COMPLEJO CIENTÍFICO ORTOPÉDICO
INTERNACIONAL "FRANK PAÍS".
CIUDAD DE LA HABANA, CUBA

Luxación del pisiforme asociada a epifisiólisis distal del radio

Dr. Liván Peña Marrero,1 Rodrigo Álvarez Cambras,2 Dra. Haysell López Díaz,3 Dr. Rolando Hernández González, Dr. Pablo Oquendo Vázquez,4 Dr. Antonio Castro Soto del Valle4

Peña Marrero L, Álvarez Cambras R, López Díaz H, Hernández González R, Oquendo Vázquez P y Castro Soto del Valle A. Luxación del pisiforme asociada a epifisiólisis distal del radio. Rev Cubana Ortop Traumatol 2003;17(1-2):88-91.

Resumen

Se presenta el primer caso de luxación del hueso pisiforme publicado en la literatura médica cubana.Constituye un caso extraordinariamente raro, por presentarse en un niño y estar asociada a una epifisiólisis distal del radio, lo que lo convierte en uno de los pocos casos publicados en la literatura médica mundial con este tipo de lesión. Se trata de un paciente de 13 años de edad que sufrió una caída con la mano derecha en extensión forzada. El paciente fue tratado mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso durante 3 semanas. A los 5 meses de la lesión continuaba con dolor en la región cubital de la cara palmar de la mano. En ese momento se realizó la exéresis quirúrgica del pisiforme. La evolución ha sido satisfactoria y el paciente después de 6 meses de operado se mantuvo asintomático.

DeCS: LUXACIONES/cirugía; TRAUMATISMOS DE LA MANO/cirugía.

La luxación del pisiforme es una lesión extremadamente rara. Hasta el momento han sido publicados en la literatura médica mundial sólo 25 pacientes con este diagnóstico.1 Se presenta generalmente en individuos jóvenes, aunque se han reportado casos en ancianos.2,3

El mecanismo de producción de la lesión de referencia puede ser un trauma directo sobre la región cubitopalmar y menos frecuentemente una contracción brusca del músculo cubital anterior mientras la muñeca es sometida a extensión forzada.1,3

En el presente trabajo se expone el primer caso de luxación del hueso pisiforme publicado en la literatura médica cubana. La asociación de esta lesión con una epifisiolisis distal del radio la convierte en un traumatismo extraordinaria-mente raro, y es uno de los pocos casos publicados en la literatura médica mundial con este tipo de lesión.

Presentación del caso

Paciente de 13 años de edad, sexo masculino y piel negra que sufrió una caída con la mano derecha en extensión forzada. Inmediatamente después de la lesión, el paciente presentó intenso dolor e incapacidad para realizar los movimientos.

Examen físico

El paciente presentó deformidad en dorso de tenedor a nivel de la muñeca derecha. Existía aumento de volumen de esta articulación y en la base de la región cubital de la mano. Tenía gran impotencia para realizar los movimientos de flexoextensión de la muñeca y pronosupinación del antebrazo. La palpación era dolorosa sobre el extremo distal del radio y al nivel de la base de la región cubital de la palma de la mano.

Examen radiográfico

En la vista radiográfica anteroposterior (AP) se observó un desplazamiento distal del hueso pisiforme del carpo. Se visualizó además un desplazamiento proximal y lateral de la epífisis radial distal con respecto a su metáfisis (fig. 1A).En la vista lateral se observó un desplazamiento palmar y distal del pisiforme situado aproxima-damente a 9 mm del triquetro con el que, en condiciones normales, se articula. Mostró además un desplazamiento dorsal de la epífisis distal del radio con arrancamiento de un fragmento triangular de la metáfisis (fig. 1B).

Fig. 1. A) En la vista radiográfica (AP) se observa un desplazamiento distal del hueso pisiforme del carpo y un desplazamiento proximal y lateral de la epífisis radial distal con respecto a su metáfisis, B) En la vista lateral se observa un desplazamiento palmar y distal del pisiforme que se sitúa aproximadamente a 9 mm del triquetro y un desplazamiento dorsal de la epífisis distal del radio con arrancamiento de un fragmento triangular de la metáfisis.

Tratamiento

Con el diagnóstico de luxación del pisiforme asociada a una epifisiolisis distal del radio tipo II de Salter-Harris se decidió realizar una maniobra de reducción cerrada. Previo control radiográfico se colocó yeso braquial con la muñeca en 45° de flexión, el cual se mantuvo durante 3 semanas. Después de este tiempo se comenzó la rehabi-litación. A los 5 meses de la lesión continuaba el paciente con dolor en la región cubital de la cara palmar de la mano. En ese momento se realizó la exéresis quirúrgica del pisiforme. La evolución fue satisfactoria y el paciente, después de 6 meses de operado se mantuvo asintomático.

Discusión

La escasa incidencia de la lesión de referencia se debe a la resistente estructura del complejo ligamentoso que estabiliza la articulación del pisiforme con el hueso triquetro.4 Los estabilizadores de esta articulación son: 1) la inserción del músculo cubital anterior, 2) el ligamento pisiganchoso, 3) el ligamento pisimetacarpiano, 4) el retináculo flexor, 5) las fibras mediales del retináculo extensor y 6) el músculo abductor propio del quinto dedo.1

El cuadro clínico de una luxación del pisiforme se caracteriza por aumento de volumen en la región palmar de la mano, limitación de los movimientos, especialmente la extensión de la muñeca y la desviación radial. La palpación en la base de la región cubital de la palma es muy dolorosa. El cuadro clínico es, de cierta forma, difuso y puede confundirse con otras lesiones de la muñeca.

