ARTÍCULO ORIGINAL

 

Capsuloplastia derivativa en T para el tratamiento de la inestabilidad anteroinferior del hombro

 

Derivative T-capsuloplasty for the treatment of anterior-inferior shoulder instability

 

Capsuloplastie dérivative en T pour le traitement de l'instabilité antéro-inférieure de l'épaule

 

 

Dr. C. Guido Salles Betancourt, Dr. Nelson Cabrera Viltre, Dr. Rafael Carballal Cruz, Dr. Ismael Betancourt Ferrer

Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana, Cuba.

 

 

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RESUMEN

Introducción: el tratamiento abierto de la inestabilidad anteroinferior de hombro se ha llevado a cabo con diferentes técnicas, entre ellas, la capsuloplastia derivativa en T modificada.
Objetivo: evaluar los resultados de la capsuloplastia citada en relación con la estabilidad, rango de movimiento y retorno a la actividad habitual de los pacientes.
Métodos: estudio retrospectivo en una serie de 22 pacientes con diagnóstico de inestabilidad anterior y anteroinferior a quienes se les realizó capsuloplastia anterior derivativa modificada, desde enero de 2000-2012.
Resultados: a los tres meses, la evaluación en 15 pacientes fue excelente y buena en siete; a los seis meses fue excelente en 20/22 pacientes, al año todas fueron excelente. Entre los dos y ocho meses posteriores a la operación, todos regresaron a su actividad previa, entre ellos, cuatro atletas, que se incorporaron al mismo nivel de competencia anterior. Hubo complicaciones en tres pacientes, solucionadas con tratamiento médico, entre ellas, una subluxación. La pérdida media de la rotación externa fue de 0 a 10º grados con una media de 5º a los tres meses, rangos que pueden estar en relación con el grado de tensión durante la capsuloplastia.
Conclusiones: la capsuloplastia derivativa en T modificada, es una buena técnica para la inestabilidad anteroinferior de hombro sin lesión de Bankart, garantiza alto índice de estabilidad, conserva el rango de movimiento completo o casi completo con un bajo índice de complicaciones.

Palabras clave: inestabilidad anteroinferior de hombro, capsuloplastia derivativa en T.

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ABSTRACT

Introduction: open treatment of anterior-inferior shoulder instability has been conducted with various techniques, including modified derivative T-capsuloplasty.
Objective: evaluate the results of the aforementioned capsuloplasty in terms of stability, range of movement and patients' return to their routine activities.
Methods: retrospective study of a series of 22 patients diagnosed with anterior and anterior-inferior instability undergoing modified derivative anterior capsuloplasty from January 2000 to 2012.
Results: at three months, evaluation was excellent in 15 patients and good in 7. At six months it was excellent in 20 / 22 patients. At a year, all evaluations were excellent. All patients returned to their routine activities between two and eight months after surgery. Among them were four athletes, who reintegrated to their previous competition level. There were complications in three patients, which were solved with medical treatment. One of them was a subluxation. Average loss of external rotation ranged from 0º to 10º, with a mean 5º at three months. This could be associated with the degree of tension during the capsuloplasty.
Conclusions: modified derivative T-capsuloplasty is a good technique for anterior-inferior shoulder instability without Bankart lesion. It ensures a high rate of stability, and preserves a full or almost full range of movement with a low rate of complications.

Key words: anterior-inferior shoulder instability, derivative T-capsuloplasty.

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RÉSUMÉ

Introduction : le traitement ouvert de l'instabilité antéro-inférieure de l'épaule est réalisé par différentes techniques telles que la capsuloplastie dérivative en T modifiée.
Objectif: le but de cette étude est d'évaluer les résultats de la capsuloplastie compte tenu de l'instabilité, le rang de mouvement, et la réintégration à la vie quotidienne des patients.
Méthodes: une étude rétrospective d'une série de 22 patients diagnostiqués d'instabilité antérieure et antéro-inférieure de l'épaule, et traités par capsuloplastie antérieure dérivative modifiée, est effectuée entre janvier 2000 et janvier 2012.
Résultats: au bout de trois mois, quinze patients ont eu des résultats excellents, tandis que sept ont eu des résultats bons ; les résultats ont eu excellents dans le plupart de patients (20/22) en six mois, et un an après les résultats ont été excellents dans la totalité des cas. Après 2-8 mois de l'opération, leur réintégration à la vie quotidienne est complète, y compris quatre athlètes, avec le même niveau compétitif d'auparavant. Il y a eu des complications (3 cas), telles qu'une sous-luxation, corrigées par traitement médical. La perte moyenne de la rotation externe a été 0° à 10°, avec une moyenne de 5° en trois mois, ce qui peut être associé au degré de tension au cours de la capsuloplastie.
Conclusions: la capsuloplastie dérivative en T modifiée est une bonne technique pour la correction de l'instabilité antéro-inférieure de l'épaule sans lésion de Bankart, assurant un haut niveau de stabilité et conservant le rang de mouvement complet ou quasi complet avec un taux faible de complications.

