Hospital General Docente
“Dr. Ernesto Guevara De la Serna”
Las Tunas, Cuba

Ultrasonido diagnóstico en cadera irritable

Dr. José Ángel Romero García,1 Dr. Fernando López Guevara,2 Dr. Fernando Reyes Bauza3 y Dra. Luz Marina Silva Suárez4

Romero García JA, López Guevara F, Reyes Bauzá F, Silva Suárez LM. Ultrasonido diagnóstico en cadera irritable. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):38-43

Resumen

Se estudiaron 72 pacientes por el método de ultrasonografía con el objetivo de demostrar su utilidad en el diagnóstico del síndrome de cadera irritable en el niño. Se utilizó un equipo de tiempo real con transductor sectorial de 5 Mhz para comparar ambas caderas. Se halló efusión en 43 pacientes. En los enfermos con sinovitis transitorias predominó sólo la efusión articular; el engrosamiento capsular con alteraciones de la cabeza femoral en la Enfermedad de Perthes y una efusión anecoica con pequeñas imágenes ecogénicas en el caso de artritis séptica. Se consideró la ecografía un método eficaz de elección para realizar diagnóstico diferencial de las enfermedades agrupadas en el síndrome de cadera irritable.

DeCS: CADERA; SINOVITIS/diagnóstico; ULTRASONOGRAFIA; NIÑO.

Se denomina síndrome de cadera irritable al conjunto de enfermedades de la cadera infantil que inicialmente pueden tener una forma de presentación común, aunque éste término en la literatura médica anglosajona1 algunas veces es sinónimo de sinovitis transitoria de cadera2,3 pero de curso, evolución y pronóstico muy diferentes, que varían desde un resultado muy favorable, con una restitución total de la anatomía y fisiología de la cadera4,5 hasta desarrollar una destrucción y deformidad más o menos marcada de las estructuras que conforman la articulación, con secuela permanente de cierto grado de invalidez física.6-8 Este complejo síndrome ha sido y es motivo de preocupación en los ortopedistas que pueden tener ante sí este problema diagnóstico, que se hace muy difícil en algunos casos.7

Tradicionalmente, el diagnóstico de sinovitis transitoria de cadera se hace por exclusión.3,4,9 Mediante la ultrasonografía (USG) se encuentran otros elementos objetivos para su valoración. Existen otros métodos de diagnóstico, pero muchos de ellos son costosos4,7 y otro como la artroscopia de cadera infantil10 no muy difundido aumenta la agresión al niño enfermo y la posibilidad de complicaciones.11

La USG es una técnica “no invasiva”, económica y sensiblemente confiable3,4,9,12,13 por el alto grado de información que ofrece, también puede reducir el uso de rayos X simple hasta el 75 %3 e incluso Meradji y Diepstraten5 plantean categóricamente que en casos no complicados con claros hallazgos clínicos y sonográficos, la radiografía simple es innecesaria. También Egund y otros9 expusieron que la USG es comparable en exactitud con la tomografía axial computadorizada para el diagnóstico de la efusión articular de la cadera; estas aseveraciones además de otras ventajas hacen que la USG adquiera una importancia cada vez mayor en la investigación de estos estados patológicos y sea reconocida por muchos como la investigación de elección.1-4,6,7,9,11,14-17

La desventaja fundamental de la ultrasonografía es que su correcta utilización requiere indispensablemente un conocimiento minucioso de la anatomía articular sonográfica, por lo que es necesario un entrenamiento específico e intensivo en la discriminación de estas imágenes, y depende de la capacidad del operador del equipo.12,13

Métodos

Se realizó el estudio en el período comprendido entre abril de 1992 y junio de 1993, incluyó pacientes en edad pediátrica que acudieron al cuerpo de guardia del hospital “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” y la consulta externa del hospital pediátrico “Mártires de las Tunas” con síndrome de cadera irritable.

