HOSPITAL PEDIÁTRICO PROVINCIAL
"EDUARDO AGRAMONTE PIÑA".
CAMAGÜEY, CUBA

Osteocondritis disecante del astrágalo

Dr. Alejandro Álvarez López;1 Dr. Leonardo García Marín2 y Dra. Yenina García Lorenzo2

Álvarez López A, García Marín L y García Lorenzo Y. Osteocondritis disecante del astrágalo. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):83-7.

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica de actualización acerca de la osteocondritis disecante del astrágalo para profundizar en las nuevas técnicas diagnósticas y quirúrgicas utilizadas en esta afección desde el punto de vista diagnósico se hace énfasis en el examen tomográfico, de resonancia magnética nuclear y artroscópico. El tratamiento quirúrgico puede ser artroscópico o mediante artrotomía. Se ofrecen resultados de varios autores según las técnicas quirúrgicas aplicadas.

DeCS: OPSTEOCONDRITIS DISECANTE/diagnóstico; OSTEOCONDRITIS DISECANTE/cirugía; TOMOGRAFÍA; RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR; ARTROSCOPIA.

El término osteocondritis disecante fue introducido en la literatura por Rönig en el año 1888 como una afección de la rodilla caracterizada por el desprendimiento de un fragmento de hueso subcondral y cartílago articular que puede o no convertirse en un cuerpo libre articular. Posteriormente Kappis aplicó este término a la articulación del tobillo.1-3

Aunque la verdadera etiología de la afección permanece en discusión, la inflamación no ha demostrado ser un factor significativo, por esta razón algunos autores prefieren llamarla "lesión osteocondral".

La osteocondritis disecante del astrágalo no es una lesión frecuente, por esta razón se propuso la realización de este trabajo para profundizar en los conocimientos sobre este tema.

Existe una serie de afecciones que se pueden confundir con la osteocondritis disecante como son: fractura osteocondral, osteocondrosis y displasia epifisiaria hereditaria.

Etiología

Aunque la mayoría de los autores coinciden en que la causa más aceptada es la traumática, esto no ha sido completamente demostrado. Existen otras hipótesis como: alteraciones óseas y cartilaginosas, alteraciones endocrinas isquémicas y alteraciones genéticas.1-6

Desde el punto de vista práctico, la osteocondritis del astrágalo puede ser de 2 tipos, laterales y mediales. Las laterales son generalmente de causa traumática por un mecanismo de inversión y dorsiflexión y se localizan en la región anterolateral del astrágalo, son superficiales, tienen una gran diversidad de síntomas y los cambios degenerativos son muy frecuentes. En las osteocondritis mediales la etiología es generalmente atraumática y en ocasiones traumáticas por un mecanismo de inversión, flexión plantar y rotación lateral de la tibia sobre el astrágalo. Se localizan en la región posteromedial, son lesiones profundas en forma de cúpula, los síntomas son escasos y los cambios osteoartríticos son poco frecuentes (tabla).

TABLA. Diferencias entre osteocondritis medial y lateral

Tipo de osteocondritis	Mecanismo de producción	Localización	Forma	Sintomatología	Cambios degenerativos
Laterales	Inversión y dorsoflexión	Anterolaterales	Superficiales	Abundante	Muy frecuente
Mediales I	Inversión, flexión plantar y rotación lateral de la tibia sobre el astrágalo	Posteromediales	Profundas cúpulas	Escasa	Poco frecuente

Cuadro clínico

Existen 2 formas clínicas de presentación de esta entidad; trauma agudo por inversión del tobillo y dolor o inestabilidad persistente que no responde al tratamiento conservador.1-4

El síntoma fundamental es el dolor localizado en la región afectada y acompañado de episodios de inflamación, además el paciente puede referir bloqueo e inestabilidad de la articulación del tobillo. En el examen físico de pacientes con lesiones posteromediales se encuentra dolor a la palpación especialmente con el tobillo en dorsiflexión en el área posterior al maléolo medial. Cuando la afección es anterolateral se encuentra dolor lateral a la palpación con el tobillo en flexión plantar, la crepitación se detecta en movimientos activos o pasivos de la articulación, además puede detectarse hiperlaxitud asociada.1,4,6

Exámenes imagenológicos

• Radiografía simple: incluye proyecciones en vista anteroposterior, lateral y de mortaja. Las lesiones posteromediales son mejor observadas en posición de flexión plantar, mientras que las anterolaterales en posición de dorsiflexión del tobillo. Siempre deben ser realizadas radiografías del tobillo anterolateral para detectar lesiones asintomáticas que pueden encontrarse del 10 al 25 % según plantea Stone. En ocasiones es necesario además realizar radiografías de estrés para detectar lesiones ligamentosas asociadas.2,4,6

En el año 1959 Berndt y Harty proponen una clasificación radiológica que aún es muy usada y que se divide en 4 estadios (fig. 1).1,2,4

Fig. 1. Clasificación de Berndt y Harty.

