COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS".
CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor de la escápula en el tratamiento de la parálisis del serrato anterior

Dr. Liván Peña Marrero,1 Prof. Dr. Sc. Rodrigo Álvarez Cambras,2 Dra. Haysell López Díaz,3 Dr. Gilbert Pérez Báez,1 Dr. Enrique Vega Fernández1 y Dra. Liset Figueredo Díaz1

Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, López Díaz H, Pérez Báez G, Vega Fernández E y Figueredo Díaz L. Transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor de la escápula en el tratamiento de la parálisis del serrato anterior. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):14-21.

Resumen

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo que consistió en la introducción en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" de una técnica actual publicada en la literatura internacional para el tratamiento de la parálisis crónica del músculo serrato anterior. La muestra estuvo constituida por 5 pacientes que con este diagnóstico fueron atendidos en el período comprendido entre junio del año 2001 y junio del 2002. Los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico consistente en una transposición de la cabeza esternal del músculo pectoral mayor al borde vertebral de la escápula. Del total de pacientes, 2 pertenecen al sexo femenino y 3 al masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 28,8 años con un rango entre 17 y 40 años. El tiempo promedio de evolución de la lesión antes del tratamiento fue de 17,8 meses con un rango entre 13 y 22 meses. El promedio de abducción del hombro de los pacientes antes del tratamiento era de 78 ° y se logró después del tratamiento un promedio de abducción de 171°. En 2 pacientes el resultado fue excelente (40 %), en 3 casos el resultado fue bueno (60 %) y no hubo pacientes con resultados regular o malo. No se presentaron complicaciones con el tratamiento aplicado.

DeCS: MUSCULOS PECTORALES/cirugía; PARALISIS

El músculo serrato anterior constituye uno de los principales estabilizadores dinámicos del hombro. La función normal de este músculo es esencial en el mantenimiento del ritmo escápulo-humeral particularmente durante la elevación del hombro. La parálisis del serrato a causa de la lesión del nervio toráxico largo produce una entidad conocida como escápula alada en la que este hueso se traslada medial y superiormente durante la abducción. El borde vertebral se hace prominente y el ángulo inferior se acerca a la línea media, esto se hace marcadamente manifiesto durante los esfuerzos de empuje2 (fig. 1).

 

Fig. 1. Paciente de 17 años con parálisis del músculo serrato anterior derecho. Escápula alada durante la maniobra de empuje.

La mayoría de las lesiones del nervio torácico largo son neuropraxias que se recuperan progresi-vamente con tratamiento conservador, sin embargo, algunos casos evolucionan a una parálisis permanente que produce deformidad, dolor causado por bursitis escapulotorácicas secundarias y limitación en la importante función de abducción del hombro (fig. 2). Estas lesiones requieren trata-miento quirúrgico para su solución.3

Fig. 2. Limitación a la abducción del hombro derecho que solo es posible hasta los 70º.

Incentivados por la complejidad de esta afección y los resultados no siempre satisfactorios logrados con el uso de las técnicas tradicionales empleadas así como por los resultados alentadores obtenidos en la actualidad con las nuevas variantes de la transposición de la porción esternal del pectoral mayor al borde vertebral de la escápula se decidió introducir dicha técnica en el CCOI “Frank Pais”.

Métodos

Se realizó un estudio prospectivo descriptivo que consistió en la introducción en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" de una técnica actual publicada en la literatura internacional para el tratamiento de la parálisis crónica del músculo serrato anterior. La muestra estuvo constituida por 5 pacientes que con este diagnóstico fueron atendidos en el período comprendido entre junio del año 2001 y junio del 2002.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

- Pacientes con diagnóstico de parálisis del músculo serrato anterior
- Edad comprendida entre 16 y 40 años (ambos inclusive)

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

- Pacientes en los que se hayan realizado operaciones previas para el tratamiento de esta lesión
- Presencia de enfermedades sistémicas que contraindiquen la intervención quirúrgica
- Pacientes que no acepten el tratamiento propuesto
- Pacientes que no cumplan con los criterios de inclusión

CRITERIOS DE SALIDA DEL ESTUDIO

- Pacientes que incumplan las indicaciones médicas

Todos los pacientes fueron sometidos a un examen físico minucioso y a un estudio electromiográfico que confirmó en cada caso el diagnóstico de una parálisis del músculo serrato anterior por lesión del nervio torácico largo.

Se confeccionó una planilla de recolección de datos para cada paciente donde fueron registrados los siguientes datos: edad, sexo, ocupación, etiología de la lesión, tiempo de evolución, rango de abducción preoperatorio, presencia de escápula alada, presencia de dolor, tiempo de seguimiento postoperatorio, complicaciones del tratamiento y resultados.

Los pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico que consistió en una transposición subaxilar de la cabeza esternal del pectoral mayor al borde vertebral de la escápula. Antes de aplicar el tratamiento los pacientes dieron su consentimiento informado para la operación mediante la firma de un acta.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Previa anestesia general,el paciente es colocado en decúbito supino con un calzo en la región vertebroescapular del lado afecto. Se realiza una incisión axilar de 15 cm. Se localiza el intervalo deltopectoral desplazando la vena cefálica lateralmente. Se identifican las dos inserciones del pectoral mayor en el húmero. La porción esternal transcurre profunda a la clavicular. El intervalo entre estas dos porciones se reconoce mejor colocando el hombro en abducción y rotación externa. La porción esternal se desinserta del húmero (fig. 3). El pectoral es liberado de sus fascias en sentido medial lo más proximal posible. Se extrae un injerto de fascia lata de 6 por 15 cm. Se enrolla el injerto y se le da una forma tubular y se refuerza mediante 4 segmentos de sutura de nylon pasados longitudinalmente a través del mismo. Se sutura uno de los extremos del injerto al extremo distal del pectoral desinsertado. Se expone el ángulo inferior y borde vertebral de la escápula desplazando los músculos dorsal ancho y redondo mayor en sentido distal y lateral, el músculo serrato anterior y el nervio torácico largo en sentido medial y el plexo braquial con la arteria y la vena axilar superiormente. Se eleva el periostio de la parte inferior de la escápula. Se realiza una ventana ósea de 1 por 1 cm cerca del borde vertebral y de su ángulo inferior. Se introduce a través de ésta el extremo libre del injerto de fascia lata, volviéndolo y suturándolo sobre sí mismo con la precaución de lograr que el músculo contacte con el hueso (fig. 4). Se cierra la herida por planos.

Fig. 3. A) porción clavicular del músculo pectoral mayor que conserva su inserción en el húmero. B) porción esternal del músculo pectoral mayor desinsertada.

Fig. 4. Pectoral mayor transpuesto al borde vertebral de la escápula. A) cabeza clavicular del músculo pectoral mayor. B) cabeza esternal del pectoral mayor transpuesta en dirección dorsal. C) músculo dorsal ancho desplazado distal y lateralmente.

Concluida la operación se coloca un vendaje de Velpeau que se mantiene durante 6 semanas. Retirado el Velpeau se inicia la rehabilitación, que consistió en calor, ejercicios activos y asistidos de abducción-adución, flexión-extensión y rotación del hombro. Se indicó además estímulos eléctricos para el pectoral y deltoides. A los 2 meses se indicaron ejercicios contra resistencia.

Los resultados fueron evaluados a los 4 meses de la operación mediante una tabla evaluativa confeccionada por los autores del presente trabajo para la que se utilizó una puntuación basada en los grados de abducción logrados, la fuerza muscular obtenida, el aspecto estético del paciente, el desempeño en sus actividades diarias y la presencia o no de dolor.

GRADO DE ABDUCCIÓN

Abducción >160°	3 puntos
Abducción 140° - 160°	2 puntos
Abducción 120° - 139°	1 punto
Abducción <120°	0

FUERZA MUSCULAR PARA LA ABDUCCIÓN

Abducción contra gran resistencia	3 puntos
Abducción contra mínima resistencia	2 puntos
Abducción que solo vence la gravedad	1 punto
Ausencia de abducción	0

ASPECTO ESTÉTICO

Ausencia de deformidad y cicatrices retráctiles	2 puntos
Presencia de deformidad o cicatrices invisibles con el paciente vestido	1 punto
Deformidades o cicatrices visibles aún con el paciente vestido	0

REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES DIARIAS

Realiza todas sus actividades sin dificultad	2 puntos
Realiza sus actividades con cierta dificultad	1 punto
No realiza sus actividades con el miembro afecta	0

PRESENCIA DE DOLOR

Ausencia de dolor	3 puntos
Dolor durante los esfuerzos intensos	2 puntos
Dolor durante los esfuerzos pequeños	1 punto
Dolor al reposo	0

La cuantificación de los resultados se realiza de la siguiente forma:

Excelente	13 puntos
Bueno	11-12 puntos
Regular	10-11 puntos
Malo	<10 puntos

Los datos se presentan mediante tablas y gráficos. El estudio estadístico se realizó calculando desviación estándar y porcentaje.

Resultados

La edad promedio de los pacientes estudiados fue de 28,8 años, con un rango entre 17 y 40 años. De los cinco pacientes, 3 pertenecen al sexo masculino y 2 al femenino. Uno de los pacientes sufrió la parálisis del serrato como consecuencia de una lesión iatrogénica del nervio torácico largo durante una intervención quirúrgica. En un paciente la lesión fue por herida de arma blanca y en los tres restantes la parálisis se produjo a causa de un accidente automovilístico (tabla 1).

Tabla 1. Caracterización de la muestra

Paciente	Edad	Sexo	Ocupación	Etiología
1	17 años	Femenino	Estudiante	Accidente automovilístico
2	29 años	Masculino	Artesano	Accidente automovilístico
3	20 años	Masculino	Soldador	Herida por arma blanca
4	38 años	Masculino	Administrador	Iatrogenia quirúrgica
5	40 años	Femenino	Dependiente	Accidente automovilístico

Fuente: Planilla de recolección de datos

El tiempo promedio de evolución de la lesión en el momento del tratamiento fue de 17,8 meses, con un rango entre 13 y 22 meses (tabla 2). El tiempo promedio de seguimiento postoperatorio fue de 9,4 meses, con un rango entre 4 y 14 meses (tabla 3).

Tabla 2. Tiempo de evolución preoperatorio

Paciente	Tiempo de evolución
1	13 meses
2	20 meses
3	16 meses
4	22 meses
5	18 meses
Promedio	17.8 meses

Fuente: Planilla de recolección de datos

Tabla 3. Tiempo de seguimiento postoperatorio

Paciente	Tiempo de seguimiento
1	14 meses
2	12 meses
3	10 meses
4	7 meses
5	4 meses
Promedio	8,3 meses

Fuente: Planilla de recolección de datos

El grado promedio de abducción preoperatorio del hombro afectado fue de 78°, con un rango entre 50° y 110°. El rango promedio de abducción postoperatoria del hombro a los 4 meses de la intervención fue de 171°, con un rango entre 155° y 180º (tabla 4). No se presentaron complicaciones con el tratamiento aplicado.

Tabla 4. Comparación pre y postoperatoria del grado de abducción del hombro

Paciente	Abducción preoperatorio postoperatoria	Abducción
1	70º	180º
2	90º	155º
3	110º	180º
4	50º	170º
5	70º	170º
Promedio	78º	171º

Fuente: Planilla de recolección de datos

Al evaluar los resultados se comprobó que 2 pacientes lograron una calificación excelente (40 %) y los tres restantes una calificación buena (60 %). No se presentaron casos de resultado regular ni malo (tabla 5).

Tabla 5. Resultados

	Pacientes
Resultado	No	%
Excelente	2	40,0
Bueno	3	60,0
Regular	0	0,0
Malo	0	0,0
Total	5	100

Fuente: Planilla de recolección de datos.

El primer caso de resultado bueno se trató de un paciente de 29 años, sexo masculino, profesión artesano, en el cual se corrigió la deformidad, se logró buena fuerza muscular, ausencia de dolor y realiza sus actividades laborales sin dificultad aunque con una abducción de 155°. El segundo caso de resultado bueno se trató de un paciente de 38 años, del sexo masculino que se desempeña como administrador, obtuvo una abducción de 170° y realiza sus actividades sin dificultad, no tiene deformidad, pero presenta dolor ocasional durante los grandes esfuerzos. El tercer caso con calificación de bueno es una paciente de 40 años, del sexo femenino de profesión maestra, quien a pesar de lograr un alto grado de abducción postoperatoria (170°), presenta dolor ocasional sobre todo al realizar grandes esfuerzos. Esta paciente, sin embargo, se reincorporó a su profesión sin limitaciones para ello.

Discusión

La primera descripción de una parálisis aislada del serrato anterior por lesión del nervio torácico largo fue realizada por Velpeau4 en 1837. Afortunadamente la mayoría de las lesiones de este nervio se recuperan espontáneamente con tratamiento conservador, sin embargo, un pequeño grupo de ellos evoluciona a una parálisis permanente del músculo serrato anterior.

La mayoría de los autores recomiendan realizar tratamiento quirúrgico si a los 12 meses de la lesión no se ha logrado la recuperación de la abducción, persiste la deformidad y existe dolor.5,7 El tratamiento quirúrgico de esta entidad puede dividirse en tres categorías: fusión escapulo-torácica, estabilizaciones estáticas y estabilizaciones dinámicas.

La fusión escapulotorácica corrige la escápula alada, pero elimina el movimiento escapulotorácico. Esta técnica está sujeta además a graves complicaciones como el neumotórax y también se han reportado pseudoartrosis. Por ello sólo estará indicada como procedimiento de salvataje en caso de recidivas de la deformidad tras el uso de otras técnicas.8-10

Whitman11 en 1932 describió la estabilización estática de la escápula a las apófisis espinosas vertebrales por medio de lonjas de fascia lata. Esta técnica ha perdido popularidad a causa del estiramiento que sufre este tejido lo cual origina recidiva de la escápula alada.12 Por otra parte, este tipo de estabilización limita la rotación escapular necesaria para lograr una abducción amplia en la mayoría de los casos.7

Las técnicas de estabilización dinámicas están representadas por las transferencias tendinosas. Estas técnicas han brindado los mejores resultados en el tratamiento de este tipo de afección, tanto para la corrección de la escápula alada como en el restablecimiento de la abducción del hombro. Con este tratamiento se obtiene un control dinámico del ritmo escapular muy cerca del normal.13

En 1951 Herzmark14 reportó la transferencia de los romboides en el tratamiento de la parálisis del serrato. Otros autores han reportado el uso del pectoral menor, redondo mayor y elevador angular de la escápula.5,15-17 El pectoral mayor ha sido utilizado como músculo donante en la parálisis del serrato anterior, sin embargo, la técnica ha ido sufriendo modificaciones a través de los años.

En 1904 Tubby18 describió la primera transposición del pectoral mayor, que fue además la primera corrección quirúrgica de esta afección. La operación fue realizada mediante división de la porción esternal del pectoral mayor en varios fascículos que luego se suturaban a las interdigitaciones del serrato. Esta técnica fracasó debido al estiramiento que sufren las fibras del serrato denervado.

En 1945 Durman19 transfirió el tercio inferior del pectoral mayor prolongado con injerto de fascia lata al ángulo inferior de la escápula. Post,20 en 1995, publicó resultados excelentes en una serie de 8 pacientes tratados mediante esta técnica a la cual añadió el uso de hebras de sutura no absorbible para evitar la elongación del injerto de fascia lata.

En el año 1997, Connor13 y sus colaboradores lograron una abducción promedio del hombro de 175° en 11 pacientes tratados con esta técnica, demostraron su eficacia y plantearon el principio de utilizar el injerto para reforzar la inserción del músculo al hueso más que para prolongarlo, con lo que expresan la necesidad de lograr un estrecho contacto del músculo transferido con el hueso.

En la actualidad la transferencia de la porción esternal del pectoral mayor al ángulo inferior de la escápula se ha convertido en la técnica de elección para el tratamiento de la parálisis crónica del serrato anterior.2,7,13 El músculo pectoral mayor tiene similar excursión, actividad electromiográfica, fuerza y dirección de las fibras que el serrato anterior.13 Las mayores discrepancias con esta técnica son: el uso de una13,20 o dos incisiones,12 la prolongación de la transposición con tiras de fascia lata o usando un injerto rectangular de este tejido, el empleo de la cabeza esternal o de ambas cabezas (esternal y clavicular del pectoral mayor) y el sitio de inserción de la transposición en la escápula.