El estudio radiológico es muy importante para el diagnóstico de la lesión. Deben realizarse diferentes vistas, entre ellas las más importantes son: anteroposterior, lateral y oblicuas. Las vistas oblicuas deben realizarse con 30° de supinación del antebrazo, colocando la muñeca en flexión, en extensión y finalmente en posición neutra. Si es necesario pueden hacerse vistas comparativas con el miembro sano. Debe tenerse en cuenta que el espacio pisitriquetral normal con la muñeca en posición neutra es de 1,5 mm; en extensión es de 1 mm y en la flexión,5 de 3 mm.

La mayoría de los casos de luxación del pisiforme publicados en la literatura han sido lesiones aisladas.1-4,6-11 Se han publicado escasas luxaciones del pisiforme asociadas a otras lesiones. Wagoner12 en el año 1930 publicó un caso de luxación del pisiforme asociada a fractura de la cabeza del radio y de la estiloides cubital. Gainor13 en 1985 reportó un caso de luxación simultánea del pisiforme y del ganchoso. Ashcan14 en 1998 publicó un caso de luxación del pisiforme asociado a epifisiólisis distal del radio.

El tratamiento de la luxación del pisiforme es controvertido. Algunos autores defienden la reducción abierta con fijación interna y condenan la exéresis del pisiforme como tratamiento primario. Consideran que el pisiforme tiene una importante función en la estabilidad del carpo y en la fuerza del puño.9

Muchos autores recomiendan la exéresis primaria del pisiforme tras la luxación, afirman que tras la reducción abierta o cerrada son frecuentes las recidivas. En otros casos aparecen cambios degenerativos que limitan la función de la mano debido al dolor.1-4,6,8,10,11,13

Un tercer grupo de cirujanos recomienda el tratamiento conservador basado en una reducción cerrada seguida de inmovilización con yeso, con el cual se han obtenido buenos resultados en los pacientes tratados. Sugieren que en aquellos pacientes donde el dolor persista después de un tiempo prudencial, se realice la exéresis del pisiforme.7,14

Los autores del presente trabajo coinciden con este criterio y así se aplicó en el paciente que se presenta, con un resultado final excelente. Se considera, sin embargo, que debido a la escasa incidencia de esta lesión, los autores que han publicado luxaciones del pisiforme no han podido reunir una serie de pacientes que permita realmente evaluar los beneficios de uno u otro método de tratamiento.

Conclusiones

La luxación del pisiforme es una de las lesiones infrecuentes de la mano y es mucho menos frecuente aún, verla asociada a otras lesiones. El caso que se presenta, por ser el primero de este tipo publicado en Cuba y uno de los pocos publicados en la literatura médica internacional, constituye un diagnóstico de trascendencia para la cirugía ortopédica y traumatológica.

Summary

The first case of dislocation of the pisiform bone published by the Cuban medical literature is presented in this paper. This is a very unusual case because it occurred in a child and is associated with a distal epiphysiolysis of the radius, which turns this case into one of the few cases published in the world medical literature. It is about a 13 years-old patient who fell down with his right hand extended. The patient was treated with closed reduction of lesion and immobilization with a plaster for 3 weeks. After 5 months the lesion persisted, characterized by pain in the ulnar region of the palm of the hand. Then exeresis of the pisiform bone was performed. The recovery of the patient has been satisfactory; after 6 months of surgery, he remained asymptomatic.

Subject headings: DISLOCATIONS/surgery; HAND INJURIES/surgery.

Résumé

Un cas de luxation de l’os pisiforme, paru pour la première fois dans la littérature médicale cubaine, est présenté. Étant données sa rareté remarquable, sa survenue chez un enfant et son association avec une épiphysiolyse distale du radius, il constitue l’un des cas peu souvent publiés dans la littérature médicale. Il s’agit d’un patient âgé de 13 ans ayant souffert l’extension forcée de la main droite dans une chute. Le patient a été traité par réduction fermée et immobilisation par plâtre pendant 3 semaines. Cinq mois après la lésion, la douleur persiste dans la région cubitale de la paume de la main. Au moment opportun, une exérèse du pisiforme a été décidée. L’évolution a été satisfaisante, et six mois après l’opération, le patient est resté asymptomatique.

Mots clés: LUXATIONS/chirurgie; TRAUMATISMES DE LA MAIN/chirurgie.

Referencias bibliográficas

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14. Ashkan K, O’Connor D, Lambert S. Dislocation of the pisiform in a 9-year-old child. J Hand Surg [Br] 1998;23(2):269-70.
    

Recibido: 16 de diciembre de 2002. Aprobado: 4 de marzo de 2003.
Dr. Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Ave. 51 No. 19603 entre 192 y 202. La Lisa. Ciudad de La Habana. Cuba.

1 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular principal del ISCM-H. Especialista de II Grado en Ortopedia y   Traumatología. Director del CCOI "Frank País".
3 Residente de IV año de Ortopedia y Traumatología.
4 Instructor de Ortopedia y Traumatología.