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Introducción
El tendón de Aquiles es una de las estructuras tendinosas más largas y potentes en el cuerpo humano, a pesar de su fortaleza es uno de los tendones que con más frecuencia se rompe espontáneamente.1 Esta lesión afecta fundamentalmente a los pacientes entre 30 y 60 años de edad, siendo el sexo masculino el más afectado, lo que está relacionado con las actividades deportivas.2
Aunque el diagnóstico basado en el cuadro clínico y en los exámenes complementarios se realiza de forma inmediata en el mayor número de casos, el 10-30 % de ellos no se diagnostican, y pasadas 4-6 semanas son consideradas rupturas crónicas del tendón de Aquiles, lo que constituye un reto mayor para su diagnóstico y tratamiento definitivo.2,3
El tratamiento quirúrgico de estas lesiones crónicas es más demandante que el tratamiento en las rupturas agudas. La reparación tendinosa primaria es difícil debido a la separación de los extremos tendinosos, la sustitución de la interface por un tejido fibroso no útil, y la retracción de los músculos de la pantorrilla.3) Las opciones quirúrgicas incluyen la sutura primaria por avance de la fascia tendinosa, transferencia tendinosa, injerto libre de tendón, e injertos sintéticos; la principal preocupación en estos procederes es la aparición de complicaciones como la infección, necrosis de piel, y la exposición tendinosa con el consiguiente fracaso de la cirugía.3,4
Con el objetivo de mostrar la eficacia y resultados clínicos funcionales de la reparación quirúrgica de la ruptura crónica del tendón de Aquiles mediante transferencia del tendón peroneo lateral corto, se presentó un caso con esta afección tratado con esa técnica quirúrgica.
Presentación del caso
Paciente masculino de 38 años de edad con antecedentes de salud anterior, refiere un trauma en el tobillo derecho hace dos meses, mientras jugaba baloncesto. Refiere que posterior al trauma sintió un fuerte dolor en la región posterior de la pierna derecha que le dificultó la deambulación y no se pudo incorporar más, acude a un centro médico cercano donde le diagnostican una ruptura muscular simple, le indican tratamiento sintomático con bolsas frías y analgésicos.
Pasados dos meses el paciente no sentía alivio, continuaba con dolor y dificultad para la marcha, y acudió a la Clínica Central Cira García para ser evaluado.
Examen físico general
Paciente sobrepeso con marcha claudicante por debilidad y dolor en el miembro inferior derecho, incapacidad de levantar el talón del suelo apoyado en la pierna lesionada, cráneo, tórax y resto del examen regional normal excepto el examen del sistema osteomioarticular.
Examen físico del sistema osteomioarticular
Inspección: ligera atrofia de los músculos de la pantorrilla en la pierna derecha, edema difuso en esa región principalmente en la zona del tobillo, piel normal, no cicatriz.
Palpación: Dolor a la palpación en la región posterior y distal de la pierna derecha, se palpó además un defecto en la región correspondiente al tendón de Aquiles aproximadamente de 10 cm.
Movilidad articular: Flexión dorsal normal, ausencia de flexión plantar del tobillo, movilidad de los dedos del pie normal.
Maniobras especiales: Maniobra de Thompson y Matles fueron positivas en el miembro inferior derecho.
Examen vascular y nervioso: Sin alteraciones.
Complementarios
Se realizaron estudios de imagen, la ecografía no fue concluyente por lo que se complementó el diagnóstico con una resonancia magnética nuclear de alto campo, observándose alteraciones en la intensidad de la señal, existía interrupción de la señal hipointensa en el área afectada; se visualizó, además, zonas de fibrosis. Todos estos elementos eran compatibles con una ruptura crónica del tendón de Aquiles.
Técnica quirúrgica
El proceder quirúrgico se realizó bajo bloqueo regional, decúbito ventral e isquemia del miembro inferior derecho. Se realizó una incisión en la región posterior y lateral a la región anatómica correspondiente al tendón de Aquiles de aproximadamente 15 cm de largo, se abordó por planos hasta identificar los extremos tendinosos remanentes de la lesión, así como el tejido fibroso interpuesto entre ellos; en ese mismo tiempo se identificó el tendón del músculo plantar delgado por la zona medial (Fig. 1).
Se resecó todo el tejido fibroso no útil hasta encontrar los extremos tendinosos retraídos, el lecho fue preparado para la transferencia tendinosa, el defecto era de 10 cm de largo; el tendón plantar delgado fue liberado proximalmente conservando la mayor longitud posible así como su inserción en la zona distal (Fig. 2).
En un segundo tiempo se realizó una incisión de 2 cm de largo, centrada en la base del 5to metatarsiano, se identificó el tendón peroneo lateral corto, liberándolo en su inserción (Fig.3).
Fig. 3 Zona lateral del pie mostrando el tendón peroneo lateral corto liberado en la base del 5to metatarsiano.
