por tal razón fue utilizado y se constató en 12 pacientes (85,7 %) la utilidad de la unión de ambas técnicas.

TABLA 2. Resultados obtenidos con las distintas técnicas quirúrgicas

Resultados	Liberación retinacular por artrotomía		Liberación retinacular por artroscopia		Realineamiento proximal		Realineamiento distal		Realineamiento distal y proximal		Totales
	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%	No.	%
Excelente	5	55,6	3	60,0	2	50,0	1	50,0	12	54,5	12	54,5
Bueno	2	22,2	2	40,0	2	50,0	1	50,0	8	36,5	8	36,5
Regular	1	11,1	1	0	0	0	0	0	1	4,5	1	4,5
Malo	1	11,1	1	0	0	0	0	0	1	4,5	1	4,5
Totales	9	100,0	5	100,0	4	100,0	2	100,0	22	100,0	22	100,0

Fuente: Archivo Hospital Ortopédico Docente “Frank País”.

Las complicaciones halladas con estos métodos fueron 1 hemartrosis, 2 sinovitis y 1 rigidez articular.

El realineamiento proximal fue realizado en 4 pacientes. Se obtuvieron resultados satisfactorios, a pesar de haberse observado complicaciones en 2 de ellos, una sinovitis y una sepsis superficial de la herida que fueron solucionadas con los métodos convencionales.

Discusión

El síndrome de hiperpresión rotuliana aparece predominantemente en el sexo femenino, con una incidencia máxima en la segunda y tercera década de la vida; el síntoma fundamental que aquejó a los pacientes fue dolor y aprensión, quizás motivado porque previamente a la asistencia al hospital, los enfermos realizaron algún tipo de actividad atlética que causó dicho efecto, el cual varió de ligero a moderado. No se constató ningún caso que tuviera aumento de volumen.

En cuanto al examen físico, se hizo énfasis en la tensión excesiva del retináculo patelar externo por ser este el substrato anatomopatológico de la enfermedad. Sin embargo, la rótula alta que alcanzó el 22,7 % y ocuparía el último lugar es de señalar, porque dicho signo no es patognomónico del síndrome, sino más bien una de sus causas y además puede encontrarse en otros desórdenes patelofemorales.1,2,3 No obstante, la inclusión de ambos síntomas se precisa, pues de acuerdo con ellos, así será el tratamiento encaminado a realinear el mecanismo extensor para disminuir las fuerzas compresivas en la superficie articular lateral de la rótula.

No cabe duda de que las vistas tangenciales y laterales de rótula acercan bastante al conocimiento de los desórdenes patelofemorales; sin embargo, lo más importante es su evaluación desde el punto de vista terapéutico, con excepción de la vista de Laurin que manifiesta la verdadera inclinación patelar.

La liberación retinacular, a pesar de estar indicada cuando se presenta una tensión en la cara lateral de la rótula, no fue satisfactoria en 2 de los pacientes. Ello se debió fundamentalmente a indicación errónea de la técnica en 1 paciente que presentaba un ángulo Q patológico, lo que constituye una contraindicación del proceder. Además, cuando la articulación patelo-femoral fue vista artroscópicamente se detectó una condromalacia grado III. La ejecución de la técnica antes mencionada en esta circunstancia no fue exitosa porque no altera la biomecánica de la articulación de modo suficiente para aliviar la faceta lateral adecuadamente. En este paciente debió practicarse un realineamiento distal o una combinación de este con el primero. En el otro paciente, la liberación no fue completa a través del retináculo y sinovium a nivel del vasto externo, por lo que mantuvo la manifestación de dolor hasta el punto de limitar su actividad normal. Dicho paciente fue evaluado de regular.

Insall y Scuderi4 plantean una posible preferencia en cuanto al sexo, ya que sus resultados fueron más exitosos en hombres. Sin embargo, la presente casuística no puede ser comparada con el trabajo realizado por estos autores porque el realineamiento proximal se aplicó solamente a 4 hombres.

El realineamiento distal se ejecutó en 2 pacientes, cuyos resultados fueron favorables. Ninguno presentó complicaciones, así como tampoco en la aplicación del realineamiento distal y la liberación retinacular.

En la literatura científica revisada no se encontraron autores5-7 que hayan mencionado la combinación del realineamiento distal y la liberación retinacular, pues en sentido general, existe una tendencia a desarrollar la técnica de Elmslie-Trillat y su modificación por Fulkerson,8 ya que otros métodos como Hauser y Roux-Goldwait, alteran la articulación patelo-femoral, que trae cambios degenerativos acelerados, mientras que los otros procederes antes descritos intentan corregir el mal alineamiento del mecanismo extensor, sin aumentar las fuerzas compresivas a nivel de la articulación. Esto lo demuestra Cohen9 en un análisis realizado durante 18 años, aunque no se pudo valorar esa variable en este trabajo, por estar iniciando el estudio de este problema.

Se aspira a que la presente investigación sirva de preámbulo para el conocimiento profundo de los desórdenes patelo-femorales en general, y del Síndrome de hiperpresión lateral de rótula en particular, con el fin de mejorar su diagnóstico y tratamiento así como para disminuir estas dolencias que aquejan a los jóvenes.

Summary

A study was conducted among 22 patients with diagnosis of patellar hypertension syndrome that were surgically treated at “Frank País” International Scientific Orthopedic Complex. 81.8 % of the sample were females. It was observed that it affected mainly patients before the third decade of life. Several techniques are explained and their results are evaluated.

Subject headings: KNEE/surgery; ORTHOPEDIC PROCEDURES/methods; PATELLA.

Résumé

L’étude de 22 patients diagnostiqués de syndrome d’hypertension rotulienne et traités chirurgicalement dans le CCOI "Frank País" a été réalisée. 81.8% de l’échantillon a été du sexe féminin. On a constaté que ce syndrome affecte fondamentalement les patients avant la trentaine. Plusieurs techniques sont exposées et leurs résultats évalués.

Mots clés: GENOU/chirurgie; PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES/méthodes; ROTULE.

Referencias bibliográficas

1. Ficat P, Hungertford DS. Disorders of the patellofemoral joint. In: The Injured adolescent knee. Baltimore: Williams and Wilkins; 1979 p. 63-110.

2. Scuderi GR, Cuomo F. Lateral release and proximal realigment fpr patellar subluxation and dislocation. J Bone Joint Surg 1988;70(A):856-61.

3. Insall J, Goldberg V. Recurrent dislocation and the high riding patella. Clin Orthop 1972;88:67.

4. Insall J, Scuderi GR. Operative treatment in patellar malaligment syndromes Semin Orthop 1990;5:129-133.

5. Insall J, Bullough PG. Proximal “tube” realigment of the patella for chondromalacia patellae. Clin Orthop 1979;144:63-9.

6. Chen SC. The treatment of patellar inestability by lateral release. J Bone Joint Surg 1984;66(B):344.

7. Paulos L, Rusche K. Patella malaligment. Phys Ther 1980;60:12.

8. Fulkerson JP. Anteromedialization of the tibial tuberosity for patellofemoral malaligment. Clin Orthop 1983;177:176-81.

9. Cohen JL, Flandry F. Late patellofemoral arthritis after extensor mechanism realigment: Average 18 years followup. Orthop Trans 1991;15:7-18.

Recibido: 24 de septiembre de 2002. Aprobado: 3 de octubre de 2002.
Dr. Luis M. Pérez Hernández. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructora.