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Introducción
La cirugía ortopédica y traumatológica implica la manipulación de médula ósea, tejido muscular y plexos arteriales y venosos; por lo cual, debido a la compleja vascularización, el sangramiento quirúrgico es relativamente significativo, difuso y de difícil control mediante las técnicas hemostáticas convencionales, especialmente cuando se afectan los capilares intraóseos.1
La laminectomía y fusión vertebral se asocian a pérdidas sanguíneas intraoperatorias considerables, debido al sangrado originado desde plexos venosos epidurales extensos, lo cual dificulta la visualización adecuada del campo quirúrgico y favorece la lesión dural y de las raíces nerviosas espinales.2,3
La posición en decúbito prono -requerida en cirugía espinal, que conlleva a un aumento de la presión intraabdominal e ingurgitación de los plexos epidurales-, tiempo quirúrgico prolongado, sexo masculino, edad avanzada, hábito de fumar y una acentuada cifosis preoperatoria, han sido identificados como predictores independientes de sangramiento perioperatorio excesivo;4,5,6,7,8 el cual aumenta el riesgo de infección posoperatoria, inestabilidad hemodinámica, disfunción cardiopulmonar, lesión renal aguda y muerte.4,9 Paralelamente, la transfusión de sangre alogénica terapéutica se relaciona con una mayor morbilidad posoperatoria, estadía hospitalaria prolongada, infección del sitio quirúrgico e incremento de los costos derivados de la atención sanitaria.4,10,11
En adecuación a los potenciales efectos adversos de la transfusión de hemoderivados, han sido desarrolladas técnicas alternativas como la hemodilución normovolémica, rescate hemático perioperatorio, estimulación de la eritropoyesis, agentes hemostáticos y la hipotensión controlada.1
La hipotensión controlada, deliberada o inducida engloba a cualquier técnica que utilizada de forma única o combinada disminuya intencionalmente los valores de presión arterial durante el período intraoperatorio, para reducir el sangramiento y mejorar la visibilidad del campo quirúrgico.1,2,12,13,14,15,16,17
Propuesta inicialmente por Cushing para la cirugía intracraneal en 191718 y perfeccionada a posteriori por Guggiari y otros en 1985 durante la intervención quirúrgica de un aneurisma cerebral,19 ha sido utilizada desde entonces en entornos tan variados como la cirugía espinal,1,2,12,13,20,21 cirugía artroscópica de hombro,22,23 artroplastia de cadera,24 cirugía de oído medio,25 cirugía funcional endoscópica de los senos paranasales,14,26 neurocirugía,16 cirugía maxilofacial,17,27 cirugía de la aorta abdominal15 y en el contexto de la cirugía obstétrica con alto riesgo de hemorragia crítica.28
A pesar de su amplia utilización y beneficios hemostáticos evidentes, la hipotensión deliberada intraoperatoria se asocia a un elevado riesgo de potenciales complicaciones, como el delirium,7,29,30,31,32 disfunción cognitiva posoperatoria29,33 atribuible a la reducción mantenida del flujo sanguíneo y la oxigenación cerebral;23,34,35,36 accidente cerebrovascular isquémico;14,37 pérdida visual posoperatoria secundaria a neuropatía óptica isquémica;38,39,40 lesión renal aguda;9,41,42,43 lesión miocárdica41,44,45 y reducción de la señal durante la monitorización de los potenciales evocados.46,47
Debido a la controversia científica relacionada con la utilización de la hipotensión controlada en el ámbito de la cirugía espinal, la presente revisión bibliográfica tiene como objetivo describir sus fundamentos fisiológicos, definiciones, técnicas y complicaciones.
Métodos
Se realizó una revisión no sistemática de la literatura, en bases de datos científicas como Cochrane Database of Systematic Reviews, Pubmed/Medline, EMBASE, SCOPUS, Web of Science, EBSCOhost, ScienceDirect, OVID y el buscador académico Google Scholar, en el mes de junio del 2020. Se utilizaron como descriptores los consignados en las palabras clave del artículo, en los idiomas inglés y español, combinados con los operadores lógicos.
La búsqueda y selección de artículos se realizó de forma independiente, restringida a metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, editoriales, estudios aleatorizados y revisiones no sistemáticas, cuyo período de publicación fuera, en lo posible, menor de 5 años. Se estructuró el contenido por acápites en el cual fue plasmada, además, la experiencia de los autores.
Análisis e integración de la información
Fundamentos fisiológicos
Aunque el mecanismo preciso varía según la técnica utilizada, la hipotensión controlada (HC) es el resultado de la disminución del gasto cardiaco, tensión arterial o ambos; mediante la combinación de varios factores como la relajación del musculo liso vascular secundaria a agentes farmacológicos vasodilatadores; inhibición de la transmisión sináptica del sistema nervioso simpático por la acción central de anestésicos intravenosos o inhalatorios; reducción de la frecuencia cardiaca con bloqueantes β-adrenérgicos; y control del retorno venoso con los cambios de posición del paciente.1,12,13,15,17
Definiciones
Paradójicamente, el término “hipotensión arterial” en sí mismo, aún resulta objeto de polémica en la literatura científica, debido a la variabilidad de preceptos utilizados para su conceptualización.48,49
Desde la perspectiva semántica, la hipotensión controlada puede citarse indistintamente además como hipotensión deliberada e inducida.
Límites de tensión arterial
La diversidad de publicaciones científicas donde se describe la utilización de la HC dificulta la homogenización de criterios para su clara definición. No obstante, se pueden dilucidar dos objetivos principales para establecer los umbrales hemodinámicos: la reducción de las cifras de tensión arterial media (TAM) hasta un rango específico (rango absoluto); y la disminución de las cifras de tensión arterial sistólica (TAS) hasta un porcentaje inferior a los parámetros preoperatorios o basales del paciente (rango relativo).
Límites de tiempo
La generalidad de publicaciones referentes a la HC puntualizan en su metodología los umbrales hemodinámicos, sin precisar la duración de la técnica, que puede resultar excesivamente perdurable en un escenario quirúrgico prolongado como la cirugía espinal.
Wesselink y otros52 realizaron una revisión sistemática de 42 estudios publicados en revistas de alto impacto, donde muestran un enfoque particularmente interesante sobre la relación entre hipotensión intraoperatoria y el riesgo de complicaciones posoperatorios en cirugía no cardiaca. Los resultados revelan que el riesgo de lesión orgánica (delirium, isquemia cerebral, lesión renal aguda, infarto miocárdico, etc.) y la mortalidad aumentan progresivamente dependiendo del grado y la duración de la hipotensión arterial, especialmente las cifras por debajo de 80 mmHg de tensión arterial media:
Técnicas
El agente ideal para el control de la hipotensión debe tener las siguientes características: facilidad de administración, menor latencia, tiempo de eficacia clínica breve, eliminación rápida sin metabolitos tóxicos, efectos insignificantes en órganos vitales y efectos previsibles y dependientes de la dosis.26
Al no existir un fármaco que reúna todas las características, se han utilizado varios agentes aislados o en combinación.
