Complejo Científico Ortopédico Internacional ¨Frank País¨
Ciudad de La Habana, Cuba

Cirugía de salvataje en las grandes lesiones infectadas de las extremidades

Dr. Jorge Yera Pérez,1 Dr. Luis Oscar Marrero Riverón,2 Dr. Ángel Vicente Garrido Duque,3 Dr. Carlos Guerra Ordóñez 4 y Dr. Orlando Hernández Espinosa 3

Yera Pérez J, Marrero Riverón LO, Garrido Duque AV, Guerra Ordóñez C y Hernández Espinosa O. Cirugía de salvataje en las grandes lesiones infectadas de las extremidades. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18 (2).

Resumen

Se realizó una investigación descriptiva y prospectiva en 21 pacientes con lesiones infecciosas de las extremidades, tratados mediante cirugía de salvataje en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País" en el período comprendido entre enero de 1994 y febrero de 2003 con un seguimiento posoperatorio de al menos 6 meses. El grupo de edades más frecuentemente afectado fue entre los 21 y 30 años y el sexo el masculino. La fractura abierta fue la lesión que más condujo al uso de la cirugía de salvataje y el hueso más involucrado fue la tibia. La fijación externa fue el método más empleado inicialmente, previo a la cirugía de salvataje. En el 80,9 % de los pacientes se empleó la transportación ósea con el fijador externo RALCA® como tratamiento de salvataje. Se presentaron escasas complicaciones.

Palabras clave: cirugía de salvataje, osteomielitis, pseudoartosis séptica.

Las lesiones traumáticas aumentan tanto en frecuencia como en intensidad; la vida moderna y la aparición de máquinas cada vez más sofisticadas y poderosas con su gran velocidad, imprimen una alta energía que lesiona al paciente en esa misma proporción y es causa frecuente de ingreso en los servicios de urgencias de Ortopedia y Traumatología. Muchas de estas lesiones provocan pérdida de hueso y de tejidos blandos de difícil tratamiento.

La microcirugía, los injertos con pedículo vascular, los injertos masivos de partes blandas y el desarrollo de la fijación externa han permitido a la Ortopedia y Traumatología enfrentar las lesiones mencionadas (y de otras causas) de forma más eficiente y salvar miembros que hasta hace poco tiempo estaban condenados a perderse. Ante el cuadro descrito se comenzó a escuchar el término de cirugía de salvataje.

Los resultados de este proceder constituyeron el interés del presente trabajo; para lo cual se evaluó la efectividad del injerto óseo vascularizado de peroné, de la transportación ósea y de las trasposiciones musculares como técnicas de salvataje en las grandes lesiones infectadas de las extremidades presentadas por pacientes atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".

Métodos

Se realizó una investigación prospectiva y descriptiva en 21 pacientes con lesiones infecciosas de las extremidades, tratados mediante cirugía de salvataje en el CCOI "Frank País" en el período entre enero de 1994 y febrero de 2003 (ambos inclusive). A tales efectos se confeccionó un modelo de recolección de datos.

Criterios de inclusión

• Paciente con lesiones infecciosas y defectos óseos que necesite cirugía de salvataje.
  
• Sin distinción etológica
  
• Ambos sexos.
  
• Mayores de 16 años de edad.
  
• Seguimiento posoperatorio de al menos 6 meses.
  
• Voluntariedad. (consentimiento informado).

Criterios de exclusión

• Incumplimiento de alguno de los criterios de inclusión.
  
• Negatividad de pacientes y familiares.
  
• Muerte del paciente durante el estudio.
  
• Pacientes con alto riesgo quirúrgico por la demora del proceder.
  
• Pacientes que por cualquier motivo abandone el tratamiento.
  
• No acudir a las consultas evolutivas.

Variables

• Edad: distribución en grupos de edades desde los 11 a 20 años; 21 a 30 años; 31 a 40 años; 41 a 50 años; 51 a 60 años; 61 a 70 años; 71 en adelante.
  
• Sexo.
  
• Hueso afectado: clasificación en miembro superior e inferior, e identificación de cada hueso.
  
• Lesión inicial: identificación del tipo de fractura (cerrada, abierta en grado 1, abierta en grado 2, abierta en grado 3, abierta especial, coxartrosis, gonartrosis u otras entidades).
  
• Tratamiento inicial: identificación del tratamiento aplicado (reducción e inmovilización, tracción esquelética, osteosíntesis y fijador externo).
  
• Tratamiento previo: determinación de todos los procesos seguidos por el especialista antes de tomar la decisión de aplicar una cirugía de salvataje.
  
