TRABAJOS ORIGINALES

 

Alargamiento progresivo del antebrazo en el niño con minifijador externo RALCA^®

 

Progressive lengthening of the forearm in children with RALCA® external minifixators

 

Allongement progressif de l'avant-bras chez un enfant traité par mini-fixateur externe RALCA®

 

 

Nelson Cabrera Viltres^I; Dashiel Cañizares Betancourt^II; Luis Oscar Marrero Riverón^III; Nayibis Espinosa Tejeda^II; Leopoldo Álvarez Pláceres^IV; Guido salles Betancourt^III

  ^I Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Master en Salud Pública. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La     Habana. Cuba.
 ^II Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana. Cuba.
^III Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología. Profesor Auxiliar. Diploma SICOT. Complejo Científico     Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana. Cuba.
^IV Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana.     Cuba.

 

 

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RESUMEN

Se realizó un estudio de intervención cuasiexperimental con 8 pacientes portadores de acortamiento del antebrazo, operados en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", entre enero de 2002 y febrero de 2004, y a los cuales se les efectuó un alargamiento progresivo del antebrazo con minifijadores externos RALCA^®. 5 pacientes presentaron afecciones bilaterales y fue la mano zamba congénita la patología más frecuente con 5 casos, cuatro de ellos bilaterales. En 11 de los 13 antebrazos operados fue necesario realizar osteotomías para corregir las deformidades angulares y en todos se utilizó un alambre guía intramedular. La centralización de la muñeca fue la técnica asociada que más se empleó. Se logró un promedio de 3,2 cm de elongación y se obtuvo una mejoría significativa en los movimientos de flexo extensión del codo y de la muñeca. La complicación más frecuente fueron las parestesias durante el tiempo que duró la elongación ósea. En el 100% de los casos tanto pacientes como familiares manifestaron satisfacción con los resultados estéticos y funcionales.

Palabras clave: Acortamiento del antebrazo, mano zamba congénita, minifijadores externos, elongación ósea.

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ABSTRACT

A quasi-experimental interventional study was undertaken among 8 patients carriers of shortening of the forearm operated on at "Frank País" International Orthopedic Complex between January 2002 and February 2004. Progressive lengthening of the forearm with RALCA® external minifixators was performed. 5 patients presented bilateral affections and the congenital club hand proved to be the most common pathology with 5 cases, 4 of them bilateral. In 11 of the 13 forearms operated on, it was necessary to carry out osteotomy to correct the angular deformities and in all of them it was used an intramedullary guide wire. The centralization of the wrist was the most used associated technique. An average elongation of 3.2 cm was attained. A significant improvement of the flexo-extension movements of the elbow and wrist was observed. The most frequent complication was paresthesia during the time the bone elongation lasted. In 100 % of the cases, both relatives and patients expressed their satisfaction with the aesthetic and functional results.

Key words: Forearm shortening, congenital radial-club hand, external minifixators, bone elongation.

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RÉSUMÉ

Une étude interventionnelle et quasi expérimentale sur 8 patients atteints d'agénésie de l'avant-bras, et traités chirurgicalement par la technique d'allongement progressif à mini-fixateurs externes RALCA®, a été réalisée entre janvier 2002 et février 2004 au Centre scientifique international d'Orthopédie " Frank Pais ". La pathologie la plus fréquente a été la main bote congénitale (5 cas, dont 4 bilatéraux). Des ostéotomies ont été nécessaires pour corriger les difformités angulaires (11 cas sur 13) ; dans tous les cas on a utilisé une broche guide intramédullaire. La centralisation du poignet a été la technique associée la plus souvent pratiquée. L'allongement de l'avant-bras a été de 3,2 cm en moyenne. La récupération des mouvements de flexion-extension du coude et du poignet chez ces patients a été significative. Au cours de ce traitement, la complication la plus fréquemment observée a été la paresthésie. Les patients et leurs familles se sont montrés bien satisfaits des résultats esthétiques et fonctionnels du traitement.

Mots clés: Agénésie de l'avant-bras ; main bote congénitale; mini-fixateurs externes; allongement osseux.

