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Introducción
La osteonecrosis de la cabeza femoral es una afección de origen multifactorial que aqueja principalmente a jóvenes. Con el avance de la enfermedad ocurre el colapso de la cabeza femoral y la osteoartritis secundaria resultante, lo que obliga, en dependencia del nivel del dolor y de la incapacidad del paciente, a proponer la realización de una cirugía. Es por esto que el tratamiento en las primeras etapas de la enfermedad se basa en la prevención del colapso de la cabeza del fémur y la preservación de la articulación. Dentro de los tratamientos tradicionales se utiliza la descompresión central mediante perforación retrógrada de la región necrótica. Estudios recientes han demostrado que el combinar este manejo con la infiltración de células madre por diferentes métodos mejora sustancialmente la sintomatología del paciente y retarda el progreso de la enfermedad.1
La terapia con células madre, hoy en día, ha generado un particular interés entre los especialistas debido a sus peculiares características y al gran número de beneficios que ofrece. En traumatología esta terapia ha sido utilizada en diferentes enfermedades en las que el tratamiento no tiene el éxito esperado, por ejemplo, defectos óseos grandes, osteonecrosis, falla de unión de las fracturas, osteoartritis, y ruptura de tendones. Generalmente, la fuente de células madre adultas que se utilizan con mayor frecuencia son la medula ósea y el tejido adiposo.2
Algunas investigaciones han reportado resultados favorables con respecto al uso de esta terapia utilizando diferentes métodos, sin embargo, aún existen ciertas controversias debido a que algunos autores no han hallado resultados significativos estadísticamente a favor del uso de células madre, e incluso intervienen conflictos éticos sobre el uso de células madre embrionarias.3 Por este motivo el objetivo de esta revisión fue conocer el efecto terapéutico que tiene la terapia con células madre en la osteonecrosis de la cabeza femoral.
Osteonecrosis de la cabeza femoral
La osteonecrosis de la cabeza femoral se define como la muerte de tejido óseo que compromete la cabeza del fémur debido a un evento isquémico. De acuerdo a su etiología, la causa más común es de origen traumático, ya sea fractura o luxación, tanto del cuello como de la cabeza femoral respectivamente; o de naturaleza idiopática o no traumática, como el uso crónico de esteroides y el consumo excesivo de alcohol.4,5,6,7
Se estima que la incidencia anual en Estados Unidos se encuentra en un rango aproximado entre 20 000 y 30 000 casos nuevos. Se ha demostrado que la proporción de hombres - mujeres ronda las cifras de 3-1 a 5-1, con una marcada prevalencia en hombres.8,9
El mecanismo de inicio de la osteonecrosis de la cabeza femoral involucra la alteración en su flujo sanguíneo intravascular. Estas alteraciones de etiología traumática pueden incluir traumas físicos, enfermedades por descompresión o radiación. Con respecto a la etiología idiopática o no traumática, existen teorías que apoyan la aparición de una coagulopatía y otras que refieren la interrupción del flujo sanguíneo a la compresión extravascular.10,11
El diagnóstico puede realizarse mediante radiografías simples, pero estas, generalmente, son insuficientes para un diagnóstico temprano, por lo que la resonancia magnética es considerada el Gold estándar para la detección, para el diagnóstico temprano y progresión de la enfermedad.12,13
Con respecto a las estrategias terapéuticas, tienen como objetivo preservar la articulación en la medida en que se pueda realizar el diagnóstico ante la aparición de una zona de necrosis y la pérdida de congruencia articular. Consisten en descompresiones de la médula ósea, osteotomías alrededor de la cadera, injertos vasculares o no vasculares. Además, tenemos la artroplastia total de cadera, cuyos resultados muestran un manejo superior del dolor y buen pronóstico en pacientes en etapas avanzadas de la enfemedad.14,15,16
Terapia con células madre
Las células madre son células del organismo no especializadas, aptas para diferenciarse en cualquier tipo celular y dar origen a los diferentes tejidos y órganos que conforman el cuerpo humano. Para que una célula madre se especialice debe pasar por distintos pasos, disminuyendo su potencia de desarrollo con cada uno de ellos.17
Después del nacimiento y en la vida adulta, las células madre están distribuidas en órganos específicos y cumplen una función primordial en la reparación de estos cuando son lesionados. Estas células son capaces de proliferar vastamente, es decir, tienen la capacidad de autorrenovación, clonación, y son potencialmente diferenciables en tipos celulares específicos. Según su origen y derivación, las células madre presentan diferente capacidad de diferenciación, existen 5 grupos: células totipotentes, células pluripotentes, células multipotentes, células oligopotentes y células unipotentes. Además, conforman 4 grupos según su origen: células madre embrionarias, células madre adultas, células madre residentes en tejidos y células madre pluripotenciales inducidas.17,18,19
Algunos autores han realizado diferentes aplicaciones en traumatología utilizando células madre que han mostrado resultados promisorios, como en el tratamiento de defectos de huesos largos, tratamiento en fracturas, en la regeneración del cartílago y en la regeneración del tendón. También se realiza en el tratamiento de la osteonecrosis, ya que el tejido necrótico presenta pobres células osteoprogenitoras.20 Otros, por el contrario, no han encontrado diferencias entre el manejo habitual y esta propuesta.
