Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico
“León Cuervo Rubio”. Pinar del Río, Cuba

Atención integral al paciente geriátrico con fractura de cadera

Dr. Ramón Suárez Junco,1 Dr. Nelson Paz Cordovez,2 Dr. Omar Gort Cuba,3 y Dr. Raúl García Reyes4

Suárez Junco R, Paz Cordovez N, Gort Cuba O, García Reyes R. Atención integral al paciente geriátrico con fractura de cadera. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1):48-52.

Resumen

En Pinar del Río para reducir la mortalidad geriátrica y elevar la expectativa de vida se creó en el mes de mayo de 1999 una Sala de Referencia Provincial para pacientes geriátricos afectados de fractura de la cadera en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “León Cuervo Rubio”, con un modelo original de atención integral y dinámica que aplica conceptos actuales en cuanto a la valoración funcional del anciano, profilaxis antibiótica y trombosis venosa profunda, movilización precoz e incorporación a su medio habitual, así como el grado de satisfacción. Se hizo un estudio en el primer año de constituida hasta el mes de abril del 2000, que incluyó 250 pacientes atendidos y se exponen los resultados alcanzados, tanto asistenciales como económicos. Se utilizaron los insumos y materiales con que normalmente cuenta la institución, sin otra inversión económica. Fue la única sala con estas características en el país en esta etapa.

DeCS: ATENCION INTEGRAL DE SALUD; ANCIANO; GERIATRIA; FRACTURAS DE CADERA/epidemiología; FRACTURAS DE LA CADERA/economía; FRACTURAS DE CADERA/terapia; ESPERANZA DE VIDA; TROMBOSIS DE LA VENA/quimioterapia.

Cada año ocurre en el mundo más de un millón de fracturas de la cadera, países desarrollados gastan en ellas tres billones de dólares en igual período y según expertos de la OMS, los costos de tratamiento para esta afección en décadas venideras harán colapsar los presupuestos de la salud de algunos países del Tercer Mundo, financiamiento cuya tendencia es a decrecer por las políticas neoliberales imperantes en el mundo.1-3

La elevación esperada de la vida de la población cubana,4 así como el creciente porcentaje de personas que igualan o superan los 60 años, obligan a desarrollar métodos de tratamiento eficaces y a la vez eficientes desde el punto de vista económico de su aplicación, teniendo en cuenta las particularidades de Cuba y las posibilidades de su sistema de salud que permite enfrentar con éxito lo que ha dado en llamarse la “epidemia silenciosa”.

Se creó un modelo de atención integral y dinámico al paciente geriátrico con fractura de la cadera que comprende su manejo por un equipo multidisciplinario integrado por ortopédicos, geriatras, anestesistas, fisiatras, angiólogos y psicólogos, con el fin de evaluarlo clínicamente e imponerle tratamiento con la mayor brevedad, aplicando conceptos actuales en cuanto a la valoración funcional del anciano, profilaxis antibiótica de la trombosis venosa profunda, así como la reincorporación precoz a su medio habitual.

Métodos

Se hizo un informe preliminar del Proyecto Básico Experimental de la sala de referencia provincial para fracturas de la cadera que abarcó su primer año de creada en el Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico “León Cuervo Rubio” de Pinar del Río, con un total de 250 pacientes atendidos desde el mes de mayo de 1999 al mes de abril de 2000.

Se realizó un análisis de los resultados obtenidos en este modelo de atención integral y dinámico al paciente geriátrico con fractura de cadera, que comprendió el manejo de estos por un equipo multidisciplinario integrado por ortopédicos, geriatras, anestesistas, fisiatras, angiólogos y psicólogos, con el fin de compensarlo clínicamente e imponerle tratamiento con la mayor brevedad tolerable por él. Se aplicaron conceptos actuales en cuanto a la valoración funcional del anciano, profilaxis antibiótica y de la trombosis venosa profunda, así como en la reincorporación precoz del enfermo a su medio habitual. Se tuvo en cuenta además el ingreso en el Cuerpo de Guardia.

Para su funcionamiento, la sala de referencia provincial contó con un total de siete camas, cinco para mujeres y dos para hombres.

Modelo de atención

Preoperatorio

1. Valoración multidisciplinaria de ingreso, se realiza tratamiento de urgencia si tiene criterios de compensación en 24 horas y se mantiene en la sala, de valorarse la compensación en más de 24 horas se traslada a la sala de Geriatría con prioridad para el geriatra, allí se realizan movilizaciones con el paciente sentado en un sillón, para adaptarlo a esta posición y evitar complicaciones por encamamiento.
2. Se efectúa la preparación quirúrgica del paciente por enfermería.
3. Se realiza profilaxis para la trombosis venosa profunda, con heparina por el método de Sharnoff antes de su traslado al salón de operaciones. La profilaxis antibiótica se realiza con cefazolina antes del acto quirúrgico en dosis única.
4. Existe diariamente un salón de operaciones disponible para el tratamiento de las fracturas de la cadera.