Se definió el síndrome en los pacientes que se quejaban de dolor a nivel de la cadera, muslo o rodilla, claudicación en la marcha y limitación antálgica de los movimientos de la articulación coxofemoral, independientemente de las condiciones etiopatogénicas que produjeron estos signos y síntomas. Causas operacionales hicieron que se excluyeran casos dentro de la serie, por lo que el universo de estudio fue reducido considerablemente.

Se aplicó una encuesta para conocer los antecedentes patológicos personales del paciente que pudieran orientar sobre el estado morboso, amnesis, examen físico, complementarios disponibles tradicionales, rayos X simple (dos vistas AP y vista de rana).

Se realizó la USG con un equipo COMBISOM 310 de la Kretz (austríaco) de transductor sectorial, bidimensional y tiempo real, ajustado mediante filtros internos para frecuencia de recepción de 7,5 Mhz y se seleccionaron otros parámetros técnicos con los que se confeccionó un programa individual que se introdujo en la memoria de la computadora, tal como sugiere el manual del usuario del equipo.

Los pacientes se colocaron en decúbito supino con las extremidades inferiores extendidas y en abducción ligera de 10-15 grados y se realizó un barrido longitudinal o levemente oblicuo con el transductor de la superficie superior de la región articular coxofemoral a lo largo de la proyección del cuello del fémur y paralelo al ligamento de Poupart uno o dos centímetros por debajo, primero en la cadera que se suponía sana, para utilizarla de patrón normal de referencia en el estudio individual de cada paciente, en memoria sobre la pantalla la imagen elegida, en la que se visualizaba un segmento superior de la cabeza y cuello femoral conjuntamente con todas las estructuras periarticulares en su porción proximal.

Luego se procedió a visualizar la cadera sintomática y se realizaron varios cortes sonográficos hasta obtener una imagen lo más semejante posible a la utilizada como patrón. Se valoraron compara-tivamente las características imagenológicas de la cápsula articular, la cortical y el espacio existente entre el borde superior del cuello femoral por debajo y la cápsula articular por encima,3,5,7,9,11,18,19 a este se le denominó espacio articular ultrasonográfico.4

Se midieron ambas imágenes obtenidas y fijadas en la pantalla del espacio articular ultrasonográfico; se eligió para su medición, el punto existente a nivel de la culminación de la convexidad de la cabeza y el inicio de la concavidad del cuello femoral por debajo y un punto situado inmediatamente por encima del anterior en forma perpendicular, situado en la cápsula articular en su borde inferior, teniendo en cuenta que la sinovial de caderas normales no se aprecia con este procedimiento cuando se trata de caderas sin procesos patológicos7,18 y que la imagen del psoas-iliaco puede confundirse con la cápsula.1,3,18

Se consideraron patológicas las diferencias de medidas mayor o igual a 2 mm.1,5,7 Otros autores plantean otras medidas diferentes3,4,11,18 que no coinciden entre sí.

También se observaron y compararon las características del espesor de la cápsula, la esfericidad de la cabeza femoral,^7,18,19 su densidad sonográfica y homogeneidad.

Resultados

Se presentó un predominio de pacientes masculinos afectados con el síndrome de cadera irritable y fue la sinovitis transitoria, la de mayor morbilidad en los casos estudiados (fig. 1).

FIG. 1. Distribución de los pacientes con síndrome de cadera irritable según sexo y formas clínicas.

El grupo de edades más afectados fue el de 1-3 años con 43 % y en este grupo fue donde mayor cantidad de casos con sinovitis transitoria apareció en la casuística estudiada (fig. 2).

FIG. 2. Distribución de pacientes por grupos de edades y formas clínicas.

Se halló una efusión articular en 43 casos que presentaron un cuadro patológico de la cadera en la fase aguda de los síntomas (fig. 3).

FIG. 3. Distribución de pacientes según efusión articular ultrasonográfica y formas clínicas.