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INTRODUCCIÓN

Las patologías congénitas o secundarias a traumatismos u otras afecciones que conllevan un acortamiento acompañado o no de angulación del miembro superior en el niño, y en particular en el antebrazo, son tributarias de una corrección quirúrgica con alargamiento del mismo y estas son más raras que las que conciernen a los miembros inferiores. Sin lugar a dudas, una desigualdad de longitud de los miembros superiores es mejor tolerada desde el punto de vista funcional que esta misma desigualdad de los miembros inferiores.¹

Sin embargo, muchas de estas afecciones comprenden una gran variedad de deformidades, todas ellas con implicaciones funcionales y estéticas diferentes que afectan en mayor o menor grado al paciente y a sus familiares.

Innumerables técnicas se han propuesto para la corrección quirúrgica y la elongación del antebrazo en niños portadores de deformidad y acortamiento; no obstante, continúa resultando un problema difícil para el cirujano ortopédico, el cual debe aguzar su ingenio en el momento de definir la técnica más idónea a utilizar dado los diferentes tipos de presentación de estas patologías.

Algunos autores han propuesto los alargamientos en un solo tiempo con la utilización de osteosíntesis.^2-4 Otros han propuesto métodos de alargamientos progresivos con la ayuda de fijadores externos, asociados o no, a la utilización de injertos óseos secundarios al final del período de alargamiento.^5-8

Al Servicio de Miembros Superiores y Microcirugía del Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI), "Frank País" acuden, con relativa frecuencia en demanda de un tratamiento corrector, pacientes en edad pediátrica remitidos de diferentes servicios del país o por solicitud directa, portadores de acortamiento con o sin angulación del miembro superior, que les producen afectaciones no solo estéticas y funcionales sino también desde el punto de vista psíquico.

Desde finales de los años 70 del siglo xx, se comienza a utilizar en este centro un sistema de minifijación externa desarrollado por el profesor Doctor en Ciencias Rodrigo Álvarez Cambras, que permite su múltiple aplicación en diferentes patologías traumáticas y congénitas que afectan el miembro superior. ^9-11 Dada la complejidad de estas afecciones y su tremenda repercusión humana y social, es el interés y la gran motivación para la realización de este trabajo.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio de intervención cuasiexperimental de un solo grupo (estudio de antes y después) en pacientes que acudieron a la consulta del equipo de Miembros Superiores y Microcirugía del CCOI "Frank País", en el período comprendido entre el 1ro de enero de 2002 y el 31 de diciembre de 2003 y a los cuales se les realizó un alargamiento progresivo del antebrazo con minifijadores externos RALCA^®, con un tiempo posoperatorio mínimo de seis meses.

La muestra estuvo constituida por un total de 8 pacientes de los cuales 5 presentaron patologías bilaterales y se operaron 13 miembros superiores afectados.

La selección se realizó teniendo en cuenta los siguientes criterios:

Criterios de inclusión

• Pacientes con edad comprendida entre 3 y 14 años (ambas inclusive).
• Pacientes cuyos familiares aceptaron el tratamiento quirúrgico planteado y firmaron el modelo de consentimiento informado.
• Pacientes en los cuales fue posible su seguimiento hasta concluir la consolidación del segmento elongado.
• Pacientes que no tuvieron contraindicación alguna para el tratamiento quirúrgico.

Criterios de exclusión

• Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión.
• Criterios de interrupción o salida del estudio
• Pacientes que abandonaron el seguimiento en consulta externa.
• Pacientes que no cumplieron las indicaciones médicas.

Para cada paciente se confeccionó una planilla que permitió la recogida de los datos. En los casos de afecciones bilaterales se usaron dos planillas, una para cada antebrazo. Se prefirió este método teniendo en cuenta la cantidad de datos por recoger para cada miembro.