• Técnicas de salvataje: identificación de la técnica de salvataje aplicada por el especialista.
  
• Complicaciones: establecimiento de si como consecuencia directa de la cirugía de salvataje se presentó una complicación inmediata, mediata o tardía; o si por el contrario, no hubo complicación.
  
• Grado de satisfacción del paciente: satisfecho, medianamente satisfecho e insatisfecho.

Análisis estadístico

Se creó una base de datos en el sistema Microsoft Excel y se utilizó el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows en el procesamiento y análisis de la información. Se calculó la frecuencia relativa y absoluta para cada una de las variables, la diferencia entre porcentajes mediante la prueba de comparación de proporciones. Para encontrar una posible asociación entre las variables se aplicó una prueba de asociaciones. En ambos casos se consideró una diferencia significativa entre porcentajes o una asociación entre variables, cuando el valor de probabilidad de p asociado al valor de la prueba fue igual o menor que el valor 0,05.

Evaluación final

Se consideró que los pacientes tenían miembros afectados clasificados con riesgo de amputación.; sin embargo, aún con este riesgo se decidió realizar un procedimiento extremo de salvataje y aplicar rigurosamente los siguientes parámetros:

• Bueno
  • El paciente conserva la extremidad.
  • La movilidad articular, aunque comprometida es útil.
  • No presenta infección.
  • No existe discrepancia.
  • El paciente está satisfecho.

 

• Regular
  • El paciente conserva el miembro y es funcional.
  • Movilidad articular abolida.
  • No presenta infección.
  • Discrepancia que permite la deambulación con suplementos.
  • El paciente está medianamente satisfecho.

   

• Malo
  • El paciente conserva la extremidad, con función parcial o nula.
    
  • Movilidad articular abolida.
    
  • Permanencia de manifestaciones sépticas.
    
  • Deformidad angular que compromete la función.
    
  • El paciente no está satisfecho.

Seguimiento

Después del alta hospitalaria, los pacientes fueron examinados por consulta externa de forma mensual los 3 primeros meses y trimestralmente hasta el año de operado. En el momento de la consulta se les practicó examen físico exhaustivo y examen de rayos X para conocer el estado de la región lesionada, observar la evolución en cada caso y conocer la impresión del paciente acerca de su estado.

Resultados

Las edades en la muestra presentadas con más frecuencia correspondieron a pacientes de 21 a 30 años de edad, seguidos de los de 31 a 40 años, con el 38 % y 33 % respectivamente, el tercero en la serie correspondió al grupo de pacientes con edades comprendidas entre los 41 y los 50 años, con el 14% (tabla 1). En cuanto al sexo, el masculino predominó sobre el femenino con el 66 % y una relación de 2:1.

TABLA 1. Grupo de edades

GRUPO DE EDADES	NUMERO	PORCENTAJE
16 a 20	2	9,52%
21 a 30	8	38,09%
31 a 40	7	33,33%
41 a 50	3	14,28%
51 a 60	1	4,76%
TOTAL	21	100 %

          P= 0,730

Los miembros inferiores fueron los más involucrados con el 95,2 % de los pacientes de la muestra; cabe destacar que de ellos la tibia fue el hueso más afectado. En miembros superiores se reportó 1 solo paciente cuya lesión se asentaba en el húmero (tabla 2).

TABLA 2. Hueso afectado

Miembro superior	No.	%	Miembro inferior	No	%	No	%
Húmero	1	4,77	Femur	3	14,28	4	19,04
Radio	0	0	Tibia	17	80,95	17	80,95
Cúbito	0	0	Peroné	0	0	0	0
Total	1	4,77	Total	20	95,23	21	100%

La lesión inicial se enfocó según el tipo de lesión y la causa que la produjo. Las lesiones de tipo traumático ocuparon el 66,6% del total (4 pacientes). Se clasificaron en una serie de subgrupos que van desde la fractura cerrada con el 9,52% (2 pacientes) hasta las fracturas abiertas clasificadas según Gustilo y Anderson en grado I y grado II con el 14,29% (3 pacientes) cada subgrupo y las fracturas grado III con el 28,57% (6 pacientes). Las lesiones de causa oncológica estuvieron presentes en el 28,57% (6 pacientes), y fue el tumor de células gigantes el que se encontró en diferentes localizaciones. Por último, 1 paciente con lesión a causa de una técnica quirúrgica (osteotomía), que representó el 4,76% (fig. 1).

FIG. 1. Tipo de lesión inicial

En los tratamientos iniciales, la fijación extrafocal fue la preferente con 13 pacientes, para un 61,9 % del total. Siguieron en orden decreciente, la osteosintesis clásica y la tracción esquelética, ambos con 3 pacientes, cada uno y el 28, 4 % del total , y por ultimo, 2 pacientes a quienes se les practicó, reducción e inmovilización con yeso, para el 9,52 % (fig. 2).