Existe controversia en cuanto al sitio de inserción de la transferencia. Algunos recomiendan realizarlo en el ángulo inferior de la escápula, otros proponen realizarlo en el borde vertebral. Los autores han insertado la transposición en el borde vertebral de la escápula en un punto situado en la unión del tercio medio con el tercio inferior del hueso. En este sitio, la inserción se asemeja más a la del serrato anterior. Colocarla cerca del ángulo inferior garantiza mayor fuerza, pues en este sitio se insertan las fibras más potentes del serrato. Por otra parte, su inserción en el borde vertebral garantiza mayor adhesión de la escápula al tórax durante la abducción. Se considera que el sitio elegido cumple estos dos objetivos.

Otro tema de discusión es el uso de una o de ambas porciones del pectoral. Algunos autores exponen que deben utilizarse ambas cabezas del pectoral para garantizar mayor fuerza y eliminar el efecto de tenodesis que imprime la porción clavicular que se deja insertada en el húmero.12 Otros autores afirman que el uso de la porción esternal garantiza una fuerza suficiente dejando la porción clavicular en su sitio para conservar el contorno estético de la axila y la rotación interna del hombro2,7,13,19-21. Los autores obtuvieron un resultado excelente o bueno en los pacientes operados con este método, tanto en la corrección de la escápula alada (fig. 5) como en el restablecimiento de una adecuada abducción del hombro (fig. 6).

Fig. 5. La deformidad escapular desapareció completamente y no hace prominencia durante la maniobra de empuje.

Fig. 6. La paciente a los 4 meses de operada logró una abducción máxima (180º).

En la literatura médica cubana no se recogen antecedentes del uso de esta técnica, por lo cual ésta constituye la primera serie de casos publicados en Cuba. Por los excelentes resultados obtenidos con esta técnica, se recomienda su extensión a otros centros del país.

En conclusión puede afirmarse que la transposición de la cabeza esternal del pectoral mayor al borde vertebral de la escápula proporciona un elevado grado de abducción del hombro y una adecuada fuerza muscular que permite al paciente retornar a sus actividades diarias en la mayoría de los casos. El dolor asociado a la parálisis puede disminuir o desaparecer en los pacientes operados. Esta técnica no deja secuelas que puedan afectar la estética del paciente.

Summary

A prospective descriptive study about the introduction in “Frank País” International Orthopedic Scientific Complex of a current technique for the treatment of chronic paralysis of the serrato anterior muscle, published in the international literature, was conducted. The sample was made up of 5 patients who had been seen at the hospital from June, 2001 to June, 2002. The patients underwent a surgical treatment consisting of transfer of the sternal head of the pectoralis major muscle to the vertebral edge of the scapula. Two patients were females and 3 males aged 28.8 years as an average, with range of 17-40 years. The average time of development of lesion before treatment was 17.8 months, with a range of 13-22 months. The abduction average of the patients´ shoulders before treatment was 78° but after treatment, abduction average reached 171°. Results were excellent in 2 patients (40%) and good in 3 patients. The applied treatment had no complications.

Subject headings: PECTORALIS MUSCLES/surgery; PARALYSIS

Résumé

Une étude prospective descriptive, consistant à l’introduction dans le Complexe scientifique orthopédique international "Frank Pais" d’une nouvelle technique, parue dans la littérature internationale, pour le traitement de la paralysie chronique du muscle grand dentelé, a été réalisée. L’échantillon a comporté 5 patients qui, ayant ce diagnostic, ont été soignés du mois de juin 2001 au mois de juin 2002. Les patients ont subi un traitement chirurgical par transposition de la tête sternale du muscle grand pectoral au bord spinal de l’omoplate. Sur 5 patients, 2 étaient femmes et 3 hommes. L’âge moyen des patients était de 28,8 ans dans une tranche d’âge de 17 à 40 ans. Le temps moyen d’évolution de la lésion avant le traitement fut de 17,8 mois, en variant de 13 à 22 mois. La moyenne d’abduction de l’épaule avant le traitement était de 78°, tandis que la moyenne d’abduction après le traitement fut de 171°. La technique a eu des résultats excellents chez 2 patients (40 %), et de bons résultats chez 3 patients (60 %), c’est à dire qu’elle n’a pas eu de résultats médiocres ou mauvais résultats. Il n’y a pas eu non plus de complications.