Control de las variables

• La edad se recogió en años y meses cumplidos.
• La etiología se consideró la causa del acortamiento.
• Valoración del rango de movilidad pre y posoperatoria: se consideró la extensión máxima del codo como 180°, los cuales disminuirán en la misma medida en que se flexione el codo, y se estimó como rango de movimiento los grados comprendidos entre el máximo de extensión y el máximo de flexión. En relación con la muñeca se consideró como 0° grado la posición recta de la misma con respecto al antebrazo, y se midieron a partir de ella los ángulos de flexión y extensión de la misma.
• La fuerza muscular pre y posoperatoria se evaluó según la escala creada por el Colegio Médico de la Universidad del Estado de Louisiana (LSUMC).¹⁰
  • Grado V: efectúa movimientos contra resistencia máxima.
  • Grado IV: efectúa movimientos contra pequeña resistencia.
  • Grado III: efectúa movimientos solo en contra de la gravedad.
  • Grado I: contracción muscular que no logra movimiento alguno.
  • Grado O: no existe evidencia clínica de contracción muscular.
• Duración del alargamiento: se consideró el tiempo transcurrido desde el inicio hasta la detención de la elongación.
• Tiempo transcurrido: se consideraron los días transcurridos desde el inicio de la elongación hasta la consolidación del hueso elongado.
• Mejoría funcional: se valoró acorde con el incremento de la movilidad articular y la fuerza muscular.
• Mejoría estética: se tuvo en cuenta sobre la base de la corrección de las angulaciones u otras deformidades.
• Satisfacción del paciente: se evaluó según los criterios de los pacientes y de los familiares referentes a la funcionabilidad y la estética.
• Otras técnicas asociadas: fueron las que se realizaron junto con la elongación tendiente a mejorar la función o la estética del antebrazo.
• Índice de curación: número de días necesarios para elongar y consolidar un centímetro de hueso, el cual se calculó dividiendo el tiempo transcurrido desde el inicio de la elongación hasta la consolidación, entre el total de centímetros elongados.

Técnica operatoria: consistió en una osteotomía diafisaria transversal subperióstica del segmento óseo a alargar. Cuando fue necesaria una corrección del eje axial, se realizó una osteotomía de sustracción en el vértice de la deformidad, se colocaron uno o dos alambres intramedulares acordes con la patología y según la técnica de fijación centro medular. A continuación se colocó un minifijador externo RALCA^® monopolar con uno o dos cuadriláteros proximales y distales acordes con la longitud del hueso a elongar (fig. 1).

Seguimiento posoperatorio: incluyó el inicio de la elongación promedio de 0,5 mm dos veces al día (cada 12 h) hasta lograr los centímetros propuestos. Los pacientes se siguieron de forma periódica, mensualmente, en consulta externa y se vigiló la aparición de complicaciones. En los casos en que apareció dolor u otro trastorno parestésico que se consideró en relación con distensión vascular o nerviosa, se detuvo la elongación hasta la desaparición de los síntomas y se continuó posteriormente. Una vez concluida la elongación se mantuvieron las reconsultas cada quince días hasta la consolidación ósea.

Procesamiento estadístico: se calcularon las medidas de resumen correspondientes a cada caso. El porcentaje de las variables cualitativas y el promedio (media) de las variables cuantitativas. Además, se utilizaron frecuencias absolutas para cada prueba de asociación estadística debido a que se trata de un estudio puramente descriptivo donde solo se identifica el comportamiento de cada una de las variables. Los resultados del estudio fueron expuestos a través de cuadros estadísticos.

 

RESULTADOS

El universo de estudio estuvo constituido por 8 pacientes de los cuales 6 pertenecen al sexo femenino, 3 de los cuales presentaron patologías bilaterales. Los 2 pacientes del sexo masculino también fueron portadores de afecciones bilaterales (tabla 1).

La enfermedad de Madelung se presentó en un solo paciente y de forma bilateral (figs. 2, 3 y 4). Según la etiología, 5 pacientes fueron portadores de mano zamba congénita y en 4 de ellos la afección fue bilateral (figs. 5, 6 y 7). Así también un solo paciente encondromatosis de tercio distal de cúbito y otro con Epifisiolisis traumática distal de radio (figs. 8, 9 y 10). De los 3 casos unilaterales, en 2 casos el miembro afectado fue el derecho (tabla 1).