Mots-clés: instabilité antéro-inférieure de l'épaule, capsuloplastie dérivative en T.

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INTRODUCCIÓN

La luxación glenohumeral es la mas frecuente de las luxaciones, aproximadamente 50 % del total de las luxaciones. La discrepancia de tamaño entre la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga a la articulación un gran rango de movilidad, pero le confiere además una especial vulnerabilidad a la luxación.¹

La estabilidad de la articulación está garantizada por elementos estáticos o pasivos que incluyen: presión intrarticular negativa, adhesión y cohesión de las superficies articulares, tamaño, forma y orientación de la fosa glenoidea y el complejo cápsulo-labral. Los mecanismos dinámicos o activos incluyen a los tendones del manguito de los rotadores y el tendón de la porción larga del bíceps.²

El mecanismo cápsulo-labral es el mas importante en la estabilización de la articulación glenohumeral; a su vez se divide en mecanismo capsular anterior y posterior. Los componentes que participan en el mecanismo capsular anterior son: aspecto anterior de la cápsula fibrosa, ligamentos glenohumerales, membrana sinovial y sus recesos, el labrum glenoideo anterior, músculo y tendón subescapular y periostio anterior de la escápula.

La inestabilidad glenohumeral implica pérdida de la relación articular entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Es una causa frecuente de dolor y limitación funcional y puede ser clasificada de acuerdo a: grado (luxación o subluxación), dirección (anterior, posterior o multidireccional), cronología (aguda o crónica), etiología (traumática, atraumática o microtraumática) y biomecánica (estática, dinámica o voluntaria).³

Recientemente se ha propuesto una clasificación clínico-radiológica de la inestabilidad, basada fundamentalmente en la etiología, su dirección y algunos hallazgos imagenológicos: TUBS T: traumática, unidireccional, B: lesión de Bankart, S: Surgery (requiere cirugía correctiva); AMBRI: A: atraumatic, M: multidireccional, B: bilateral (generalmente compromete ambos hombros), R: rehabilitación (buena respuesta a este tratamiento), I: intervalo (puede asociarse a lesión del intervalo). La capsuloplastia derivativa sería la mejor opción si se requiere tratamiento quirúrgico;⁴ la inestabilidad microtraumática desarrollada en los deportistas lanzadores, es otra variedad de inestabilidad.

Actualmente la inestabilidad anterior del hombro es una afección común a la que nos enfrentamos en una población relativamente joven y productiva, sometida a trabajos arduos de movilización y carga, y que representa el 15-25 % de incapacidad funcional y laboral.

En la inestabilidad anteroinferior hay lesión de la capsula, combinada o no con lesión de Bankart, de ahí que el proceder quirúrgico debe estar encaminado a resolver ambas lesiones.

El tratamiento quirúrgico debe ser considerado en pacientes con recidiva de inestabilidad del hombro y en la población joven activa, particularmente aquellos que requieren de una gran demanda para sus actividades diarias o para los deportes. En las personas menores de 25 años de edad, la tasa de recurrencias es alta después del tratamiento conservador, por lo tanto, existe una creciente tendencia a tratar quirúrgicamente a este grupo de pacientes, incluso después de su primera luxación traumática anterior de hombro. Las contraindicaciones para este tratamiento pueden incluir lesiones de plexo braquial y nervios axilares, disfunción del deltoides y las infecciones. Después de un historial completo del paciente, exploración física y la revisión de los estudios de imagen adecuados, debe tener lugar una discusión entre el paciente y el cirujano para su tratamiento, puesto que el tratamiento quirúrgico debe ser personalizado de acuerdo con la enfermedad intrarticular del paciente y las expectativas futuras de estilos de vida. Los procedimientos pueden ser abiertos o por artroscopia.

Las técnicas abiertas de estabilización son el pilar de la atención quirúrgica de los pacientes con inestabilidad glenohumeral recidivante. Estas técnicas salvan la prueba del tiempo, son confiables, y siguen teniendo un papel relevante, incluso en una era de rápida evolución y popularización de técnicas artroscópicas, que si bien son de mínimo acceso requieren de un instrumental caro, curva larga de aprendizaje para el cirujano y por tanto, solo son realizadas en la actualidad en un número reducido de centros en el mundo.