Anestésicos intravenosos e inhalatorios
El propofol es un fármaco hipnótico que se utiliza para la inducción y mantenimiento de la anestesia general, facilitando la neurotransmisión inhibitoria mediada por el ácido gamma amino butírico. Sus efectos cardiovasculares como la reducción del gasto cardiaco e hipotensión arterial por su efecto vasodilatador dependiente de la dosis y la rapidez de administración, han favorecido su utilización como agente para la HC, aunque una revisión sistemática Cochrane concluye que no reduce las pérdidas sanguíneas totales ni el tiempo quirúrgico;14 además, su utilización como hipotensor, requiere de dosis elevadas que pueden generar una profundidad anestésica inadecuada, supresión electroencefalográfica, delirium y disfunción cognitiva posoperatoria.29
La dexmedetomidina es un agonista de los receptores alfa-2 adrenérgicos altamente selectivo, con características sedativas, ansiolíticas y analgésicas. Interactúa con receptores centrales α2A e imidazolínicos tipo 1. La activación de esos receptores centrales trae como resultado una disminución de la liberación de noradrenalina y conlleva la disminución de la presión sanguínea y de la frecuencia cardíaca.26 Su uso único o en asociación con otros fármacos ha sido evaluado en estudios prospectivos, demostrando una reducción significativa en el volumen de sangrado intraoperatorio.2,12,26
Los anestésicos inhalatorios también han sido empleados en la HC por su efecto vasodilatador sistémico, aunque se asocian a una peor visibilidad del campo quirúrgico y mayores pérdidas sanguíneas intraoperatorias.14
Vasodilatadores sistémicos
La nitroglicerina es un vasodilatador periférico directo, principalmente venodilatador, ampliamente aplicado en la HC por su rápido inicio de acción, tiempo de eficacia clínica breve y facilidad de titulación en infusión continua, aunque como efectos adversos puede producir taquicardia refleja, taquifilaxia y congestión venosa, que puede incrementar las pérdidas hemáticas transoperatorias.2,14,17,19,22,23,25,26
El nitroprusiato de sodio, vasodilatador periférico directo, esencialmente arterial, aunque de probada efectividad, tiene un uso limitado en detrimento de otros agentes, debido a que su administración prolongada puede ocasionar intoxicación por cianuro.14
El nicardipino, bloqueante de los canales de calcio, ha sido empleado en la HC durante la cirugía espinal, con la particularidad de otorgar nefroprotección debido a la dilatación selectiva de las arterias renales, que preserva la tasa de filtración glomerular, incrementa el aclaramiento de la creatinina y reduce la excreción fraccional de sodio.13
Bloqueantes β-adrenérgicos
El esmolol ha sido utilizado en la HC para la cirugía espinal. Su efecto hipotensor deriva de la reducción del gasto cardiaco secundaria a cronotropismo e inotropismo negativo por antagonismo β-adrenérgico. Ha mostrado beneficios en pacientes cardiópatas sometidos a cirugía lumbar, con una visibilidad del campo quirúrgico equivalente a la que se obtiene con la administración de dexmedetomidina.12
El propranolol25 y el labetalol,16 empleados en ámbitos como la cirugía de oído medio y neuroquirúrgica respectivamente, confieren condiciones quirúrgicas similares al esmolol.
Sulfato de magnesio
El sulfato de magnesio estabiliza las membranas y organelas citoplasmáticas celulares al mediar la activación de las enzimas Na+/K+-ATPasa y Ca2+-ATPasa, que desempeñan un papel primordial en el intercambio iónico transmembrana durante las fases de despolarización y repolarización. Además, inhibe la liberación de noradrenalina al bloquear los canales de Ca2+ tipo-N en las terminaciones sinápticas, por lo que ha sido descrito como agente efectivo para el control de la hipotensión.2,22,25,26
Complicaciones
Delirium y disfunción cognitiva posoperatoria
El delirium posoperatorio constituye un síndrome geriátrico que se presenta tras la anestesia y la cirugía cuyo diagnóstico es subestimado con frecuencia; caracterizado clínicamente por alteración aguda del estado mental, implicando cambios en la cognición, atención y nivel de consciencia, pudiendo manifestar los subtipos motores hiperactivo, hipoactivo o mixto; su incidencia, aunque variable según la población y el tipo de cirugía, se estima entre un 10-50 %, alcanzando hasta un 80 % en los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos.29 En cirugía espinal se ha registrado una incidencia entre 12,5-24,3 %.7