Tabla 1. Caracterización de los pacientes operados

Paciente	Sexo	Edad	Etiología	Miembro afectado	Hueso elongado	Duración de la elongación (días)	Centímetros elongados	Realización de osteotomía correctora	Colocación de injerto óseo	Colocación de alambre guía
1	F	10,11	Madelung	Derecho	Radio	35	3,5	Si	No	01
		10,11	Madelung	Izquierdo	Radio	35	3,5	Si	No	01
2	M	6,7	Mano Zamba	Izquierdo	Cúbito	30	3,0	Si	No	01
		7,5	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	30	3,0	Si	No	01
3	F	3,7	Encondroma 1/3 Distal	Derecho	Cúbito	15	1,5	No	No	01
4	F	6,7	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	40	4,0	Si	No	02
5	F	6,8	Epifisiolisis Traumática	Izquierdo	Radio	25	2,5	No	No	01
6	F	4,10	Mano Zamba	Izquierdo	Cúbito	30	3,0	Si	No	01
		5,3	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	30	3,0	Si	No	01
7	M	13,1	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	30	3,0	Si	No	01
		13,7	Mano Zamba	Izquierdo	Cúbito	30	3,0	Si	No	01
8	F	11,6	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	50	4,5	Si	No	01
		12,1	Mano Zamba	Izquierdo	Cúbito	45	4,0	Si	No	01

                  Fuente: Planillas de recolección de datos.

El hueso que con mayor frecuencia se elongó fue el cúbito (10 oportunidades). El promedio de centímetros elongados fue de 3,2 cm (mínimo 1,5 cm y máximo 4,5 cm). Se realizaron osteotomías para corregir angulaciones en 11 de los miembros afectados y en ninguno de los cuales fue necesario la utilización de injerto óseo. Se colocó alambre guía en el 100% de los huesos elongados y fue necesario en uno de los portadores de mano zamba congénita, la colocación de dos alambres (tabla 1).

Entre los síntomas y signos preoperatorios, el dolor estuvo presente en 3 de los antebrazos (una paciente portadora de deformidad de Madelung bilateral y un paciente portador de una Epifisiolisis traumática). La angulación se presentó en todos los miembros afectados menos en el del paciente portador de la Epifisiolisis traumática.

La fuerza muscular para la flexión del codo estuvo disminuida en 6 de los miembros afectados y la extensión en 3. En la muñeca, la fuerza para la flexión estuvo disminuida en 9 de los miembros y la fuerza para la extensión en 11. La movilidad articular del codo estaba disminuida en 9 miembros superiores y a nivel de la muñeca en 12. (tabla 2).

Tabla 2. Síntomas y signos funcionales en los pacientes en etapa pre-quirúrgica

Paciente	Miembro afectado	Dolor	Angulación	Disminución de la fuerza muscular				Disminución de la movilidad articular
				Codo		Muñeca		Codo	Muñeca
1	Derecho	Si	Si	Si	No	Si	Si	Si	Si
	Izquierdo	Si	Si	Si	No	No	Si	No	Si
2	Izquierdo	No	Si	No	No	Si	Si	Si	Si
	Derecho	No	Si	No	No	No	Si	Si	Si
3	Derecho	No	Si	No	No	Si	No	No	No
4	Derecho	No	Si	No	No	Si	Si	Si	Si
5	Izquierdo	Si	No	No	No	Si	Si	Si	Si
6	Izquierdo	No	Si	Si	Si	Si	Si	Si	Si
	Derecho	No	Si	Si	No	Si	Si	Si	Si
7	Derecho	No	Si	No	No	No	No	No	Si
	Izquierdo	No	Si	No	No	No	Si	No	Si
8	Derecho	No	Si	Si	Si	Si	Si	Si	Si
	Izquierdo	No	Si	Si	Si	Si	Si	Si	Si

                               Fuente: Planillas de recolección de datos.