El tratamiento abierto de la inestabilidad anteroinferior de hombro ha sido llevado a cabo con diferentes técnicas quirúrgicas como la de Putti Platt, de Magnugson-Stack, entre otras, con las que se logra restablecer la estabilidad del hombro, pero con limitaciones de movilidad y artrosis a largo plazo. Estos resultados han sido la guía para el avance en el tratamiento de la inestabilidad multidireccional que tiene como meta restablecer la estabilidad con movilidad completa o casi completa con procederes anatómicos

La capsuloplastia derivativa en T, es una técnica que fue descrita por Neer y Foster en 1980,⁵ y en 1995 Warner⁶ modifica la posición en que se debía fijar los flaps superior e inferior para restaurar rango de movimiento y disminuir la incidencia de artrosis.

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados de la capsuloplatia derivativa en T de hombro con la modificación de Warner, en relación con estabilidad, rango de movimiento y retorno del paciente a su actividad habitual.

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo en una serie de pacientes con diagnóstico de inestabilidad anterior y anteroinferior a quienes se les realizó capsuloplastia anterior derivativa de Neer con la modificación de Warner entre enero de 2000 a enero 2012 en el Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País", en La Habana. Todos los pacientes se operaron con el mismo cirujano y con la misma técnica.


CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Pacientes con inestabilidad anterior o anteroinferior traumática o no, mayor de 15 años, operados con capsuloplastia derivativa en T con la modificación de Warner y seguimiento mínimo de 1 año.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Aquellos pacientes con luxación atraumática que se autodislocaban el hombro o que no habían realizado una rehabilitación previa por al menos tres meses, lesión de Bankart o lesión de Hill Sach con afectación de más del 25 %, lesión del musculo deltoides, lesión del nervio circunflejo o del plexo braquial.

En el período de estudio se operaron 30 pacientes con la técnica propuesta pero solo 22 pacientes cumplían con los criterios de inclusión. El tiempo medio de seguimiento de estos pacientes fue de 6,8 años, mínimo 1 año y máximo 12 años.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Se realizó teniendo en cuenta los tests de aprehensión, recolocación y del surco. Exámenes de radiografía simple en vista anteroposterior (AP), vista de Stryker (para evaluar la presencia de lesión de Hill-Sachs) y West Point (para evaluar la presencia de lesión Bankart) y no realizamos de forma rutinaria tomografía axial computarizada (TAC) o imagen de resonancia magnética (IRM), solo en casos dudosos. La lesión de Hill-Sach se evalúo dividiendo la profundidad del hundimiento en milímetros multiplicado por el radio de la cabeza humeral expresada en porcentaje.

Los resultados se evaluaron en excelentes, buenos, regulares y pobres de acuerdo con los criterios del test de Rowe,⁷ que tiene en cuenta los aspectos de estabilidad, movilidad y dolor con función: excelente (90-100 puntos), bueno (75-89), regular (51-74) y pobre (£ 50):

- Excelente: No recurrencia, subluxación o aprehensión, ninguna limitación a la rotación externa, rotación interna o elevación, ninguna limitación o molestia en sus actividades laborales o deportivas.

- Bueno: aprehensión al llevar el brazo a ciertas posiciones, movilidad normal de 75 % de la rotación externa, rotación interna o elevación, mínima limitación o molestia en sus actividades laborales o deportivas.

- Regular: presencia de subluxación que no requiere reducción, limitación del 50 % de la rotación externa, rotación interna o elevación, moderada limitación o molestia en sus actividades laborales o deportivas.

- Pobre: dislocación o luxación recurrente, 50 % de rotación interna, elevación y ninguna rotación externa, marcada limitación y dolor.


TÉCNICA QUIRÚRGICA

Paciente en decúbito supino, previa anestesia general y profilaxis antibiótica con cefazolina (40 mg/kg/día) 30 min antes de la cirugía, dosis única; el tórax se elevó unos 40° en la mesa, en posición de silla de playa. Medidas de asepsia y antisepsia, se realizó una abordaje deltopectoral de unos 5 cm entre la coracoides y el borde axilar, se profundizó con disección roma entre los músculos deltoides y pectoral mayor, se separaron los músculos que se insertan en la coracoides a dirección medial, se realizó rotación externa y se identificó el musculo subscapular. Se comenzó la separación de este músculo con bisturí eléctrico, a separar a 1 cm de su inserción en la tuberosidad menor y aislamiento de la capsula en sus dos tercios superiores (Fig. 1).