Todos los casos de enfermedad de Perthes presentaron alteraciones ecográficas que no sólo fueron circunscritas a la efusión, predominaron el engrosamiento capsular y las alteraciones de la cabeza femoral. En los pacientes con sinovitis transitoria predominó la efusión como única manifestación patológica y en la artritis séptica, la imagen compleja del espacio articular ultrasonográfico (tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los pacientes según alteraciones ultrasonográficas y formas clínicas

Alteración	Sinovitis transitoria	Enfermedad de Perthes	Artritis séptica	Total
Engrosamiento capsular	5	8	1	14
Alteraciones en la cabeza femoral (esfericidad, fragmentación de la ecogenicidad, engrosamiento cartílago de la cabeza)	-	7	-	7
Imagen ultrasonográfica compleja del espacio articular	-	-	1	1
Imagen ecogénica en cuello femoral o cabeza	-	2	-	2
Total	5	17	2	24

 

Las enfermedades que con mayor frecuencia se asociaron fueron las sepsis orofaríngeas y el catarro común (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de los pacientes según antecedentes patológicos personales

Distribución	Pacientes	%
Con antecedentes	49	68
Sin antecedentes	23	32
Total	72	100
Patologías
- Sepsis orofaríngeas	26	53
- Traumatismos	11	22,4
- Sinovitis anterior	14	28,6
- Catarro común	20	40,8
- Asma bronquial	8	16,3
- Otros (alergia)	19	38,7
- Sepsis piel	-	-
- Disfunción plaquetaria	-	-
Total	48	66

 

Discusión

Entre las alteraciones observadas en la ecografía se encontró la evidencia de una efusión articular en 43 pacientes del total. La relación entre distensión capsular y diagnóstico de sinovitis transitoria o enfermedad de Perthes no fue significativa pues existió una proporción semejante entre pacientes de una u otra enfermedad con efusión y los que no la presentaron (p mayor 0,05) (fig. 3). Debe tenerse en cuenta que el ultrasonido es altamente sensible en la detección de líquido en la articulación de la cadera,9,11,12,17,18,20 aunque hay autores que afirman que la distensión capsular es más típica de la sinovitis que de la enfermedad de Perthes,4,7,11,19 cuando no va acompañada de otras alteraciones sonográficas. Por otra parte, se plantea que en la enfermedad de Perthes, en su fase incipiente, existe un aumento del líquido sinovial9 y que si esta efusión es mantenida de cuatro a seis semanas, el desarrollo de la enfermedad de Perthes debe ser sospechado aún con la ausencia de cambios radiológicos4,9 y que ante su persistencia por un período mayor de dos semanas, que puede ocurrir hasta en el 27 % de los casos, debe sospecharse la posibilidad de otras afecciones más severas que la sinovitis transitoria.17,18

Se observaron otras alteraciones sonográficas, como el engrosamiento capsular que fue hallado en ocho de los diez casos en los que se diagnosticó enfermedad de Perthes en la serie (tabla 1). Este elemento fue planteado por Ferguson en 1954 y lo interpretó como un trastorno primario de las partes blandas en la enfermedad de Perthes, mucho antes de su demostración a través del uso de la ecografia. Dolnitsky y Radomsky19 encontraron en su estudio que el engrosamiento de la cápsula predominó en los casos con este proceso patológico así como Futami y otros4 plantearon la posibilidad de una enfermedad de Perthes temprana cuando existe este hallazgo. Esta alteración estuvo presente en cinco pacientes con sinovitis que evolucionaron hacia la curación con un adelgazamiento progresivo y gradual de la cápsula, por lo que se considera que con este solo hallazgo no se puede realizar diagnóstico de certeza, como dice Futami “... existen casos excepcionales de cada enfermedad”. En el caso de artritis séptica también existió engrosamiento capsular, otros autores lo mencionaron como criterio adicional para su diagnóstico.14,15

Las alteraciones observadas en la cabeza femoral estuvieron presentes en siete de los casos con enfermedad de Perthes y consistieron en aumento de la ecogenicidad, fragmentación, alteraciones de la esfericidad y engrosamiento del cartílago de la cabeza, en coincidencia con otros autores acerca de que estos cambios deben ser tomados como signos inequívocos de esta enfermedad.4,7,15,19 Es importante señalar que se halló en la USG fragmentación del núcleo cefálico en un paciente cuando radiográficamente sólo fue observada una fase de necrosis; en el resto de los casos se corroboró por rayos X los hallazgos sonográficos.