FIG. 2. Tratamiento inicial

Continuando con el esfuerzo terapéutico, el tratamiento que se usó con más frecuencia, antes de recurrir a la cirugía de salvataje fue la fijación externa, en 16 pacientes (76,1%), seguido en orden de frecuencia por la osteosíntesis con placa y tornillos, en 4 pacientes (19,04%) y solo a 1 paciente se le realizó cerclaje de alambre (4,76%) (tabla 3).

TABLA 3. Tratamiento previo al salvataje

Tratamiento	Número	Porcentaje
Osteosíntesis con placa	4	19,04%
Osteosintesis con alambre y cerclaje	1	4,77%
Fijador externo	16	76,19%
TOTAL	21	100 %

          P= 0,438

El procedimiento de salvataje más usado fue la transportación ósea con el fijador externo del Profesor Rodrigo Álvarez Cambras, utilizardo en 17 pacientes (80,9%). Dos pacientes requirieron deslizamientos de colgajos e injertos libres de piel por la gran afectación de las partes blandas y en otros 2 se utilizó el injerto óseo vascularizado (figs. 3, 4 y 5 ).

FIG. 3. Tratamiento como medida de salvataje

FIG. 4. A) Tratamiento inicial con fijador externo, posterior a una fractura patológica por TCG en húmero izquierdo.

B) Defecto óseo de la diáfisis humeral izquierda después de retirarse el fijador externo.

C) Resolución del defecto óseo, posterior al tratamiento quirúrgico de injerto vascularizado de peroné.Reestructuración
de la longitud del húmero izquierdo y osificación proximal y distal del injerto.

FIG. 5. A) Radiología posterior al tratamiento inicial con fijador externo.

B) Gran defecto de las partes blandas que dejan expuesta la tibia izquierda

C) Momento en el que se transfiere musculatura del dorso de la pierna a su cara ventral.

D) Cobertura del defecto muscular y eliminación de la exposición ósea.

E) Consolidación satisfactoria, sin lesión ósea.

F) Conservación del miembro totalmente útil.

En cuanto a las complicaciones, 5 pacientes (23,8%) las presentaron y 16 pacientes (76,2%) no las presentaron.. Hubo 6 complicaciones y coincidireron más de una en un mismo paciente, en orden de ocurrencia de mayor a menor aparecen en la tabla 4.

TABLA 4. Tipos de complicaciones

Complicación	Número	Porcentaje
Osteitis por alambre	3	14,28%
Deshicencia de herida	1	4,76%
Pseudoartrosis	1	4,76%
Consolidación viciosa	1	4,76%

          P= 0,889
          Nota: porcentaje calculado en relación al total de pacientes.
.
Por la magnitud de la lesión, enfermedad ó por el procedimiento quirúrgico, que fue siempre extenso, se utilizaron en todos los pacientes, antibióticos previos al proceder de salvataje.

No se pudo realizar la prueba de asociación entre el hueso afectado y la técnica de salvataje aplicada a causa de contener la tabla muchos ceros muestrales y por ser pequeña la muestra empleada (tabla 5).

TABLA 5. Relación hueso afectado-técnica de salvataje empleada

Hueso afectado	Transportación ósea		Injerto vascularizado de peroné		Rotación de colgajos e injerto libre de piel
	No.	%	No.	%	No	%
Húmero			1	4,77
Fémur	2	9,54			1	4,77
Tibia	15	71,41	1	4,77	1	4,77
TOTAL	17	80,95	2	9,54	2	9,54

           Nota: porcentaje calculado en relación con el total de pacientes.

Si de 21 pacientes proclives a la amputación, después del tratamiento de salvataje el resultado en 12 de ellos fue evaluado como bueno, lo que constituyó más del 50% 8 pacientes fueron evaluados como regulares y solo el resultado en 1 paciente fue malo (fig.6) se justificó en la serie estudiada,. el tratar a pacientes que lo requieran mediante el procedimiento de salvataje.

FIG. 6. Evaluación de los resultados.

