Complejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País”,
Ciudad de La Habana, Cuba

Utilidad del colgajo fasciocutáneo sural para los defectos de cobertura en la pierna

Dr. Ricardo Tarragona Reinoso,1 Dr. Oscar Enrique Peñuela Avendaño2 y Dr. Manuel Ernesto Torres Hernández2

Tarragona Reinoso R, Peñuela Avendaño OE, Torres Hernández ME. Utilidad del colgajo fasciocutáneo sural para los defectos de cobertura en la pierna. Rev Cubana Ortop Traumatol 2002;16(1-2):73-5.

Resumen

Se presentan las ventajas de la utilización del colgajo fasciocutáneo con base distal de arteria sural, para el cierre y cobertura de defectos de tejidos blandos en el tercio distal de la pierna, en una serie de 5 pacientes. Se hace un repaso anatómico detallado de la zona quirúrgica y se describen los puntos clave de la técnica quirúrgica. El procedimiento garantiza, baja morbilidad y la posibilidad de cobertura especialmente en el tercio distal de la pierna, que constituye la zona más frecuentemente afectada por traumatismos abiertos. Finalmente se presentan los resultados después del seguimiento y las posibles complicaciones.

DeCS: COLGAJOS QUIRÚRGICOS; FRACTURAS, EXPUESTAS/cirugía; PROCEDIMIENTOS ORTOPÉDICOS/métodos.

Con el advenimiento de mayores y más veloces medios masivos de transporte en las ciudades, la presencia de fracturas abiertas originadas en accidentes de tránsito es hoy día un verdadero problema para los servicios de salud en el mundo entero. Cuando el cirujano ortopédico se enfrenta a un paciente, víctima de este tipo de traumatismo, es muy importante que además del examen clínico de rigor, valore muy bien la herida no sólo para evaluar la estructura ósea, sino también para explorar el estado y viabilidad de los tejidos blandos circundantes. Desde hace muchos años es bien conocido el vital papel que desempeñan estos en el proceso de curación y consolidación de la fractura; no en vano, este aspecto aporta la mayor puntuación dentro de la escala de severidad de la extremidad lesionada (Mangled Extremity Severity Score).1

Los defectos en la cobertura de tejidos blandos en el tercio inferior de la pierna se presentan como un verdadero problema, tanto para el cirujano plástico como para el cirujano ortopédico. Varios colgajos locales han sido descritos con el objetivo de solucionar esta encrucijada entre ellos están el colgajo adipofascial con base distal de arteria tibial posterior,2 colgajo con base distal de arteria peronea,3 colgajo con arteria tibial anterior4 y colgajo adipofascial con base distal de arteria perforante peronea,5 cada cual con sus propias características y posibles complicaciones; pero se considera el colgajo fasciocutáneo sural, el de mayor facilidad de ejecución y menor porcentaje de morbilidad, por lo que constituye la primera opción de tratamiento en este tipo de pacientes.

El factor clave de la aplicación del colgajo de referencia lo constituye el tomar ventaja de la pequeña arteria sural, que acompaña al nervio del mismo nombre en su camino hacia el maleolo externo y que en el 65 % de las veces termina por debajo del tobillo y en el restante 35 %, lo hace en un plexo distal suprafascial.6,7 Esta arteria sural está conectada distalmente mediante arterias perforantes a la arteria peronea septocutánea, lo cual le permite al colgajo tener un pedículo con base distal.

El procedimiento quirúrgico se realiza idealmente bajo anestesia general, con el paciente en decúbito. Previamente se han identificado con lápiz demográfico, los contornos musculares de los gemelos, interno y externo, en su unión del tercio superior con el medio. Debe tenerse en cuenta que el diámetro máximo permitido para el colgajo no debe exceder de 10 a 13 cm de diámetro. Una vez realizado esto y con el sitio receptor limpio y desbridado se procede a disecar muy superficialmente el pedículo en el plano subcutáneo, para lo cual puede emplearse una incisión en S o rectilínea. Se diseca luego el componente cutáneo del colgajo y se toma la precaución de ligar tanto el extremo proximal del paquete en la pantorrilla, como su extremo proximal en el colgajo (fig.).

FIG. Anatomía y procedimiento.

Al concluir los pasos señalados anteriormente se procede a la rotación del colgajo hacia la zona receptora. Se emplea para ello, un túnel subcutáneo a través del cual se desliza suave y ampliamente el colgajo. Resulta de vital importancia en la realización de esta técnica quirúrgica recordar que el punto pivote para la rotación del colgajo se localiza aproximadamente a 5 cm del maleolo lateral, lugar por el cual se realiza la anastomosis con la arteria peronea.

Finalmente, el colgajo es fijado al sitio receptor mediante sutura simple en la periferia con material monofilamento y diámetros 5-0 ó 6-0.

Presentación de casos

Se presentan 5 pacientes (tabla) de ambos sexos y con edades oscilantes entre los 18 y 45 años con lesiones en el tercio inferior de la pierna, fractura grado III de la clasificación de Gustilo y Anderson en 4 de ellos, y en 1 paciente se halló exposición secundaria de una lámina AO empleada como osteosíntesis. Los pacientes mostraban grados diversos de déficit de cobertura, fueron intervenidos quirúrgicamente bajo anestesia general y se les practicó un procedimiento de cobertura con el colgajo en isla, fasciocutáneo sural, como lo describiera Hasegawa.6 A los pacientes se les realizó seguimiento promedio de 19,2 meses con rangos que variaron entre 6 y 48 meses. Fueron valorados, tanto el aspecto estético como el funcional del colgajo al cabo de cada seguimiento en una escala de 0 a 10, donde 0 es resultado insatisfactorio y 10 resultado excelente y satisfactorio.