El tendón peroneo lateral corto se identificó en la zona posterior, el cual fue liberado de sus inserciones musculares y de su vaina. Se preparó, además, el tendón plantar delgado para la reparación definitiva (Fig. 4).
Se realizó un pequeño orificio en el muñón distal del tendón de Aquiles y se pasó el tendón peroneo lateral corto de lateral a medial, se insertó en el muñón proximal, se tensó y suturó con ligera posición en equino de 20° con puntos sueltos de sutura monofilamentosa (1.0) de absorción lenta, se utilizó el tendón plantar delgado para aumentar la resistencia entre ambos cabos tendinosos del tendón de Aquiles (Fig. 5).
Fig. 5 Defecto del tendón de Aquiles reparado con el tendón peroneo lateral corto y reforzado con el tendón plantar delgado.
Una vez reparado el tendón se comprobó la movilidad del tobillo así como su tensión, se dejó un drenaje de 1/8 y se cerró la herida por plano para facilitar el deslizamiento tendinoso. Se colocó una inmovilización tipo bota para el tobillo con 30° de flexión por seis semanas, pasado este tiempo se colocó una bota de marcha, comenzó la deambulación y rehabilitación con apoyo parcial hasta cumplir tres meses. Al cabo de seis meses el paciente se incorporó a su vida normal.
Discusión
En la actualidad no existe un protocolo bien definido para el tratamiento de las rupturas crónicas del tendón de Aquiles, es un tema muy controversial, por lo que se han propuesto muchas opciones quirúrgicas para su reparación, en otras ocasiones se han tratado con métodos conservadores, este último poco utilizado debido a la separación de los extremos tendinoso y a la presencia de una cicatriz fibrosa no útil para las demandas del tendón de Aquiles.3,5,6
No hay muchos artículos en la literatura consultada que respalden el tratamiento conservador para estas lesiones.6Christensen7 publica una serie de 57 casos de los cuales 18 fueron tratados de forma conservadora, de ellos solo 10 evolucionaron bien aunque pasaron meses y, en ocasiones, años para su total recuperación.
Varias técnicas quirúrgicas están descritas para el tratamiento de la ruptura crónica del tendón de Aquiles, sus indicaciones dependen de la separación de los extremos tendinosos, como lo señala Myerson.8
En los defectos menores de 5 cm Lindholm o Bosworth2 usan uno o dos flap de la fascia de los músculos gastronemios para reparar la lesión. Por otro lado, Abraham y Pancovich2 en 1975, desarrollaron una técnica donde hacen un avance en Y-V de la aponeurosis de los músculos gastronemios, en la actualidad utilizada por muchos autores con buenos resultados.9
Las transferencias tendinosas, así como los injertos libres autólogos o sintéticos se utilizan en defectos mayores de 5 cm. Existen trabajos publicados donde utilizan el tendón del semitendinoso y el recto interno como injerto libre para reparar el tendón de Aquiles.3,8,10) El flexor largo del grueso artejo es otra estructura tendinosa utilizada para este fin con la diferencia que solo realiza una transferencia distal hacia el calcáneo.11
El tendón peroneo lateral corto también ha sido útil para las rupturas crónica del tendón de Aquiles, fue descrita por primera vez en el año 1974 por Aurelio Pérez Teuffer,12 consiste en transferir dicho tendón por la parte distal hacia el calcáneo.
En 2014 Martinez Estrada5) publica una modificación de la técnica original de Teuffer en la cual transfiere el tendón peroneo lateral corto al cabo distal del tendón de Aquiles y no al calcáneo; de los 30 pacientes tratados con esta técnica 27 tuvieron excelentes resultados, en la mayoría de los casos reforzó la transferencia con el tendón plantar delgado. El caso presentado fue operado con una técnica quirúrgica similar a la de Martínez, incluso, el tendón del plantar delgado estaba presente y se pudo usar en la reparación.
Nicola Maffulli3 utiliza también el mismo proceder modificado por Martínez pero lo hace por abordaje mínimo, de esta forma obtuvo mejores resultados funcionales y evitó una mayor lesión de las partes blandas con las respectivas complicaciones locales que origina esta cirugía. Otros autores han empleado esta misma técnica utilizando la aponeurosis de los músculos gastronemios para reforzar el tendón de Aquiles.13
Existen equipos modernos y ligamentos sintéticos producidos y utilizados como injerto en la reparación de las rupturas crónicas del tendón de Aquiles, todos tienen como objetivo minimizar el tiempo de recuperación y mantener una óptima función del tobillo después de la cirugía. La plastia con prótesis de Leeds-Keio se ha usado en varios pacientes sobre todo deportistas de alto rendimiento, con buenos resultados y rápida incorporación a la actividad deportiva.4,14
La reparación de las rupturas crónicas del tendón de Aquiles mediante transferencia del tendón peroneo lateral corto continúa siendo una buena opción en el tratamiento de esa condición traumática, no necesita implantes ni equipos médicos especializados y garantiza, al final del tratamiento, una adecuada función del tobillo.