El índice de curación que refleja el tiempo necesario para elongar y consolidar 1 cm de hueso fue como promedio de 47,67 días. El valor mínimo fue de 22,88 días, que se correspondió con una mano zamba congénita en una paciente procedente de Chernobil (Ucrania) de la cual el otro miembro afectado presentó también un índice de curación por debajo del promedio. El valor máximo de 66,66 días lo presentó un paciente portador de un Encondroma del tercio distal del radio y en quien solo se elongó 1,5 cm (tabla 3).

Tabla 3. Caracterización de los pacientes según índice de curación

Paciente	Miembro afectado	Hueso elongado	Centímetros elongados	Índice de curación (días)
1	Derecho	Radio	3,5	61,57
	Izquierdo	Radio	3,5	61,57
2	Izquierdo	Cúbito	3,0	57,33
	Derecho	Cúbito	3,0	55,66
3	Derecho	Cúbito	1,5	66,66
4	Derecho	Cúbito	4,0	35,00
5	Izquierdo	Radio	2,5	40,50
6	Izquierdo	Cúbito	3,0	33,33
	Derecho	Cúbito	3,0	35,66
7	Derecho	Cúbito	3,0	56,33
	Izquierdo	Cúbito	3,0	54,33
8	Derecho	Cúbito	4,5	22,88
	Izquierdo	Cúbito	4,0	39,00

                               Fuente: Planilla de recolección de datos.

La fuerza muscular del codo tanto para la flexión como para la extensión, mejoró fundamentalmente la flexión, pues de un 76,92% de los codos evaluados en la etapa preoperatoria (10 codos) con una fuerza muscular comprendida entre los grados IV y V de la clasificación del Colegio Médico de la Universidad del Estado de Louisiana, se logró que un 92,31% (12 codos) lograran esta fuerza muscular luego del tratamiento quirúrgico. La fuerza muscular a la extensión no presentó cambios significativos al estar poco afectados (solamente 3 casos con fuerza muscular grado IV) (tabla 4).

La fuerza muscular de la muñeca presentó una mejoría significativa, ya que solamentea la flexión 8 muñecas presentaban una fuerza muscular entre los grados IV y V previo al tratamiento, y se logró incluir a 12 muñecas en este grupo luego del tratamiento quirúrgico. Para la extensión de la muñeca solamente 6 presentaban fuerza muscular grado IV ó V y se consiguió con este procedimiento impuesto incluir a 11 de ellas en este grupo (tabla 5).

El rango de movilidad articular promedio del codo fue de 116,15º durante el preoperatorio (mínimo 45º) y alcanzó en la evaluación final posoperatoria un valor de 123,08º (mínimo 60º y máximo 145º). En 8 de los miembros no se presentaron cambios en cuanto al rango de movilidad de esta articulación. La movilidad promedio de la muñeca alcanzó 95,77º (mínimo 40º y máximo 120º) durante el preoperatorio y en la evaluación final llegó a un valor promedio de 114,08º (mínimo 60º y máximo 160º). 3 de los pacientes no presentaron diferencias en el rango de movilidad pre y posoperatoria y en un caso el rango de movimiento disminuyo 20º (tabla 6).

Tabla 6. Valoración del rango de movilidad pre y posoperatorio de codo y muñeca

Paciente	Miembro afectado	Rango de movilidad del codo		Rango de movilidad de muñeca
		Preoperatorio	Posoperatorio	Preoperatorio	Posoperatorio
1	Derecho	110°	137°	100°	113°
	Izquierdo	140°	140°	110°	160°
2	Izquierdo	130°	138°	90°	110°
	Derecho	145°	145°	110°	90°
3	Derecho	140°	140°	120°	130°
4	Derecho	140°	140°	120°	130°
5	Izquierdo	135°	135°	65°	110°
6	Izquierdo	80°	90°	40°	80°
	Derecho	90°	120°	40°	70°
7	Derecho	140°	140°	110°	130°
	Izquierdo	140°	140°	80°	120°
8	Derecho	75°	75°	100°	100°
	Izquierdo	45°	60°	90°	90°
PROMEDIO		116,15°	123,08°	95,77°	114,08°

                                Fuente: Planillas de recolección de datos.