Posoperatorio

1. Se traslada después del tratamiento quirúrgico a la sala de referencia, si no existen complicaciones quirúrgicas en el acto operatorio, y se mantiene la hidratación.
2. Cuidados posoperatorios de enfermería.
3. Se realiza la profilaxis para la trombosis venosa profunda antes de la movilización del paciente al día siguiente del tratamiento quirúrgico.
4. Se valora al día siguiente multidisciplinariamente al paciente y se sienta en un sillón, comienza así la movilización, la cual se explica a pacientes y familiares, y se expide el alta hospitalaria de ser tolerada por el paciente así como un resumen al médico de la familia y el turno para su seguimiento por el médico de asistencia, sólo dos ortopédicos del servicio realizan este trabajo en la sala.
5. De existir alguna complicación o necesitar más de 24 horas para su compensación, se traslada el paciente igualmente a la sala de geriatría hasta su alta, con excepción de las complicaciones quirúrgicas.
6. Se recoge el grado de satisfacción de pacientes y familiares.

Consulta Externa

1. Seguimiento por el médico de asistencia hasta después de los seis meses de evolución, aunque se encuentre de alta, pues después de este tiempo se comportan igual las complicaciones que en otras afecciones.
2. Se recoge el grado de satisfacción de pacientes y familiares.

Criterios de inclusión

• Pacientes con edad de 60 años o mayor, con fractura de la cadera e ingreso en la sala de referencia.

Criterios de exclusión

• Pacientes menores de 60 años con fracturas de la cadera.
• Pacientes intervenidos con anterioridad por esta afección. Complicaciones sépticas, necrosis avascular, pérdidas de fijación.
• Pacientes con fracturas patológicas.
• Pacientes con fracturas asociadas que requieran un tratamiento quirúrgico prolongado de los miembros inferiores.

Consideraciones éticas

Se informa a pacientes y familiares de los elementos de juicio médicos y éticos que sustentan esta investigación, así como el uso y análisis estadísticos de los cuales forma parte, se brinda la posibilidad de retirarse en cualquier momento que desee del estudio, así como postergar o anular el tratamiento quirúrgico y recibir o no, tratamiento profiláctico para sepsis o trombosis venosa profunda.

Resultados

En el primer año de creada la sala de referencia ingresaron en ella 250 pacientes; de estos, 25 fueron trasladados a la sala de Geriatría para su compensación durante varios días y el resto se mantuvo atendido todo el tiempo en la sala. No se obtuvieron reportes de utilizarse esta metodología en ningún otro centro del país (tabla 1).

TABLA 1. Complicaciones al ingreso y traslado a la sala de Geriatría

Enfermedades asociadas al ingreso	Traslados sala de Geriatría Causas	Pacientes
Insuficiencia cardiaca	Insuficiencia cardiaca	8
Afecciones respiratorias Hipertensión arterial	Enfermedades respiratorias	8
	Hipertensión arterial	2
Anemia	Anemia	2
Diabetes mellitus	Casos sociales	3
Aterosclerosis		2
Otras	-	-
Total		25

Fuente: Departamento de Estadísticas HPDCQ “León Cuervo Rubio” de Pinar del Río.

Se mantuvo la incidencia predominante en el sexo femenino, piel blanca y mayores de 70 años de edad, así como la zona urbana de residencia y fracturas trocantéricas de fémur, como se recoge en la literatura médica nacional (tabla 2).

TABLA 2. Distribución de los pacientes según edad, sexo y color de la piel

Grupos de edades	Pac.	%	Sexo				Color de la piel
			M	%	F	%	B	%	N	%
60 a 69 años	31	12
70 a 79 años	87	35
80 a 89 años	99	40
Más de 90 años	33	13
Total	250	100	87	35	163	65	221	89	29	11

Fuente: Departamento de Estadísticas HPDCQ “León Cuervo Rubio” de Pinar del Río

Las complicaciones más frecuentes al ingreso fueron insuficiencia cardiaca, anemia, hipertensión arterial, diabetes y aterosclerosis. Se comportaron según las estadísticas nacionales.

En el período evaluado no hubo complicación posoperatoria de más de 48 horas para el alta, elemento favorable si se considera el 3 % de riesgo por 24 horas en pacientes encamados planteado por algunos autores.

La estadía promedio fue de 3 días, dato significativo en comparación con los tiempos habituales que en muchas ocasiones son de más de 7 días.

Hubo 1 paciente con sepsis de la herida con más de 30 días de evolución (menos del 0,5 %) lo que habla de la efectividad del método utilizado profilácticamente.