El delirium se asocia a resultados adversos posoperatorios, como incremento de la estadía hospitalaria, aumento de los costos de atención médica (estimados en 6900 millones de dólares anuales), tasas elevadas de reingreso e institucionalización. Como principales factores de riesgo precipitantes se incluyen la edad superior a los 70 años, deterioro funcional, demencia preexistente, anemia e hipoalbuminemia preoperatorias, anestesia general, tiempo quirúrgico mayor de 3 horas, hipercapnia e hipotensión intraoperatoria prolongada.7,29,30,31,32,52,53
Los pacientes afectados tienen mayor probabilidad de desarrollar declive funcional y dependencia en las actividades rutinarias; además, el delirium constituye uno de los predictores más sólidos de disfunción cognitiva posoperatoria, también aludida como recuperación neurocognitiva retardada o desorden neurocognitivo persistente.29,54
Accidente cerebrovascular isquémico
La hipotensión deliberada tiene un riesgo elevado de potenciales complicaciones neurológicas como trombosis cerebral, isquemia encefálica, daño cerebral permanente y muerte.14
La mortalidad asociada a la isquemia cerebral perioperatoria (26-60 %), es muy superior a la ocurrida en un contexto no quirúrgico (13-46 %), debido al estado inflamatorio sistémico que desencadena el estímulo quirúrgico, que empeora los fenómenos isquémicos. Pacientes con antecedente de enfermedad cerebrovascular previa poseen una mortalidad más elevada, estimándose en un 87 %. Dentro de los factores de riesgo identificados se encuentran edad avanzada, enfermedad cerebrovascular previa, fibrilación auricular, enfermedad cardiovascular y/o metabólica, y la hipotensión prolongada durante el período intraoperatorio.35,37,52
Pérdida visual posoperatoria
La pérdida de visión posoperatoria constituye una complicación poco frecuente, con una incidencia estimada entre el 0,001 % - 0,08 %, pero implica consecuencias catastróficas en la calidad de vida de los pacientes. La neuropatía óptica isquémica (NOI) significa el diagnóstico patológico subyacente más frecuente y devastador, pues cursa con discapacidad visual severa, bilateral e irreversible; presenta los subtipos clínicos posterior y anterior: la NOI posterior o retrobulbar como factor causal predominante en el período intraoperatorio, y la NOI anterior, que produce edema del disco óptico, como causa principal de NOI espontánea o idiopática.40 Otras causas relevantes son la oclusión de la arteria central de la retina y de la vena retiniana, relacionadas con la compresión directa de las estructuras oculares.39
Aunque un amplio rango de cirugías extraoculares se relacionan con la ocurrencia de NOI,27,39 la cirugía espinal ha sido implicada como una de las intervenciones con mayor incidencia de casos, en torno al 0.2 %; como principales factores causales de NOI se encuentran los antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, anemia preoperatoria, pérdidas hemáticas intraoperatorias excesivas, hemodilución, uso de vasoconstrictores, cirugía prolongada, posición en decúbito prono e hipotensión intraoperatoria sostenida.38,39,40
Lesión renal aguda
La lesión renal aguda (LRA) representa aproximadamente el 30% de las complicaciones posoperatorias generales, incrementa la estadía hospitalaria, los costos de atención y aumenta hasta seis veces la mortalidad perioperatoria.43
Existe una notable asociación entre hipotensión intraoperatoria y LRA. El 40 % de los pacientes sometidos a procedimientos de cirugía no cardiaca cursan con cifras de TAM inferiores a 65 mmHg durante más de 10 minutos, lo cual conlleva a una disrupción de la perfusión renal que desencadena la LRA.41,42,43,52,53,55
Como elementos predictores se identifican los niveles elevados de creatinina preexistentes (mayores de 1.2 mg/dL), edad avanzada, población afroamericana, antecedentes de hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva activa, enfermedad renal crónica, enfermedades respiratorias, diabetes mellitus tipo I, insuficiencia vascular periférica, ascitis y obesidad mórbida.42
Un estudio norteamericano reciente, multicéntrico, de corte retrospectivo, que analizó 138 021 pacientes sometidos a cirugía no cardiaca durante un período de 8 años, registró la ocurrencia de LRA posoperatoria en 12 431 pacientes (9,0 %); de estos casos, en el 43 % se identificó hipotensión intraoperatoria de rango absoluto, el 68 % hipotensión intraoperatoria de rango relativo y un 38,7 % sufrió hipotensión severa (TAM inferior a 50 mmHg), todos con una duración superior a los 10 minutos.43