Discusión

Es conocido que la reducción de la perfusión a los tejidos en las lesiones traumáticas se debe al propio trauma, a la isquemia que produce y al subsiguiente edema postraumático, ello reduce la cantidad de oxígeno tisular y cuando este es menor de 30 mm de Hg,1 se disminuye localmente la capacidad de respuesta tisular a las infecciones y a la propia isquemia, que se incrementa. 2,3

En la osteomielitis crónica este esquema se incrementa, pues además de la sepsis de base existen fenómenos óseos escleróticos con áreas isquémicas rodeadas de hueso vivo. En esos focos sépticos hasta un 15% de los gérmenes presentes, son anaerobios, los que propician las frecuentes recidivas así como las osteomielitis crónicas refractarias. 4

Muchos han sido los diferentes tratamientos utilizados, ya sea antibioticoterapia, cirugía, e incluso. la oxigenación hiperbárica.

Estos tratamientos también se han combinados con el 60-85% de éxito. 5

En las infecciones óseas se hace difícil el diagnóstico y el manejo, ya que son muchos los factores de riesgo que propician su aparición y persistencia y que dependen de la edad del paciente, del tipo de trauma ortopédico, de la localización de la infección, de la calidad ósea, así como de los antecedentes personales del paciente y de las características de los gérmenes que se encargan de mantener la infección. 6 Todo ello conduce a la cirugía de salvataje en las lesiones osteomielíticas.

Entre los indicadores óptimos requeridos para colocar implantes o prótesis, hacer una artrodesis o una resección ósea, aplicar injerto óseo o cerrar la herida, se considera imprescindible la erradicación al 100% dela sepsis, corroborada por la vascularidad total del hueso y de los tejidos blandos, la.ausencia total de necrosis y de exudado purulento así como con la ausencia de síntomas y signos de infección general.7

Cuando se trata de una fractura o de una pseudoartrosis, una vez que desaparece la infección debe buscarse la consolidación, dado que puede producirse la recidiva productiva de la sepsis, estimulada por los movimientos del hueso en la pseudoartrosis, lo que, acarrearía a su alrededor una multitud de trastornos, que alteran la vida familiar, laboral, económica y social del paciente. Además, muchos pacientes infectados, han tenido que sufrir múltiples cirugías, constante internamiento en hospitales, curaciones dolorosas, interminables esperas en consultas y tarde o temprano la solución a su problema termina siendo la amputación o la desarticulación, con la consecuente depresión del enfermo, sentimiento de frustración ante la vida y el convencimiento de que los cirujanos no hicieron lo suficiente para solucionar su problema. Por lo tanto, cuando se trate de una pseudoartrosis, además de erradicar la infección habrá que lograr la unión del hueso. 7

El cirujano ortopédico debe aceptar que el tratar las infecciones de los huesos es muy difícil, probablemente más que otro padecimiento ortopédico o traumatológico y que para obtener buenos resultados se requiere un buen adiestramiento y conocimiento de las técnicas de salvataje actuales, entre las cuales el injerto óseo vascularizado del peroné y la transportación ósea son muy útiles y se reportan muy buenos resultados en el tratamiento de los grandes defectos o lesiones infectadas de las extremidades; sin dejar de reconocer la existencia de otros procederes quirúrgicos como los clavos intramedulares bloqueados o no, sin rimado del canal para procesos sépticos, el traslado de músculos y tejidos, para cubrir defectos de partes blandas y óseas, las prótesis y otros.

En la presente investigación el predominio del grupo de edades entre 21 y 40 años, pacientes con un total de 15 pacientes fue evidente, en coincidencia con las edades más vulnerables a los traumatismos intensosa causa de impactos de alta energía, como los accidentes de tránsito (automóvil ó motocicleta)8 o afecciones susceptibles de este tratamiento como las oncológicas. 9,10

Al igual que en los trabajos de Lee 8 y Canale 11 predominó el sexo masculino.

La casuística estudiada coincidió con la de numerosos autores en el hueso más afectado. La tibia es el hueso más desprovisto de partes blandas que le añadan amortiguación y protección ante los traumatismos.8

El injerto óseo debe utilizarse en las fracturas y las pseudoartrosis que estuvieron infectadas, como medio de estimulación de la osteogénesis, con la cual se ayuda de manera notable a conseguir la consolidación. Una pseudoartrosis atrófica necesita obligatoriamente del aporte de hueso como inductor del proceso de unión. También para rellenar cavidades en hueso íntegro, que ponen en peligro su integridad.y aunque no esté amenazada su integridad, pero el tiempo necesario para llenar el hueso y lograr la cicatrización es muy largo o es imposible por sí solo; en este caso, al poner injerto de tejido esponjoso se puede formar en 15 días un buen tejido de granulación que lo cubra y se encuentre listo para recibir un injerto libre de piel, si se trata de una lesión con hueso expuesto. En el caso de un hueso que puede ser cubierto por los propios tejidos de la región, como ocurre con el fémur y el húmero, sólo se espera a que el tejido esponjoso se fije al huésped para hacer una sutura secundaria.