Estadio 1. Área pequeña de compresión.
Estadio 2. Fragmento osteocondral ligeramente desprendido dentro de su propio cráter.
Estadio 3. Fragmento completamente separado del hueso subcondral subyacente pero se mantiene en su lugar, este es el                 estadio más frecuente.
Estadio 4. El fragmento está completamente desprendido y desplazado constitu- yendo un cuerpo libre articular.

La clasificación anterior se consideró que tiene un alto valor pronóstico y ayuda a definir la conducta terapeutica combinada con los elementos clínicos y la localización anatómica.

• Tomografía axial computadorizada [TAC]: es extremadamente útil para determinar profundidad, tamaño, presencia o no de bordes escleróticos los cuales pueden impedir con su presencia, la revascularización.2,9

Existe una clasificación tomográfica propuesta por Ferkel en el año 1996.

Estadio I. Lesión quistica dentro de la cúpula del astrágalo, la raíz está intacta en todas las vistas.
Estadio IIA. Lesión quistica con comunicación a la superficie articular.
Estadio IIB. Lesión abierta a la superficie articular con fragmentos no desplazados.
Estadio III. Lesión no desplazada con imagen ecolúcida en su interior.
Estadio IV. Fragmento desplazado.

• Resonancia magnética nuclear [RMN]: también ha sido utilizada en el diagnóstico de esta afección, permite obtener múltiples imágenes sin el efecto de la radiación pero no define la corteza ósea con tanta calidad como lo hace la TAC. Existe una clasificación de las osteocondritis según RMN propuesta por Anderson y otros en el año 1989:8-9

Estadio 1. Compresión del hueso trabecular subcondral. Radiografías normales, gammagrafía positiva.
Estadio 2A. Formación de quiste subcondral.
Estadio 2B. Separación incompleta del fragmento.
Estadio 3. Fragmento desprendido dentro de su cráter, pero sin desplazamiento con presencia de líquido sinovial alrededor del                 fragmento.
Estadio 4. Fragmento desplazado.

En ocasiones se indica la gammagrafía ósea mediante la cual se puede observar si el grado de actividad osteoblástica está en estrecha relación con el pronóstico de la afección.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es permitir el relleno del defecto cartilaginoso y evitar de esta manera los cambios degenerativos precoces. El tratamiento conservador está indicado en los estadios I, II y III medial de Berndt y Harty. En el último está indicada la conducta expectante por su escasez de síntomas y probabilidad de cambios degenerativos. Esta modalidad de tratamiento consiste en la aplicación de un enyesado tipo bota con la suspensión del apoyo que puede durar un periodo de 4 a 6 meses después de lo cual se indica el tratamiento quirúrgico.

La intervención quirúrgica está indicada en los pacientes con lesiones del estadio anterior en que persisten los síntomas, las lesiones en estadio III laterales y todas las estadio IV. Las vías por las que se puede realizar son la artroscópica y por artrotomía.4,6,10

Artroscopia

La artroscopia permite una adecuada visua-lización de toda la articulación y evita las complicaciones propias de la artrotomía además de ser un método que puede aplicarse de forma ambulatoria y la rehabilitación es mucho más rápida. Generalmente es utilizado un artroscopio de 2,7 mm ya que los de 4 ó 5 mm son difíciles de maniobrar y el de 1,9 mm se dobla o rompe con mucha facilidad. Debe ser aplicado un mecanismo de distracción para la articulación del tobillo, de modo que permita la instrumentación artroscópica. Los portales más utilizados son el anterolateral, el anteromedial y anteromedial y transmaleolar a través de los cuales se puede realizar desbridamiento y perforaciones. Pritsch y otros plantean una clasificación artroscópica en tres grados:

Grado 1. Cartílago que se observa intacto, brillante y firme.
Grado 2. Cartílago restablecido.
Grado 3. Cartílago fisurado o fragmentado.

La importancia de la clasificación anterior es que define el pronóstico y según algunos autores no se correlaciona con los eventos radiológicos. Según Schuman la artroscopia en esta afección de acuerdo con la escala de Ogilvie Harris obtiene resultados excelentes o buenos en el 56 %.4,11,13

Artrotomía

Las lesiones laterales son fácilmente abordadas mediante la vía anterorlateral. Sin embargo las mediales son anatómicamente difíciles de abordar. Existen una serie de técnicas quirúrgicas cuya selección depende de la habilidad del cirujano:

• Flick y Gould. A través de un abordaje dorsal se labra un túnel en el aspecto medial de la superficie articular de la tibia con un diámetro de 5,6 mm de ancho por 6,8 mm de profundidad a través del cual se tiene acceso a la región posteromedial.
  
• Yocum. consiste en efectuar un abordaje medial, labrar unos orificios en el maléolo tibial, después realiza la osteotomía y se llega a la zona posteromedial, luego se fija el maléolo con un tornillo. Esta técnica tiene una alta incidencia de seudoartrosis por lo que no es recomendada por la mayoría de los autores.
  
• Thompson y Loomer. Se realiza un abordaje posteromedial con el tobillo en máxima flexión plantar, luego se da extensión se identifica y separa el paquete vasculonervioso y el flexor largo del pulgar hasta atrás . El tibial posterior se separa hacia delante y se expone de esta manera la zona dañada (fig. 2 ).1,4,5
  
  
  

Fig. 2. Técnica de Thompson y Loomer.