Hubo 19 fallecidos, 15 con más de un mes de evolución y 3 antes de recibir tratamiento quirúrgico en la sala de Geriatría, por ingresar con enfermedades asociadas que causaron la defunción (7 %). Otro indicador favorable si se compara con el 30 % recogido en otras estadísticas.

Hubo un fallecido intrahospitalario en el posoperatorio inmediato (según las estadísticas el 10 % fallecen intrahospitalariamente en el pre y posoperatorio) lo que representó menos del 1 % en este estudio y reafirmó la utilidad del método creado.

Según los datos de costo del Departamento de Economía del centro, el costo total de esta afección antes de existir la sala de referencia disminuyó en $ 673,36 por paciente con un ahorro total en el año de $ 168 340,00 (tabla 3).

TABLA 3. Estadía hospitalaria y ahorro económico por paciente

	Método tradicional	Sala de referencia	Ahorro por pacientes Sala ref.	Total de pacientes	Ahorro total a la economía
Promedio de estadía	7 días	3 días	4 días	-	-
Costo total	$ 1 158 85	$ 485,49	$ 673,36	250	$ 168 340,00

Fuente: Departamento de Estadísticas HPDCQ “León Cuervo Rubio” de Pinar del Río.

Se señala como particularidad, el hecho de utilizar para la ejecución de esta metodología, los insumos y materiales con que normalmente cuenta la institución, sin necesidad de inversión desde el punto de vista netamente investigativo, pues se optimizan y adecuan sobre bases científicas, la infraestructura creada al efecto así como sus métodos organizativos; la tasa de rentabilidad está dada por la disminución global del costo del tratamiento por paciente.

Desde el punto bioético, el paciente estuvo informado junto con sus familiares de los elementos de la investigación, lo que reflejó el grado de satisfacción al término del tratamiento, que fue positivo.

Discusión

En el mes de mayo de 1999 se inició la tarea de crear una Sala de Referencia Provincial para pacientes afectados de fracturas de cadera, con los requisitos de inclusión y exclusión ya descritos. Se elaboraron directrices para el manejo de estos pacientes desde su ingreso en el cuerpo de guardia de Ortopedia, así como en la sala y salón de operaciones, tanto médicas como paramédicas, con la aprobación de la dirección del centro y el MINSAP provincial.

Una vez ingresado el paciente, funcionó un equipo multidisciplinario según las características individuales de cada uno y se realizó el tratamiento quirúrgico de no existir contraindicaciones, en las primeras 24 horas del ingreso. De existir enfermedades asociadas en el paciente se traslada a la sala de Geriatría por varios días hasta compensarlo.5

Antes de realizar el tratamiento quirúrgico se indicó profilaxis con heparina para prevenir la trombosis venosa profunda de miembros inferiores por el método de Sharnoff, ya que se plantea que esta enfermedad puede producir el 30 % de este tipo de complicación.6

En el transcurso del acto quirúrgico se realizó profilaxis con cefazolina contra la sepsis, ya que muchos autores y entre ellos, Shers y otros afirman su efectividad en dosis única, según resultados obtenidos con investigaciones hechas al respecto.7

Al día siguiente de la operación comenzó la movilización del paciente y de no haber presentado signos de complicación posoperatoria,8 previa valoración multidisciplinaria se expidió el alta con orientaciones al médico de la familia y seguimiento en consulta especializada por su ortopédico de asistencia.

Actualmente se trabaja en conjunto con la institución para crear las pautas epidemiológicas de esta afección, por considerarse que el factor fundamental es su prevención en el área de salud y del médico de la familia.

El método de atención integral de referencia proporciona una disminución considerable de la estadía hospitalaria, complicaciones posoperatorias y mortalidad, así como rehabilitación satisfactoria con una incorporación lo más temprana posible del paciente a su medio habitual, con el siguiente beneplácito de pacientes y familiares, aspecto de importancia, si se tiene en cuenta que la tasa en Cuba de mortalidad por cadera era de 104,8 por 100 000 habitantes en 1996 (Dirección Nacional de Estadísticas), con una población mayor de 60 años de 1 398 000 habitantes y que para el 2005 se pronostica sea de 1 761 200 habitantes mayores de 60 años, lo que equivale al 14,9 % de la población.

Lo anteriormente expuesto reafirma lo planteado por la OMS.1-3

Las bases científicas que sustentan los resultados obtenidos constituyen una modesta contribución a la colosal batalla que libra el país por mantener y mejorar sus índices de salud en adversas condiciones económicas.