En la actualidad, la medicina moderna tiene el reto de generar nuevas estrategias de manejo para las múltiples enfermedades, si bien es cierto que aún existe la incertidumbre de la seguridad de esta terapia, ya que las células madre podrían presentar una inestabilidad genética e inducir crecimientos de tumores. Otro aspecto aún controversial es el uso de las células madre embrionarias por los conflictos éticos que esta terapia propicia, sin embargo, estos podrían evitarse con el uso de las células madre pluripotenciales inducidas que presentan características similares.
Terapia de células madre en la osteonecrosis de cabeza femoral
En esta enfermedad ocurre la muerte de los osteocitos y la modificación estructural del órgano, que conlleva al colapso de la cabeza femoral y la osteoartritis. La población afectada son jóvenes que requerirán tempranamente una artroplastia total de cadera. Dentro de la patogénesis de esta afección se ha identificado que existe una reducida población de células osteoprogenitoras en el tejido necrótico de esa parte del fémur impidiendo que el defecto óseo que se crea se rellene rápido, lo que origina el colapso de la cabeza femoral. He aquí el porqué del razonamiento de aplicar la terapia con células madre que se ha descrito en algunos estudios donde se observaron resultados positivos,21) sin embargo, otras investigaciones no pudieron respaldar tales efectos, por lo que aún este tema sigue siendo motivo de discusión. A continuación, se describen algunos de los estudios más relevantes de los últimos años.
Seguridad y eficacia del tratamiento
En el año 2019, en un estudio de prueba de evidencia donde incluyeron 5 pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral a quienes se les realizó descompresión central más la implantación de una única dosis de (40 × 106) de células madre mesenquimales autólogas expandidas ex vivo en la región necrótica y a los cuales se les realizó seguimiento hasta los 54 meses, se demostró que la terapia fue segura y eficaz, puesto que mejoró sustancialmente el dolor.22
Se determinó también el efecto benéfico del tratamiento combinado de soporte mecánico más infusión de células madre de sangre periférica mediante la arteria femoral circunfleja medial en el avance de la osteonecrosis de la cabeza femoral, En un estudio específico se concluyó que la infusión de células madre mejora la eficacia del soporte mecánico en el manejo de la osteonecrosis de la cabeza femoral, por lo tanto, el tratamiento combinado es una buena opción en etapas tempranas de esta enfermedad.23
Con la finalidad de hallar el tratamiento más eficaz en las etapas tempranas de la osteonecrosis femoral se realizó un ensayo clínico, en el que se concluyó que los pacientes con un mayor número de células trasplantadas presentaron mejores resultados que aquellos que tenían menor cantidad de células madre en la cresta iliaca y, por ende, el número de células al momento del trasplante fue menor.24
Mejora del dolor y la supervivencia
Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos controlados y aleatorizados hasta 2018 que evaluaron los resultados de la descompresión central más implante de células madre como tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral, sus resultados fueron medidos a través de la escala analógica visual a los 6 meses, al año y a los 2 años. Se analizaron en total 14 estudios con 540 participantes, los cuales fueron divididos en 2 grupos con respecto al tratamiento que recibieron. Un grupo se sometió a descompresión central más implantación de células madre y otro, solo a descompresión central. En todas las mediciones se registró una disminución en el puntaje de la escala analógica visual, así como un descenso en el total de caderas sometidas a artroplastia total en el primer grupo, por lo tanto, se concluyó que el uso adicional de células madre en los pacientes con osteonecrosis de la cabeza femoral tiene mejor resultado en la disminución del dolor y la clínica en general,25 además, se realizó una revisión donde no solo se encontró que la terapia de células madre ayuda en la disminución del dolor, sino que, además, mejora la movilidad de la articulación; asimismo los pacientes presentaron progresión tardía de la enfermedad.26