Lesión miocárdica
La etiología de la lesión miocárdica perioperatoria, aunque multifactorial, ha sido consistentemente asociada con la hipotensión intraoperatoria, la cual origina un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico y promueve la isquemia coronaria.44,45,52,56,57
La hipotensión intraoperatoria aumenta significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto miocárdico o muerte de origen cardiovascular) en los 30 días posteriores a la cirugía, lo cual se evidencia en un estudio multicéntrico de corte retrospectivo, donde se analizaron 955 pacientes mayores de 45 años sometidos a procedimientos de cirugía no cardiaca, con antecedentes o factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria; el 7,7 % (74/955) desarrollaron eventos cardiovasculares, de los cuales el 2.7 % (8/293) sin obstrucción coronaria ni hipotensión; comparados con el 6,7 % (21/314) con obstrucción coronaria pero sin hipotensión (hazard ratio, 2,51; 95 % CI, 1,11 a 5,66; P = 0,027); 8,8 % (14/159) con hipotensión sin obstrucción coronaria (hazard ratio, 3,85; 95 % CI, 1.62 a 9,19; P = 0,002), y el 16,4 % (31/189) con obstrucción coronaria e hipotensión (hazard ratio, 7,34; 95 % CI, 3,37 a 15,96; P < 0,001). La hipotensión intraoperatoria, con una duración superior a los 10 minutos, estuvo fuertemente asociada con eventos cardiovasculares (hazard ratio, 3,17; 95 % CI, 1,99 a 5,06; P < 0,001).44
Déficit neurológico posoperatorio tardío
La neuromonitorización intraoperatoria de potenciales evocados se ha erigido como el estándar para la detección y prevención de lesión medular durante la cirugía de escoliosis y otras deformidades espinales.33,58,59,60,61,62,63
La identificación temprana de lesiones neurológicas facilita la rápida rectificación quirúrgica y evita la progresión hacia un déficit permanente e irreversible.
A pesar de una cirugía sin imprevistos, monitorización intraoperatoria estable y examen neurológico posoperatorio normal, aún es posible la ocurrencia de un déficit neurológico posoperatorio tardío (DNPT), condición devastadora caracterizada por el desarrollo de paresia posoperatoria en las horas o días siguientes a la cirugía, que tiene como factores fisiopatológicos la isquemia espinal secundaria a estiramiento medular quirúrgico, anemia, lesión compresiva (p. ej: hematoma epidural) e hipotensión perioperatoria prolongada; por lo cual se requiere un control estricto de la tensión arterial, para mantener la estabilidad hemodinámica y una adecuada perfusión medular durante todo el intraoperatorio y hasta 48 horas posteriores a la cirugía.33
El síndrome de la arteria espinal anterior constituye la forma clínica más común de infarto medular, poco frecuente durante la cirugía espinal, pero de consecuencias nefastas, que resulta de la ligadura de las arterias radiculomedulares durante la espondilectomía, compresión iatrogénica e hipotensión prolongada durante la cirugía.64
Dolor neuropático crónico
El dolor neuropático de origen medular afecta más del 40 % de pacientes con lesiones espinales y resulta sumamente complejo de tratar, por lo que reduce sustancialmente la calidad de vida del paciente. Los mecanismos fisiopatológicos subyacentes, aún no bien dilucidados debido a su naturaleza compleja y heterogénea, implican lesiones en regiones cerebrales y medulares específicas, activación cortical ascendente y gliopatías; y entre los factores etiológicos se relacionan la cirugía para la resección de tumores medulares, administración posoperatoria de esteroides y la hipotensión intraoperatoria prolongada.65
Conclusiones
La hipotensión controlada aplicada en la cirugía espinal, presenta limitados beneficios técnicos como la reducción de las pérdidas sanguíneas perioperatorias y mejora de la visibilidad del campo quirúrgico; sin embargo no existe un consenso preciso sobre los umbrales hemodinámicos y límites de tiempo requeridos para su utilización, y se asocia a un elevado riesgo de potenciales complicaciones como el delirium, disfunción cognitiva posoperatoria, accidente cerebrovascular isquémico, pérdida visual posoperatoria, lesión renal aguda, lesión miocárdica, déficit neurológico posoperatorio tardío y dolor neuropático crónico; por lo cual no se recomienda su empleo rutinario durante el período intraoperatorio.