Cuando estaba expuesta la cápsula articular, si se encontraba intacta pero laxa se incidió esta en forma de T (Fig. 2A), para fijar el flap se avanzó en sentido superior y lateral con el brazo en 60º de abducción, 45º de rotación externa y 10º de flexión y se suturó con sutura no absorbible (Figs. 2A, 3), después, la parte superior de la cápsula articular se desplazó hacia abajo sobre la parte inferior ya suturada pero con el brazo en 0º de abducción y 45º de rotación externa (Figs. 2B, 4). Si existiera una apertura del intervalo rotador se hace la capsuloplastia en forma de L (Fig. 5) este flap se sutura en aducción de 0º y rotación externa de 45º, finalizadas las suturas se comprobó la estabilidad de la articular, se suturó el músculo subscapular a su lugar de inserción y se cerró por planos (Fig. 6), se inmovilizó con un cabestrillo de lona por 3 semanas.

REHABILITACIÓN

Al día siguiente a la cirugía se les permitió a los pacientes realizar varias veces al día movimientos de flexión y extensión del codo por unos 3 a 5 min, sin hacer otros movimientos. En la 4ta. semana se comenzó con ejercicios activos asistidos isométricos; la rotación interna fue limitada hasta las 6ta. semana por la reparación del subescapular, en este momento también se incorporaron ejercicios isotónicos y bandas elásticas. A los 4 meses se les permitió nadar, a los 6 meses lanzar y a los ocho meses, deportes de contacto.

 

RESULTADOS

Todos los pacientes fueron del sexo masculino (14/22), la edad media de la primera luxación fue de 19,5 años (rango: 15 a 50), la edad media de los pacientes cuando fueron operados era de 22 años, el de menor edad operado tenía 15 y el de mayor 50. El hombro dominante fue el afectado en 19/22 pacientes.

La causa traumática aguda ocurrió en (18/22) pacientes y atraumática en cuatro pacientes. La práctica deportiva de alto rendimiento en cuatro pacientes, uno en cada uno de los siguientes deportes: judo, lucha, karate y beisbol en la posición de jardinero, cinco practicaban deporte recreacional, todos tenían una vida activa y requerían de un hombro estable para sus actividades cotidianas o profesionales.

La capacidad de movimiento fue otra variable estudiada, a los tres meses posoperatorio (3/22) pacientes tenían una pérdida de la movilidad entre 15 y 20º para la rotacion externa con el hombro en 90º de abduccion y entre 10 y 15º de flexion, (19/22) tenían una movilidad normal. A los seis meses posoperatorio (2/22) pacientes mantenían una pérdida entre 5 y 10º de rotacion externa y flexión, a los 12 meses se encontró recuperación de toda la movilidad en todos los pacientes.

También se evaluó la reincorporación de los pacientes a sus actividades y se encontró que 18 pacientes se incorporaron a sus actividades laborales habituales antes de la cirugía en un período entre dos y cuatro meses, los cuatro atletas necesitaron entre cuatro y ocho meses para comenzar en sus respectivos niveles de competencia.

Solo en tres pacientes se encontraron complicaciones: una dehiscencia de sutura, desarrollo de un hematoma y una subluxación glenohumeral, respectivamente.

La evaluación del test de Rowe a los 3, 6 y 12 meses después de la cirugía, fue la siguiente:

A los tres meses se evaluaron 22 pacientes: excelentes 15 y buenos siete, a los seis meses de la cirugía fueron evaluados de excelente (20/22), buenos (2/22); al año todos fueron excelentes. A los cinco años de operados, el resultado fue excelente (15/16), bueno (1/16); a los 10 años de operados se evaluaron 12 pacientes: excelentes 10 y buenos dos.

El grado de satisfacción con los resultados fue de satisfecho en 20/22 a los tres meses, 21/22 satisfecho y uno parcialmente satisfecho; al año todos estaban satisfecho.

DISCUSIÓN

La inestabilidad anteroinferior de hombro puede ser tratada por diferentes procederes quirúrgicos, los que deben estar encaminados a dar solución a la lesión o lesiones causantes de esta inestabilidad; la laxitud capsular es una de estas lesiones y la capsuloplastia es un proceder para resolverla. Se han descrito diferentes capsuloplastias.

Los 22 pacientes de nuestra serie a quienes se les realizó capsuloplastia en T derivativa de Neer modificada por Warner, tuvieron un seguimiento medio de 6,8 años con rango entre 1 y 12, el hombro dominante y el sexo masculino fueron predomínates, lo que consideramos pudiera estar en relación con que el sexo masculino realiza con mayor frecuencia actividades por encima del hombro en sus actividades laborales, deportivas y recreativas.