En un metaanálisis con la finalidad de describir la información obtenida acerca del uso de la medicina regenerativa en comparación con el tratamiento habitual de descompresión del núcleo en la osteonecrosis de la cabeza femoral, se incluyeron en total 48 estudios que trataron a los pacientes con implantación o infiltración intraarterial de células madre mesenquimales, implantación de moléculas bioactivas o plasma rico en plaquetas. Los resultados informaron una tasa de supervivencia del 80 % a los 10 años de seguimiento. Asimismo, se halló mayor beneficio cuando la descompresión central se combinaba con alguna técnica regenerativa.27
En una revisión en el 2018 con el fin de estudiar el beneficio ofrecido por las células madre en el manejo de la osteonecrosis de cabeza femoral se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed y Cochrane Library entre los años 2006 a 2017, se incluyeron en total 9 ensayos clínicos con grupo control. Se llegó a la conclusión que hasta la actualidad varios estudios han comprobado los buenos resultados obtenidos con la terapia de células madre en el manejo de la osteonecrosis de cabeza femoral, sin embargo, el principal problema lo representan los métodos que se siguen para la aplicación de esta terapia. Se ha demostrado que las células madre mesenquimales en el proceso sufren disminución de la viabilidad lo que continúa siendo un reto para los investigadores.28
En los últimos 10 años se han realizado varios estudios tipo metaanálisis, ensayos clínicos controlados aleatorizados y revisiones los cuales, en su mayoría, registraron beneficios con la terapia de células madre en sus diferentes modalidades, sobre todo cuando se ejercía un tratamiento combinado de descompresión central e implantación de estas células. De igual forma mencionan que un método que proporcione el mantenimiento y la viabilidad, así como una adecuada cantidad de células madre es aún mejor, por eso recomiendan en general una cantidad superior a 106 de células madre en cada trasplante.
Conclusiones
La osteonecrosis de la cabeza femoral es una afección poco frecuente en comparación con otras enfermedades agudas o crónicas de gran impacto a nivel mundial; sin embargo, reviste vital importancia debido a que la gran mayoría de los afectados pueden desarrollar incapacidad temporal o permanente, lo que constituye un problema de salud pública relevante.
El tratamiento de la osteonecrosis de cabeza de fémur dependerá de evaluación médica de las características presentes en cada paciente, por lo que la elección de una terapia conservadora o quirúrgica involucrará tanto las recomendaciones médicas como la decisión del paciente, por otro lado es importante resaltar que diversos estudios han concluido que las terapias conservadoras no han demostrado mejor resultado que las quirúrgicas.
Las enfermedades valoradas para la aplicación de la terapia con células madre son aquellas con defectos óseos sustanciales, las fallas en la unión de fracturas, osteonecrosis, osteoartritis, defecto osteocondral focal, rotura del manguito rotador y ruptura del tendón.
La terapia con células madre en la osteonecrosis de la cabeza femoral es una opción segura y eficaz, que disminuye la progresión de la enfermedad.
El tratamiento combinado de descompresión central más infiltración de células madre ofrece mayor beneficio en el alivio de la sintomatología comparado con la descompresión central sola.
Un método de aplicación y manejo adecuado que conserve la viabilidad y la capacidad regenerativa de las células madre, así como la aplicación de una cantidad adecuada de estas células garantiza una mayor eficacia en el tratamiento de la osteonecrosis de la cabeza femoral.