Mots clés: MUSCLES PECTORAUX/chirurgie; PARALYSIE.

Referencias bibliográficas

1. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Observations on the funtion of the shoulder joint. J Bone joint Surg 1944;26A(1):1-30.
   
2. Warner JJP, Navarro RA. Serratus anterior dysfuntion: recognition and treatment. Clin Orthop 1998;(349):139-48.
   
3. Kkauppila LI, Vastamaki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis: long term autcome in 26 patiens. Chest 1996;109:31-4.
   
4. Velpeau A. Luxations de l´epaule. Arch Gen Med 1837;14:269-305.
   
5. Chavez JP. Pectorales minor transplant for paralisis of the serratus anterior. J Bone Joint Surg 1951;33B(2):228-30.
   
6. Leffert RD. Neurologic problems. In: Rockwood CA, Matsen III FA (eds). The Shoulder. 2 ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998 p. 965-88.
   
7. Post M. Orthopedic managemen of neuromuscular disorders. In: Post M, Bigliani LU, Flatow EL, Poloc RG (eds). The Shoulder: operative technique. Baltimore: Williams and Wilkins; 1998 p.201-34.
   
8. Bunch WH, Sieguel IM. Scapulothoracic arthrodesis in fascioscapulohumeral muscular distrophy: review of seventeen procedures with three to twentyone year folow-up. J Bone Joint Surg 1993;75A(2):372-6.
   
9. Harryman DT, Walker ED, Harris SL. Residual motion and funtion alter glenohumeral or scapulothoracic arthrodesis. J Shoulder Elbow Surg 1993;2:275-85.
10. Hawkins RJ, Willis RB, Lithfield RB. Scapulothoracic arthrodesis for scapular wingign. In: Post M, Hawkins RJ (eds). Surgery of the shoulder. St. Louis: Mosby Year Book; 1990 p. 356-9.
    
11. Withman A. Congenital elevation of the scapula and paralysis of serratus magnus muscle: operation. JAMA 1932;16:1332-4.
    
12. Perlmutter GS, Leffert RD. Results of transfer of the pectoralis mayor tendon to treat the paralysis of the serratus anterior muscle. J Bone Joint Surg 1999;81B(2):377-84.
    
13. Connor PM, Yamaguchi K, Manifold SG. Split pectorales mayor transfer for serratus anterior palsy. Clin Orthop 1997;(341):134-42.
    
14. Herzmark MH. Traumatic paralysis of the serratus anterior relieve by transplantation of the rhomboidei. J Bone Joint Surg 1951;33A(2):235-8.
    
15. Hass J. Muskelplastik bei serratusahmung (ersatzdes gelahmten musculus serratus anteriordurh den musculus teres mayor). Zetschr Orthop Chir 1931; 55: 617-22.
    
16. Khun JE, Hawkins RJ. Evaluation and treatment of the scapular disorders. In: Warner JJP, Iannotti JP, Gerber C (eds). Complex and revision problem in shoulder surgery. Philathelphia: Lippincont-Raven; 1997 p. 357-75.
    
17. Steindler A. Lecture XXVII: the pathomechanics of paralysis of the shoulder. Springfield: Charles C Thomas; 1955 p. 475-89.
    
18. Tubby AH. A case ilustrating the operative treatmentof parálisis of serratus magnus by muscle grafting. Br Med J 1904;2:1159-60.
    
19. Durman DC. An operationt for paralysis of the serratus anterior. J Bone Surg 1945;27A(2):380-2.
    
20. Post M. Pectorales mayor transfer for winging of the scapula. J Shoulder Elbow Surg 1995;4:1-9.
    
21. Wiater JM, Flatow EL. Long thoracic nerve injuri. Clin Ortop 1999;(368):17-27.

Dr.Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave. 51. No.19603 entre196 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana. Cuba

1 Especialista de I Grado en Orrtopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias. Especialista de II Grado. Profesor Titular del ISCM-H. Director del CCOI "Frank País".
3 Residente de IV Año de Ortopedia y Traumatología.