Diferentes estudios, muestran las ventajas de la capsuloplatia en T en relación con la garantía de la estabilidad y movilidad de la articulación. Warner demostró que la posición del hombro en el momento de la sutura mejoraba lo referente a movilidad casi completa del hombro, el registra solo una pérdida media de rotación externa de 3,6º en 90º de abducción, Hamada refiere 9º de pérdida de rotación externa y Bonnevialle 6º.^6,8,9

En nuestra serie, la pérdida media de la rotación externa a 90º estuvo entre 0 y 10º con una media de 5º en 3/22 pacientes a los tres meses y uno a los seis meses, lo que está en concordancia con los resultados de los autores citados.^6,8,9 Estos rangos pudieran estar en relación con el grado de tensión durante la capsuloplastia.

Otras técnicas no anatómicas como la de Putti Platt, de Kiss,¹⁰ la de Allain,¹¹ de Bristow-Latarget y Hovelius,¹² informan una pérdida de rotación externa mayor, como es 23º, 21º y 12º, respectivamente.

Todos los pacientes retornaron a las actividades que realizaban antes de la cirugía, los cuatro atletas de alto rendimiento, se incorporaron al mismo nivel de entrenamiento y competencia que tenían antes de la cirugía, el que primero lo hizo fue el de beisbol a los cuatro meses y los restantes por ser deportes de combate se incorporaron después de los ocho meses, aunque la preparación física general la iniciaron desde la 6ta. semana de operados.

El atleta de taekwondo tuvo una subluxación a los ocho meses después de la cirugía, ya estaba en competencia, pero el evento ocurrió durante el sueño, y fue tratado con rehabilitación muscular y propioceptiva durante tres meses, posterior a esto regresó a competencia, sin referir hasta su última evaluación a los 12 meses, episodios de inestabilidad. Consideramos que esto pudiera estar en relación con una tensión insuficiente, rehabilitación propioceptiva inadecuada; también pudiera ser que el tiempo de seguimiento de este paciente fue corto, 2,5 años y no podemos hacer conclusiones, por lo que en futuros estudios con una mayor cantidad de atletas con un tiempo de seguimiento más largo, podremos dar unas conclusiones más solidas en relación con este aspecto.

La recidiva ha sido referida por algunos autores como Bonnevialle,⁹ quien publica un índice de recurrencia de 12,6 %, Uhorchak,¹³ de 23 %, sin embargo, otros como Pagnami,¹⁴ refiere 2/58. En la serie aquí presentada, fue de 1/22, aunque hasta la fecha se solucionó con rehabilitación sin repetirse el incidente de subluxación.

Según algunos autores,^5,7 con esta técnica quirúrgica, capsuloplastia anterior derivativa de Neer con la modificación de Warner, las complicaciones son pocas,alrededor de 3 %.

En nuestro estudio también el índice de complicaciones fue bajo (4,5 %): la infección superficial, hematoma, y recurrencia en un paciente, se resolvieron con tratamiento médico, lo que podría estar en relación con que es una técnica de partes blandas, anatómicas, en un área bien vascularizada y su tiempo de ejecución suele ser menor de una hora.

Con la capsuloplastia anterior derivativa de Neer con la modificación de Warner, se logra el 90 % o mas de satisfacción.^15-17 En nuestro estudio, a los seis meses un paciente referíó una satisfacción parcial, por su limitación para la práctica plena del deporte y ya a los 12 meses todos estaban muy satisfechos con el proceder quirúrgico realizado.

El test de Rowe en concordancia con lo reflejado por otros autores,^18,19 tanto por vía artroscópica como por cirugía abierta reflejó resultados excelentes y buenos.

Podemos finalizar diciendo que la capsuloplastia derivativa en T de Neer modificada por Warner, es una buena técnica para solucionar la inestabilidad anteroinferior de hombro sin lesión de Bankart y sin grandes lesiones de Hill Sach, que garantiza un alto índice de estabilidad, conserva el rango de movimiento completo o casi completo con un bajo índice de complicaciones.

Agradecimientos

Al estudiante de 4to. año de medicina y ayudante de ortopedia y traumatología Ricardo Salles Prendes, por su colaboración.

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Recibido: 23 de diciembre de 2012.
Aceptado: 4 de marzo de 2013.

 

 

Guido Salles Betancourt. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave. 51, No. 19603, e/ 196 y 202, La Lisa. La Habana, Cuba.
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