Una serie de técnicas quirúrgicas pueden ser utilizadas tanto por vía artroscópica como por artrotomía:

• Perforaciones. Las perforaciones múltiples de la lesión son frecuentemente recomendadas para las lesiones intactas, aunque no existen evidencias científicas de que favorezca la cicatrización. Las lesiones anterolaterales son de más fácil abordaje mientras que las posteromediales necesitan osteotomía del maléolo tibial o la abertura de un orificio a través del mismo en caso de ser utilizada la artroscopia. En cualquiera de las técnicas utilizadas, el tobillo debe ser inmovilizado posoperatoriamente por un periodo de aproximadamente 6 semanas.
  
• Desbridamiento. El desbridamiento a los cuerpos libres secundarios de lesiones osteocondrales usualmente requieren la extirpación del fragmento. Los bordes de la lesión deben ser desbridados hasta que se encuentre tejido sano, la base de la lesión sea viable y el hueso subcondral sangre. Desde el punto de vista posoperatorio se comienzan ejercicios tan temprano como se pueda. El apoyo del peso corporal se evita hasta al menos 6 semanas.
  
• Fijación interna de la lesión osteocondral. El candidato ideal para la fijación interna es un paciente el paciente joven con una lesión traumática aguda. Si la lesión es extensa y el cartílago articular está en buen estado mayor será el éxito de la fijación interna. Una de las grandes inquietudes de la fijación interna por una artroscopía o abierta es la necesidad de volver a reintervenir al paciente para retirar el medio de fijación. Por esta razón, algunos autores no recomiendan esta modalidad de tratamiento. La fijación con Kinschner es menos segura que la realizada con tornillos, pero tiene la gran ventaja que pueden ser retirados de forma sencilla. Aunque se trabaja actualmente en el uso de pines reabsorbibles no se cuenta con experiencia necesaria para recomendarlos. Según Kumai con esta técnica obtuvo 89 % de resultados buenos y 11 % evaluados de regular. El cuidado posoperatorio de estos pacientes es similar al resto.1,4,14
  
• Injerto óseo. Aunque este método es muy utilizado en las lesiones osteocondrales de la rodilla, no existen estudios que definan su uso en el astrágalo. El candidato más apropiado para este proceder es el paciente joven con una lesión desplazada que no responda al tratamiento conservador ni a otros procederes quirúrgicos como las perforaciones, pero que mantienen congruente la superficie articular. Gautier obtuvo resultados excelentes o buenos en 11 pacientes. El injerto óseo fue extraído de la rodilla ipsilateral.1,15

Lesión osteocondral asociada a inestabilidad ligamentaria

El tratamiento de la lesión osteocondral asociada a inestabilidad ligamentaria es contro-versial. Cuando la lesión osteocondral es mayor de 1 cm y existe daño ligamentaría por inversión se recomienda el tratamiento quirúrgico de la lesión osteocondral y el tratamiento conservador de la lesión de los ligamentos.

En pacientes con lesion osteocondral y ligamentaria crónica, la decisión quirúrgica es más difícil. La rehabilitación de los 2 procederes son diferentes, las lesiones osteocondrales necesitan movilización temprana, mientras que la inestabilidad ligamentaria requiere de un periodo significativo de inmovilización. Generalmente se acepta la cirugía de la lesión osteocondral y luego, de ser necesario se repara la lesión ligamentaria en un segundo proceder.1,4

Summary

A literature review and updating of osteochondritis dissecans of the astragalus was made. The objective of this paper is to delve into the new diagnostic and surgical techniques used in this pathology. From the diagnostic point of view, emphasis is made on the tomographic examination, nuclear magnetic resonance and arthroscopic analysis. The surgical treatment may be arthroscopy or arthrotomy and the results achieved by several authors according to the analyzed surgical techniques are provided.

Subject headings: OSTEOCHONDRITIS DISSECANS/ diagnosis; OSTEOCHONDRITIS DISSECANS/surgery; TOMOGRAPHY; ARTRHOSCOPY.

Résumé

Une revue bibliographique et une mise à jour sur l’ostéochondrite disséquante de l’astragale ont été réalisées. Ce travail a pour but d’approfondir les nouvelles techniques diagnostiques et chirurgicales utilisées pour traiter cette pathologie. En ce qui concerne le diagnostic, on met l’accent sur la tomographie, la résonance magnétique nucléaire et l’arthroscopie. Le traitement chirurgical peut s’effectuer au moyen d’une arthroscopie ou d’une arthrotomie. Les résultats de plusieurs auteurs, concernant les techniques chirurgicales, sont également présentés.

Mots clés: OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE/diagnostic; OSTÉOCHONDRITE DISSÉQUANTE/chirurgie; TOMOGRAPHIE; RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NUCLÉAIRE; ARTHROSCOPIE.

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Recibido: 24 de diciembre de 2002. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dr. Alejandro Álvarez López. Calle 2da. No. 2 entre Ave Central y Lanceros. La Norma. Camagüey. Cuba. CP 70100. E mail: SCPS shine.cmw.cu

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Residente de Tercer Año en Medicina General Integral.