El dolor, que estuvo presente en 2 de los pacientes (3 antebrazos), durante la etapa preoperatoria, desapareció luego del tratamiento quirúrgico al igual que la angulación la cual se presentó en 12 de los antebrazos y fue corregida en el 100% de los casos. La fuerza muscular y la movilidad articular mejoraron en todos los intervenidos que presentaban un déficit de las mismas (tabla 7).

Tabla 7. Valoración de los síntomas y signos funcionales de los pacientes en etapa posquirúrgica

Paciente	Miembro afectado	Dolor		Angulación		Déficit de la Fuerza Muscular del Miembro		Déficit de la Movilidad del Miembro
		Pre operatorio	Valoración final	Pre operatorio	Valoración final	Pre operatorio	Valoración final	Pre operatorio	Valoración final
1	Derecho	Si	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
	Izquierdo	Si	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
2	Izquierdo	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
	Derecho	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
3	Derecho	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	No	Igual
4	Derecho	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
5	Izquierdo	Si	No	No	Igual	Si	Mejoró	Si	Mejoró
6	Izquierdo	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
	Derecho	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
7	Derecho	No	No	Si	Corrigió	No	Igual	Si	Mejoró
	Izquierdo	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró
8	Derecho	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Igual
	Izquierdo	No	No	Si	Corrigió	Si	Mejoró	Si	Mejoró

                              Fuente: Planillas de recolección de datos.

Entre las complicaciones posoperatorias, la parestesia se presentó en 5 casos, seguida en frecuencia la sepsis alrededor de los alambres (3 antebrazos), la infección de la herida quirúrgica, el dolor durante el alargamiento (2 antebrazos) y el retardo de la consolidación en uno (tabla 8).

En 10 de los 13 antebrazos elongados fue necesario asociar otras técnicas quirúrgicas con el objetivo de ayudar a lograr una mayor corrección de las deformidades presentes. En los únicos casos que no fue preciso la combinación de otra técnica quirúrgica para el alargamiento fueron: el del paciente portador de una deformidad de Madelung bilateral. De los 9 antebrazos portadores de mano zamba congénita a 7 se les realizó exclusivamente centralización de la muñeca. Solo al paciente de mayor edad (13 años) portador de una mano zamba congénita bilateral fue preciso realizarle una dicotomía del extremo distal del cúbito en ambos miembros superiores junto con la centralización de la muñeca derecha. Al paciente portador del Encondroma del tercio distal del cúbito se le practicó la resección del mismo (tabla 9).

Tabla 9. Utilización de otras técnicas quirúrgicas asociadas al alargamiento progresivo del antebrazo

 

Paciente	Etiología	Miembro afectado	Hueso elongado	Técnica quirúrgica asociada
1	Madelung	Derecho	Radio	-
		Izquierdo	Radio	-
2	Mano Zamba	Izquierdo	Cúbito	Centralización de muñeca
		Derecho	Cúbito	Centralización de muñeca
3	Encondroma 1/3 Distal	Derecho	Cúbito	Resección del encondroma
4	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	Centralización de muñeca
5	Epifisiolisis Traumática	Izquierdo	Radio	-
6	Mano Zamba	Izquierdo	Cúbito	Centralización de muñeca
		Derecho	Cúbito	Centralización de muñeca
7	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	Dicotomía del extremo distal del cúbito y centralización de muñeca
		Izquierdo	Cúbito	Dicotomía del extremo distal del cúbito
8	Mano Zamba	Derecho	Cúbito	Centralización de muñeca
		Izquierdo	Cúbito	Centralización de muñeca

                          Fuente: Planillas de recolección de datos.

El 100% de los pacientes y/o familiares refirieron encontrarse satisfechos de los resultados estéticos y funcionales alcanzados (tabla 10).