Los resultados del estudio se muestran en la tabla.

TABLA. Características de los pacientes y de las lesiones; seguimiento y resultados

No.	Edad	Sexo	Origen de la lesión	Tamaño del defecto	Seguimiento meses	Resultado cosmético	Resultado funcional	Complicaciones
1.	38	M	Arma de fuego	9 x 8 cm	6	8/10	10/10	Ninguna
2.	34	F	Tránsito	6 ´ 5 cm	13	7/10	10/10	Hipoestesia del borde lateral del pie
3.	32	M	Tránsito	6 ´ 5 cm	14	8/10	10/10	Hipoestesia borde lateral del pie
4.	45	F	Exposición lámina AO	7 ´ 6 cm	15	5/10	9/10	Necrosis parcial de los bordes del injerto
5.	18	F	Tránsito	6 ´ 4 cm	48	9/10	10/10	Hipoestesia lateral del pie

 

En 4 de los cinco pacientes se presentaron complicaciones. Tres de ellos permanecieron con hipoestesia en el borde externo del pie, pero sin repercusión funcional, en 1 caso se presentó necrosis periférica de los bordes del colgajo, para lo cual se requirió el empleo de colgajos libres de piel y se resolvió sin inconvenientes.

En 4 de los cinco pacientes, el cierre del defecto en el sitio donante se realizó mediante injerto libre de piel al cabo de las 72 horas y en 1 caso fue posible el cierre primario sin complicaciones.

Discusión

Varias son las opciones para la cobertura de los defectos de tejidos blandos en esta región anatómica, pero indudablemente el colgajo fasciocutáneo sural permite un procedimiento seguro, rápido y fácil de realizar, sin sacrificar vasos importantes de la pierna, que se encuentran comprometidos por el trauma originado. Otras ventajas de este colgajo están constituidas por su largo pedículo que facilita mayor movilidad para cubrir defectos en todo el tercio inferior de la pierna en sus caras anterior, lateral, medial y posterior. También se destacan su mínima morbilidad y pocos cambios cosméticos en el sitio donante. La principal desventaja o complicación la constituye, la presencia de hipoestesia en el borde externo del pie, aunque su traducción funcional no es significativa.

Recientemente Le Fourn8 en Francia ha desarrollado estudios en la microvasculatura de esta zona en cadáveres y ha llegado a la conclusión de que este tipo de colgajo es posible transformarlo en un colgajo fascio-miocutáneo según las necesidades del paciente, lo que amplía su utilidad.

Summary

The advantages of the utilization of the distally based sural fasciocutaneous flap for the closure and coverage of defects of the soft tissues in the distal third of the leg in a series of 5 patients are presented. A detailed anatomical review of the surgical zone is made and the key points of the surgical technique are described. The procedure guarantees low mortality and the possibility of coverage, especially in the distal third of the leg, which is the zone most frequently affected by open traumatisms. Finally, the results after the follow-up and the possible complications are presented.

Subject headings: SURGICAL FLAPS; FRACTURES, OPEN/surgery, ORTHOPEDIC PROCEDURES/methods.

Résumé

Les avantages du lambeau fasciocutané sur une base distale de l’artère surale pour la fermeture et le recouvrement des défauts des tissus mous dans le tiers distal de la jambe sont présentées dans une série de 5 patients. Un examen anatomique détaillé de l’aire chirurgicale est fait, et les points clés de la technique chirurgicale sont décrits. Ce procédé garantit la baisse de la mortalité et la possibilité de recouvrement spécialement du tiers distal de la jambe, constituant la région la plus fréquemment affectée par des traumatismes ouverts. Finalement, les résultats après le suivi et les possibles complications sont présentés.

Mots clés: LAMBEAUX CHIRURGICAUX; FRACTURES EXPOSÉES/chirurgie; PROCÉDÉS ORTHOPÉDIQUES/méthodes.

Referencias bibliográficas

1. Helfet DL, Howery T, Sanders R, Johansen K. Limb salvage versus amputation: preliminar results of the mangled extremity severity score. Clin Orthop 1990; 256:80.

2. Lind SD, Lai CS, Chou CK, Tsai CW. The distal based posterior tibial arterial adipofascial flap. Br J Plast Surg 1992;45:284-7.

3. Yoshimura M, Imiura S, Shimamura K, Yamauchis, Nomuras. Peroneal flap for reconstruction of the extremity: preliminary report. Plast Reconstr Surg 1984;74:402.

4. Morrison WA, Shen TY. Anterior tibial artery flap: anatomy and case report. Br J Plast Surg 1987;40:230-5.

5. Lee S, Estela CM, Burg A. The lateral distally based adipofascial flap of the lower limb. Br J Plast Surg 2001;54:303-9.

6. Hasegawa M, Torii S, Katoh H, Shigeru E. The distally based superficial artery flap. Plast Reconstr Surg 1994;93:1012.

7. Attinger C. Soft-tissue coverage for lower-extremity trauma. Orthop Clin North Am 1995;26:295-334.

8. Le Fourn B, Caye N, Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap: anatomic study and application for filling leg or foot defects. Plast Reconstr Surg 2001; 107:67-72.

Recibido: 3 de septiembre de 2001. Aprobado: 21 de noviembre de 2001.
Dr. Ricardo Tarragona Reinoso. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado de Ortopedia y Traumatología. Servicio de Fijadores Externos. Hospital Ortopédico “Frank País”.
2 Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología. Hospital Ortopédico “Frank País”.
3 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología. Hospital Ortopédico “Frank País”.