Las características ecogénicas del espacio articular ultrasonográfico también fueron importantes, pues en la artritis séptica fue observada una efusión anecoica con pequeñas imágenes ecogénicas en su interior, diferenciadas totalmente de todas las otras efusiones. En el acto quirúrgico se corroboró la existencia de unos grumos más o menos sólidos dentro del líquido sinovial, lo cual hizo pensar que este hallazgo es de gran importancia en esta afección, aunque existen diversidad de criterios al respecto, pues algunos autores plantean que no es posible distinguir entre fluido piogénico y efusión estéril por USG,1,13,17 otros afirman que ante la efusión con ecogenicidad existe la posibilidad de otros diagnósticos, entre ellos la artritis séptica.6,7,11,14,15

En los pacientes diagnosticados con enfermedad de Perthes se encontró uno que presentó una imagen ecogénica por debajo de la cortical superior del cuello femoral con efusión y sin otras alteraciones ecográficas, poco visibles radiográficamente y llamó la atención que, aunque era ecogénica, se manifestó radiológicamente como una imagen radiotransparente. Posteriormente este paciente desarrolló una enfermedad de Perthes. En la literatura revisada no hubo referencia a este hallazgo.

Conclusiones

El método descrito se consideró eficaz en el diagnóstico de las enfermedades que se agrupan dentro del síndrome de cadera irritable, es un método fácil de realizar que no requiere el uso de material especializado adicional y tiene entre sus ventajas el ser totalmente inocuo y de bajo costo; además como la USG no es invasiva permite el seguimiento seriado.

La investigación realizada mostró que cuanto mayor sea la diferencia de la efusión con la otra cadera, mayor será la importancia del proceso y mayores los síntomas. En presencia de efusión acompañada de otras imágenes ecográficas debe sospecharse que se está ante un proceso de mayor gravedad.

Agradecimientos

Al Profesor Doctor Antonio Díaz Martínez del Hospital Pediátrico “Niño Jesús” de Madrid, sin cuya valiosa colaboración este trabajo hubiera sido muy difícil.

Summary

72 patients were studied by ultrasonography aimed at demonstrating its usefulness in the diagnosis of the irritable hip syndrome in children. A real time equipment with sectorial transductor of 5 Mhz was used to compare both hips. Effusion was found in 43 patients. The articular effusion predominated only among those patients with transient synovitis, whereas capsular thickening with alterations of the head of femur prevailed in Perthes’ disease. A predominance of an anecoic effusion with small ecogenic images was observed in the case of septic arthritis. Ultrasonography was considered as an efficient elective method to make differential diagnoses of the diseases grouped within the irritable hip syndrome.

Subject headings: HIP; SYNOVITIS/diagnosis; ULTRASONOGRAPHY; CHILD.

Résumé

Soixante-douze patients ont été étudiés par la méthode d’ultrasonographie afin de démontrer son utilité dans le diagnostic du syndrome de hanche irritable chez l’enfant. Un appareil à temps réel avec un transducteur sectoriel de 5 Mhz a été utilisé pour comparer toutes les deux hanches. Une effusion a été trouvée chez 43 patients. L’effusion articulaire, l’élargissement capsulaire avec des altérations de la tête du fémur dans la maladie de Perthes et une effusion anéchogène avec de petites images échogènes en cas d’arthrite septique n’ont prédominé que chez les malades ayant synovite transitoire. L’écographie a été considérée comme une méthode efficace au choix pour faire le diagnostic différentiel des maladies groupées dans le syndrome de hanche irritable.