 

DISCUSIÓN

Las elongaciones progresivas del antebrazo, aunque menos frecuentes que las realizadas a los miembros inferiores, son utilizadas en muchas afecciones acompañadas de deformidades con implicaciones funcionales y estéticas diferentes para las que se han propuesto métodos de alargamiento progresivo con la utilización de fijadores externos asociados.^5,8 Estas elongaciones progresivas se utilizan con más frecuencia, al nivel del antebrazo del niño que otras técnicas que cumplen iguales objetivos, debido a las retracciones de las partes blandas en las malformaciones congénitas y en los riesgos de lesiones neurológicas; aunque no deja de estar exenta de su aparición cuando no se cumplen con principios como los enunciados por Simpson y Kanwriht en cuanto al estira miento del nervio.^{12, 13}

El promedio de alargamiento fue de 3,2 cm, inferior a los reportados en la literatura por igual método por Catón de 3,7 cm ⁴ y Kawabata de 4,7 cm ¹⁴, pero superior a los obtenidos por Vilkki de 3,1 cm ¹⁵ y los logrados por métodos extemporáneos en los que se han alcanzado alargamientos de hasta 1,5 cm por Finifori¹ y Bronfen ¹⁶ y 1,8 cm reportados por Pritchett. ⁷ La técnica de alargamiento empleada consiste en una osteotomía diafisaria transversal y una distracción progresiva de 0,5 cm 2 veces al día (cada 12 h) con la utilización del minifijador externo RALCA^®. Sin embargo, cuando una corrección del eje fue necesaria se realizó una osteotomía de sustracción en el vértice de la deformidad (11 miembros). Las opiniones permanecen divididas sobre este punto pues algunos prefieren realizar un alargamiento progresivo con una corrección del eje también progresiva.¹⁴ En este centro se prefiere la colocación de un alambre guía intramedular en el segmento óseo realineado con el fin de poder realizar un alargamiento progresivo más controlado en un solo eje.

Para realizar una elongación progresiva muchos tipos de fijadores externos han sido propuestos. Algunos utilizan fijadores externos de llizarov ¹⁷, mientras que otros usan los fijadores externos axiales monopolares.^4,16,18 En este estudio se utilizó un modelo de minifijador externo axial monopolar desarrollado por el Profesor Doctor en Ciencias Rodrigo Álvarez Cambras en el 100% de los casos operados. Se ha pensado que con este tipo de fijador existe menos riesgo de lesión vascular y neurológica que con el empleo de agujas transfixiantes, por tanto se prefiere realizar un abordaje directo antes de colocar los alambres roscados cuando es necesario una fijación en el extremo proximal del antebrazo.

Aunque la muestra es pequeña son de destacar algunos aspectos:

Todo alargamiento óseo puede complicarse con trastornos del eje. Los más frecuentes son con la utilización de fijadores externos axiales monopolares antes que con los circulares.¹⁹ Sin embargo, aunque no se tiene experiencia con la utilización del fijador externo de llizarov en la elongación de antebrazos, en esta serie, con la utilización de alambres intramedulares, no se presentó ningún trastorno del eje.

La tasa de retardo de la consolidación fue de 7,6 %, muy por debajo de las reportadas en la literatura.^14,16 No obstante, este dato no fue significativo desde el punto de vista estadístico debido a lo pequeña de la muestra.

Esta técnica de elongación con alambres junto a la realización de una osteotomía subperióstica ha permitido obtener una consolidación muy rápida, pues el índice de curación ha sido de 47,67 días por cm, mientras que otros autores reportan para técnicas similares, sin la utilización de alambres guías, promedios de 62,9 días por cm y de 59 días por cm cuando se utilizan alambres guías.²⁰

Es de destacar que en un caso afectado por una mano zamba congénita bilateral, procedente de Chernobil, el índice de curación fue de 22,88 días para una elongación de 4,5 cm (antebrazo derecho) y 39 días para una elongación de 4 cm (antebrazo izquierdo) muy por debajo en el miembro derecho del promedio general y para la explicación en el proceso de consolidación ósea.

La presencia del alambre intramedular ha permitido retirar más rápidamente el fijador externo con una mayor comodidad para el niño. En ninguno de los casos fue necesaria la utilización de injerto óseo.