También es posible recurrir al colgajo pediculado o libre cuando se desea.

El trasplante óseo ha sido uno de los logros más relevantes alcanzados por la cirugía reconstructiva de la Ortopedia y la Traumatología en los últimos años. Entre todos los tipos de trasplantes óseos conocidos se prefieren los autotrasplantes frescos, el autoinjerto óseo, debido a sus inmejorables cualidades biológicas, sin embargo, la disponibilidad de estos trasplantes es limitada.17

Taylor y otros autores plantean que el injerto óseo vascularizado de peroné presenta numerosas ventajas, aunque no está exento de desventajas por ser una intervención prolongada, requerir un personal médico adiestrado y generar morbilidad en el sitio donante. 13-16 Por otra parte, el injerto libre vascularizado de peroné tiene indicaciones precisas.17,18

Mediante la transportación ósea, se hace posible tratar sin necesidad de auxiliarse de los injertos a los pacientes con defectos óseos de cualquier causa, así como a aquellos con afecciones en que la resección de un fragmento óseo patológico garantice o acelere su curación,19 tal es el caso de las osteomielitis crónicas, las pseudoartrosis sépticas, los tumores óseos y las pseudoartrosis congénitas, entre otras. Es también un arma más del arsenal terapéutico ante el fracaso de otras técnicas y un recurso antes de la amputación.

La primera referencia sobre la transportación ósea provino de experiencias llevadas a cabo por Ilizarov en el Instituto Kurgan, antigua Unión Soviética en 1967, lograda con la adición a su aparato de fijación externa de 2 alambres en cruz, en el plano longitudinal del fragmento que se transporta, traccionados en sus extremos por 2 aditamentos que se fijan a uno de sus aros. 19

La transportación ósea es el deslizamiento de un fragmento de hueso previamente osteotomizado hacia un defecto óseo vecino que consolida en la nueva posición, mientras que el espacio que deja al trasladarse es sustituido por el potencial osteogénico celular con una cicatriz ósea, verdadero hueso de neoformación, se restituye así la integridad del hueso. Este proceso complejo es el resultado del empleo de la distracción y la compresión sobre el tejido óseo. 20 La transportación ósea puede presentar algunas complicaciones.

Cabe destacar, que en el presente estudio fue más útil la transportación ósea que el injerto óseo vascularizado, ya que con la transportación se logró recuperar el espacio óseo perdido, llevando hueso vascularizado de una zona cercana, sin tener que tomarlo de otra zona del mismo paciente, aunque para resolver varios indicadores fundamentales en pacientes con infecciones óseas, muchos cirujanos emplean el injerto óseo por hacer más fácil y rápida la evolución.

Summary

A prospective descriptive research was carried out in 21 patients with infectious lesions of the limbs, treated by salvatage surgery in "Frank País" International Scientific Orthopedic Complex from January, 1994 to February,2003 and followed-up at least 6 months after the operation. The most affected were males and the 21-30 y age group. Open fracture was the lesion that mostly led to the use of salvatage surgery (12 patients) and the most involved bone was tibia. External fixation was the most used method at the beginning, that is, before salvatage surgery. In 80,9% of the sample, bone transportation with external fixator RALCA was used as salvatage treatment. Complications barely occurred.

Key words: salvatage surgery osteomyelitis/treatment; septic pseudarthrosis/treatment.

Résumé

Une étude prospective et descriptive de 21 patients avec lésions infectées des membres, traités par chirurgie de curetage dans le Complexe scientifique orthopédique international " Frank Pais " entre janvier 1994 et février 2003, a été réalisée en tenant compte d'un suivi postopératoire au moins de six mois. La tranche d'âges et le sexe les plus souvent affectés ont été respectivement 21-30 ans et le sexe masculin. La lésion qui a plus conduit à l'usage de la chirurgie de curetage (12 patients) a été la fracture ouverte, et l'os le plus impliqué a été le tibia. La méthode la plus utilisée au début et avant la chirurgie de curetage a été la fixation externe. Dans 80,9% de l'échantillon, on a employé comme traitement de curetage la transposition osseuse par fixateur externe RALCA®. IL y a eu de rares complications.

Mots clés: Chirurgie de curetage, ostéomyélite, pseudarthrose septique.

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Recibido:12 de marzo de 2004. Aprobado:5 de abril de 2004
Dr. Jorge Yera Pérez .Complejo Científico Ortopédico Internacional ¨Frank País¨ Ave 51 No. 19603 entre 196 y 202, La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Cirugía Séptica.
2 Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear.
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología.
4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Asistente.