Mots clés: SYNOVITE/diagnostic; ULTRANOSOGRAPHIE; ENFANT.

Referencias bibliográficas

1. Clegg L. Ultrasound examination in the diagnosis and management of the irritable hips syndrome. Ciencia Pedriatrika 1993;1:120-2.

2. Einhard HW, Erken KK. Irritable hip and Perthes disease. J Pediatr Orthop 1990; 3:22-6.

3. Bickerstaff DR, Neal LM, Booth AJ, Brennan PO, BellMJ. Ultrasound examination of the irritable hip. J Bone Joint Surg 1990;4:549-53.

4. Tohru F, Yoshitaka K, Shiqueo S, Shiqueo U, Takayuki T. Ultrasonograhy in transient synovitis and early Perthes Disease. J Bone Joint Surg 1991;4:635-9.

5. Meradji M, Diepstraten AFM. Coxitis Fugax. The ultrasonic and radiological aspects a report of 65 cases. Radiologe 1988;10:473-8.

6. Castillo Benítez Cano F, Abril Martín JC. La importancia del diagnóstico precoz en la artritis de cadera en el niño. Ciencia Pediatrika 1993;1:132-5.

7. Díaz Martínez A. Patología de la cadera infantil. Diagnóstico ecográfico. Madrid: Díaz de Santos; 1991:173-99.

8. Epéldegui T. Importancia de la patología de cadera del niño. Ciencia Pediatrika 1993;1:5-13.

9. Linnenbaum FI, Woltering H, Karbowski A, Harle A. Ultrasonography of the hip for Perthes Disease. Arch Orthop Trauma Surg 1989;3:166-72.

10. Shigueo S. Arthroscopy and pediatric hip disease. Ciencia Pediatrika 1993; 1:136-40.

11. Alexander JE, Seibert JJ, Glasier CM, Williamson SL, Aronson J, Mc Carthy RE, et al. High resolution ultrasound in the limping child 1989. J Clin Ultrasound 1989;1:19-24.

12. Fernando GL, Ghirogossian DJ, Blumenthal L, Cozzani H, Kausner M. Ecografía dinámica de caderas; una nueva arma para el pediatra. Archiv Argent Pediatr 1991;4:219-24.

13. Polanuer PA. Utilidades de la ecografía en el sistema músculo- esquelético. Rev Soc Argent Ortop Traumatol Infant 1991;1:67-71.

14. Dorr U, Zieger M, Hauke H. Ultrasonography of the painful hip. Prospectives studies in 204 patients. Pediatr Radiol 1983;.1:36-40.

15. Dorr U, Zieger M, Hauke H. The painful hip diagnostic possibilities of sonography. ROFO 1988;5:487-91.

16. Dorr U, Zieger M, Perthes Disease. Accuracy and relative value of sonographic diagnosis. Radiologe 1989; 4:182-6.

17. González G, Miralles M. La cadera dolorosa. Ciencia Pediatrika 1993;1:130-1.

18. Miralles M, González G, Pulpeiro J, Millan JM, Gordillo I, Serrano C et al. Sonography of the painful hip children: 500 consecutive cases. Am J Roentgenol 1989;3:579-82.

19. Dolnitsky OV, Radomsky AA. El medio sinovial de la articulación en la enfermedad de Perthes. Investigación ecográfica. Ortop Traumatol Protez 1988;10:1-6.

20. Mathie AG, Benson MK, Wilson DJ. Lessons in the investigation of irritable hip: failure of ultrasound to detect haemarthrosis. J Bone Joint Surg 1991;3:518-9.

Recibido: 1ro de octubre de 1999. Aprobado: 4 de mayo de 2000.
Dr. José Ángel Romero García. Gonzalo de Quesada No. 132 entre Lico Cruz y Lucas Ortiz. Las Tunas, CP 75100, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor. Facultad “Zoilo Marinello”, Las Tunas.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Facultad “Zoilo Marinello”, Las Tunas.
4 Especialista de I Grado en Radiología e Imagenología.