En todos los pacientes portadores de mano zamba congénita fue necesario asociar el alargamiento con otras técnicas quirúrgicas que además, corrigieran el desplazamiento de la mano y centrar la muñeca con el cúbito elongado. En 7 de los 9 antebrazos se realizaron técnicas de centralización junto con la elongación y corrección de la angulación y, en dos antebrazos (un caso bilateral), se le había realizado previamente una técnica de dicotomía del extremo distal del cúbito. En estos casos el alambre guía intramedular, además de evitar trastornos del eje durante el alargamiento, permitió la fijación de la mano centrada. La literatura revisada coincide totalmente en que es la centralización del cúbito el tratamiento más utilizado para corregir la desviación radial de la muñeca,^{15, 21-31} lo que coincide absolutamente con lo encontrado en este estudio. La elongación promedio obtenida en estos casos fue de 3,4 cm la cual es comparable con lo reportado en la literatura.^1,7,14,15

En la paciente portadora de una deformidad de Madelung bilateral se realizó una elongación de 3,5 cm con una osteotomía radial cuneiforme de base posteroexterna. Aunque ciertos autores asocian a la realización de la osteotomía de realineación del radio y no una elongación de este, sino un acortamiento del cúbito mediante una Epifisiodesis distal del mismo, ³² en este estudio se preferió elongar el radio porque las osteotomías radiales de corrección disminuyen la longitud total de estas y necesitan de un acortamiento del cúbito que se considera importante. Por otra parte este método permite obtener una mejoría no solo funcional sino también estética.

Al paciente portador de un Encondroma del extremo distal del cúbito se le realizó una exéresis de la exóstosis completa asociada a una elongación de 1,5 cm del cúbito. Hay autores sin embargo, que asocian la exéresis de la exóstosis a un acortamiento del cúbito que se considera importante. Por otra parte, este método permite obtener una mejoría funcional y estética.

Al paciente anterior se le efectuó una exéresis de la exóstosis completa asociada a una elongación de 1,5 cm del cúbito. Hay autores, sin embargo, que asocian la exéresis de la exóstosis a un acortamiento del radio ² o una Epifisiodesis radial distal externa.³³ En este estudio se está de acuerdo que vale más elongar el cúbito con una ligera hipercorrección hasta hacerlo proporcional con el radio, conscientes de que la deformidad puede reproducirse para luego ser necesaria (en este supuesto caso) una segunda elongación.

En el paciente portador de la Epifisiolisis traumática del radio se realizó una elongación de 2,5 cm. En este caso, aunque se hipercorrigió el acortamiento dada la edad del paciente (6 años y 8 meses), la posibilidad de una futura elongación del radio asociada o no a un acortamiento del cúbito quedó presente.

Es de destacar como además de lograrse una elongación del antebrazo en todos los casos, incluso durante los que en el preoperatorio presentaron algún déficit en el rango de movimiento y/o de fuerza muscular; no obstante, el 100% de los familiares refirieron encontrarse satisfechos de los resultados estéticos y funcionales alcanzados. Sin embargo, se estima que esta técnica no deja de tener problemas en cuanto a la calidad y la rapidez de la consolidación ósea. Según la literatura consultada, las complicaciones más frecuentes asociadas a la elongación ósea son de las llamadas menores ya que su aparición no repercute de manera importante en la evolución del paciente. Dentro de ellas sobresalen: la sepsis alrededor de los alambres y la disminución transitoria de la movilidad de los dedos. Otras complicaciones de mayor trascendencia aparecen con menos frecuencia y entre ellas se citan: la infección de la herida quirúrgica, el retardo de la consolidación, la pseudoartrosis, la osteomielitis, la fractura del hueso regenerado, los trastornos vasculares y neurológicos y la recidiva de la deformidad. ^21-31,34.

 

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Recibido: 5 de enero de 2008.
Aprobado: 3 de marzo de 2008.

 

 

Dr. Nelson Cabrera Viltres. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave.51 # 19603 e/ 196 y 202 , La Lisa, Ciudad de la Habana, Cuba. Código Postal: 11500. [e-mail]