La organización y jerarquización del método propuesto es fundamental para su efectividad y debe ser ajustado acorde con las características de cada servicio y centro hospitalario. Este método debe ser conscientizado por todos los integrantes del equipo multidisciplinario y jerarquizado por uno de los especialistas. Se mostró que aporta gran bienestar a pacientes y familiares, elimina serias complicaciones con las profilaxis utilizadas, presenta bajo índice de mortalidad y ofrece la rehabilitación rápida de los pacientes geriátricos.

El ahorro que aporta a la economía es altamente significativo, por la disminución de la estadía hospitalaria y el ahorro de medicamentos.

El método puede ser aplicado en todos los hospitales generales, clínicas especializadas y centros de salud con capacidad para brindar atención a estos pacientes, que deseen poner en marcha programas de reducción de costos, sin afectar la calidad de los servicios.

Summary

In order to reduce geriatric mortality and to increase life expectancy in Pinar del Río, a Provincial Reference Ward for geriatric patients affected by hip fracture was opened at "León Cuervo Rubio" Provincial Clinical and Surgical Teaching Hospital, in May, 1999, with an original model of comprehensive and dynamic care based on the application of current concepts as regards the functional evaluation of the elderly, antibiotic prophylaxis and deep venous thrombosis, early mobilization, incorporation to their habitual environment, and satisfaction degree. A study that included 250 patients was conducted up to April, 2000. The economic and health assistance results are shown. The institution used its own resources and materials and no other economic investment was necessary. It was the only ward in the country with these characteristics during this stage.

Subject headings: COMPREHENSIVE HEALTH CARE; AGED; GERIATRICS; HIP FRACTURES/epidemiology; HIP FRACTURES/economics; HIP FRACTURES/therapy; LIFE EXPECTANCY; VENOUS THROMBOSIS/drug therapy.

Résumé

Sur la base d’un programme intégral et dynamique de santé appliquant des concepts actuels quant à la valorisation fonctionnelle de la personne âgée, la prophylaxis antibiotique et la thrombose veineuse profonde, la mobilisation précoce et la réincorporation à la vie quotidienne, ainsi que le niveau de satisfaction, une salle de référence provinciale a été créée à l’Hôpital provincial universitaire "León Cuervo Rubio" de Pinar del Río, Cuba, pour les patients gériatriques touchés d’une fracture de hanche, afin de réduire leur mortalité et d’augmenter leur espoir de vie. Une étude incluant 250 patients traités dans cette salle a été réalisée depuis la première année de sa création jusqu’au mois d’avril 2000, en montrant les résultats obtenus du point de vue médical et économique. Les matériels dont l’institution disposent normalement ont été employés sans une autre inversion économique requise. Dans cette période, c’était la seule salle à ces caractéristiques au pays.

Mots clés: PROGRAMME INTÉGRAL DE SANTÉ; PERSONNE AGÉE; GÉRIATRIE; FRACTURES DE HANCHE/épidemiologie, FRACTURES DE HANCHE/économie; FRACTURES DE HANCHE/thérapie; ESPOIR DE VIE; THROMBOSE DE LA VEINE/chimiothérapie.

Referencias bibliográficas

1. Álvarez Cambras R. Tratado de ortopedia y traumatología. La Habana: Pueblo y Educación; 1985.

2. Mosquera MT. Incidencia y factores de riesgos de la fractura proximal de fémur por osteoporosis. Rev Panam Salud Púb 1998; (4):211-17.

3. Escarpenter Bulies C. Morbilidad y letalidad por fracturas de caderas. Evolución del quinquenio 1991-1995. Rev Cubana Ortop Traumatol 1997;2(1-2):79-86.

4. Cáceres Manso E, Baly Baly M. El anciano. Indicadores demográficos y de salud. Análisis de información, CNICM; Departamento de Servicios Especiales de Información. 1998; 1(1):1-35.

5. Ilisástegui Romero L, Enoa Castillo A, Brito Galdo JL. Análisis evolutivo en pacientes con fractura de cadera operados, su relación con el tiempo pre-operatorio. Rev Cubana Ortop Traumatol 1990;2(4):85-91.

6. Packard PT, Henry RP. Terapia nutricional para pacientes de osteoporosis. Rev Panam Salud Púb1997;1(5):339-400.

7. Welman Eran E, Salzman E. Trombosis venosa profunda. Rev Cubana Med 1996;35(2):126-31.

8. Bergquist Eric KJ, Murphey Sheila A. Profilaxis preoperatoria con antibióticos, consulta preoperatoria. Clin Norteamér 1997;1(1):256-357.

Recibido: 20 de febrero de 2002. Aprobado: 11 de mayo de 2002.
Dr. Ramón Suárez Junco. G-P 70 Apto. A-3, Alturas de San Juan, Pinar del Río. Cuba.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Facultad de Ciencias Médicas, Pinar del Río.
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
3 Especialista de I Grado en Geriatría.
4 Residente de III Año en Ortopedia y Traumatología.